贾一新医生的科普号

人民日报社民生周刊 2月5日，农历大年初五，距离时帆（化名）接受风湿性二尖瓣修复手术已过去一个多月，她已可以自如行走，和家人一起迎接新春。曾长期伴随她的心慌、胸闷等不适状况渐渐消失，时帆觉得，自己的心被“修”好了，似乎跳得更有力了。 “修复效果堪称完美，术后无狭窄、无返流，期待她有远期绿色的生活质量。”为时帆实施手术的北京安贞医院瓣膜外科中心主任医师贾一新，对手术结果十分满意。 他告诉《民生周刊》记者，时帆患的是风湿性二尖瓣狭窄，这类疾病在国内绝大多数医院都只能施行瓣膜置换，但在安贞医院，他们为她成功实施了修复手术。 最近两年，安贞医院平均每年实施上千例心脏修复术，时帆的手术只是其中普通一例。但在全国范围内，由于风湿性二尖瓣修复技术对医生要求更高、对医院挑战更大，很多医院只能实施相对稳妥的置换手术。 “在安贞医院瓣膜外科，几乎不会有任何一个可能修复的二尖瓣被放弃。每一次站在手术台前都是挑战，都会小心翼翼，因为心脏手术容不得出错，每一次治疗都无法重来，敬畏每一颗心脏，就是尊重每一个生命。”贾一新对记者说 。 置换还是修复？在保守与冒险之间，安贞医院选择了对患者更为公平但对医生挑战更大的选项。 发病率和死亡人数最高国家之一 去年12月的一天，43岁的时帆在超市购物时忽然晕倒，到当地医院检查后，她被确诊为风湿性心脏病。医生给出的治疗方案是置换瓣膜，辗转找到省级医院，答复同样是：只能置换。 风湿病是一种链球菌感染引发的免疫反应，“舔过关节，抓住心脏”，当风湿引起的免疫反应侵犯到心脏瓣膜时，就会罹患风湿性心脏病，最常见的病症是风湿性二尖瓣狭窄。 “心脏内原本柔软光滑的二尖瓣结构产生钙化、增厚、挛缩、融合，患者因此出现肺淤血、心脏扩大，产生房颤、心衰等严重问题。”贾一新介绍。很多人的风湿病是在年轻时患上的，因为寒冷、潮湿、卫生条件差等原因导致链球菌感染。贾一新判断，时帆的风湿病病史有20余年之久。经过诊断，时帆被告知，安贞医院可以为她实施心脏修复手术。“从术前心脏超声的图像看，二尖瓣钙化、增厚、挛缩、融合并不十分严重，因此手术前我已经有较大的把握为她修复。”贾一新说。 近年来，随着经济水平提高和卫生条件改善，风湿性心脏病发病率在我国逐渐降低，但我国仍然是世界上风湿性心脏病发病率和死亡人数最高的国家之一，一些偏远地区仍有千分之几到几十的人群发病率。 风湿性二尖瓣狭窄是风湿性心脏病里最常见的类型，也是20到40岁年龄段最常见的心脏瓣膜病，风湿性心脏病90%将累及二尖瓣。 “全世界已经公认，修复手术无论从围术期安全还是远期存活效果，都要比置换手术好。无论是机械瓣还是生物瓣，甚至无论是70岁以下还是70岁以上患者。”贾一新说。他告诉记者，尽管修复是更好的选择，但由于修复技术难度较大，并且存在因效果不理想导致患者短期内需要再次接受补救手术的可能，加上经济负担、纠纷、患者质疑等社会环境问题，多数医院和医生宁愿选择更为保险和妥当的置换手术。 修复VS置换 术前谈话时，贾一新告诉时帆的丈夫张其（化名），如果手术时发现无法修复或修复失败，就会启动替代方案—瓣膜置换，术前需要决定使用机械瓣还是生物瓣。两种瓣膜各有利弊。置换机械瓣后要常年吃抗凝药，生物瓣虽然不用吃抗凝药，但时间久了一定会缓慢衰败。而无论置换机械瓣还是生物瓣，都存在血栓、心内膜炎、瓣周漏等并发症风险。 “瓣膜置换并不是一劳永逸的解决方案。”贾一新提醒。 手术十分成功。“暴露二尖瓣后，看到的病变情况与术前超声报告基本一致。”贾一新说，“即刻的食道超声报告术前狭窄为1.2平方厘米的瓣口面积扩大到3.5平方厘米，并且完全没有返流，修复效果堪称完美。” 由于疫情防控的要求，在安贞医院温馨家园等候了5个多小时的张其，终于等到了好消息。 贾一新说，作为近10年方兴未艾的新兴技术，风湿性二尖瓣修复技术近期确实存在修复效果不理想需要返工的问题，因此，医生和患者的心理承受能力必须要强。 “但是，因为有几例修复效果不好，就放弃这个进步的技术，对所有人都施行保守的置换技术，就是因噎废食，是对那些本来能被修复、能够享受‘绿色生存’的患者的不公平。”贾一新说。 安贞医院瓣膜外科（心外科九病房）是安贞医院最早建立的心外科病房之一。过去10年，由孟旭教授领军的团队一直致力于钻研各种瓣膜修复技术，紧跟世界前沿热点，不断革新进步，始终遵循“瓣膜修复、绿色生存”的理念，为患者提供更科学、更人性、更可靠的治疗手段。在近10年风湿性二尖瓣修复技术体系探索中，安贞医院瓣膜外科逐渐完善二尖瓣病变中国分类、成型技术四步法等核心内容，并在全国范围内进行演示、推广。目前，安贞医院的经验及中期随访结果显示，70%的风湿性二尖瓣病变可以被修复，修复后5年再手术率不到10%。 “不会有任何一个可能被修复的二尖瓣被放弃” 事实上，就手术费用而言，修复与置换的费用相差无几。然而，成功的修复对患者受益最大。 最近10年，安贞医院瓣膜外科的手术量一直保持在全院心外科瓣膜手术30％~40％的比重，通常是其他病区瓣膜手术的一倍以上，这一定程度上代表着安贞医院心脏瓣膜外科的发展水平。 “瓣膜修复手术是瓣膜外科水平的标志。”贾一新说，“我们心外科九病房实施的瓣膜修复手术，占瓣膜外科手术比重是全国最高的，近年开展的风湿性二尖瓣修复比例达到70%以上，手术及相关理念已经被国内同行所认同，学术能力在国内也处于领先地位。” 如时帆一样，许多患者是慕名而来。但也有一些患者并不了解相关知识，甚至有部分患者害怕修复后效果不佳而主动要求置换，“我们通常会耐心地反复解释说明，在瓣膜外科，几乎不会有任何一个可能被修复的二尖瓣被放弃。”贾一新说。为了让更多医院了解并能发展心脏修复技术，安贞医院牵头组织了国内心脏外科领域第一个专家共识——心脏二尖瓣修复专家共识。 “在我们的刻苦钻研与不懈努力下，以及一些有一定知识和理解能力的患者和部分勇于尝试的医生与时俱进的要求下，全国数十家医院开展了风湿性二尖瓣病变的修复手术。”贾一新说，“但是，与巨大的置换手术例数相比，还有提高空间。” 在瓣膜修复技术、房颤外科治疗、重症瓣膜外科治疗、心脏辅助技术与重症瓣膜外科治疗的结合、小切口瓣膜外科技术应用、相关瓣膜外科的国产化产品推广和多中心临床研究等方面，安贞医院均处于主导和主研位置。围绕上述专题，安贞医院近3年主持举办了50次全国性、区域性学术研讨和手术示教活动，并主持国产GK瓣、先健生物瓣等多中心临床研究。目前，安贞医院正出台本院的专家共识，强调进一步提高二尖瓣瓣膜手术修复率，鲜明提出，“二尖瓣后叶脱垂（一种简单病变）必须被修复，如果没有把握修复，请换一个外科医生”。 贾一新师从孟旭，曾公派至德国完成住院医师培训，并多次去德国心脏中心、美国克利夫兰诊所等世界顶级心脏中心交流学习。对于二尖瓣感染、退行性变、风湿性病变的修复，他均驾轻就熟。出于对先进技术的不懈追求和对患者生命健康的责任担当，如今，贾一新专注于难度更大、更具挑战的主动脉瓣病变修复技术。“和风湿性二尖瓣病变修复状况类似，主动脉瓣病变修复术例数在国际上也为数不多，在国内更是凤毛麟角。” (□ 《民生周刊》记者 赵慧）

二尖瓣关闭不全是心脏外科手术日常工作量最大的病种之一。全世界的学术界已经公认，二尖瓣修复手术是二尖瓣关闭不全的最佳治疗手段。在安贞医院瓣膜外科中心，二尖瓣总体修复率达到75%以上，其中退行性变二尖瓣关闭不全修复率更是达到了95%以上。随着时代的发展，心脏外科手术技术提高，医疗设备、器械研发不断进步以及患者对身体康复、疼痛、美观等切实盼望，微创心脏手术成为了很多患者的迫切需求。微创手术，尤其对无合并冠心病、房颤等其他问题的单纯二尖瓣关闭不全病例是非常合适的。除了过度肥胖、先天性二尖瓣疾病、Barlow‘s综合征、混合脱垂、风湿性二尖瓣疾病等比较复杂的需采用较多修复技术的病种之外，大多数单纯二尖瓣关闭不全可以进行微创修复。目前德国、意大利、美国的一些单位，单纯二尖瓣关闭不全微创修复手术达到70%以上。当然，做微创手术，第一要确保手术安全，因为微创手术增加了难度系数，外科医生不能将此难度转化成了患者的风险，否则不如不做。男性右胸前外侧小切口（六厘米）女性乳房下缘小切口第二，要确保手术效果，比如确保修复。因为修复的技术难度比置换要大，而微创修复则是难上加难，但这正是精益求精的技术选择，如果微创只能做置换，那就还不如去常规切口去尝试修复了。最后，微创手术术前需要仔细全面评估，包括瓣膜病变、外周血管条件、其他隐匿问题等，经过科学严谨的评估再选择微创手术。而微创手术确实在出血、伤口愈合、术后恢复、美观方面有着巨大优势。我们的微创修复手术患者，大都在术后三天即可出院，一周后便可正常生活工作了。

主动脉二叶畸形是最常见的成人先天性心脏畸形之一。其在人群中的发生率可能达到1~2%。即便存在二叶畸形，也有很多人并未发病一直到终老。但很多人在35岁~55岁左右，发生主动脉瓣狭窄和/或关闭不全，继而产生胸闷、胸痛、头晕等症状，而身体检查也发现心脏扩大、劳损，甚至升主动脉扩张而需要进行瓣膜加血管置换的手术。作者也曾接诊过50岁男性，第一次就诊诊断主动脉二叶畸形，但因心脏极度扩大，心功能重度减退而直接接受了心脏移植手术。但多数发病的二叶畸形的患者需要接受主动脉瓣手术。 目前主动脉瓣病变的手术方式最主要的还是人工瓣膜置换。高龄、危重，不能耐受开胸的患者可以选择介入瓣膜置换，但远期效果尚待验证，且二叶畸形的采用介入瓣膜置换技术仍存在技术缺陷。开胸主动脉瓣膜置换术有两种人工瓣膜可以选择：机械瓣和生物瓣。两种瓣膜各有优缺点：机械瓣耐久但须终生口服抗凝药，有出血和血栓栓塞风险；生物瓣不须吃抗凝药，但使用寿命有限，尤其在年轻人身体中衰败率很高，因而推荐应用到60岁以上患者。 而如前所述，二叶畸形发病很多都是青壮年，无论是选择机械瓣还是生物瓣均大大影响了生活质量，并且降低了生命预期。 因而，针对年轻的主动脉瓣二叶畸形患者，尤其是关闭不全病变的患者，还是应该尝试做修复手术。主动脉瓣因其结构问题较难进行修复，即便在世界范围内也较少施行。 近年来，基于年轻患者临床需求，以及TAVI技术相对于主动脉瓣置换技术的挑战，依托北京安贞医院北京市瓣膜外科诊疗中心，作者开始较多地进行了主动脉瓣修复手术。采用的主要技术要点融合了德国和美国几位专注于此的外科专家的经验，对主动脉的根部、窦部、窦管结合部，以及主动脉瓣叶均进行处理，从目前的短期效果看，基本解决了关闭不全，长期效果仍有待观察。 主动脉瓣修复手术为年轻患者提供了人工瓣膜置换之外的另一种选择，不需要口服药，无须担心人工瓣膜并发症，至少在近期内效果非常理想。

房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一。 目前的治疗方法有外科心脏切开直视下缺损修补术、内科放射线引导下介入缺损伞堵术、外科经胸壁小切口超声引导下缺损伞堵术三种。后两种方法被越来越多的采用。内科介入采用股静脉穿刺，没有切口，但要有放射线照射，其潜在的伤害不必赘述。外科经胸壁伞堵术，虽然避免了放射线照射，但仍须麻醉，仍然有一个约2厘米的小切口。 在积累了数百例外科经胸壁小切口伞堵术的经验后，我们结合了内科介入与外科超声引导的优点，创新施行了第四种手术方法：不麻醉又无放射线照射的超声引导下的经皮穿刺房间隔缺损伞堵术。即采用内科介入器材，经由股静脉径路，但不用放射线完全由经胸超声引导下的封堵术。其优点显而易见：相较于介入技术，没有放射线照射；相较于外科小切口封堵，没有全身麻醉，没有切口。 今年完成的多例病例中，平均住院时间4天，花费3万元。