河南省传染病医院呼吸科科普号

结核病在世界范围内仍然是一个严重的公共卫生问题。肺结核在孕妇中比较普遍；妊娠和产后妇女活动性肺结核患病率，在高负担国家高于60人/10万。同时，结核病是世界范围内儿童死亡和患病的主要原因，世界卫生组织估计每年新增100万例儿童结核病。一旦感染结核杆菌，幼儿尤其婴儿出现结核病情进展的风险，特别是血播型结核病和结核性脑膜炎的风险高。越幼小的婴儿，越是免疫不成熟，越可能被传染结核病。因此，如何预防患肺结核的母亲将结核病传播给新生儿应该引起非常的重视。本文旨在探讨预防母亲传播婴儿结核病的措施与对策。 一 早期发现妊娠期妇女结核病 对所有妊娠期妇女，均应观察孕期症状变化。对于有体重减轻、发热、咳嗽≥2周，乏力、咯血、胸痛、盗汗、气短等症状的，经对症、营养等治疗后，症状无好转，均应该进一步行痰涂片、培养、结核菌素试验（TST）、伽马干扰素释放试验（IGRAs），胎龄＞12周以上可以行防射线被服遮盖腹部对孕妇做胸片检查。B超观察胎儿情况也有助于发现孕妇结核病，有研究报道患活动性结核病的妊娠妇女，胎儿最多见的情况是发育迟缓、早产，因此，我们建议对怀疑有活动性结核病的孕妇，应B超探查婴儿的发育情况，以协助了解病情。 二 患有活动性结核病的妊娠期妇女处理措施 2.1 妊娠早期发现活动性结核病患者的处理 如妊娠妇女于早期（＜12周）发现患活动性结核病，建议抗结核治疗，如没有必须坚持继续妊娠的理由，建议终止妊娠。 虽然有报道，在妊娠的任何时期（包括前四个月）使用异烟肼抗结核治疗，对胎儿没有致畸影响，但也有报道，异烟肼会导致药物性肝炎。同时，妊娠结核病会增加孕妇围产期死亡率至正常水平的6倍以上，并有较大几率导致新生儿早产、发育迟缓等不良产科预后。因此，出于安全起见，如没有必须坚持继续妊娠的理由，建议抗结核治疗，建议终止妊娠。 2.2 妊娠中晚期 如妊娠中晚期（＞12周）发现母亲为活动性结核病，应一旦确诊就要进行抗结核治疗。因为结核菌有通过血液经胎盘脐带，或羊水经胎儿吸入或吞咽传播给婴儿的风险，要远远大于药物对母亲自身健康的危害。首选的治疗方案是异烟肼（H）、利福平(R)和乙胺丁醇(E)的组合。世界卫生组织建议孕妇常规使用吡嗪酰胺(Z)，但由于缺乏使用吡嗪酰胺的安全数据，在美国对孕妇使用吡嗪酰胺尚未获得批准。最终由专科医师决定是否使用吡嗪酰胺(Z)，如果使用包含吡嗪酰胺(Z)的方案，则治疗时间为6月，即2HRZE/4HR；如果使用不包含吡嗪酰胺(Z)的方案，则治疗时间为9月，即3HRE/6HR。以上的四种药物均可以配合母乳喂养。链霉素因为可以损害婴儿的听神经而禁止使用。如果出现一线抗结核药物耐药的情况，那么二线抗结核药物需要慎重权衡风险和收益。因为大多数二线药物可能会对胎儿产生有害影响。乙硫异烟胺、环丝氨酸在动物实验中发现有致畸作用。氨基糖苷类，包括卡那霉素、卷曲霉素、丁胺卡那霉素，和链霉素一样，均有数据发现对胎儿的听神经具有毒性。耐药结核治疗的持续时间需延长至18-24月。 三 潜伏性结核感染的妊娠期妇女处理措施 如妊娠期间未发现活动性结核病，但筛查提示有潜伏性结核感染的妇女；应进一步进行危险因素的评估。如没有免疫缺陷、营养不良、使用免疫抑制剂，同时，也没有与活动性肺结核频繁接触者，属于中低危人群，无需治疗，但应密切观察症状及体征变化。如危险因素评估提示为高危人群，则建议加强监测，监测内容包含：TST或IGRAs、母亲的体重、症状，胎儿的发育、体重估测等，根据监测结果进行以下处理： 3.1潜伏性结核感染的母亲，国内部分专家推荐每月复查TST，如TST≥15mm，建议给予预防性抗结核治疗。 3.2潜伏性结核感染的母亲，如有体重减轻、乏力等症状，经对症处理、加强营养无改善，同时，检测发现胎儿的发育迟缓、体重估测为低体重儿，建议给予预防性抗结核（3到4个月HR）治疗。 四 产妇结核病的筛查与处理 4.1筛查发现母亲患有活动性结核病 分娩前或分娩后未接触婴儿前筛查发现母亲患有活动性结核病，新生儿应正常接种BCG。但是否隔离、母乳喂养取决于母亲的病情及服药情况。如新生儿同时患有结核病，则母、婴均应立即治疗，无需隔离，继续母乳喂养，但母亲应佩戴口罩直至母亲经抗结核治疗并确定不具备传染性后，方可停止佩戴口罩。母亲分娩前未发现患活动性结核病，但在产后数周、乃至数月后发现母亲患活动性结核病，婴儿应该在第一时间进行结核感染的筛查，根据症状、体征及检测结果，分别归类处理。 4.2筛查发现母亲无活动性肺结核，但属于潜伏性结核感染 如筛查发现母亲无活动性肺结核，但属于潜伏性结核感染，则母亲按潜伏性结核感染进行监测和高危因素评估；在此期间，无论母亲是否预防性抗结核治疗，母、婴均无需隔离，继续母乳喂养。但母、婴需要与筛查发现的患活动性结核病的其他家属隔离。如母亲未接受预防性抗结核治疗，应继续监测母亲有无结核感染活动进展的依据，建议在产后第2、4、6月复测来排查活动性结核病。 五 提高婴儿结核病诊疗水平的措施 5.1儿童结核病危害大、诊断困难 世界卫生组织估计，全球每10个结核病病例中有1个是儿童（15岁以下）结核病，每天有超过200名的儿童死于结核病（TB），实际上的这一数字可能更高，因为许多儿童根本无法确诊。仅仅在2010年，结核病造成140万人死亡，其中包括50万妇女和至少64000名儿童 。不幸的是，尽管如此，在世界大部分国家，对妇幼结核病的预防和诊治仍然缺乏足够的重视，结核病的防治也没有被纳入妇幼保健医疗服务。在我国，新生儿出生不久即给予BCG接种以预防结核感染。但有研究表明，BCG接种预防肺结核病的平均有效率仅为50%左右，并且在近距离暴露于感染源、持续暴露的情况下，婴儿患结核病的风险将进一步增大。 儿童结核病的诊断是一项巨大的挑战。目前的推荐方法如下：仔细的病史调查（有无肺结核接触史、有无可疑症状）、临床检查（体征检查，包括生长评估）、TST或IGRAs检查、胸部X线检查（怀疑肺结核）、根据症状、体征怀疑肺外结核而进行肺外的检查、对怀疑肺结核的儿童，痰或胃液、呕吐物、呼吸道分泌物的结核杆菌检查（包括涂片、培养、核酸检测）。通过上述的检测方法，如果有典型的症状、胸部X线表现，并且找到抗酸杆菌、或结核杆菌核酸检测阳性，则可以确诊；如仅仅TST或IGRAs检查阳性，则怀疑潜伏性结核感染；其他的检测方法均需要与其他感染性疾病相鉴别；往往只有在其他治疗效果无效时，才能给予诊断性抗结核治疗。如果因为技术难度、经费投入困难、标本采集困难，以及实验室要求高等多种因素，不能有效检测，则儿童、尤其是婴儿的结核病确诊，具有更大的难度。 5.2先天性结核病常常被忽视 先天性结核病是妊娠期妇女感染结核病后，结核分枝杆菌可直接通过脐静脉感染婴儿，并在婴儿的肝脏形成原发病灶；然后通过肝脏血源性播散；或妊娠期妇女合并有生殖系统结核，婴儿呼吸道吸入或消化道摄入受结核分支杆菌感染的羊水，而导致肺和胃肠道原发病灶。先天性结核病诊断非常困难危害大，常常不能及时诊断导致胎儿流产或死胎：如婴儿已证实为结核性病变，并具备下列其中之一要考虑先天性结核病：出生第一周存在病变；原发性肝脏干酪样肉芽肿、纤维化；胎盘或母亲生殖道结核感染；通过彻底调查排除产后传播。其治疗方案应包括至少2种，最好是3种敏感药物。首选异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。大多数专家也建议使用皮质激素治疗结核性脑膜炎，降低死亡率和神经后遗症。皮质类固醇激素也可以在其他严重先天性结核病中应用，如支气管和粟粒性结核病；考虑这类婴儿免疫能力低下，大多数专家推荐使用9～12个月的治疗方案，其中两个月包含异烟肼和利福平的强化。 母亲在妊娠期间发现患活动性结核病，并且接受了抗结核治疗，新生儿出生后，如母亲接受规则抗结核治疗尚不足1月，无论母亲经检查是否具有传染性，均建议予以母婴隔离，人工喂养，直至母亲至少抗结核治疗1月以上，结核病呼吸道症状缓解，并经检测确定不具备传染性后，方可解除隔离。 母亲在妊娠期间发现患活动性结核病，并且接受了抗结核治疗，新生儿出生后，如母亲已完成1月以上的强化期抗结核治疗，且产后对母亲进行痰结核杆菌涂片等检查后认为母亲产后不具备传染性，则不需要母婴隔离，可继续抗结核治疗，如母亲治疗用药中不包含氟喹诺酮类和氨基糖甙类药物，建议母乳喂养 。 婴儿出生后数周乃至数月，经检测证实或临床诊断为活动性结核病，则需要立即抗结核治疗，并对家属进行筛查，努力查明未发现的传染源，以及家庭中任何其他可能的隐藏结核病人。 其中，0-3月龄之间的婴儿一旦疑诊或确诊肺结核或结核性周围淋巴结炎，应立即给予标准抗结核方案治疗。

教你诊断结核病头痛发热，咳嗽一直没好，偶尔有血丝出现，严重怀疑自己得了结核，怎么办？身边有结核病人，怀疑自己也感染了结核，该怎么办……结核诊断方法那么多，要如何选择，才能判断自己是否感染了结核，最快获得结果？不用慌，我们现在就来给大家普及几种常见的结核病诊断方法，帮助大家快速做出选择。 一、细菌学诊断 1 涂片镜检：通过在显微镜下查找病人样本中（痰液、胸水、腹水、病理组织等）的抗酸杆菌，来初步判断病人体内是否具有结核分枝杆菌。该方法的优点是简单、快速、易行且成本低，特异性高，适用于基层广泛开展工作。但明显的缺点在于无法鉴别死菌与活菌，无法鉴别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌，阳性结果只能确定是抗酸杆菌感染，灵敏度较低，检出率仅为20%-30%。 2 细菌培养：采用固体或液体培养方法对检测标本中的细菌进行培养，通过标本中细菌数量来进行结核诊断。该方法结果可信度高，是诊断结核病的“金标准”，并能做结核菌药敏试验。但最大的缺点在于所需周期长（通常需要4-8周），易耽误确诊结核病人的最佳治疗时期，同时也难以诊断肺外结核。 二、影像学诊断 通过Ⅹ射线检查可以确定结核病灶的部位、性质、范围，了解发病情况及用于治疗效果的判断，开展方便，一般人接受度较高。但该方法的缺点在于特异性较差，判断结果易受医生主观意识影响，且发现结核病灶时已然为晚期，对潜伏性结核感染价值不大。 三、分子生物学诊断 通过聚合酶链式反应（PCR）、基因芯片等分子生物学技术对结核分枝杆菌特异的核酸序列（DNA或RNA）进行扩增，根据扩增结果来判断体内是否具有结核杆菌。该方法能在3-6小时内出报告结果，具有较高的特异性，对于涂阳标本具有高的检出率。但该方法依赖结核杆菌病原体，且不能分辨出活菌和死菌，在有效的抗结核治疗后仍会持续阳性。此外，肺外结核病人同样取样困难。 四、免疫学诊断 1 体液免疫（抗体检测） 通过应用结核抗原对患者血清或其他体液中的结核抗体进行检测。最常用的为胶体金法。该方法具有采样方便、操作简单、速度快、实验条件要求低等优势，且对于肺外结核及涂阴病人的诊断优势较明显。但目前的商业血清学试剂在结核检测中存在较大差异，且检测结果有很高比例的假阳性和假阴性，使得该法在结核诊断中面临诸多的困难和挑战。 2 细胞免疫 2.1 结核菌素皮试（PPD）：通过在皮肤表面注射少量的结核杆菌或结核菌素，观察皮肤表面过敏反应来检测机体是否感染结核杆菌。该方法操作简单且费用低，对肺外结核及涂阴病人诊断优势突出，可用于结核初步筛查试验。但该方法的皮下注射和结果判断需要有经验的临床医生完成，且患者必须在48-72小时内回到医院判读结果。此外，该检测方法难以区分活动性与潜伏性结核；且特异性低，有卡介苗（BCG）疫苗接种或非结核接触者易出现假阳性；在HIV感染、全身性感染、慢性肾脏疾病等特殊人群中敏感性较差，易出现假阴性。 2.2 γ-干扰素释放试验（IGRA）：是新一代结核血液免疫学诊断技术。试验抽取患者外周全血，加入特异性的结核抗原进行培养，通过检测培养上清中γ-干扰素水平的变化来判断有无结核感染。此方法的最大优势在于不受BCG及其他常见致病性非结核分枝杆菌的干扰，可同时检测肺内、肺外结核；且每个样本都为体外实验，同时设有阳性和阴性对照，结果判断主观因素少，特异性与灵敏度都较高，可24 h内一次获取结果。但该方法同样难以区分活动性与潜伏性结核，对于免疫抑制/缺陷的病人可能会产生不确定结果，且需患者的新鲜血液，检测费用也相对于其他几种方法较贵。 本文系李卫卫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、什么是甲减？请普及甲减相关知识？答：甲减的全称是甲状腺功能减退症，指甲状腺由于各种原因不能产生足够的甲状腺激素来满足人体的正常需要。常出现怕冷、出汗减少、皮肤干燥、表情迟纯、心率减慢、食欲不振、大便干燥及疲乏无力等临床变现。临床甲减的患病率为1％左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。功能减退始于胎儿或新生儿者称呆小病；起于青春期发育前儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。重者可引起黏液性水肿，更为严重者可引起黏液性水肿昏迷。上海瑞金医院内分泌科王曙2、甲减会遗传吗？答：甲减多为自身免疫性疾病，自身抗体是在后天环境中形成的，前提是抗原入侵。但为什么有些人细菌病毒感染后产生抗体，有些人不会呢,说明存在一定的遗传易感性，即某些人对某些抗原特别敏感，一旦接触就会产生抗体。这个遗传易感性可能会遗传。（注意不是遗传疾病，而是对抗原的敏感性）。更进一步，甲减是一种多基因疾病，其遗传易感性以及发病是由多个基因位点共同决定的，这就有概率问题。比如50个基因与该易感性有关，只要传下35个基因，子代就发病。假设母亲有病，带36个基因，她传给子代一半18个基因，父亲没病，小于35个基因，如传下17个基因，子代就有18+17=35个易感基因，就容易发病。如父亲传下16个相关基因，子代就有18+16=34个易感基因，就不发病。所以是否遗传还很难说，其遗传概率尚待进一步的研究。3、如何治疗甲减，怀孕期间治疗的注意事项有哪些？答：甲减治疗：总的原则，甲减治疗采用替代治疗。替代量多少，需要根据甲减的程度及其患者本身的情况，个体化治疗。轻度甲减，一般无需特殊治疗，可以采用饮食疗法，适当吃些海产品，补充生产甲状腺激素的原料碘，从而达到治疗的目的（这适用于抗体不高的患者）；而中、重度甲减，必须用甲状腺激素替代治疗。当然具体的剂量需要因人而异，年轻患者要定期复查甲状腺功能，根据指标，调整用药，一般建议将sTSH控制于低于2.5IU/ml，最佳范围1-2。老年患者不要求补太多，只要sTSH控制再正常水平内即可。甲减一般不可逆，需要终身替代治疗。妊娠期注意事项：半年内未经同位素治疗的甲减患者在甲功正常后可怀孕。怀孕母亲需要每月监测甲状腺功能，及时调整药物剂量，确保胎儿和母体平安。 甲功中最重要的是FT4，因为只有Ft4能过胎盘，供给胎儿发育需要。Ft3、TSH不能通过胎盘，所以只是矫正指标。妊娠母体Ft4的要求是调整到正常中线或以上，确保胎儿发育有足够的Ft4，这就要求TSH低于2.5。尤其是怀孕的最初的3个月，是胎儿神经系统发育的关键时期。由于Ft4是总T4的0.02%，测定误差大，要靠TSH来矫正。Ft4与Ft3中只要有1个升高，TSH就降低；如果TSH高，就代表着Ft3/Ft4一个也不高，虽然Ft4测定值可能是在正常范围中。妊娠期替代的甲状腺激素必须是纯的T4（如优甲乐-左旋T4），不建议选甲状腺片，因为甲状腺片是动物甲状腺晒干磨粉，它既包含T4，也包含T3。T3补充多了，TSH就会下降，掩盖了Ft4不足的现象。另外怀孕期间，总T3总T4会升高，因为TBG（甲状腺结合球蛋白）怀孕时会升高。怀孕时总T4是未怀孕时的1.5-2倍。怀孕6-7个月后，随着胎儿发育长大，所需的Ft4量也逐步增多，这时补充的优甲乐（L-T4）量也要逐步增加，确保TSH在2.5以下。所以必须每月查甲功。4、有哪些症状表明得了甲减，能否自检？答：甲减是可以自检的。当出现以下十个症状时考虑应甲减可能，建议到医院就诊：容易犯困，体力和精力都很不足；思维迟钝，注意力很难集中，记忆力下降；体重增加；皮肤干燥；指甲变得很脆，灰白，易折断；常常觉得冷；情绪容易低落抑郁；容易便泌；感到肌肉和骨骼僵硬疼痛，手感到麻木、血压增高或心跳变慢；胆固醇水平增高；等等5、如何预防甲减，比如从饮食，医药等方面？答：呆小症的病因预防：地方性的呆小症，胚胎时期孕妇缺碘导致母体甲状腺激素生产不足，胎儿得不到充足的供应是发病的关键。孕妇没有其他抗体阳性，单纯缺碘，可以补碘（多吃含碘食品）--对轻度患者，或补充成品（优甲乐，L -T4）--轻重中度都可以。散发性的呆小症，多由孕妇患的某些自身免疫性甲状腺疾病引起，明确病因进行预防。甲亢母亲妊娠期服用抗甲状腺药物尽量避免剂量过大，防止甲减产生，必要时可考虑加用优甲乐，保持TSH在2.5以下，最好1-2之间。并避免其他致甲状腺肿的药物。甲减的母亲妊娠期间优甲乐必须补足，保持TSH在2.5以下，尤其在怀孕头3个月内。饮食上是否需要补碘，就要看甲减的原因。如是甲亢用同位素治疗后出现的甲减，怀孕期间TRAb仍然阳性的孕妇，就要忌碘饮食。毕竟胎儿需要的主要是母体造好的成品甲状腺素（FT4）而不是碘元素。否则容易造成甲亢复发，或优甲乐需要量波动大，不宜控制。如其他原因造成的甲减，TRAb阴性，就不忌碘。成人甲状腺功能减退的预防：及时治疗容易引起甲减的甲状腺疾病，比如桥本甲状腺炎，即使当时甲功正常，由于抗体仍阳性，会继续破坏甲状腺，最终导致甲减，所以要调整免疫，降抗体，早日消除破坏甲状腺的因素。比如亚甲炎，病毒破坏导致大量甲状腺滤泡破裂，会疼痛，同时部分患者最终导致甲减。所以在治疗过程中，除了对症止痛以外，要早用激素，稳住甲状腺细胞膜，减少破损，防止以后的甲减产生。另外还得治本，消炎抗病毒，祛除抗原，从源头减少免疫反应。对手术治疗甲状腺疾病或放射性131碘治疗甲亢引起的甲减，由于手术切除或同位素破坏部分甲状腺滤泡（就像生产甲状腺激素的工厂），残存的甲状腺不足以生产足够的激素供机体正常使用，需要外源的甲状腺激素（优甲乐，L-T4）替代补足。所有中度或以上的甲减都需要终生优甲乐替代。6、得了甲减之后生活饮食方面需要注意些什么？答：甲减的发生与饮食营养有很大关系。1 补充适量碘（海带、紫菜，可用碘盐、碘酱油、碘蛋和面包加碘），忌用生甲状腺肿物质（如卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等）。需要注意的是，对于甲亢同位素治疗后的甲减，TRAb还阳性，就得忌用碘；桥本甲状腺炎患者在服用高碘食品后会出现抗体的增多，所以不忌碘，但也不鼓励多吃。2.供给足量蛋白质（蛋类、乳类、各种肉类、鱼类；植物蛋白可互补，如各种豆制品、黄豆等）。3 限制脂肪和富含胆固醇（奶油、动物脑及内脏）的饮食。4 供给丰富维生素。7、得了甲减是否可以怀孕？ 答：得了甲减，只要补足（甲状腺功能正常）就能够怀孕，在怀孕期间也要一直补充足够量的甲状腺激素，而且需要每月监测甲功，因为随着胎儿的长大，所需要的Ft4也逐月增多，甲功每月在变，需要及时调整。甲减，甲状腺素合成不足，机体就不易受孕。即使怀孕，由于甲状腺激素是生长发育所必需的，孕早期不足就会造成胎儿神经系统发育障碍，导致呆小症；孕后期甲减，胎儿的生长发育迟缓。所以甲减要怀孕，前提是补足甲状腺激素。补足了，就与正常人一样。8、得了甲减能完全自愈吗？ 答：甲状腺滤泡细胞就是生产储存甲状腺激素的工厂车间，各种原因导致的甲状腺的破坏，如手术后甲减（手术切除部分甲状腺组织），同位素后甲减（放射性破坏部分甲状腺组织，不开刀的手术），桥本甲状腺炎（抗体破坏部分甲状腺组织），亚甲炎（病毒破坏部分甲状腺组织），都导致生产甲状腺激素的工厂车间减少了。被破坏的甲状腺滤泡是不可逆的，只能靠剩下的代偿。如破坏得少，残存的甲状腺细胞能代偿，甲功还能正常。破坏多了，即使代偿，残存的甲状腺拼命生产，也不足以替代，甲功就显示甲减，就需要外援的甲状腺激素终生替代。甲亢抗甲状腺药物过量导致药物性甲减，药物减量就恢复。因为药物并没有破坏甲状腺细胞（工厂车间），只是抑制甲状腺激素的合成（让机器转的慢一些，生产少一些），药物减量，生产就恢复，所以药物性甲减是可逆的。9、甲减和甲亢的主要区别？答：甲亢是多种病因使甲状腺功能增高、分泌甲状腺激素过多所致临床综合征。 甲减是由多种病因引起甲状腺激素合成、分泌或生理效应不足所致全身性内分泌疾病。临床表现甲亢 甲减代谢高代谢症状群：疲乏无力、体重减轻、怕热多汗、皮肤温暖湿润、常有低热低代谢症状群、面容及皮肤：怕冷、少汗、低体温、纳差、体重增加。颜面虚肿、舌大声嘶，毛发稀少、眉毛外1/3脱落，皮肤干燥精神神经系统激动、多言多动、烦躁失眠、手平伸细震颤。腱反射活跃疲乏、是谁、淡漠、行动迟缓、智力记忆力减退。抑郁或多虑，腱反射迟钝心血管系统心悸、气促、活动后加剧心动过缓，心排减少，心音低弱消化系统食欲亢进，大便次数增多，可有肝功能损害纳差、便秘、腹胀运动系统肌肉软弱无力，少数可出现周期性麻痹生殖系统女性月经减少、闭经，男性多阳痿、偶见乳房发育女性月经过多、闭经、不孕、可有溢乳，男性阳痿、不育水肿皮肤对称性黏液性水肿，好发于胫前。粘液性水肿昏迷实验室检查甲亢甲减基础代谢率增高减低摄碘率增高减低T3/T4增高减低TSH减低增高10、甲减患者可以哺乳吗？答：甲减患者可以哺乳，对婴儿影响不大。甲状腺激素通过乳汁的量极少，而且优甲乐替代只是替代到甲功正常水平，产后可正常哺乳。一般甲减患者怀孕时服优甲乐替代，在怀孕期间，随着胎儿生长，Ft4需要量逐步增加，分娩前达到最高峰。 一旦分娩，原先在体内分享Ft4的胎儿已离开，母体甲状腺激素就可能会增高，甚至过量。所以建议在分娩后48-72小时后（母体达到平衡）复查一次甲功，及时调整优甲乐的剂量。而在甲减患者哺乳过程中出现甲亢，不论优甲乐过量或真正甲亢复发，乳汁中所含的T4量就会增高，新生儿自身的甲状腺发育就会受影响，必须等甲功正常后才能哺乳。

1、应补充富含铁质的食物、补充维生素Ｂ12，如动物肝脏，必要时还要供给叶酸、肝制剂等。 2、宜吃食物：因缺碘导致的甲减，需选用适量海带、紫菜，可用碘盐、碘酱油。日常可使用含蛋白质丰富的食物，如蛋类、乳类、各类肉类、鱼类等；富含植物蛋白的食物，如各类豆成品、黄豆等，以及各类蔬菜及新鲜水果。 临汾市第四人民医院核医学科卢秀荣 3、忌吃食物：忌各类生甲状腺肿物质，如卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等；忌富含胆固醇的食物，如奶油、乳酪等。少量食用高脂肪类食品，如食用油、花生米、核桃仁、杏仁、麻酱、火腿、五花肉等。

一般来说，大多数甲状腺结节不需要手术，只定期观察即可。只有少数恶性甲状腺结节才需要手术。甲状腺是人体负责代谢的内分泌器官，它位于颈前部的气管两旁，形似蝴蝶左右叶相连。人群中甲状腺长结节十分常见，过去由于医疗条件限制，人们只有当脖子增粗后才发现。但自从B超声检查普遍应用体检后，甲状腺结节的发现率从人群的4 %，快速上升19 %～67 %[1]。也就是说我们每4个人中就有1人患有甲状腺结节，其中以女性和老年人为主。甲状腺结节中80-90%诊断为结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，不属于是肿瘤，也并不是手术适应症。只有大约5-10%是甲状腺癌，需要手术治疗。另外，还有10%左右其他良性结节疾病，如桥本氏甲状腺炎和甲状腺腺瘤等，通常也不需要手术。目前，国内普遍存在对甲状腺结节的过度治疗现象。具一份长春地区甲状腺腺手术统计， 9216例行手术治疗的甲状腺结节，恶性肿瘤仅占约10%，而结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节占90%左右[2]。由于甲状腺结节的发现率可高达19%～67%，对于13亿人口的中国，不应当也不可能对每一个甲状腺结节的患者的都进行手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高，术前无法区别良恶性质，以至于有的医生对所有甲状腺结节患者都进行手术，不仅浪费了大量的医疗资源，还对患者的外观和功能等造成不同程度的损伤。我们在门诊常常遇到患者困惑于不同医生给出的不同处理意见，如手术、观察、吃药和穿刺诊断等等，根本原因还是由于医生的学识水平和所在医院条件不一致造成。根据欧美国家制定的甲状腺结节诊断标准流程和我们的实际经验[1,3,4]，建议对B超发现1厘米以上的结节进行细针穿刺细胞学检查，基本流程见图。1甲状腺超声检查 高清晰甲状腺超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规检查影像学检查，效价比最好。通过了解结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况，多数可初步判别结节性质。我院目前超声诊断良性病变的准确率可达86.0 %, 恶性准确率为82 %[5]。诊断良性结节的依据为：①多发病灶；②病灶周边有完整的“晕环”；③病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀；④有粗大钙化影像；⑤血流不丰富且以周边血流为主；⑥结节前后径/横径比﹤1。诊断恶性占位病变的依据为：①单发结节，②病灶形态欠规则，边界欠清晰；③内部不均匀低回声；④细沙粒样钙化；⑤血流丰富，且以内部血流为主；⑥结节前后径/横径比≥1⑦颈部淋巴结转移性肿大。高清晰甲状腺超声不仅可用于大致判断甲状腺结节的性质，也可用于引导甲状腺细针穿刺细胞学检查。2 甲状腺细针吸取细胞学活检（简称穿刺）甲状腺结节细针穿刺细胞学检查是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法，在国外所有指南中均列为常规[1,3]。美国每年新发甲状腺结节约30万例，约96%行穿刺检查。但国内由于医生观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因，导致穿刺开展很少。我院2005年10月开始行甲状腺FNA，已经积累丰富的经验。据统计，2005年10月至2011年1月我院行甲状腺细针穿刺474例。甲状腺细针穿刺鉴别甲状腺结节良恶性的敏感度为85.4%，特异度为86.9%，阳性预测值90.5%，诊断水平接近国际标准[6]。依据“巴氏细胞病理学学会”关于甲状腺细针穿刺诊断策略[7]，将诊断结果分为六个等级：恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡样肿瘤及良性，用于指导临床治疗方案选择。3 甲状腺结节的治疗和随访3.1 良性结节 对于甲状腺穿刺诊断为良性病例，绝大多数学者建议临床随诊，大多数患者可以通过定期复查的方式避免手术[8,9]。大样本资料证实穿刺良性的患者在长期随诊的过程中，出现甲状腺癌的机率只有0.6%-3%，而且多数可以在以后的随诊中发现和得到及时的治疗[8,9]。根据我们研究结果，极少数漏诊的甲状腺癌多数是微小癌，可以观察或暂缓手术。诊断为良性结节应定期进行体格检查、TSH 测定和超声检查，每年随访1次，持续至少3-5年。甲状腺良性结节药物治疗无明确效果，服用左旋甲状腺素并不能使良性结节变小，反而可能带来心脏和骨骼等方面的副反应[10]。因此，不再推荐常规使用。中药和中成药也没有确切疗效报道发现。有人担心结节性甲状腺肿长期存在会发生癌变所以选择手术，虽然结节性甲状腺肿可以合并甲状腺癌，但到目前为止，还没有可靠证据说明结节性甲状腺肿会转变为恶性。需要说明的是并不是甲状腺良性结节都绝对不做手术，少数患者甲状腺结节体积较大，出现以下情况要考虑手术：1)压迫气管影响呼吸;2)影响颈部外观，3)坠入胸腔发展为胸骨后甲状腺肿等。3.2 可疑恶性及恶性对于甲状腺穿刺细胞学结果为可疑恶性及恶性病例均应行手术治疗。根据我们研究结果，穿刺恶性患者97.6％手术后病理证实为甲状腺恶性肿瘤，穿刺可疑恶性中83.3％证实为恶性肿瘤[6]。一旦确诊恶性肿瘤，则按甲状腺癌的原则处理，具体手术方案我们将另在专门文章中阐述。术后的随访也将按甲状腺癌随访原则进行。3.3 安全性 甲状腺穿刺是否会导致肿瘤种植一直是患者最为关心的问题。由于甲状腺癌中的大多数为乳头状癌，一般可以根据细胞形态进行诊断，因此推荐细针穿刺，不建议粗针组织学穿刺，可以明显降低种植的风险。文献报道中，美国每年行甲状腺FNA检查患者达30万例左右，截止2010年1月，报道甲状腺穿刺导致肿瘤种植的累计仅19例[11]，由此可见，细针穿刺导致种植的几率是微乎其微，也是安全可行的。以上结合我们经验介绍甲状腺结节诊断的规范化方法，但是我们必须指出，中国国情是不同地区和医院水平差别较大，只能根据不同地区和医院的医疗实际水平采用不同的诊治方针。京沪穗等一些有条件的大型医院可尽量与国际先进评估方法接轨，主要根据穿刺细胞学结果判断是否需要手术治疗，避免了过度治疗带来的浪费和损伤。省市级医院可主要依靠超声检查提供的超声学特征进行手术选择，如结节存在微小钙化、低回声实性结节或结节内血流丰富，提示有恶性可能则可以直接手术，术中再根据冷冻切片判断良恶性。基层单位超声诊断如果不能提供有用信息，当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术：①头颈部放射线暴露史、②甲状腺癌家族史、③甲状腺结节生长较快, ④有声音嘶哑，⑤同侧颈淋巴结肿大等。⑥男性单发实性结节，⑦年龄≥45或＜15，⑧肿物直径＞4cm，⑨结节硬；⑩与周围粘连，活动度较差等[3]。综上所述，甲状腺结节中的绝大多数是良性，不需要手术。只有5-10%恶性肿瘤需要接受手术。鉴别甲状腺结节良恶性的关键是细针穿刺细胞学诊断。此外，大多数的甲状腺癌属于分化型甲状腺癌，发展缓慢，疗效很好，所以没有必要对所有的甲状腺结节进行过度手术治疗。达到保护人民健康，节约大量医疗资源目的。参考文献1. 连小兰.美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)》解读.中国实用外科杂志, 2007,12: 933-934；2. 盖宝东, 陈桂秋, 张德恒. 长春和上海地区居民甲状腺结节性质的对比分析. 中华普通外科杂志. 2005. (02): 26-27.3.Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2006, 16: 109 -142.4. 张彬.甲状腺结节诊治的规范化[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，15(6)：317-318.5. 牛丽娟, 郝玉芝, 周纯武. 超声诊断甲状腺占位性病变的价值. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2006. (06): 415-418.6. 张永侠，张彬，张智慧等. 甲状腺结节细针穿刺细胞学检查评估.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011;46(11):892-896.7. Yang J, Schnadig V, Logrono R, Wasserman PG. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer. 2007. 111(5): 306-15.8.Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG,et al. Value of repeated fine needle aspirations of the thyroid: an analysis of over ten thousand FNAs. Thyroid. 2007,17:1061-1066.9.Grant CS, Hay ID, Gough IR,et al. Long-term follow-up of patients with benign thyroid fine-needle aspiration cytologic diagnoses. Surgery, 1989;06:980-5; discussion 985-6.10. Sdano MT, Falciglia M, Welge JA, Steward DL. Efficacy of thyroid hormone suppression for benign thyroid nodules: meta-analysis of randomized trials. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005. 133(3): 391-6.11. Polyzos SA, Anastasilakis AD. A systematic review of cases reporting needle tract seeding following thyroid fine needle biopsy. World J Surg. 2010. 34(4): 844-51.

血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤，一般来说新生儿发病率约2%～3%，1岁以后高达12%。早产儿、低体重儿发病率更高，达到20%；女婴发病率是男婴的3倍。大约80%的血管瘤是单发的即一个部位，20%是多发的即全身多处。部分病变可继发感染、出血、溃疡，少部分血管瘤还会侵占粘膜、肌肉、骨骼、颅内等部位，造成一定的生理功能障碍。大部分血管瘤在出生时即存在，其余大多在出生后1月内出现，初期常为体表淡红色斑点，不突出皮肤，短时间内迅速长大融合为鲜红色斑块或肿块，表明呈草莓状；但深部血管瘤颜色改变不明显或呈蓝色。皮肤血管瘤分为：单纯性毛细血管瘤(多在出生后3～5周出现。常常好发于面部、颈部和身体躯干部等部位。—般单个或多个，高出皮肤表面，呈草莓状分叶形态，边界清楚，质软，鲜红，即草莓状血管瘤，压之不退色) 、鲜红斑痣（鲜红斑痣又称葡萄酒样痣或毛细血管扩张痣，多在出生时或生后不久发生。好发于面部，颈部。好发于头颈部和面部，多为单侧性。发生于前额、鼻梁或枕部的往往可自行消退，较大的或广泛的常终生存在。呈鲜红色斑片状，不高出皮面，压之退色）海绵状血管瘤（主要为静脉形成，多在出生时或生后不久发现。大多数好发于躯干部，常常为鸽蛋至鸡蛋大小。因按压其局部呈海绵状感而得名。高出皮肤表面，呈结节状或分叶状，边界不清楚，质软富有弹性，淡紫或紫蓝色，挤压后可明显缩小。表面皮肤正常或与肿瘤粘连而萎缩，位于皮下或粘膜下，也可发生于肌肉、骨胳或内脏。）混合型血管瘤4 型，混合型血管瘤为上述2种或2种以上类型的混合，可发生于人体的各个部位，最常发生在头颈部及四肢体表浅部。病理过程,分为2个完全不同阶段,即增生期和消退期。血管瘤在5岁内有自然消退的倾向，少部分患儿于7～8岁时可完全消退，但不可盲目消极等待，有些草莓状血管瘤可发展为混合型血管瘤或海绵状血管瘤。有10%～20%的患儿于病变部位呈不同程度的皮肤损害，多为皮肤微小血管扩张，皮肤泛白起皱或有皮肤疤痕、萎缩，大面积的血管瘤消退后可能有局部皮肤松弛。虽然，有的婴幼儿血管瘤在1岁之后开始自行消退，但是增殖期血管瘤可能发生各种并发症，如溃疡、出血、感染等常可导致毁容。消极的等待、不治疗而任其自然发展，最终结局不一，生长期血管瘤因瘤体增大、增厚，即使以后病灶消退也会遗留美容缺陷：疤痕、皮肤皱折、色素残留等。尤其位于面颈部的血管瘤会对患儿及其家长造成较大的社会心理创伤，因此应早期发现，及时治疗。如能在增生早期就能控制皮损生长增殖，可以使皮肤外观的破坏最小化，而基本保持皮肤外观。例如位于特殊部位的血管瘤影响美观及其功能，尤其是眼睑、结膜的血管瘤将影响视力；位于口、咽、鼻部等呼吸道则会导致呼吸障碍。特别是海绵状及混合性血管瘤，自然消退的可能性极小，有必要及时进行积极治疗以控制其发展及尽早予治愈。常见治疗方法包括同位素敷贴、激光疗法、液氮冷冻、硬化剂或平阳霉素局部注射、口服激素、瘤体约束、介入治疗及手术切除等。自从2008年，《新英格兰医学》上首次介绍普萘洛尔(propranolol,心得安)用于血管瘤的治疗后，国内外也有用心得安成功治疗血管瘤的报道，主要针对瘤体大和不适于敷贴治疗的特殊部位，一般使用1mg/kg一次顿服。治疗过程特别需要注意心得安对儿童的副作用：减慢心率，降低血压，低血糖，支气管痉挛等。医师会根据患儿年龄、瘤体部位、类型、形态、进展等选择不同治疗方法。比较而言，同位素敷贴方法简单易行，不留疤痕，尤其对于颜面部的治疗效果好。同位素敷贴治疗皮肤血管瘤在国内1958年就陆续开展，已经积累多年临床经验。经验证明，同位素敷贴利用β射线治疗血管瘤是一种效果好、简单方便的成熟治疗方法，并且经济、安全，对儿童无痛苦和伤害。放射性药物敷贴治疗是将放射性核素制成敷贴器治疗血管瘤，目前主要包括32P敷贴器敷贴治疗32P发射纯β-射线，其β-粒子最大能量为1.71MeV，大部份在组织深处3～4mm其能量已被吸收。它的优点：可根据患者病变形状、大小制成适应相应患者的放射性强度、形状、大小的特异性敷贴器。缺点：需要医师临时配制，患者敷贴时间长，需要敷贴几十小时。治疗方案分为：一次大剂量法：一次完成整个疗程的总剂量，需要医师有丰富经验和准确地判断。优点是只需要一、两次治疗，病人容易接受。缺点是皮肤急剧反应出现的机率大。分次小剂量法：将总辐射剂量分成多次给予，每次较小剂量，适合颜面部位和特殊部位病灶。优点是反应较小，便于观察。缺点是治疗期长、麻烦。不管采用哪种方法，目前认为，辐射剂量应当个体化。敷贴治疗对草莓状血管瘤效果最好（97.5%治愈），照射剂量小，疗程短，这可能与草莓状血管瘤主要由增生的血管内皮细胞组成，对射线敏感性好，以及与β射线的物理特性有关。鲜红斑痣对射线不甚敏感，治愈率较低。鲜红斑痣是血管瘤中较顽固的一种，敷贴治疗效果差，用染料激光治疗效果好。海绵状血管瘤发生在皮下及粘膜下，范围较广或部位较深，呈淡紫色或紫蓝色的皮下结节。这类主要是静脉形成的，射线不易到达，吸收β射线剂量有限，同位素敷贴治疗治疗效果不理想，往往需要多次反复照射；深达肌层的海绵状血管瘤，β射线所能达到的剂量很小， 这一类血管瘤， 可采用同位素32磷血管瘤体内注射治疗。混合型血管瘤多以草莓状和海绵状血管瘤的形式存在，海绵状血管瘤通常只在皮下和粘膜下，单纯同位素敷贴治疗效果不理想，需配合同位素32磷血管瘤体内注射治疗在治疗时机选择上，以年龄越小，治疗效果越好。我们统计发现 < 6个月的单纯性毛细血管瘤患儿痊愈率高达97. 5%，绝大多数在第一疗程治疗后均能获得痊愈。这可能与患儿年龄小时，血管瘤发展快，对射线敏感；随年龄增大，病变发展慢，对射线敏感性降低等有关，所以小儿血管瘤尤其是草莓状血管瘤的治疗应该早发现早治疗，治疗越早越好。治疗中应注意以下问题: ①选择患儿睡眠、哺乳等安静时进行，受照射部位容易固定，从而保证治疗的连续性。②对血管瘤面积大的患儿,应事先标记和划分区域，以免漏照或多照，同时要注意两区域的交界处，以免该处产生重叠照射或漏照，影响疗效。要特别注意瘤体外缘潜在的病变区，其治疗范围要略大于肉眼可见瘤体的边缘。③告知家长治疗可能出现的情况及出现情况后该如何处理等。患处禁用肥皂、热水烫洗,骚抓，以免出现溃破。一旦皮肤破损则易形成慢性放射性皮炎或溃疡，较难愈合。如果已破损,，应停止敷贴治疗，给予金因钛、百多邦软膏治疗，必要时去外科换药处理。④对于颜面部血管瘤治疗要特别仔细小心，避免过度照射引起皮肤损伤后遗症。实践证明以略保守为宜，可能需要小剂量多次治疗，尽量避免出现湿性红斑或感染。在临床工作中，经常遇到患者父母特别心急，甚至要求医师增加治疗剂量，以求尽快治愈。特别提醒：同位素敷贴治疗是一种慢性、无痛苦的治疗方法，患者父母需要有耐心，需要听从医师意见，不能因为多次复诊而怕麻烦！医师更要本着科学严谨的医疗态度，认真制定治疗计划，并仔细和患者父母沟通。就诊地址：郑州市第六人民医院核医学科；电话：89913521

一、治疗糖尿病常用药的选择选药原则：按糖尿病类型选药1型糖尿病患者须终生使用胰岛素；不宜用降糖药：2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并症(酮症酸中毒等)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗；除上述情况外的2型糖尿病患者考虑使用口服抗糖尿病药物。选药原则：按体型选药理想体重(公斤)=身高(厘米)-105；体重超过理想体重10%，为偏胖体型，首选双胍类或糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的不良反应，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利；体重低过理想体重10%，为偏瘦体型，首选用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物)，有致体重增加的作用，对于消瘦者，正好一举两得。 选药原则:按高血糖类型选药(1)单纯餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首选α-糖苷酶抑制剂；用1-2w后血糖仍高，增加剂量或2种药并用。餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选餐时血糖调节剂苯甲酸类（瑞格列奈-诺和龙，那格列奈-唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰岛素分泌剂（瑞格列奈等）。 选药原则:按高血糖类型选药(2)空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。血糖达18mmol／L，开始用两种不同作用的药，待血糖降后，再逐步减量或撤掉一种药。选药原则:有无其它伴随疾病(1)伴有高血脂、高血压、冠心病等，先考虑用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂；伴有胃肠道疾病，不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；伴有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类；伴有肝病，慎用噻唑烷二酮类；肝功不良者，用胰岛素(口服药多经肝代谢，只能慎用拜糖平或倍欣)。选药原则:有无其它伴随疾病(2)伴有较严重的心肝肾肺等全身病，用胰岛素。肾功不良者，用胰岛素。对血糖轻度升高者，必要时在磺脲类中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或瑞格列奈。 选药原则：按年龄选药老年患者，慎用长效的磺脲类药物，最好使用苯甲酸衍生物。格列本脲为长效价廉的降糖药，量大时易在午夜发生低血糖（老年人尤其如此），老年人尽量不用格列本脲。选用双胍类时，因苯乙双胍易发生乳酸性酸中毒，在国外已禁用。所以除非确因经济困难而不能用二甲双胍者外，一般还是选用二甲双胍。 糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系(1)RBC的血紅蛋白，除了运送O2和CO2外，血中的葡萄糖可进入RBC中而依附在血紅蛋白，形成糖化血蛋白(HbA1C) 。血紅蛋白一旦被葡萄糖依附後，这种状态一直保持到此RBC死亡为止。血糖越高，HbA1C越高，RBC寿命是120天，所以，HbA1C可用來反映最近三個月來的血糖控制状況国际糖尿病联盟(IDF) 05年颁布2型糖尿病诊疗指南：血糖控制目标——HbA1C< 6.5%糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系（2）HbA1C是评价血糖控制的金标准。能反映2～3m的血糖控制水平, 并可反映与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。正常:3 %～6 %。糖化血浆蛋白可反映1～2 周内的血糖平均水平,正常值< 280 μmol/ L ,目前未建立糖化血浆蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系,不作为检测血糖控制的指标。糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系（3）HbA1C是由空腹血糖和餐后血糖共同决定。HbA1C>8%，用兼顾空腹血糖和餐后血糖的药物;对HbA1C<8%< span="">的患者,用侧重于改善餐后血糖的药。 HbA1C < 7.3 %时,餐后血糖对HbA1C影响比较大;HbA1C在7.3 %～8.4 %时,空腹血糖和餐后血糖对HbA1C 的影响差不多;HbA1C >8.5%时,空腹血糖对HbA1C影响更重要。IDF2005对2型糖尿病的治疗指南确诊后的6m内,尽早药物治疗、尽早联合治疗,使HbA1C降至6. 5%以下; 3m内HbA1C未达标的患者就应考虑联合治疗或使用胰岛素,以有效、稳定地控制血糖。2007ADA(美国糖尿病联合会)指南：2 型糖尿病高血糖治疗路径(1)推荐具体降糖用药的顺序和路径HbA1C≥7%作为血糖控制不佳的标志HbA1C≥7%，分别加用基础胰岛素(睡前用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH) 、磺脲类药物、格列酮类药物。2007ADA指南：2 型糖尿病高血糖治疗路径(2)关于二甲双胍:一线治疗、起始治疗、全程治疗生活方式干预+二甲双胍为起始治疗。不选磺脲类、噻唑烷二酮 (TZDs)类，后两者无明确改善大血管作用。磺脲类致低血糖初诊患者，老年人低血糖,并增体重。二甲双胍作为一线药贯穿治疗全程二甲双胍：疗效+安全+费用优势；降糖外的心血管保护（UKPDS指出有效改善大血管病变的发生危险）。不致低血糖,胃肠道副作用可通过指导调节剂量可以有效避免。乳酸酸中毒罕见(<1/100000) 2007ADA指南：2 型糖尿病高血糖治疗路径(3)二线治疗以磺脲类、格列酮类为二线治疗的路径上,在用胰岛素强化治疗(基础胰岛素和餐前胰岛素)之前,可3 种口服药物的联合治疗。以基础胰岛素为二线治疗的路径上,在基础胰岛素＋二甲双胍的基础上直接进入到胰岛素强化治疗。基础胰岛素作为二线药物强化胰岛素+二甲双胍±格列酮类作为最终治疗。流程图中未出现格列奈类和α-糖苷酶抑制剂类：弱，价格相对较高2型糖尿病治疗的流程图 (2007ADA指南)糖尿病双ABC控制目标（1）第1个ABC：A ( HbA1C ) < 6. 5 %(空腹血糖< 6. 0mmol/ L ,餐后2 h 血糖< 7. 8 mmol/ L) ,B (血压,blood pressure) < 130/ 80 mmHg ,C (LDL－C) < 2. 6 mmol/ L 。糖尿病双ABC控制目标（2）第2个ABC ：A (阿司匹林,Aspirin) ,对无禁忌证并有心血管病高危病患者,75～100 mg/dB (纠正胰岛素抵抗, Block insulin resistance) ;C (控制体重,Control body weight )。治疗程序（1） (1) 初诊肥胖或超重的2 型糖尿病： 饮食、运动和体重控制失败( HbA1C > 6. 5 % ) 后，选不促进胰岛素分泌的降糖药(有心血管疾病危险因素者优先选用双胍类或胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类(TZDs，如罗格列酮-文迪亚;吡格列酮-艾汀) ,餐后高血糖为主者也可优先选用α糖苷酶抑制剂) →失败( HbA1C > 6. 5 % )→合用以上药物或加用胰岛素促分泌剂→失败( HbA1C > 6. 5 % )→联用或换用胰岛素。治疗程序（2） (2) 初诊体重正常的2 型糖尿病：饮食、运动和体重控制→失败( HbA1C > 6. 5 % )→首选胰岛素促分泌剂或α糖苷酶抑制剂→失败( HbA1C > 6. 5 % )→加用非胰岛素促分泌剂→失败( HbA1C > 6. 5 % )→联用二甲双胍或联用及换用胰岛素。 (3)联用胰岛素的建议:继续使用口服降糖药物,晚10 点使用中效或长效胰岛素, 初始剂量为0. 2U/ kg ,监测血糖,酌情调整剂量。2型糖尿病者早期使用胰岛素的意义保护和恢复β细胞功能的有效措施,可快速减轻β细胞负担,使其得到更好的休息,不但血糖可保持在满意的控制水平,而且β细胞葡萄糖刺激的胰岛素第一时相分泌恢复或部分恢复。适应证：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病均必须用胰岛素治疗,2型糖尿病开始联合胰岛素治疗的指征(1) 非药物治疗和(或) 口服药物治疗时,血糖不能达标( HbA1C > 6. 5 %) (2) 口服药物虽能满意控制血糖,但因药物副作用不能坚持服用者;(3) 规律治疗和口服药物治疗后HbA1C > 7 %者; (4) 消瘦的2 型糖尿病患者可及早用 对新发的2型糖尿病或长期服降糖药治疗血糖仍有波动者,采用胰岛素强化治疗2 w后,可使大部分患者血糖恢复正常,并能维持一段时间(约2年) ,不需任何降糖药物治疗。妊娠糖尿病的治疗要点(1)(1) 妊娠糖尿病具有餐后高血糖明显、空腹血糖偏低、易出现肾性糖尿等特点,常发生于妊娠中晚期,并可能合并其他类型的糖尿病,生产后6 周应重新复查确认其归属。(2) WHO 推荐的诊断标准:口服葡萄糖耐量试验空腹血糖≥7. 0 mmol/ L ,餐后2 h 血糖≥7.8 mmol/ L , 两点血糖中有一项达到或超过上述标准;(3)不用口服降糖药。口服降糖药通过胎盘,引起胎儿严重低血糖,并有致畸可能;妊娠糖尿病的治疗要点(2)(4)首选胰岛素:经饮食、运动控制后,空腹血糖> 5. 8 mmol/ L 或餐后2 h > 7. 8 mmol/ L 需加用胰岛素治疗。胰岛素用量可按血糖、孕周、体重的不同使用妊娠糖尿病的治疗要点(3)治疗期间需密切监测血糖和胎儿发育情况,血糖达标为空腹血糖3. 9 -5. 6 mmol/ L , 餐后2 h 血糖5. 0 -7. 8mmol/-L ,HbA1C在正常值上限以内。(5) 血压:<130/80 mmHg ,不用ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂,可用甲基多巴或钙通道阻滞剂降压。糖尿病围手术期的治疗要点(1)血糖:择期手术前尽量达空腹血糖< 7. 0 mmol/ L , HbA1C < 7. 0 %。非择期手术在术前HbA1C>9%,空腹>10.0mmol/L ,或2h> 13.0 mmol/L, 尽量推迟手术期,并加强血糖的控制和并发症的筛查。饮食或口服药物控制血糖良好可接受小手术:停手术当日早晨的治疗;恢复进食后再恢复原治疗,用二甲双胍要先检查肾功能;避免静脉输入含葡萄糖的液体。糖尿病围手术期的治疗要点(2)须胰岛素或血糖控制不满意或大手术的患者: 停用皮下注射胰岛素,用葡萄糖+胰岛素+钾液体静脉输液;手术当日早晨开始输液直到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射。开始恢复进餐时,于餐前皮下注射胰岛素后1 h 停止输液。大手术或血糖控制不好的患者, 术中应每小时测毛细血管葡萄糖水平1次,血糖应控制在6.1～10 mmol/ L 。>70岁糖尿病的治疗要点预防低血糖危害（后果严重）避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药,如格列本脲、消渴丸(含格列本脲) 等,以避免低血糖; 用药时要特别注意肝、肾功能;疗程长并对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素治疗;无论何种药物治疗，血糖标准略宽于一般人,空腹< 7. 0 mmol/ L ,餐后2 h < 10. 0 mmol/ L; 同时注意降压和调脂治疗。糖尿病合并肺部感染的治疗要点(1)治疗原则:1.治疗原发病。糖尿病治疗，原则上均宜应用胰岛素，这是肺部感染能否有效控制的关键。2.胰岛素治疗的方法替代治疗：指以胰岛素治疗为主，且需要接近于生理剂量的胰岛素。 基因重组人胰岛素 (诺和灵,苏泌林)糖尿病合并肺部感染的治疗要点(2)治疗方法：1.胰岛素给药两次注射：早餐和晚餐前两次注射预混胰岛素或自混短效＋中效胰岛素三次注射：早餐、午餐前注射短效胰岛素，晚餐前注射短效及中效胰岛素四次注射：三餐前分别注射短效胰岛素，睡前注射中长效胰岛素胰岛素泵：持续皮下胰岛素注射，系统最大限度模拟生理胰岛素分泌，低血糖发生少糖尿病合并肺部感染的治疗要点(3)2.抗感染3.改善气道功能吸氧、化痰、雾化吸入、局部理疗、保持呼吸道通畅总之，糖尿病并肺部感染复杂而严重，应及时正确治疗，提高抢救成功率。所有糖尿病人都必须用药吗?不是。用药与否视具体情况而定。发病较早、病情较轻(空腹血糖<11.1mmol< span="">／L、餐后2h<16.7mmol< span="">／L)的2型糖尿病，先控制饮食及运动锻炼2~3m，若血糖能得到满意控制，可暂时不用药；病情较重或控制饮食后血糖仍高，应给予药物治疗。并非只有服药才算治疗，饮食控制和体育锻炼同样也是治疗。 口服降糖药的服药方法磺脲类药应在餐前半小时服；诺和龙和α－糖苷酶抑制剂于餐前即刻服或与第一口饭嚼碎同服；双胍类对胃肠道有刺激，餐后服用;宜从小量开始，逐渐加量，单药疗效不佳或为减少药物ADR时，选机制不同的药联用，同一类药不联用(如优降糖和达美康)。长效药(格列美脲,瑞易宁,优降糖等)，Qd-Bid；中、短效制剂(达美康,美吡达,糖适苹等)，Bid -Tid。自我感觉或尿糖能否调整用药?不能。血糖高低与自觉症状轻重或尿糖多少并不完全一致，有时血糖很高，却未必有自觉症状，甚至尿糖也可以不高(主要见于肾糖阀增高的病人)。调整用药量主要根据血糖，其他均仅作参考。注意排除某些偶然因素造成的血糖变化。每次调整药量的幅度不宜太大，以免引起血糖的大幅波动。口服优降糖药为何效果越来越差?某些服用磺脲类药物(如优降糖等)的病人药效果越来越差，称“磺脲类药物的继发性失效”。目前认为由于胰岛β-细胞功能进行性衰竭所致。这类病人的C肽测定结果往往偏低。可加用或改用胰岛素治疗，在用胰岛素一段时间后，如胰岛β-细胞功能有所恢复，也可试停用胰岛素，恢复用磺脲类口服降糖药。血糖控制正常后，可马上停药吗?不可以。绝大多数糖尿病病人需终生服药。通过治疗血糖降至正常以后，应继续用药维持，如血糖能长时间地稳定在理想水平，可在医生指导下，逐步减少用药量，甚至暂时不用药。停药后要定期化验血糖，如血糖再次升高，应重新开始服药治疗。哪种口服降糖药效果最好?如何选择?各种降糖药都各有优缺点。无哪一种药对所有糖尿病人最好。肥胖者宜首选双胍类，而不用磺脲类；偏瘦者宜用磺脲类；控制餐后高血糖，选α-糖苷酶抑制剂或诺和龙；伴有轻度肾功能不全者应选择糖适苹（主要通过胆道排泄，对肾脏影响较小）；老年人不宜选用优降糖、消渴丸(含优降糖)等长效、强力降糖药，以免引起低血糖。

分类主要药理作用主要不良反应通用名常用商品名规格(mg/片)用法注意事项磺脲类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素低血糖胃肠道紊乱格列本脲优降糖2.51～2次/天;餐前半小时格列齐特达美康802～3次/天;餐前半小时达美康缓释片301次/天;早餐前半小时整片吞服，不能嚼碎、分开或碾碎格列吡嗪美吡哒52～3次/天;餐前半小时瑞易宁控释片51次/天;餐前半小时整片吞服，不能嚼碎 分开或碾碎康贝克缓释胶囊10格列喹酮糖适平301～3次/天;餐前半小时格列美脲亚莫利 佑苏1;21次/天;早餐前即刻服用如不吃早餐，建议在第一次正餐之前即刻服用伊瑞2含磺脲类的中西药结合制剂同磺脲类同磺脲类西药成分为格列本脲消渴丸2.5/10丸1～3次/天;餐前半小时双胍类增加周围组织对胰岛素的敏感性胃肠道反应乳酸性酸中毒二甲双胍二甲双胍2502～3次/天;餐中或餐后服格华止500α—糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物的降解,减慢肠道葡萄糖的吸收速度腹胀排气阿卡波糖拜唐苹;卡博平503次/天;餐前吞服或餐中嚼服如不吃主食则不服药伏格列波糖倍欣0.2噻唑烷二酮类增加组织对胰岛素敏感性浮肿肝功能损害马来酸罗格列酮文迪雅41～2次/天;空腹或进餐时服用盐酸吡格列酮艾可拓;卡司平151次/天;空腹或进餐时服用非磺酰脲类促胰岛素分泌药(格列奈类)刺激胰岛β细胞分泌胰岛素低血糖瑞格列奈诺和龙;孚来迪0.5;1;23次/日；餐时服或餐前30分钟内服用不进餐不服药那格列奈唐力120GLP-1肠促胰素类似物增强葡萄糖依赖性胰岛素分泌低血糖艾塞那肽注射液百泌达0.3每次5ug或10ug，餐前30分钟皮下注射，餐后不给药

特色治疗：郑州市第六人民医院核医学科锶-89【89SrCl2】治疗骨转移治疗原理：锶-89利用静脉注入的亲骨性放射性药物，在骨转移部位出现较高的浓集，利用放射性核素发射的β射线可在体内对肿瘤进行照射，达到止痛和破坏肿瘤组织的作用。疾病特点：肿瘤骨转移的病人常易发生病理性骨折、骨髓衰竭、行走困难、神经压迫症状及高钙血症，尤其是常伴有顽固性故疼痛。治疗特点：1. 疗效好：锶-89释放的β射线能够集中于原发骨肿瘤和转移灶，靶向的抑制肿瘤细胞。2. 安全：锶-89副作用小，对患者的骨髓造血功能无明显影响。3. 经济：锶-89疗效时间长，一次注射，半年有效，降低患者的综合治疗费用。4. 方便：核医学科门诊注射。核医学科位置：郑州市第六人民医院转化医学中心一楼电话：89913521 89913520

  河南省传染病医院（郑州市第六人民医院）副主任医师曹培谦肺结核报告发病数位居甲、乙类传染病的第二位，呈逐年下降趋势,,但是由于我国人口基数较大，发病人数仍然不容小觑，是目前我们身边非常常见的一种呼吸道传染病。肺结核的传染途径包括：1、呼吸道传播：主要的传染途径，所谓的呼吸道传播就是通过飞沫来传播，如肺结核患者打喷嚏、咳嗽时会有一些飞沫，飞沫里边含有结核菌，如果正常人群接触了这些飞沫以后，就有可能感染结核菌，进一步引起结核病。2、消化道传播：结核菌通过感染食物进入消化道起到传染的作用，或者患者自身吞咽痰液引起消化道感染，常引起消化道结核（食道结核、肠结核等）此种感染较少见。3、皮肤粘膜或生殖器传播：破损的皮肤黏膜接触结核菌可能造成结核菌的感染（皮肤结核、子宫内膜结核等）此种感染较少见。肺结核的预防：1、健康人群需要接种卡介苗（卡介苗不能完全避免结核病的发生）。2、作为患者来说，肺结核患者出门时最好带上口罩，尽量少去人多的地方，不随地吐痰。3、作为易感人群，就是体质较弱或儿童、老年人，出门尽量戴口罩，少去拥挤或人多的地方，减少传播机会。4.家庭注意开窗通风，增加空气流通，起到稀释病菌的目的。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。结核病若能及时诊断并予合理治疗，大多可以治愈。