杨国良医生的科普号

膀胱癌术后易复发，因此术后膀胱内灌注治疗是很重要的环节，其中卡介苗是较为有效的一种方法。卡介苗膀胱灌注治疗是一种免疫治疗方法，是中高危非肌层浸润性膀胱癌（Non-Muscle-Invasive）术后免

膀胱癌是泌尿系统中发病率较高的肿瘤，多见于50-70岁人，早期没有特殊的症状，很容易被人忽视。此疾病会出现血尿、尿频、尿急、尿路梗阻等症状，严重的会出现癌肿转移，导致死亡，严重的危害到人生命。哪些因素会导致膀胱癌，有什么方法可以预防膀胱癌呢？危险因素吸烟和职业接触芳香胺是已知的膀胱癌危险因素。一些其他因素也可影响膀胱癌发生。下面将详细讨论每个因素。1.吸烟 吸烟与膀胱癌相关已早为人知，吸烟者患膀胱癌的危险性是不吸烟者的2-4倍，而且随吸烟的数量和时间的增加而增加。重度吸烟者的危险性是从不吸烟者的数倍，甚至高达5倍。除了芳香胺以外，焦油和某些烟草烃也能致膀胱癌。2.职业有些职与膀胱癌危险性增加有关。已有报道，从事芳香胺、染料、橡胶、铝、皮革等生产的工人，油漆工和经常使用染料者，卡车司机或其他司机等膀胱癌发病率较高。许多其他职业也与膀胱癌危险性增加有关，但证据尚不足。接触某些芳香胺，尤其是2-萘胺和联苯胺，是几种工业行业(如染料生产或橡胶制造)工人膀胱癌高发的主要决定因素。3.慢性膀胱炎长期的膀胱结石、留置导尿管刺激膀胱可致癌。据估计约2%~10%的截瘫患者膀胱长期留置尿管后可发生膀胱癌。埃及血吸虫膀胱炎可引起膀胱癌。4.液体摄入和水源摄人大量液体可稀释尿液中的代谢物并排泄频率增加，从而减少致癌物与膀胱上皮的接触。有些研究发现，饮用经氯消毒并且舍有氯化副产物的自来水，可使膀胱癌危险性增加。我国台湾和阿根廷的饮用水中含砷也与膀胱癌危险性增加有关。5.膳食 食物中许多复合物及其代谢产物都经尿道排泄，因此膳食因素可能具有致膀胱癌作用。大多数调查水果和蔬菜摄入的研究报道，大量摄入水果蔬菜者膀胱癌危险性低。长期饮用砷(旧称砒霜)含量高的水和氯消毒水、人造甜味剂，长期大量进食烤肉，以及高脂肪饮食均可增加患膀胱癌的危险性。维生素A缺乏、必需脂肪酸缺乏、水果缺乏和大量饮酒可增加患膀胱癌的危险性。如何预防针对以上与膀胱癌发病有关因素，我们应该采取相应的预防措施，尽量减少膀胱癌的发生：1、戒烟，香烟对人类健康有着极大危害，它含有丰大量的尼古丁、焦油特异性亚硝基胺等极具毒性的致癌物质。2、避免长时间从事化工原料类工作，长时间接触化工颜料产品，容易导致膀胱癌的发生。3、及时治疗疾病，如果出现有膀胱炎，膀胱结石等疾病，应该及时到医院里针对性治疗，以保护膀胱粘膜的防御功能，减少发生肿瘤。4、多饮水，平时要多喝水，有助于稀释膀胱毒素，排出体外，减少膀胱癌发生。5. 少吃高脂肪油煎食品，多吃富含维生素食品 多吃新鲜蔬菜、水果可降低膀胱癌的危险性,与维生素C等的防癌、抗癌作用有关,维生素A降低动物对致癌剂的易感性。避免大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物可能减少患膀胱癌的危险性，减少月食肉量也可降低膀胱癌发生的危险性。总之，养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，少吃腌制食物，适当锻炼身体，增强体质。

基本资料患者，男性，59岁。主诉：持续性血尿3月余患者自2019.5无明显诱因开始出现无痛、间歇全程肉眼、血尿，终末加重，无排尿困难和膀胱刺激症状，无发热。2019-08-06 泌尿系CTU：膀胱多发占位，考虑膀胱癌，一处病灶与左侧输尿管开口紧邻，左侧输尿管下段略增宽。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科杨国良2019-8-6 CTU：膀胱内多发占位2019年8月7日在全麻下行TURBT术，术中见三角后区一约2.0cm菜花样新生物，周围见卫星灶，左侧壁见一约1.8cm菜花样新生物。双侧输尿管开口清晰，喷尿清。术后病理：浸润性高级别尿路上皮癌，侵至固有层，基底阴性。2019-9.6二次电切，术后病理：“原电切边缘”，“三角后区原电切处”，“膀胱后壁”：粘膜慢性炎，局部伴尿路上皮原位癌。“三角后区电切深部”低级别乳头状尿路上皮癌。“膀胱左侧壁原电切处”慢性炎。患者目前为T1G3期伴CIS的膀胱癌，可以选择行根治性全膀胱切除或保膀胱治疗。患者拒绝全膀胱切除，予以保膀胱治疗。2019-09-18铂类基因检测：GSTP1 (313A>G)：GA；XRCC1 (1196T>C)：CC；MTHFR (677C>T)；治疗后应答良好，血液系统毒副反应风险较高；吉西他滨基因检测： CDA(208 G>A) GG ；结论 吉西他滨相关血液毒性较低；紫杉醇基因检测： ABCB1 (3435 C>T) TT ；CYP1B1*3 (C>G) CC； ABCB1 (2677T>G) TT ；结论 治疗后应答中等，血液神经系统毒副反应风险高2019-09-19 内分泌 ：生长激素 0.052 ng/ml 0.003-0.971 ，皮质醇 398.06 nmol/L AM：185-624,PM：肿瘤复发2019-12-5 复查膀胱镜：未见肿瘤复发2020-02-03 复查膀胱镜：未见肿瘤复发2020-05-06复查膀胱镜：未见肿瘤复发2020-05-06复查膀胱镜：未见肿瘤复发2020-8-1 CTU上尿路及膀胱未见肿瘤复发2020-10-19 复查膀胱镜：未见肿瘤复发目前仍在随访中。

本人于2018年获得了医院公派留学资格，到美国MD Anderson Cancer Center（MDACC）病理科及泌尿肿瘤内科进行为期2年的访问学者工作。专门从事膀胱癌临床诊治及转化医学研究。下面重点介绍膀胱腺癌在MDACC 诊治的经验。 膀胱腺癌的好发年龄是 50～70 岁，有轻度的男性偏向性，有报道男女比例为 2∶1。膀胱腺癌占膀胱恶性肿瘤的0.5%~2%。根据原发部位不同可分为非脐尿管腺癌和脐尿管腺癌。原发性的膀胱癌分为膀胱腺癌早期诊断困难，主要原因是膀胱腺癌临床症状与膀胱移行上皮癌极其相似，但血尿、膀胱刺激症状出现较晚，尽管尿液中黏液的出现可以提示肿瘤发生于腺上皮，腺癌没有特异性临床症状。膀胱腺癌病理表现有五类：①起源于膀胱的原发性腺癌，②脐尿管腺癌， ③印戒细胞癌，④转移性腺癌，⑤与移行细胞混合的腺癌。纯腺癌指前四种类型。膀胱腺癌恶性程度高，浸润深、转移早，多数对放疗和化疗不敏感，手术仍是主要的治疗手段。对于非脐尿管腺癌，推荐行根治性全膀胱切除，术中严格遵循无瘤原则。局限性的脐尿管腺癌的治疗包括扩大性膀胱部分切除术（包括脐、脐尿管、部分腹膜与腹直肌后鞘）或根治性膀胱切除术加淋巴结清扫。NCCN指南推荐对于淋巴结阳性的纯膀胱腺癌，可考虑结直肠方案，FOLFOX方案（奥沙利铂，亚叶酸，5-FU）或GemFLP（吉西他滨，5-FU,亚叶酸和顺铂）进行化疗，对于化疗有效的可考虑化疗后手术巩固治疗。晚期肿瘤可考虑参加临床试验。对于选择性患者可考虑5-FU为基础的化疗方案（FOLFOX或GemFLP），或TIP方案（紫杉醇，异环磷酰胺和顺铂）对于不可切或转移的膀胱腺癌，目前无一线的化疗方案推荐，我的导师Dr. Siefker教授主持了II的临床试验（NCT00082706），收集2003-2011年间46例不可切除或转移性泌尿系腺癌（膀胱腺癌和尿道腺癌）予以Gem-FLP方案化疗，通过15年随访，研究证实Gem-FLP总的反应率超过40%，明显优于其它化疗方案，且化疗的副作用都能耐受，无1例化疗相关的死亡，该方案明显改善腺癌的预后（前期结果正在投稿中）。

本人于2018年获得了医院公派留学资格，到美国MD Anderson Cancer Center（MDACC）病理科及泌尿肿瘤内科进行为期2年的访问学者工作。专门从事膀胱癌临床诊治及转化医学研究。下面重点介绍膀胱小细胞癌在MDACC 诊治的经验。 膀胱小细胞癌(small cell carcinoma, SCC)是一种侵袭性、低分化的神经内分泌肿瘤，其临床行为类似于小细胞肺癌。虽然小细胞癌被单独列为一类疾病，但分子学研究表明，小细胞癌与尿路上皮癌(又称移行细胞癌)起源于同一克隆群体[1]。膀胱小细胞癌常伴有膀胱癌的其他组织学类型[2-4]。例如，一项纳入64例膀胱小细胞癌患者的研究显示，44例(68%)患者有其他肿瘤类型，包括38例(58%)存在尿路上皮癌成分。另一项纳入51例小细胞癌患者的研究同样显示，分别有70%、8%和10%存在尿路上皮癌、腺癌和鳞状细胞癌成分[3]。在MDACC中心，对所有含有小细胞成分的局限性的肿瘤，无论分期如何均推荐新辅助化疗，序贯行局部治疗（膀胱切除或放射治疗）。我的导师Dr. Siefker教授在泌尿外科顶尖杂志（European urology）发表了新辅助化疗在膀胱小细胞癌的治疗中的作用。回顾性分析MDACC中心1985-2010年172例膀胱小细胞癌，其中125例临床分期≤cT4aN0M0，95例患者中，48例予以新辅助化疗+根治性全膀胱切除，47例仅行根治性全膀胱切除术。48例行新辅助化疗后62%出现降期，中位随访159.5个月，5年肿瘤特异性生存率79%。47例仅行全膀胱切除的患者，21例术后接受了辅助化疗，中位随访18.3个月，5年肿瘤特异性生存率20%。新辅助化疗组明显优于单纯手术组，再次证实了新辅助化疗在膀胱小细胞癌中的疗效[5]。MDACC中心分析前期20例膀胱小细胞癌对化疗不敏感这，予以PD/PD-L1的免疫治疗，效果仍不佳（结果待发表）。机制研究方面，我的导师MDACC病理科的Dr. Czerniak教授通过对34例膀胱小细胞癌和84例单纯的膀胱尿路上皮癌进行WES和RNA sequence测序。膀胱小细胞有TP53，RB1的高突变频率。膀胱小细胞由基底型膀胱尿路上皮癌转化而来可能。EMT在尿路上皮癌向神经内分泌转化过程中起到重要作用。进一步研究发现了新的免疫治疗靶点ADORA2A[6]。目前关于该靶点的免疫治疗药物正在I期的临床试验，为膀胱小细胞癌的免疫指明了新的方向。参考文献Cheng L, Jones TD, McCarthy RP, et al. Molecular genetic evidence for a common clonal origin of urinary bladder small cell carcinoma and coexisting urothelial carcinoma. Am J Pathol 2005; 166:1533.Cheng L, Pan CX, Yang XJ, et al. Small cell carcinoma of the urinary bladder: a clinicopathologic analysis of 64 patients. Cancer 2004; 101:957.Abrahams NA, Moran C, Reyes AO, et al. Small cell carcinoma of the bladder: a contemporary clinicopathological study of 51 cases. Histopathology 2005; 46:57.Choong NW, Quevedo JF, Kaur JS. Small cell carcinoma of the urinary bladder. The Mayo Clinic experience. Cancer 2005; 103:1172.Lynch SP, Shen Y, Kamat A, Grossman HB, Shah JB, Millikan RE, Dinney CP, Siefker-Radtke A.Eur Urol. 2013;64(2):307-13Yang G, Bondaruk J, Cogdell D, Wang Z, Lee S, Lee JG, Zhang S, Choi W, Wang Y, Liang Y, Wang G, Wang Y, Yao H, Dadhania V, Gao J, Logothetis C, Siefker-Radtke A, Kamat A, Dinney C, Theodorescu D, Kimmel M, Wei P, Guo CC, Weinstein JN, McConkey DJ,Czerniak B. iScience. 2020;23(6):101201