上海第九人民医院骨科科普号

足后跟疼痛 足后跟疼痛(Plantarheelpain，PHP)，又称足底筋膜炎、跑步者足后跟、网球脚跟、警察脚后跟，是发生在足跟骨周围的一种疼痛综合症。这种疼痛可能会导致运动和日常活动的减少，被描述为灼烧感、疼痛感，偶尔会引发。在日常的医疗过程中，是最常见的足部肌肉骨骼疾病，影响人的健康生活质量。 足跟痛的原因 美国每年约有200万人出现这种情况，而英国和澳大利亚的患病率分别为4.6和17.4%。除了运动人群和非运动人群外，在久坐人群中也有发生。它与性别无关，虽然它一般影响中年人，在儿童和老年人中也有观察到。尽管PHP发病率很高，但其真正的病因尚不清楚。 既往研究表明其可能是多因素的，与足底筋膜炎、足跟骨刺、跟骨突炎、滑囊炎、跟骨后外生、局部瘀伤、跟腱炎、神经卡压等相关。足底筋膜跟骨附着处的过度应力或持续性负重等重复性微创伤已被证明是足跟疼痛的主要危险因素。 3D打印鞋垫治疗 矫形鞋垫是最常见的康复方法用于治疗足跟疼痛。传统的矫形器制造工艺包括注射成型和石膏塑型，产品笨重、粗糙、穿着不舒服，与个性化鞋垫相比，传统矫形鞋垫存在不可避免的问题。 为了克服传统矫形鞋垫的缺点，3D打印被引入该领域，在医疗应用中具有独特的优势。3D打印允许用各种材料(如塑料、金属、尼龙和生物相容性材料)制造从大尺寸到微结构的复杂3D实体。结合三维扫描技术和3D打印重建或修复人体表面解剖结构，可以获得人体的数字模型；根据患者足跟表面形态设计个性化的矫形鞋垫，使其与皮肤紧密贴合，可以吸收能量和缓冲冲击，有效缓解足跟疼痛。3D打印个性化鞋垫能完全贴合患者个体生理曲线，提供良好的支撑，最大限度地减少软组织变形程度。 个性化矫形鞋垫 3D打印矫形鞋垫制作流程 3D足部扫描设备快速获取足踝数字模型 足压采集分析系统获取动静态足底压力 计算机辅助矫形鞋垫设计与网格优化 3D打印技术制作矫形鞋垫 患者适配矫形鞋垫

国家卫健委近日发布《儿童青少年脊柱弯曲异常防控技术指南》，将脊柱弯曲异常筛查项目纳入每学年或新生入学体检内容。以指导规范、科学地开展儿童青少年脊柱弯曲异常流行病学调查、筛查及防控工作。 因筛查人员专业知识的缺乏，在学生体检时，难免会有很多遗漏的病例。下面我们介绍一下《指南》中脊柱弯曲异常筛查技术要点。 筛查要点和流程 （一）脊柱侧弯检查 1.一般检查 男受检者上身裸露，女受检者上身穿内衣，脱鞋，取自然站立姿势，双足与肩等宽，双目平视，手臂自然下垂，掌心向内。 从背面观察受检者： （1）双肩是否等高，头部是否居中； （2）左右肩胛骨在脊柱两侧是否对称，肩胛下角是否等高； （3）两侧腰凹是否对称； （4）两侧髂嵴是否等高（即骨盆是否水平）； （5）棘突连线是否倾斜或偏离正中线。 2.前屈试验（Adam’s试验） 前屈试验示意图 在光线明亮处，暴露脊背的受检者背向检查者，检查者嘱其直膝、合足、立正，双臂伸直合掌，低头后缓慢向前弯腰至90°左右，双手合掌逐渐置于双膝间（以免受检者躯干和肩假性偏移）。检查者眼睛应与受检者背部在同一高度，目光平行随受检者弯曲由头至尾，从胸椎至腰椎，观察脊柱两侧是否高低不平。如果前屈试验下出现背部任何部位的不等高则视为前屈试验阳性，往往提示有椎体旋转，应高度怀疑存在脊柱侧弯。此外，在脊柱侧弯一般检查时出现双下肢不等长的受检者应采用坐位进行前屈试验。 3.躯干旋转测量仪检查 受检者继续保持前屈试验姿势，以躯干旋转测量仪分别测量受检者脊柱各段（胸段、胸腰段、腰段），记录最大偏斜角（ATR）及部位，如背部不对称最严重处超过5°时，则高度疑似脊柱侧弯。在筛查中，ATR≥5°的情况包含绝大部分Cobb角≥10°的脊柱侧弯。 检查时应注意：①观察时视线一定是与患处在同一水平上；②使用测量仪时，双手握持工具，双手不可用力往下摁压；③测量时，测量仪中线对准棘突，且需与地面垂直，测量仪的“0”刻度应在棘突上方。 4.脊柱运动试验 一般检查异常或前屈试验阳性或ATR≥5°者，均需进行脊柱运动试验，使之缓慢地做脊柱前屈、背伸、左侧弯、右侧弯和左右扭转运动各两次，然后取自然站立姿势。检查者再次对受检者进行躯干旋转测量仪检查。 5.脊柱侧弯筛查结果判定 （二）脊柱前后弯曲异常检查 1.一般检查 受检者上身裸露，取自然站立姿势，侧向检查者。正常时，外耳道、肩峰、大转子在同一垂直线上。若外耳道在肩峰、大转子垂直面之后，脊柱过度前凸性弯曲，以腰段脊柱多发，脊柱的腰曲增大，表现为站立时腹部明显前凸、腰后部前凸增加、臀部明显后凸，则为脊柱前凸体征，可能为脊柱前凸异常。 若外耳道在肩峰、大转子垂直面之前，脊柱的胸曲增大，表现为前胸部塌陷、头颈部前移、腹部向后凹陷，则为脊柱后凸体征，可能为脊柱后凸异常。 2.俯卧试验 一般用于检查怀疑为脊柱前后弯曲异常者，使其在诊察床上平直俯卧，放松，观察脊柱后凸或前凸是否完全消失，如果后凸或前凸体征仍明显存在者，则应考虑有脊柱后凸或前凸的可能，俯卧试验为阳性。 3.脊柱前后弯曲异常结果评定。 （三）结果记录 筛查人员应及时将筛查结果记录于《脊柱弯曲异常筛查结果记录表》，并存档于学生健康档案中。 （四）筛查结果的运用 筛查机构应及时整理、保存相关资料，确保学生信息安全，并将脊柱弯曲异常筛查结果纳入学生健康档案；及时将检查结果反馈给受检学生及家长和学校，并提出建议。筛查结果不具有诊断意义，应到具备有效执业许可证的医疗机构进一步检查以确诊。 1.评定结果为“正常”的受检者，无需转诊，不需要进行干预，继续保持健康行为，针对不良行为进行改善，定期随访，参加年度筛查监测； 2.评定结果为“姿态不良”者，无需转诊，需改变不良行为，增加体育锻炼，定期复筛； 3.评定为“脊柱侧弯”或“脊柱前凸异常”或“脊柱后凸异常”者，筛查机构和学校应将其筛查异常结果告知家长，派发脊柱弯曲异常的科普手册，并建议至正规医院专科门诊就诊。 脊柱侧弯的治疗 国际脊柱侧弯研究学会对脊柱侧弯的定义如下：应用Cobb法测量站立正位X线片的脊柱侧方弯曲，测量上端椎上缘延长线的垂线与下端椎下缘延长线的垂线相交所形成的角，如果此角大于10°则将其定义为脊柱侧弯。 ① Cobb角＜20°者可通过运动矫正并定期随诊复查 ② Cobb角在25°~50°之间的脊柱侧弯应行矫形器治疗（点击可查阅具体治疗信息） ③ Cobb角大于50°应采取手术治疗

“医生，我已经40岁了，腰背痛持续了大概小半年，左边小腿痛了2个月，疼的时候就像针扎一样，一阵一阵的难受死人啦！尤其是最近1个月，脚都不敢放到地上，只有卧床休息时才能好些，翻身有时候都困难。您看有什么办法能缓解我的疼痛吗？” 睡个安稳觉有多难？ 经过医生的诊断，这位患者的症状是因为腰椎间盘突出所导致的。 腰椎间盘由髓核、纤维环、软骨板组成，是夹在上、下两块腰椎骨间的缓冲组织。当人体运动的时候，腰椎间盘便默默吸收着身体关节活动带来的冲击，保护腰椎。 一般来说，腰椎间盘富含大量水分，软骨板是腰椎间盘唯一的水分供养渠道。如果软骨板无法为腰椎间盘提供水分，失去水分的腰椎间盘在两块椎骨的冲击下便无法起到缓冲保护的作用，从而逐渐向外膨出。 突出的腰椎间盘不断靠近椎骨后缘的马尾神经。当髓核冲出纤维环、压迫马尾神经的时候，患者的疼痛值瞬间拉高，这才出现了文章开头时这位患者所说的症状：走不了路、直不起腰甚至难以睡个安稳觉。 “小手术”治疗“大突出”｜微创髓核摘除 初步判断为腰椎间盘突出之后，还需要一些检查验证这一诊断。 一般来说，腰椎间盘突出的患者在进行直腿抬高试验时反应多呈阳性。果不其然，当接诊医生为该患者进行检查时，发现患者的腰4-5棘突间隙左侧有明显压痛，屈伸活动受限。左下肢直腿抬高试验40°阳性，右侧阴性。看来已经找出导致患者难以入睡的“元凶”了。 “只需要做个简单的手术，这些症状就都可以解决了。” 这里的手术是指当下较为先进的微创手术——椎间孔镜髓核摘除术。这是一项在微小孔镜下，通过屏幕的视野指导将突出的髓核组织、肥厚的黄韧带以及增生的关节突等神经致压因素彻底摘除，从而获得良好疗效。 椎间孔镜髓核摘除术是处理椎间盘突出最好的办法之一。 相比开放性手术来说，镜下手术具有损伤小、疗程短、摘除彻底等优点，适合腰椎间盘久治不愈，反复发作，疼痛难忍甚至行走困难人群。 为了彻底了解病人情况，医生对该患者进行了术前影像学检查，检查结果如下： （1）腰椎MR示腰4-5椎间盘左下方脱出； （2）X片示脊柱向右侧倾斜； （3）术前MRI可见腰4-5椎间盘左下方脱出，神经根及硬膜囊受压明显。 手术效果好，病人少遭罪！ 经过一系列检查，这位患者也做好了接受手术的准备。 主刀医生根据影像检查结果，精确定位穿刺点并置入穿刺针，内镜进入后钳取暴露的黄韧带，并在黄韧带上开窗，摘除椎管内脂肪组织和黄韧带，充分显露下方的神经根、硬脊膜和位于神经根下脱出的髓核组织，钳取脱出游离的髓核组织。最后依层缝合，手术结束。 术后恢复了两三天，患者便可以下床活动，查房时该患者表示腰腿疼痛完全消失，睡觉轻松多了！主管医生为他进行了全面的检查：创口干净无化脓，预后良好。 术后影像结果对比术前，神经根受压部位解除了压迫，恢复正常。 手术伤口对比 影像学对比： 术后复查可见突出椎间盘被摘除。 远离椎间盘突出，生活更美好！ 腰椎间盘突出症是现代社会的高发病、常见病，据国家卫健委统计，中国有超过2亿人存在腰椎间盘突出的问题，其中，20-40岁的年轻人占到了60%以上。 那么，生活中哪些原因可导致腰椎间盘突出呢？ 1. 热爱运动的人群请注意：剧烈运动可对骨骼产生暴力损伤，如：篮球、足球、排球等弹跳力运动。 2. 因工作原因需要保持一定姿势的人群请注意：长期保持固定动作可引起腰肌慢性劳损，如久坐、久站。 3. 特定人群请注意：长期从事体力劳动者、孕妇、老年人、体重过胖或过于瘦小者也是腰椎间盘突出的高发人群。 腰椎间盘突出的过程并不是一蹴而就的，往往是从慢性腰肌劳损演变而来。 所以对于一般人群而言，可通过一些锻炼的方式预防或缓解早期症状。 这里小编为大家推荐一些自我锻炼的方法，每天可以居家练习1-2次。 1. 倒退走路：有利于改善腰背肌状态，帮助解除小关节粘连。 2. 直腿抬高：缓解腰痛，减轻下肢麻木，恢复腰肌力量。仰卧位并伸直双下肢，双手置于身体两侧，双侧交替抬高20度、坚持10秒后缓慢下落，每天重复30次。 3. 飞燕式背伸肌锻炼：俯卧位同时抬高头、颈、胸及四肢，整个身体呈反弓形飞翔样并仅使腹部着床，每次坚持10秒，每天可做10-15次。 4. 三点支撑法：平卧位使头、双脚三点支撑，尽量抬高臀部并保持10秒，每天可做10-15次。 当发生腰椎间盘突出之后，一定要尽快就医治疗，以免拖延病情，导致疼痛影响正常的生活。 保守治疗 卧床休息至少三周，休息期间可做短暂站立、行走和适量运动，有利于损伤组织愈合。 还可以使用物理治疗，如采用红外线、低频脉冲电治疗等方法。物理治疗有消炎、镇痛、缓解肌肉紧张和粘连的作用，可促进腰部功能恢复。 手术治疗 腰椎间盘突出较为严重的患者可出现腰腿麻木甚至肢体无力，严重影响日常生活和工作。有些腰突症患者除了常见症状外可能还会伴有会阴部疼痛，导致大小便功能障碍。发生这一症状时一定要警惕马尾综合征出现的可能，需要立即前往医院，择机进行手术治疗。 关节的退化和改变是渐进的过程。尽早预防固然重要，但是如果已经出现症状，尽早前往医院接受理疗或者手术治疗是降低疼痛、减少并发症的理想选择。

专家简介：马 辉，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科主任医师、医学博士，拥有骨科和康复医学专业双资格证书，在熟练掌握脊柱外科开放手术的基础上，主攻脊柱外科手术微创化和微创手术无创化。擅长：1、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、颈椎病的微创及开放手术治疗；2、老年人退变性脊柱侧弯合并椎管狭窄的微创及开放手术治疗，老年人骨质疏松脊柱压缩骨折的微创及开放手术治疗；3、脊柱脊髓损伤、脊柱肿瘤、脊柱椎管内肿瘤、脊柱结核、脊柱感染、脊柱畸形等疾病的微创及开放手术治疗；4、肌少症的基础研究和临床诊治。患者刘阿姨，64岁，3个月前无明显诱因出现腰痛，疼痛放射至左臀部、左小腿前内侧，久坐或劳累后加重，平卧休息后稍缓解。在当地医院就诊，诊断为L2～S1椎间盘膨隆，行药物治疗，效果不理想。3周前，患者腰腿痛症状加重，影响睡眠，VAS评分7分，近日，慕名来到上海市第九人民医院骨科就医。体格检查：病人信息左下肢前内侧皮肤感觉减退，腰4～5棘突间隙左侧旁开1cm压痛，左膝反射减弱，左下肢直腿抬高试验20°，阳性。影像学检查：X线示脊柱生理前凸减小，常规腰椎间隙MRI示椎间盘膨隆，椎间盘退行性变，无明显突出。诊断：腰椎间盘突出症？梨状肌出口综合症？其它？患者明显的症状体征与影像学检查结果无明显病变相矛盾！下一步怎么办？科室讨论时，马辉主任凭借丰富的经验，敏锐的意识到腰椎间盘突出位置可能在别的地方，怀疑有极外侧突出，建议加扫椎间孔区域。检查结果证实马主任判断，患者的腰腿痛原来是椎间孔型腰椎间盘突出。拓展阅读据马辉介绍，对于极外侧腰椎间盘突出，椎间孔镜微创手术是最佳选择。局麻下仅40分钟，手术顺利结束，术后刘阿姨恢复良好，术后第1天下地活动，第3天康复出院。（术中）椎间盘位于椎间隙内，由中央的髓核及周围的纤维环构成。髓核是柔软而富有弹性的胶状物质，纤维环主要由纤维软骨束构成，十分坚韧，保护髓核并限制髓核向周围膨出。10岁以前髓核和纤维环含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。椎间盘的退行性变包括以下情况：椎间盘（髓核）脱水，椎间盘（髓核）纤维化，椎间隙变窄，纤维环的弥漫性膨隆（在椎间隙的范围内），纤维环裂隙，椎间盘积气等。腰椎间盘突出是常见的脊柱疾病，主要是由于椎间盘存在不同程度的退变后，在外力因素的作用下，纤维环破裂，髓核从破裂处突出，刺激或压迫神经根、马尾神经，导致腰腿痛、会阴麻痛，甚至大小便障碍。椎间盘突出的定位不同，可以分为中央型、椎小关节下型（Subarticular）、椎间孔型（Foraminal）和椎间孔外型（Extraforaminal），最后两种类型，也被称为极外侧突出型。椎间盘突出的分类1、中央型后纵韧带（PLL）在正中位置最厚，椎间盘突出方向通常较中央位置稍偏左或稍偏右。2、椎小关节下型（Subarticular）由于在该区域后纵韧带较薄弱，这是发生率最高的椎间盘突出类型3、椎间孔型（Foraminal）椎间盘突出到椎间孔区域较少见。仅5%-10%的椎间盘突出部位为椎间孔型或较椎间孔型突出部位更靠外。当发生椎间孔型突出时，病人的情况会较麻烦，因为该区域走行着一种超精细的神经结构-背根神经节（DRG）,椎间孔型椎间盘突出会导致剧烈疼痛，坐骨神经痛和神经细胞损伤。4、椎间孔外型（Extraforaminal）椎间孔外型椎间盘突出不常见。极外侧型腰椎间盘突出传统开放手术是切除关节突、摘除突出髓核及固定融合；相比传统开放手术，椎间孔镜手术创伤很小，切口不到1cm，局麻就能完成，手术出血几乎可以忽略不计，术后第二天就能下地，三天就能出院。总之，极外侧型腰椎间盘突出压迫上位节段神经根，背根节受刺激，疼痛严重，常规椎间隙扫描易造成误诊或漏诊，怀疑有极外侧突出者需要加扫椎间孔区域，椎间孔镜手术是最佳治疗选择。

“吃啥补啥” 是中国人传统观念，肝不好就吃点猪肝，血气不足就补点猪血、鸭血，吃骨头补骨头等诸如此类的食疗法在老一辈的思想里根深蒂固，今天要和大家讨论的是：骨头汤真的能补钙吗？误区一.大骨头富含钙质，煮出来的汤肯定能补钙。骨头里的钙含量虽高，但溶解到汤水里的含量并不高。有科学研究证明，普通的一碗骨头汤含有2到3毫克的钙。而一个成年人建议日摄入钙为800毫克，如此算下来每天要喝200多碗的骨头汤才能满足补钙的需求。所以说靠喝骨头汤补钙的说法是非常不靠谱的！有人可能会问了，汤水不能补钙，那骨髓总有营养了吧？其实骨髓的成分主要是油，吃进去的可都是脂肪啊。误区二.骨头汤汤水浓稠，肯定富含营养。人们总有种错觉，认为汤水越浓稠就越有营养。但其实让汤水浓稠的秘诀就是脂肪！喝多了不仅不能补钙，反而会摄入过多嘌呤，导致肥胖、尿酸偏高，严重的话会引起痛风问题。可以补钙的食物有哪些呢？1.奶制品每百克牛奶中的含钙量可达到100~120毫克，根据世界卫生组织成年人每日钙推荐摄入量800毫克的标准，每天喝一杯300ml的牛奶，几乎就可以补充一天钙摄入量的三分之一。日常生活中也可以多吃酸奶、奶酪等奶制品。2.绿色蔬菜菠菜、韭菜、油麦菜、西兰花等等绿色蔬菜的含钙量都不低，不仅如此，蔬菜里还有大量维生素C、维生素K等，营养价值高。3.芝麻芝麻中含有丰富的营养物质。含有的钙，能够为人体补充钙质，预防骨质疏松；含有钾元素和不饱和脂肪酸，可以降血压、降血脂、降胆固醇，预防心脑血管疾病。

右膝内侧半月板变性是最早期的关节老化。膝关节半月板其实是垫片，当膝关节半月板出现老化、碎裂，或半月板结构、性质发生变化时，相应软骨就会造成一定影响。所以膝关节半月板变性，即膝关节半月板老化，一旦半月板出现老化很难逆转。需要注意的是要控制相应活动，跑跳、深蹲或非常剧烈的快速登山、奔跑运动可能都要相应控制。

髋关节置换手术总体上是非常成功的手术，绝大多数人可以用到手术后20年，其中满意率可能要达到90%。但有些人可能会出现相应术后并发症，如术后感染、形成血栓、发生脱位。在手术后3个月之内，尤其是前4-6周时，周围软组织、周围肌肉功能状态还没恢复正常，可能由于不恰当的动作，人工关节可能会发生脱位。在做一些髋关节活动如坐小板凳、交叉腿、转身时、扭转活动特别迅速时，就要特别小心。