儿研所内分泌科科普号

在我们糖尿病教育中，家长觉得最难的部分就是胰岛素的治疗，特别是在血糖波动时如何调整胰岛素的剂量才能控制血糖平稳方面，经常碰到家长不论血糖高低胰岛素一个剂量打很久的情况，希望学习之后在需要调整的时候及时调整。 由于儿童糖尿病特别是小年龄儿童以1型糖尿病为主，这部分孩子需要终身应用胰岛素，所以咱们重点讲1型糖尿病胰岛素的治疗。其他类型糖尿病胰岛素治疗也可参考此原则。 胰岛素治疗常用的方案有每日2次及4次以及胰岛素泵治疗。 ①每日2次注射胰岛素（早餐前短效或速效+中效，晚餐前短效或速效+中效），该方法操作方便，但由于药代动力学的原因，血糖波动大，临床中实际用的较少。 ②每日4次（餐时+基础）方案，常用3餐前短效+睡前中效胰岛素或3餐前速效+睡前长效胰岛素，中效或长效胰岛素可酌情互换，青春发育期可能需要将基础胰岛素分成早餐前和睡前2次用药。 ③胰岛素泵治疗可最大程度模拟生理性的胰岛素分泌模式，理论和实际上能更容易的控制血糖平稳，减少胰岛素用量、低血糖、DKA和慢性并发症的发生。 首先，国内儿童可用的胰岛素见下表 其次，指南推荐的血糖控制目标 再次，结合血糖控制目标，餐前餐后血糖波动时胰岛素的剂量加减的调整原则 在诊断糖尿病后首先选定方案，4针方案还是胰岛素泵，然后明确血糖控制目标，最后对比餐前餐后血糖比目标只是高了还是低了，根据胰岛素剂量调整原则调整，使血糖尽量在目标范围内。 希望能对大家有帮助。

在临床工作中，接触到的儿童糖尿病越来越多，绝大多数家长对于儿童糖尿病是缺乏基本认识的，很多人甚至认为儿童不可能得糖尿病，即使很多高学历高知的家长。 而儿童糖尿病很多都是1型糖尿病，也就是说是胰岛素绝对缺乏的孩子，需要糖尿病管理的五驾马车（饮食、运动、药物治疗、血糖监测、糖尿病教育）都做得很好才能血糖控制平稳，因此家长和孩子在短时间内需要学习和掌握很多的知识和操作技能，虽然我们的糖尿病患儿平均住院时间较长，住院期间会有营养师、医生、护士定期反复的进行相关宣教，但是大量而复杂的知识对于很多家长来说掌握起来仍然很有压力，也起来越能够感受和体会家长们的焦虑和压力。 在这里推荐两本由北京儿童医院内分泌科主任巩纯秀教授主编的两本书《儿童青少年糖尿病管理指南》（2013年出版）、《儿童糖尿病家庭管理》（2020年出版）。两本书用通俗易懂的语言对儿童糖尿病的综合管理进行讲解，相信大多数人都能看懂学会。 两本书在淘宝，京东，拼多多等各大网络平台都能买到，希望这两本书能对仍在迷茫和焦虑中的家长有所帮助。 附:第一本书封面及目录 附:第二本书封面及目录

临床中碰到矮小或者性早熟孩子家长很多都是因为身高问题来看病的，看来大家对孩子未来身高的焦虑是一致的，上一篇跟大家介绍了预测身高的一种方法，今天来给大家介绍预测身高的第二种方法。 第二种主要是利用骨龄和生长潜力关系来预测的，方法也很简单，相信非医学专业的也一学就会，这也是很多临床医生常用的一种方法。 前面我们讲了骨龄到身高的预测的意义，所以不管是哪种方法预测身高都离不开骨龄，所以先得照个左腕正位X线片，得到比较准确的骨龄。 以下图片是男孩女孩各骨龄所具备的生长潜力。 咱们举例说明 例如，男孩10岁，骨龄10岁，身高140cm 预测身高（140÷0.802）±2.7cm=174±2.7cm 例如，女孩10岁，骨龄10岁，身高140cm 预测身高（140÷0.871）±2.7cm=160±2.7cm 这种预测方法也是以某个时间点的身高和骨龄为基础的一个预测，并非百分之百准确，需要动态监测孩子身高和骨龄变化的情况。 从上图我们看到骨龄越大生长潜力越低，所以也提示对于性早熟骨龄提前，需要警惕身高受损；对于性早熟骨龄进展快的孩子，需要注意可能实际值低于预测值。 希望对大家有所帮助和解惑。

临床中经常碰到矮小或者性早熟孩子家长来看病，非常焦虑的说有大夫预测我们身高不超过150cm或不到160cm，我们该怎么办？身高是如果预测的呢？ 今天跟大家简单分享一下第一种常用的预测身高的方法，其实很简单，相信非医学专业的也一学就会，这也是临床医生常用的方法之一。 第一种就是骨龄和标准生长曲线预测(0-18儿童标准生长曲线前面文章中有，大家自行下载)。 以下图为例，一个8岁男孩，身高130cm，骨龄九岁半左右(当然骨龄很难精确到月，只是举例)，如果骨龄和年龄一致，我们以8岁骨龄看，在第50百分位线上，沿着这条线看，从①到③终身高在173cm左右。 如果这个孩子骨龄提前以九岁半骨龄看，那么这个孩子的骨龄身高在第10百分位线上，前面我们讲了骨龄到身高的预测更有意义，那么预测终身高就是沿着第10百分位线从②到④，预计终身高165cm左右。 所以早熟骨龄提前的孩子需要注意，自己预测一下有没有身高受损，如果有就要考虑需不需要干预治疗了。 当然这只是以某个时间点的身高和骨龄为基础的一个预测，并非百分之百准确，动态监测孩子身高和骨龄变化的情况，才能提高科学性和准确性。 下一期我们讲另外一种预测方法。 希望对大家有所帮助和解惑。

1. 什么叫矮小症矮小症定义是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者(-2SD)，或低于第3百分位数(-1.88SD)者。 通俗的说就是100个同龄同性别儿童排队，最矮三个就是矮小了，所以在班上排最前面的几位同学需要关注身高问题。下面是0-18岁儿童正常生长曲线。 2. 矮小症常见病因矮小症病因复杂，明确矮小症后需要积极寻找病因，下图为国内矮小症诊疗指南总结的病因。 尽快明确病因，如需干预和治疗，尽早干预治疗，因为矮小的治疗和干预有严格的时间窗，一般身高快速增长在青春期发育成熟就基本结束，女孩以月经初潮、男孩以第一次遗精为标志，也就是说月经初潮和初次遗精后，身高增长空间就有限了。 3. 身高偏矮的孩子家长需要注意什么呢？1. 第一身高多少，位于标准生长曲线什么位置（见下图）。 2. 第二生长速度如何，一般2岁以前每年身高增长不足7cm，4、5岁到青春期每年身高增长不足5cm，青春期每年身高增长不足6cm，需要注意这部分孩子可能暂时不够诊断矮小，但身高慢慢会落下来。 3. 饮食习惯（偏食、挑食？）、爱不爱运动、睡眠如何（每晚睡几个小时，起不起夜？）生长激素成脉冲式分泌，一般夜间分泌较多，睡眠不足或是睡眠质量差影响生长激素分泌。 4. 既往健康状态（是不是经常生病如发烧感冒，有没有重大疾病或慢性病，长期处于疾病状态的孩子往往身高受影响） 5. 母孕期是否健康，有没有保胎，出生时身长、体重，是否健康顺利，出生后生长发育情况，什么时候会走路、说话、目前成绩如何等智力运动发育情况。这些有助于医生寻找病因。 6. 母亲身高、体重、几岁月经初潮；父亲身高、体重、几岁青春期发育（身高猛增或第一次遗精），家族史家里有没有其他成员有矮小症相关表现。父母及直系亲属的发育早晚及状态可能有遗传倾向，有助于明确病因。 4. 矮小诊疗相关试验及安全性如何在矮小症的诊疗过程中，除了我们常规的化验检查外，经常听到大夫说要做生长激素激发试验，经常会有家长疑惑于做试验是什么意思？怎么做？拿孩子做试验会不会有风险，下面给大家解惑。 ①生长激素激发试验的方法 前面我们讲了生长激素的分泌成脉冲式分泌，一般夜间多，白天少，在血液中很难测到，且分泌节律和振幅每人差异很大，因此很难在取血的那一刻正好赶上峰值，所以我们需要做激发试验去刺激生长激素分泌，通过生长激素峰值去鉴别是不是生长激素缺乏症。 生长激素激发试验国内指南一般推荐以下几种方法。 一次试验能激发出生长激素峰值，就代表生长激素不缺，如果一次试验生长激素峰值不够，需要换一种原理方法再做一次试验，第二次有峰值也说明生长激素不缺，只有两次试验生长激素峰值都不够才考虑生长激素缺乏症。当然，最终的确定诊断需要综合所有检查结果。 ②可能有的不良反应 可能更多的家长并不关心试验怎么做，而是更关于试验的不良反应，胰岛素诱发低血糖可能会有低血糖引起的不适甚至惊厥的风险。可乐定可能有乏力嗜睡恶心呕吐等不适。吡啶斯的明可引起腹部不适等。这些药物也可能有过敏风险，但在专业的医护团队和严密监护下很少看到较严重的不良反应，试验过程基本安全可控，大家可以放心。 ③IGF1生成试验及安全性 另一个试验是IGF1生成试验，生长激素促进长骨生长并不是直接作用，而是刺激机体产生了另一种活性因子-类胰岛素样生长因子1（IGF1），IGF1再与下游的受体结合起到促进生长的作用。 什么时候需要做IGF1生成试验呢，当我们怀疑生长激素不敏感或抵抗的时候，临床常表现为生长激素激发试验有峰值，而IGF1很低，试验过程就是连续打生长激素4天，然后再化验IGF1，若能上升到正常值或基础值3倍说明没有问题，否则可能存在生长激素不敏感或抵抗，IGF1生成试验相对安全，一般不会有严重不良反应。 5.生长激素-点亮矮小症孩子的希望生长激素的问世给了很多矮小症儿童希望，而且目前大家对身高颜值越来越看重，生长激素似乎已经超出了其“药”的身份，快成“美容产品”了，临床中碰到很多并不矮但为达到理想身高而要求用药的。 ①适应症 首先从专业的角度看生长激素是有明确适应症的，因此符合以下条件的都可以用。 国内指南建议重组人生长激素适应症为： 1. 生长激素缺乏症(growth hormone deficiency，GHD) 2. 慢性肾功能不全肾移植前(chronic renal insufficiency pretransplantation) 3. Turne综合征(Turner syndrome) 4. Prader-Willi综合征(Prader-Willi syndrome) 5. 小于胎龄儿(small for gestational age) 6. 特发性矮身材(idiopathic short stature，ISS) 7. 短肠综合征 8. SHOX基因缺失 9. Noonan综合征(Noonan syndrome) 10. 除上述外还包括中枢性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能减低症患儿经原发病治疗后，出现持续生长落后、预测成人身高明显受损(男孩

关于治疗，主要就是利用GnRHa（曲普瑞林，亮丙瑞林等），抑制中枢性腺轴的发育进程，延缓骨骼过快成熟。并非所有的特发性中枢性性早熟都需要治疗，参考之前讲到的两点危害，如果没有以上两点的损害，可以选择不治疗。例如有的早熟家长带着孩子来就诊时孩子身高已经很高了，预测身高能达到遗传身高或是能达到家长及孩子的目标身高，较早的月经家长孩子完全接受，这种情况可以不治疗。 GnRHa治疗每4周用药1次皮下注射，关于药物的不良反应，有报道包括生殖系统功能的后期影响，多囊卵巢综合征的发生，体重指数、骨密度、脂代谢异常等等，但都是少数报道，无大规模不良反应发生，临床应用中严重不良反应也少见。 GnRH有效包括：生长速率正常或下降，回到青春期前状态；乳腺组织回缩或不继续增大；男孩睾丸容积减小或未继续增大；骨龄进展延缓；下丘脑-垂体-性腺轴处于抑制状态。 关于要不要和生长激素联用的问题，对于预测身高严重受损可考虑应用，可参考矮小症生长激素适应症，但是目前缺乏大样本临床资料数据，但是在实际临床中有很多联用情况，很多家长也在咨询这个问题，联用前需进行全面的评估，后期也会有定期严密的随访监测。 药物的花费，以曲普瑞林，亮丙瑞林为例，一般是一千多块钱一支，因各地各厂家不同可能会有差异。当然用药期间需要3月左右随诊监测药物的疗效及不良反应，这部分也是需要计算在内。如果和生长激素联用，参考之前文章中提到的生长激素的花费，加一起。 中枢性性早熟的治疗也是一个复杂和系统的问题，这里只讲临床中大家疑惑较多的问题，还有很多问题例如点火效应，要不要打加强针，两次用药间隔如何调整，用药疗程，停药时机等等，这些就交给专业的大夫吧。

来讲讲中枢性性早熟（CPP）的危害，特发性CPP，主要可能有两个影响： 一是可能骨骼过快成熟影响终身高，见过太多家长带着已经月经来潮，骨缝基本闭合的孩子来问还能不能再长个儿，怎么能再长高一些。答案是就诊太晚，已经失去了治疗干预的机会了，可以参阅矮小症系列阅读。为什么说可能呢，因为也有早熟家长带着孩子来就诊时孩子身高已经很高了，预测身高能达到遗传身高或是能达到家长及孩子的目标身高。 二是产生心理行为问题，例如月经的自我护理问题，感觉自己跟同龄小孩不一样产生的心理问题等。 如果是继发性CPP，例如继发于肿瘤、颅内占位、中枢神经系统感染的，原发病的损害比较大的，需要对因治疗原发病。

临床中经常碰到家长拿了一张骨龄片就来问是不是性早熟，需不需要治疗的情况，看了前两篇性早熟相关文章的家长们应该了解了性早熟病因是极其复杂的，需要全面的检查和评估，希望看了以下内容后能够提高性早熟就诊或在线咨询的效率。 希望对大家有所帮助。

性早熟是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二性征。性早熟按下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）是否提前启动分为中枢性性早熟（GnRH依赖性、真性、完全性性早熟）、外周性性早熟（非GnRH依赖性、假性性早熟）和不完全性性早熟（部分性性早熟）。 什么叫第二性征呢？发育的顺序是什么样的呢？ 女孩一般会最早出现乳房发育，然后会出现阴毛，外生殖器的改变，腋毛生长，最后出现月经初潮。男孩早期会有睾丸增大，伴随阴茎增大增粗，阴毛腋毛生长及声音低沉，最后胡须喉结出现，遗精等。所以需要重点关注女孩乳房的增大，男孩睾丸和阴茎的增大，下图为临床查体乳腺及睾丸的Tanner分期，I期表示发育前状态，II期以后就表示开始发育了，可以看看有个直观感受。 除了上述表现外，还会出现身高增长加速，前面几篇我们讲到矮小，不长个儿让很多家长愁苦焦虑，但是如果父母是正常人群身高，而孩子身高在同龄孩子中表现的鹤立鸡群，也需要警惕，长得太快可能是另一种烦恼。

前面讲了很多矮小和生长激素的问题，很多人问生长激素治疗要花多少钱？在这里给大家详细的解答一下。 生长激素治疗费主要与三个因素有关: 第一，具体诊断什么病，药物用量范围0.075-0.2U/(kg.d)（也可以见上一篇文章）。 第二，药物的选择，以目前应用最多的金赛药业的生长激素为例，以下是各种剂型及对应的参考价格（各地及和医院价格可能有差异，仅供参考）。 第三，患儿的体重，体重越大，费用越贵。 所以药物的总费用等于（患儿体重×治疗剂量×治疗时间）/每支药物单价 另外生长激素治疗期间需要严密的监测药物副作用，基本都是3到6个月1次，这些费用也需计算在内。以下是国内生长激素规范应用指南推荐的监测指标和频率，可以参考一下。 所以具体费用大家可以自行计算一下，根据自己的情况选择合适的药物剂型。