宁波市妇女儿童医院小儿内分泌科科普号

讲起打抑制发育的针，首先就必须知道什么叫做中枢性性早熟，或者说真性性早熟，就是从下丘脑垂体以及性腺这一系列器官，这个轴都启动了，而引起的性早熟。而外周性性早熟又称假性性早熟，是由于下面的性腺或者肾上腺的器官，长肿瘤或者囊肿，或者是外源性的性激素引起的早发育现象，称为外周性性早熟。我们平时给患者使用的抑制针，化学名叫做亮丙瑞林或者曲普瑞林，这种药对中枢性性早熟有效，对外周性性早熟是没有效果的。在80年代，科学家从下丘脑里发现了一种十肽的物质，确定为是促性腺激素释放激素，发现者获得了诺贝尔奖。以后科学家们又把这种物质进行了一些改装，把第六位的氨基酸进行了替换，生产出了亮丙瑞林和曲谱瑞林，这是一种促性腺激素释放激素的类似物，简称GnRHa，它能促使脑垂体减少分泌促性腺激素，进而使性腺就是睾丸和卵巢分泌的性激素也减少了，从而达到了抑制发育的目的。由于人体性激素水平的下降，相应的，骨龄增加也会放慢。因此用它来治疗中枢性性早熟，防止骨骼过快成熟和改善最终成人身高，避免心理行为问题，效果都很显著GnRHa近年来使用的越来越多，所以在临床上还存在比较多争议的问题。为此，我们的中华医学会儿科内分泌学组达成了一些共识，用来指导儿科内分泌医生对中枢性性早熟的诊疗。首先孩子必须是中枢性性早熟，但并非所有的中枢性性早熟都需要用这个针。只有在中枢性性早熟，病情快速进展，患儿骨骼成熟和第二性征发育速度显著超过其身高增长加速的程度，预测其成人后身高受损的，比如预测成人身高小于第三个百分位，男性只有一米六，女性只有一米五，或者少于遗传身高2个标准差，或者按骨龄来判断他的身高，小于两个标准差的，需要使用GnRHa。另外一些情况，虽然孩子发育的年龄也不算早，但性发育进程及骨龄加快，可影响到最终成人身高的，也需要打针。还有一些性早熟的孩子，虽然以后对身高影响不大，但性早熟，影响了他的心理行为，这种情况也是用GnRHa的适应症。总之，打这种针的治疗目的是延缓性早熟的进程，延缓骨龄加速的增长，提高最终成人的身高。再一个是避免性早熟引起的一些心理行为问题。有一些缓慢进展型的性早熟，还有骨龄虽然稍微提前，但预测成人身高还可以的，也不需要立即治疗，可以定期观察，必要时再治疗这种针一般每28天打一针。以改善成年身高为目的的治疗，一般要持续两年以上。在打针过程中，有不少孩子出现明显的生长减速，有不少医生为了改善这种现象，加用生长激素治疗以提高最终的身高。GnRHa治疗方案要个体化，停药应考虑到身高的满意度，依从性，生活质量以及性发育与同龄人同期发育的需求。由于这个针使用的时间长，所以家长都很担心它的副作用，作为医生也是特别关注这方面的问题。在打针过程中，偶尔会出现局部的皮疹红肿，但通常都短暂轻微，不影响治疗，过敏很罕见。第一针注射后一星期左右有的孩子乳房会更胀，甚至下面还会出点血也是正常的。GnRHa，会影响以后的生育吗?这是家长最关心的问题。最新的大样本横向研究显示经过GnRHa治疗的中枢性性早熟的患者，成年后，生育情况与正常对照组相似，自然受孕情况也跟正常的相近。相反，未经治疗的性早熟患者成年期更容易发生生育问题，需要促排卵，或是到生殖中心去的比例明显高于正常对照组以及经过治疗的中枢性性早熟的患者会不会引起肥胖呢?因为许多性早熟都跟肥胖超重有关。目前看长期GnRHa治疗不会加重肥胖趋势，但是许多早发育是跟肥胖有关的，跟打针是没关系。早发育，特别是12岁前出现初潮，增加了成人期的肥胖，2型糖尿病，心血管疾病以及某些癌症的发生风险。中枢性性早熟的女孩经过GnRHa治疗并不会增加成年后高雄激素的风险，而未经治疗的中枢性性早熟女孩，成年后更容易出现高雄激素现象。在使用抑制发育的GnRHa，由于性激素的下降，骨密度可能会有轻微的降低，但治疗停止后，骨密度很快就会恢复。GnRHa治疗过程中，一般每三个月检测性发育情况，必要时复查性激素，B超。骨龄一般半年复查一次，平时注意补充点钙，均衡饮食。祝你的孩子健康成长!

原创 陈崇毅 陈崇毅生长发育工作室 近来在内分泌门诊中碰到不少家长都在问，陈主任，我的孩子，饮食各方面我都很注意了，我都没给她吃什么，怎么会早发育呢？有的妈妈甚至很自责，都说是我自己害了她，甚至痛苦得整夜都睡不着。是的，大多数女孩性早熟都找不到具体的原因，只能称为特发性的性早熟。在孩子发育异常的过程中，近年来大家注意到一种称为环境雌激素的概念。 环境雌激素的概念首先在1980年提出，以后不断地发现一些类似雌激素结构或结构完全不似，但它们能作为雌激素受体的配体，并能够激活雌激素受体，这些物质经过此途径扰乱动物和人类的内分泌系统，尤其是生殖系统。环境雌激素并非是单一的物质，它们可以是有机物，无机物，天然的，以及人工合成的。目前了解的主要有以下几种：1.植物雌激素，比如豆类植物的黄酮类，包括豆类和它的径都富含有黄酮类。2.细菌的代谢产物，比如说一些霉菌产生的真菌毒素。因此，千万不要吃霉变的食物。3.异生雌激素，比如一些含氯和羟基的杀虫剂，如DDT，多氯联苯和某些化学品的生物降解物如烷基酚类，甚至化学指示剂酚红也有这种效应。4.雌激素受体结合物，如DDT和杀虫剂，除草剂甚至有机磷农药等。5.重金属，多种重金属均有致畸作用。铅是最常见的环境污染物，它们污染食物和水，并可经食物链产生生物性堆积。还有就是金属镉等等。6.人工合成的雌激素对环境的污染，国内外都有用这种雌激素喂养动物，促进它们的生长，这些雌激素排放到环境中的影响是很难估量的，也会影响到人类的生长发育。 因此，前面提到的那位妈妈也尽可不必那么自责，因为引起性早熟的原因千变万化，很多是不明确的。作为我们家长能做到的也仅仅是让孩子远离以上这些不良环境，讲究卫生，提倡健康的生活方式，做好自我防护，发现孩子有异常，及时就诊。

原创 陈崇毅主任医师 陈崇毅生长发育工作室 最近我在妇儿医院的门诊中，总会碰到一些病人，他们大老远的跑来，排了半天队就是为了拍一张骨龄片。我劝他们说，你在当地卫生院拍好带来不是一样吗？但他们坚持说，我相信大医院拍出来的会更准。其实不少基层医院拍出来的骨龄片都非常清晰，跟妇儿医院拍出来的，没有差别。这就跟同一个人在杭州拍的照像或者宁波拍的照像都是一样的，大家都可以认出来。这里关键的是每个医生对骨龄的读法判断都会有点差别，所以病人保留好黑色的骨龄胶片是很重要的。另外，按照骨龄来预测判断病人的发育程度，或者预测身高等方面，每个医生也有自己心中的一把称，这方面是会有点差别的，所以找自己信赖的专科医生看是很重要的。另外，随着国内第三方医学诊断机构的发展壮大，不少医院都把抽好的血外送到这些诊断机构去检查。这样可以节约人力物力。比如说我们妇儿医院的染色体，基因检测等项目也都是送到杭州等地区检查的，另外一些平时测定比较少的激素项目，也是外送检查的。随着这些第三方医学诊断机构的业务的拓展，也给一些民营医院和基层小医院的发展带来了契机。即使在他们这么小的医院，也可以做一些高精尖的检查项目，只要把血抽好外送就行了。这是社会进步的表现，也可以造福于边远山区的群众，使他们在家门口也可以享受到更高级的医疗服务。所以有时也不必过分迷信大医院。病人可根据自己的实际情况选择医院和医生就诊，以免浪费不必要的时间和精力。

我在市妇儿医院的内分泌门诊中碰到不少的家长，尤其是第一次带着乳房早发育来就诊的家长，都非常关心自己女儿的情况，都要问医生，我的女儿到底是真性的还是假性的性早熟，如果给他们说可能是真性的，家长就会露出恐慌，焦虑的神色。他们会说，怎么会是真性呢？要是假性就好了。那么假性性早熟，真的就比真性性早熟好吗？下面我就来解释一下，这两者有什么区别？按病理过程的控制机制的不同，性早熟总的分为两大类：一种是促性腺激素释放激素依赖性的性早熟，也就是真性性早熟，而另外一种是非促性腺激素释放激素依赖性的性早熟，也就是假性性早熟。前者又称为中枢性性早熟，后者又称为外周性性早熟。中枢性性早熟，是因为下丘脑的促性腺激素释放激素提前释放，是下丘脑一垂体一性腺轴整体激活，这种的内分泌改变和第二性征的发育程序跟正常青春发育相同，其成熟过程呈进行性，直至最终发育为具生育能力的个体。这种中枢性性早熟，女孩多见，在女孩中大部分都没有发现具体的原发病变，这种称为特发性的中枢性性早熟，当然也可能有一些是有具体的原因，比如说中枢神经脑子里面有蛛网膜囊肿，脑积水，下丘脑错构瘤，还有的中神经系统里面有颅内压增高，垂体微腺瘤，生殖细胞瘤，先天性脑发育不良等等。而外周性性早熟，就是所谓的假性性早熟，有的可能是卵巢囊肿，卵巢肿瘤，还有肾上腺肿瘤，还有长在其他部位比如肝脏，肺部的分泌hcg的肿瘤，男孩睾丸肿瘤等等，还有先天性肾上腺皮质增生症，McCune一Albright综合症，或者摄入外源性的雌激素，雄激素引起的性早熟。单纯性的乳房早发育，现在归为部分性的性早熟。看了以上这些，相信大家对真性性早熟和假性性早熟的病因会有些了解，所以不能笼统地说假性性早熟就比真性性早熟好，而要具体分析。再一个想跟大家说的是性早熟都是一个慢性的过程，有的需要反复观察，假性性早熟，有的最终也会变成真性性早熟，有的开始骨龄不超前，但过一段时间又超前了很多，有的暂时不需要治疗，但以后可能需要打针治疗，这些都要凭有经验的医生来看过，判断，到底要做些什么检查，需要用什么药。我们一般都会根据诊疗常规给孩子做恰当的检查和治疗。而家长要认识到性早熟是一个慢性过程，心急是急不来的。下面举一个前几年，我诊断的一个假性性早熟的病例。有一个男孩子8周岁多，最近几个月长的特别快，身高都接近1米五了，讲话声音也变粗了，肌肉也长得特别发达，家长带他走了好好几家大医院，抽了各种激素的血，还做了头部的磁共振，也没有发现性早熟的原因。后来来到我这里，我仔细的检查他的阴囊，发现左侧阴囊特别大，里面的睾丸也特别大，原来他是睾丸肿瘤引起的性早熟。我马上把他转给了外科。这种情况即使不化验，不做磁共振，只要认真地检查一下他的身体，就可以做出诊断。可能前面一些大医院的女医生忽略了检查睾丸这一个简单而又重要步骤。所以说，假性性早熟并不一定比真性性早熟好。

各年龄组男女儿童、青少年平均身高表（2005年全国九城市调查表）如何测量准确身高？ 准确测量身高时需要“四同” ：1、相同的测量时间（人的早晚身高是有差异的）； 2、同一标准身高测量尺（在家测量时，也可在墙面上贴一张纸后测量，画线后再量高度，但头顶上的尺一定要与墙面垂直，最好用三角尺）； 3、相同的测量者（不同人测量时可能卡尺的松紧度有差异）； 4、被测量者相同的站法（要求两脚并齐靠拢，脚跟、臀部、背部、头均靠墙，且头靠墙时一定要注意两眼平视，不能过仰，挻胸、收腹、腰部尽量挻直）。 儿童的长高规律你懂吗？ 儿童的生长发育是有规律的，每一个家长及都应重视准确给孩子测量身高，以便早期发现问题。 婴儿一般足月出生时身长50厘米，小于47厘米则提示有宫内生长迟缓；生后第一年增长25厘米，第2年增长10-12厘米，第3年至青春期开始生长速度为每年平均5-7厘米，青春期每年增长8-12厘米，持续2-3年。一般3岁以前每年生长小于7厘米，3岁到青春期以前每年生长小于5厘米，青春期每年生长小于6厘米时，就认为生长速度减慢，应及时就诊，及早治疗。 发现孩子矮小怎么办你知道吗？ 家长一旦发现孩子比同龄儿童半头、一直坐班级第一排、一年长不到5厘米、八九岁就开始性发育，一定要第一时间带其到正规医院的小儿内分泌科就诊，及时查明原因。 矮身材在临床上强调“早发现、早诊断、早治疗”，孩子的年龄越小，骨骺的软骨层增生及分化越活跃，孩子生长的空间及潜力越大，药物促生长效果越好；另一方面，孩子的体重越重用药剂量就越大，治疗费用就越高，3-12岁是矮小症治疗的黄金时间。矮小的孩子只要治疗及时并坚持系统的治疗，一般都会获得较为理想的终身高。

生长激素是否会引起孩子肥胖，是不少家长担心的问题。其实人体内有许多激素，如甲状腺激素，皮质激素，性激素等等。医学上较常用的皮质激素如強的松，地塞米松等，多用确是会引起肥胖，多毛，骨质疏松。而用来促进儿童长高的生长激素，其作用是促进蛋白合成，脂肪分解和促进软骨生长。我在1991年做过一个科研，也证实了该激素促进蛋白合成的作用。该科研结果我总结了文章巜生长激素对矮小儿童蛋白代谢的影响》，发表在中华内分泌代谢杂志。因为生长激素的促进蛋白合成，脂肪分解的作用，所以使用过的孩子不会因此变胖。相反，随着孩子长高，身体脂肪减少，不但不会长胖，而且体型会更好。本文附上一张照片，是我治疗过的一个生长激素缺乏的孩子，在1990年经我们用生长激素一年，他自己前后对比的照片。我们可以看到，他显著长高了，而且身材比不打前好多了。当然，生长激素也不能滥用，要在有经验的医生指导下使用。

陈瑞冠教授是上海新华医院，上海儿科研究所专家。在1990年，国内市场上还没有自己国产的生长激素，国外的生长激素又贵得吓人。比如说4单位1瓶的生长激素，要卖40美元，已超过当时大学毕业生的月收入。当时北京，上海等大医院的专家，对矮小儿童，只能停留在诊断，在治疗上拿不出好的办法，只能望药兴叹！陈瑞冠教授凭借个人的学术威望，从国外获赠一批生长激素，可以给60个孩子治疗一年。消息在新民晚报一登，全国矮小儿童纷纷而来。当时我刚好也跟着陈教授学习，也有幸参加了治疗的整个过程。经过治疗，大多矮孩子一年身高增长了12厘米，一个长得特别好的增长了18厘米。这在当时，应该是国内首次大批量使用生长激素治疗矮小儿童，为以后的生长激素治疗积累了宝贵的经验。