新华医院胸外科科普号

这是一个35岁的女孩，2年前做过甲状腺手术，近2月发现右侧后背部肿块，逐渐增大，现大小约5cm,病灶质地坚硬，活动性差，边界不清，周围皮肤颜色正常，按压痛阳性，在外院做了超声提示“”，胸部CT提示“”，骨扫描提示“”，结合患者的病史以及外院的检查报告，这位患者给我的第一印象是甲状腺癌伴有转移，因此暗暗为这个女孩感到可惜，大家都知道肿瘤一旦发生转移就属于晚期了。 检查结果如下： 从病史上看有肿瘤病史，在肿瘤切除后发生局部肿块，并逐渐增大；从肿块性质看，肿块质地硬，活动性差，边界不清，周围皮肤颜色正常，按压痛阳性，符合恶性肿瘤征象；从辅助检查看，超声、CT以及骨扫描均提示有骨质破坏，这是恶性肿瘤的表现。结合以上几点初步判断甲状腺癌伴有骨转移没有问题，但是我还是没有彻底死心，因为甲状腺癌大多数是愈合非常好的，不容易发生转移，并且这位患者是上海人，有工作单位，每年都体检，因此我觉得甲状腺癌是早期的可能性非常大，因此要求她将手术的病理报告找出来给我，结果如下： 从上面这张病理报告我们可以看出，这位患者的甲状腺癌是一个4mm的乳头状癌，肿瘤非常小，并且是乳头状的（分化程度好，恶性程度低），因此我觉得转移可能性也不大，最后与患者商量后我们决定进行手术切除病灶，手术探查见右侧第7肋骨局部软组织肿胀明显，伴有肋骨骨质破坏，并侵犯了上下肋间肌肉，将肿块和肋骨一并切除，送病理科检查，结果提示“肋骨肿瘤大片组织细胞及中性粒细胞等炎症细胞浸润，看了朗格汉斯细胞组织增生症”——一种良性病变，目前原因不明，可以表现为骨质破坏，从影像学上与肿瘤鉴别困难。 在患者苏醒的第一时间我们将这个告诉了患者和家属，在后续的住院时间里，患者和家属的情绪明显和来的时候不一样了，从感觉没有希望再到阳光满面，从这个病例也提醒我诊断转移瘤一定要谨慎再谨慎，尽量在取得病理后再下结论，避免误诊！

这是一位70多岁的女性，入院20天开始自觉右侧胸痛，不伴有胸闷、无咳嗽发热、无咳血，遂至当地医院就诊查胸壁CT提示“左肺门占位，纵隔淋巴结肿大，右侧第5肋骨转移”，为进一步诊治来我院就诊。 经过仔细阅读当地医院CT片，该患者首先考虑左肺门肺癌伴有纵隔淋巴结转移、骨转移，考虑肺癌多发转移，我们进一步进行了骨扫描以及头颅CT检查以及一些常规的生化检查，结果如下： 胸部增强CT如下图所示： 结合以上患者辅助检查可明确诊断：左肺门肺癌伴有纵隔淋巴结转移；骨转移；脑转移 为了进一步明确该患者病理类型，结合CT病灶位于肺门位置，给该患者进行了气管镜检查以及活检，最终明确诊断为腺癌，考虑该患者已经属于肺癌晚期，没有手术机会，下一步治疗方案就是针对腺癌的化疗，另外继续等待基因检测的结果，如果基因检测有常见的突变，可以考虑吃靶向药物，部分患者也可以获得很好的治疗效果。 按道理说， 这么大的肿瘤都伴有多发转移了，肿瘤应该长了很长时间了，但是该患者直到20天前出现胸痛症状，这是为什么呢？为什么出现症状往往就提示肺癌晚期呢？ 其实肺癌在早期的时候一般不会引起任何症状，症状往往是因为肿瘤对周围组织的侵犯破坏引起的： 比如咳嗽是因为肿瘤累及支气管出现刺激引起的，往往小的外周型结节并不会侵犯支气管，也因此该症状出现的比较晚，大多数的磨玻璃结节也并没有咳嗽等症状； 比如咳血是因为肿瘤本身血供丰富局部血管破裂，或者是因为侵犯了肺组织本身的血管才出现的，因此也出现的比较晚，出现咳血的患者中央型多见，并且大肿瘤多见； 比如胸痛往往是因为肿瘤侵犯胸壁或者如该患者一样发生了骨转移等等原因才出现的； 比如头晕头痛这些症状多数是因为发生了脑转移导致脑水肿才出现的； 我们通过以上举例可以看出早期肺癌患者一般是没有症状的，一旦出现以上症状就可能是因为肿瘤太大或者发生了转移才出现的；因此，我们一定要注重体检，这样才能早期发现肺癌，胸部CT体检可以发现2-3mm的肺部结节，一般建议每1-2年体检一次胸部CT，在没有症状出现的时候就发现并将他扼杀在摇篮里，比如下面这位患者就是体检发现的，结节才8mm,最后病理是一个非常早期的肺癌，通过手术是可以治愈的，也不需要进行后续化疗，与前面一位患者的预后就完全不一样。

患者提问：医生，我肺部有一个磨玻璃结节，长在胸膜下，有的医生说长得位置不好，建议积极手术，是这样吗？答：确实是这样，位于胸膜下的结节容易侵袭并突破胸膜，导致肿瘤的转移，按照肺癌第八版分期（2017 AJCC 第八版），肿瘤小于等于3cm在肿瘤T分期里属于T1,如果一旦侵犯胸膜则归于T2，比如一个8mm的肺癌，没有淋巴结（N）及远处转移(M)的情况下，TNM分期就属于T1aN0M0,分期属于IA1期，是一个非常早的肺癌，但如果这个结节侵犯了胸膜则属于T2aN0M0，分期属于IB期，较前者分期就要明显晚了。另外胸膜其实是肺部的一个屏障，一旦肿瘤突破了胸膜就容易导致肿瘤播散，如果肿瘤播散广泛种植，就属于IVA期肺癌，也就是晚期肺癌，治疗起来就会非常困难，并且预后也非常不好，这就是为什么 胸膜下的结节要更加积极处理的原因。那么，到底胸膜长什么样呢，我们如果判断肿瘤与胸膜之间的关系呢？其实胸膜分为两层，脏层胸膜和壁层胸膜，两者形成一个腔隙叫胸膜腔，有的患者胸腔积液就是在这个腔隙里面，而脏层胸膜是指包裹在肺组织表面的一层胸膜，人一共5个肺叶，基本每一个肺叶表面都有脏层胸膜包裹。胸膜在CT上是可以显示的，根据CT就可以初步判断肺结节和胸膜的关系，评估肺结节的风险。如上图所示，蓝色箭头所示靠近胸壁的就是胸膜，另外红色箭头所示就是每个肺叶之间的叶间胸膜，蓝色粗箭头所示就是肿瘤，旁边的正常胸膜已经没有了，这位患者就是肿瘤累及了胸膜，分期就偏晚了。再比如下面这位患者：这位患者是73岁的老年男性，左上肺一枚结节（红色箭头所示），直径约1.5cm,从上面这个图片可见胸膜已经被侵犯了。再看上面这个图片，蓝色箭头所示胸膜上有多发结节，说明已经出现胸膜播散转移了再看上面这个图片，白色箭头所示胸腔已经有积液了，从CT上看这位患者尽管结节很小，但是已经有胸膜转移，胸腔播散了，已经属于晚期肺癌了，我们将患者的胸腔积液送到病理科做检测，找到了腺癌细胞，证实另外我们的判断。从以上两个病例我们可以很清楚的得出结论，胸膜下的结节容易侵犯胸膜，突破胸膜导致转移，因此，胸膜下结节需要更加积极的所示治疗，避免早期肺癌进展成晚期肺癌。

两例进展极快的肺癌病例，快到颠覆了对肺结节的传统认识。年轻女性，两年前的健康体检，CT平扫上发现一个六毫米左右的肺结节（图1）。 近期复查CT，原来的位置上有一个六七厘米的大肿块（图2）。 多学科评估，建议她先去呼吸内科取病理，根据病理结果，先行化疗或靶向治疗，希望治疗有效，肿块缩小，再看看有没有手术的可能。 无独有偶，前几天在兄弟医院的同道发的朋友圈里看到一个病例，2019年第一次体检CT发现一个不到一厘米的肺结节（图3）， 2020年复查CT，结节没有明显变化（图4）， 2021年再复查，这个肺结节已经长成一个大肿块了，穿刺病理确诊非小细胞肺癌（图5）。 这样的进展极快的病例值得好好研究，因为虽然常见性不强，但危害性极大。

在微创的NUSS手术发明之前，分别于1944年和1965年发明的胸骨翻转术和胸骨抬举术1965年作为漏斗胸的主要手术治疗方法，引领漏斗胸治疗半个多世纪。这两种手术方式，均需在前胸做一大的竖切口，手术创伤大，疤痕大而明显，并且破坏了胸廓的完整性，由于需切断肋软骨，远期的疤痕收缩使胸廓形态并不令人满意，此外由于这两种手术方式对于胸廓凹陷区缺乏有效的支撑，术后复发的不在少数。翻转术示意图抬举术示意图1998年，NUSS手术被发明并迅速向全世界推广，漏斗胸进入微创治疗时代。Nuss一改以前的漏斗胸手术必须截断肋软骨的做法，巧妙地在胸腔镜辅助下，在凹陷的胸骨和心包之间，置入一根特殊的矫形钢板，利用胸廓的弹性，抬起凹陷区，解除压迫，改善胸廓形态。把原来10余厘米的缩短到3到4厘米，大大降低了创伤，是漏斗胸治疗史上的重大飞跃。NUSS手术的优势在于不需截断肋软骨，不破坏胸廓的完整性，伤口小，创伤小。NUSS 示意图但我科在实践过程中发现NUSS手术存在钢板需现场制作，费时费力，需要翻转钢板、钢板易旋转移位等不足，且由于钢板已被骨痂包绕，拆除时较为困难。我科在梅举主任的带领下对NUSS手术进行改良，发明了超微创漏斗胸矫治术，抽拉式置入，采用预制钢板，无需翻转，避免损伤肋间肌及肋间血管及神经，安全性高，术后疼痛轻，固定牢靠，装拆更简易，手术时间缩短至不到半小时，并将手术切口缩短到2cm，创伤更小。超微创手术示意图我科应用改良后的超微创手术方法，已经实施漏斗胸手术2000余例，年龄范围从3岁的孩童，到42岁的成年，从初次发现漏斗胸，到经历过两到三次传统手术和NUSS手术失败的复发性漏斗胸，以及风险极大的心脏术后漏斗胸，均取得良好效果。术前形态术后形态手术切口

该患者是一13岁男性，入院时照片可见前下胸壁明显凹陷，是一个非常典型的对称性漏斗胸，如下图所示：入院后进一步进行胸部CT检查如下，后方心脏及两次肺组织明显受压，右心室受压呈弧形：这个年龄的漏斗胸患者，尤其是对称性漏斗胸，处理起来应该是非常简单容易的，采用我们的新型矫形钢板，整个过程仅仅耗时20分钟就完成了手术，手术效果立竿见影，术后照片如下图所示，胸廓形态完全恢复正常。术后第三天复查胸部CT见钢板位置良好，两侧采用钢丝固定避免钢板移位旋转，后方原受压心脏及肺组织恢复正常形态如下所示，：术前及术后胸部CT以及照片对比如下所示：青春期患儿漏斗胸相对成年患者要容易很多，因为患者骨质相对较软，手术操作更加简单，另外胸壁可塑性也要更加好一些，效果更加明显，是处理漏斗胸的一个较好的时机。