龙亚红医生的科普号

放射性碘治疗分化型甲状腺癌的规范甲状腺癌的治疗在国内处于一片混乱状态，虽然国外有一系列相关指南，但国内的医生大多不甚了解，为此，中华医学会内分泌学分会、核医学分会以及外科学分会曾经在大连召开会议，期望对本病的治疗给予规范性指导，但因为三个学会的专家观点不一，意见分歧较大，最终未能如愿。值得庆幸的是，中华医学会核医学分会于2008年制订了一个指导性意见，这对规范我们处理甲状腺癌具有较好的帮助作用。下面将全文发表如下。武汉市第六医院甲状腺乳腺外科袁媛131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）在国际上已有60年的历史，我国开展此项工作亦近50年。目前，国内各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作，成为DTC最主要的方法之一。外科手术切除、131I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗DTC的理想方案。131I治疗包括外科手术后的131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和复发及转移病灶的治疗。清甲治疗后，当患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开始甲状腺激素抑制治疗，并定期随访。在随访中，Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下或服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg＞5ng/ml）或发现复发及转移病灶，应进行131I转移病灶的治疗。由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通过β射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏感，临床疗效肯定。一、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）1.清甲的理由①131I可摧毁术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶；②有利于进行全身131I显像；③有利于通过测定Tg水平监测甲状腺癌；④乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高；⑤DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大。 目前回顾性研究发现131I清除DTC术后残留甲状腺组织可减少肿瘤复发和降低病死率；低危患者中没有发现类似的效果；但尚缺乏前瞻性研究结果。2.适应证①Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲状腺癌患者。②所有年龄小于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者。③大多数年龄大于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者。④选择性Ⅰ期分化型甲状腺癌患者，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者。⑤激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）。分化型甲状腺癌的TNM分期 一、参考指标（1）原发肿瘤（T）注：所有的分类可以再分为：a.孤立性肿瘤；b.多灶性肿瘤（其中最大者决定分期）。上海市第六人民医院核医学科陈立波T0 无原发肿瘤证据T1 肿瘤局限于甲状腺内且最大径≤2cm T2 肿瘤局限于甲状腺内且最大径＞2cm，但≤4cm T3 肿瘤局限于甲状腺内且最大径＞4cm，或伴有甲状腺外微小突破（肿瘤大小不限）T4a 肿瘤突破甲状腺包膜侵及皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经（肿瘤大小不限）T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜、包绕颈动脉或纵隔血管TX 肿瘤大小不详且无腺外侵犯（2）区域淋巴结（N）注：区域淋巴结包括颈正中部、颈侧和上纵隔淋巴结N0 无淋巴结转移N1a VI区淋巴结转移（气管前、气管旁和喉前/Delphian淋巴结）N1b 转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结NX术中未评估淋巴结（3）远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移MX 远处转移未评估二、分期(1)＜45岁I期 任何T任何N M0II期 任何T任何N M1(2)≥45岁或45岁以上I期 T1N0M0II期 T2N0M0III期 T3N0M0、T1N1aM0、T2N1aM0、T3N1aM0IV A期T4aN0M0、T4aN1aM0、T1N1bM0、T2N1bM0、T3N1bM0、T4aN1bM0IV B期 T4b任何N M0IV C期 任何T任何N M1注：该表引自美国甲状腺学会（ATA）2006年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处治指南》注：该表引自美国甲状腺学会（ATA）2006年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处治指南》3.禁忌证①妊娠期和哺乳期妇女。②甲状腺手术后伤口创面未完全愈合者。③肝肾功能严重损害，WBC<3.0×109/L。4.患者准备停服甲状腺片或L-T4 4~6周（目的是使TSH升高到30μIU/mL左右），忌碘2~4周，测定甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb、血常规、肝肾功能、心电图、胸片等。推荐给予低碘饮食（饮食碘< 50μg/d） 1-2周。专家推荐①在甲状腺切除后不服用甲状腺激素，术后4~6周直接行131I去除残留甲状腺组织。②由于半数以上患者手术残留的甲状腺组织或有功能的转移灶产生了足以抑制TSH的甲状腺激素，导致TSH不能达到30μIU/mL，因此，遇到上述情况在清甲治疗时可以不必考虑TSH水平。③可以应用重组人促甲状腺激素来升高TSH。④清甲治疗前131I全身显像必要性不大。临床更常用的方法是，在大剂量131I治疗后5～7天行全身扫描。5.治疗常规给予131I 3.7GBq（100mCi），如在清甲治疗前已经发现有功能的转移灶，剂量可增到5.55~7.4GBq（150~200mCi）。清甲治疗后5~7天行全身显像，可明确残留甲状腺组织的多少并可发现转移灶。如果术后残留甲状腺组织超过一叶，吸131I率较高的患者，应争取再次手术，如不能手术则首次清甲的131I剂量可酬减。清甲治疗后及时给予甲状腺激素抑制治疗，一般要求甲功在正常水平而TSH尽量降到0.3～0.5μIu/ml，抑制DTC细胞的转移和生长。专家推荐①131I 的治疗方案：多数医生主张75~150mCi的固定剂量，按照这个方案，85%以上的患者一次治疗可以达到完全清除。②目前并没有发现5.55 GBq （150mCi）的131I治疗后出现白血病或肿瘤发生率升高的证据，所以单次治疗剂量不超过5.55 GBq（ 150mCi）是安全的。③对于青少年、育龄妇女和肾脏功能不全的患者可酌情减小剂量。注意事项①为减轻局部症状可口服强的松，持续1周左右。②服131I后嘱患者多饮水、多排尿，以减轻腹腔、盆腔的照射。③服131I后嘱患者含服维生素C或酸性糖果，以促进唾液分泌、减轻涎腺损伤。④在清甲治疗后女性1年内、男性半年内避孕。⑤如出现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制，应给予肾上腺皮质激素等对症治疗。⑥大剂量131I治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响。多次治疗之后可出现持续性白细胞、血小板减少，应给予支持治疗。⑦少部分接受大剂量131I治疗的妇女可出现一过性闭经或月经周期改变。6.疗效判断与随访1）清甲成功的判断标准甲状腺床吸131I率<1%；< p="">131I显像甲状腺床无放射性浓聚。2）随访一般在治疗后3-6月进行。如发现仍有残灶或有转移灶则重复应用131I治疗，如清甲完全未发现转移则1年后随访，若为阴性则2年后随访，若还为阴性则随访间隔可延长到每5年重复一次，至终身。若已发现转移，应尽早随访并及时安排治疗。DTC治愈的标准：甲状腺手术后行放射性碘清除残余甲状腺组织的患者满足如下标准，被认为肿瘤治愈。①没有肿瘤存在的临床证据。②没有肿瘤存在的影像学证据。③清甲治疗后131I全身显像没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。④甲状腺激素抑制治疗情况下和TSH刺激情况下，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg。随访前应停用T4 4周（甲状腺片或T3 2周）。随访时应测定Tg、甲状腺激素水平、抗体水平、三大常规、肝肾功能， 131I全身扫描，胸片等。 131I清除治疗后口服甲状腺激素抑制治疗。专家推荐：①DTC患者经手术治疗和131I完全去除甲状腺后，在接受甲状腺激素治疗情况下，血清Tg浓度低于2ng/ml可排除疾病。②清甲治疗后，随访中Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下）或服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg＞5ng/ml，应行131I全身显像以寻找可能存在的复发或转移灶。二、131I治疗DTC转移灶1．患者准备与131I清除DTC术后残灶基本一致。停服甲状腺片或L- T44~6周（若时间未达标准，但TSH升高到30μIU/ml也可进行131I治疗），忌碘2~4周，测定甲状腺激素水平、Tg、TgAb、三大常规、肝肾功能、心电图、胸片等。2．131I治疗可以根据病灶转移部位确定131I剂量，甲状腺床复发或颈部转移可给予3.7~5.55GBq（100~150mCi），肺转移5.55~7.4GBq（150~200mCi），骨转移7.4~9.25GBq（200~250mCi）。如发生弥漫性肺转移，为防止发生放射性肺炎或肺纤维化，要求给药48小时后体内滞留131I小于2.96GBq（80mCi）。对于微小肺转移病灶，只要病灶对131I有反应，就可以每6－12个月重复治疗，可得到最高的缓解率。中枢神经系统转移病灶，如有摄131I 能力，可以使用131I治疗。131I治疗后5~7天行全身显像，可明确转移灶数目、位置、大小和摄131I情况。 131I治疗后及时给予甲状腺激素抑制治疗，一般要求TSH尽量降低而甲功可在正常水平高限，抑制DTC细胞的转移和生长。完全缓解，低危病人TSH 控制在0.3-2 μIu/ml；完全缓解，中危病人TSH控制在 0.1-0.5 μIu/ml ；没有完全缓解，高危病人者TSH<0.1μIu/ml。低危病人：在行早期手术和残余组织清除术后没有局部或远处转移灶，所有的肉眼可见肿瘤被清除，局部组织结构没有肿瘤浸润，肿瘤组织类型为非侵袭型（如，高柱状细胞，岛状，复层细胞）或没有血管浸润，以及，治疗后行第一次131I全身显像时无甲状腺外组织摄取。中危病人：早期手术后有微小肿瘤侵及甲状腺周围软组织，肿瘤组织类型为侵袭型或血管浸润。高危病人：有肉眼可见的肿瘤浸润，未完全切除肿瘤组织，有远处转移灶，甲状腺残余组织清除术后行131I全身显像时有甲状腺外组织摄取。注意事项①为减轻局部症状可口服强的松，持续1周左右；②服131I后嘱患者多饮水、多排尿，以减轻腹腔、盆腔的照射；③服131I后嘱患者含服维生素C或酸性糖果，以促进唾液分泌、减轻涎腺损伤；④在131I治疗后女性1年内、男性半年内避孕。⑤如出现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制，应给予肾上腺皮质激素等对症治疗。⑥大剂量131I治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响。多次治疗之后可出现持续性白细胞、血小板减少，应给予支持治疗。⑦少部分接受大剂量131I治疗的妇女可出现一过性闭经或月经周期改变。专家推荐① 为避免骨髓抑制等严重并发症，同时使转移灶受到最大的辐射。单次治疗使用 131I的剂量一般不超过300mCi。②根据不同转移部位而决定的固定剂量法或100mCi的固定剂量法，经循证医学的资料证明安全、有效。③.为使患者血清TSH水平升高，可避免因停用甲状腺激素而使患者出现的甲减症状，可以使用重组人促甲状腺激素（rhTSH），但目前缺乏循证医学证据。④针对DTC在多次治疗后发生失分化，可以使用维甲酸辅助治疗，但目前缺乏循证医学证据。维甲酸在部分患者出现较严重的粘膜皮肤刺激现象，应引起注意，其副作用还有血脂升高，可对症处理。⑤131I治疗中使用锂剂抑制碘从甲状腺释放但不影响碘摄取，从而增加131I在正常甲状腺组织和肿瘤组织中的滞留。因为至今没有充分的临床资料证明在131I治疗时加用锂剂可以得到更好的治疗效果，故不推荐也不反对使用锂剂。3.随访131I治疗DTC转移灶后的随访： 131I治疗后3~6个月进行复查，停服L- T44~6周或停L- T4改服T3或甲状腺片3周、再停T3或甲状腺片2周，进行131I全身显像。 131I显像发现转移灶摄取131I降低或消失、病灶缩小或数目减少，为治疗有效；Tg和TgAb的水平降低或消失，为治疗有效。如131I显像发现转移灶摄取131I异常浓聚或Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下）或服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg＞5ng/ml，则提示有活动性DTC病灶，是再次131I治疗的指征。重复治疗131I剂量的确定与首次治疗相同；重复治疗的次数和累积131I总量没有严格界限，主要根据病情需要和患者身体情况而定，重复治疗间隔为3－6个月。随访时还应测定血常规、肝肾功能、胸片等检查。专家推荐①131I全身显像被用于DTC患者治疗后的随访，对选择治疗方案及确定治疗剂量具有极其重要的参考价值。如病灶有明显的131I摄取，是进行大剂量131I治疗的指征；相反，如病灶摄131I功能较差，则预示131I治疗效果差；如未见病灶浓聚131I ，则不适宜治疗，应考虑选择其它治疗方案。② 定期随访中服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg＞5ng/ml，或停用甲状腺激素，TSH升高后刺激的Tg＞10ng/ml，均高度提示DTC复发或体内存在转移灶。应行131I全身显像以寻找可能存在的复发或转移灶③当Tg升高，而131I全身显像阴性，可给予131I 3.7－7.4GBq（ 100-200mCi），若131I治疗后显像仍不能发现病灶，应行18FDG－PET显像。如PET显像仍阴性，密切随访Tg和PET。如PET阳性，可手术、外放疗、化疗、射频消融等治疗。

男性，60岁，甲状腺滤泡状癌（FTC）骨转移、肺转移 碘-131治疗，骨转移、肺转移灶放射性浓聚良好。

【原理】甲状腺是唯一具有高选择性摄取碘-131的器官。碘-131衰变时产生的射线中，99%为β射线，β射线辐射可使大部分甲状腺滤泡上皮细胞遭受破坏，甲状腺激素因此而减少，进而甲亢得到控制。【适应症和禁忌症】适应症较广泛，尤其适用于下述情形：1）对抗甲状腺药物过敏或出现其他不良反应；2）病程较长，或反复复发的甲亢或长期治疗无效者；3）有手术禁忌或手术风险高，手术治后复发者；4）老年患者（特别是有心血管疾病高危因素者），50岁以上的甲亢患者容易发生房颤等严重并发症，碘-131治疗作为首选；5）合并肝功能损伤、白细胞或血小板减少、心脏病等。禁忌症：1）妊娠期和哺乳期的妇女；2）严重突眼的患者在使用放射性碘-131治疗后突眼可能加重，尤其是在吸烟患者中，但突眼加重往往是暂时的，同时加用糖皮质激素有助于预防突眼的加重。【碘-131治疗甲亢优势】碘-131是治疗GD甲亢的主要方法，具有治愈率高、复发率低、疗程短、无明显副作用、治疗费用较低等优势。1.疗效肯定，并发症少。131I一次治疗有效率在95%以上，治愈率（包括全部缓解和甲减）达79%左右，复发率仅为1—4%。2.效益成本高。美国权威学杂志JAMA发表述评提到“碘-131是成本效益最高的治疗方法”。在美国80%以上的甲亢患者首选131I治疗。3.安全。无明显毒副作用。【碘-131治疗相关事项】1、抗甲状腺药物对131I治疗的影响：患者使用抗甲状腺药物可降低131I疗效，丙基硫氧嘧啶更显著，因此，患者一般须停用甲巯咪唑3—5天，丙基硫氧嘧啶2周后方可进行131I治疗2、131I治疗甲亢禁服影响甲状腺摄取131I的食物，如含碘丰富食物(海产品)。3、确定育龄期妇女的甲亢患者没有怀孕，妊娠期和哺乳期禁用131I治疗。4、部分甲亢患者在131I治疗前可能已有重要脏器损害（如心功能不全、肝功能损害等）或白细胞减少，必要时需先给予对症治疗。5、131I治疗甲亢疗效于2周后开始出现，治疗作用可持续2—3个月，甚至6个月，因此，应在治疗后3个月随访，6个月后评估疗效。未达到疗效的患者，必要时可行再次131I治疗。6、 131I治疗后1周内应避免与他人不必要的近距离、长时间接触（近距离指1米内，长时间指超过3个小时）。对十岁以下儿童和孕妇，二周内应避免近距离、长时间接触。7、对于男性患者半年内采取避孕措施，女性患者半年内避免怀孕。

病例1：女性，65岁，甲状腺乳头状癌（PTC）肺转移，先后3次碘-131治疗后肺部转移病灶明显缩小、减少。

【流行病学】1.甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%－1% 。 2.甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 3.近20年来发病率增长最快的实体恶性肿瘤，年增长率约6.2%。 4.女性多于男性，一般为2～4：1， 发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右中年人居多。最新数据显示，甲状腺癌在女性恶性肿瘤中排名第5位。【诊断】1.临床表现：肿瘤较小时，绝大多数无临床症状。颈前肿块：局部压迫侵犯周围结构症状：声嘶、呼吸困难、吞咽困难等2.辅助检查 实验室检查：暂无特异性血液学诊断指标 影像学检查：B超、细针/粗针穿刺活检、CT/MRI、核素扫描等，其中B超是最易于普及、最灵敏、最佳的检查手段。【甲状腺癌病理分型】1.分化型甲状腺癌：包括甲状腺乳头状癌和滤泡状癌 乳头状甲状腺癌：占70%-80%； 滤泡状甲状腺癌：占5%-20%； 2.甲状腺髓样癌：占5%-10%；3.未分化癌： 占5%左右。【分化型甲状腺癌治疗】治疗三部曲：“手术+放射性碘-131+甲状腺素药物”。预后良好，生活质量高，10年生存率可高达90%。【分化型甲状腺癌碘-131治疗情形】1．已知存在肺、骨等脏器的远处转移；2. 术中肉眼可见肿瘤突破甲状腺包膜并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经、椎前筋膜或包绕颈动脉和纵膈血管（无论肿瘤大小）；3. 原发肿瘤直径超过4厘米；4. 虽然肿瘤没有突破甲状腺包膜且直径介于1—4厘米，但已证实存在淋巴结转移或其他中、高危复发和死亡风险。具体包括：手术病理提示镜下肿瘤侵犯甲状腺周围软组织、高侵袭性组织学表现（如高细胞、柱状细胞、岛状细胞、弥漫硬化、低分化癌、滤泡状癌、嗜酸细胞癌等）或血管受侵、肿瘤切除不完全、高甲状腺球蛋白（Tg）血症。【碘-131治疗的毒副作用】安全性高。早发与晚发反应主要有唾液腺损伤、鼻泪管阻塞，第二肿瘤（长期随访证实并不增加发生第二肿瘤的危险度）。少数女性患者可发生4—10个月的停经或月经量减少，并不发生长期不孕，仍推荐碘-131治疗1年后怀孕。男性患者一次碘-131治疗后不导致永久不育，建议推迟6月—1年后生育。