上海瑞金医院神经外科科普号

这是我小时候长大村庄里的一位老乡，岩尖脑膜瘤，我跟她们谈手术的各种风险，家属总是说，“好的，没事的”；我说如果手术有意外呢，她们说，“不会的，没事的”。手术采用右颞耳前直切口，颞下经岩小脑幕入路。切开小脑幕后，磨除岩尖骨质，先离断肿瘤基底，内减压后沿肿瘤的蛛网膜界面分离；先确认滑车神经，由于从肿瘤中穿过，给予锐性分离；在确认腹侧的三叉神经和动眼神经；脑干表面的血管保留完好。重要的原则再说一次：深部肿瘤变浅部原则；蛛网膜界面原则；脑干零骚扰原则；少电凝原则。病人术后肢体、眼球活动良好，没有任何神经功能障碍。其实，这是一个很难的手术，幸亏没事，要不怎么跟老乡交代呢！

该患者主诉下肢麻木无力数月，查磁共振提示左侧额叶镰旁脑膜瘤，压迫胼胝体，小部分肿瘤跨中线向右侧生长。由于位置深，如果采用常见的左侧镰旁纵裂入路，需要牵拉脑组织和损伤回流静脉，因此，患者在上海其他大医院就诊时，告知手术可能导致下肢瘫痪的风险，这致使患者一度非常抵抗手术。手术由吴哲褒教授主刀，采用对侧纵裂入路，即通常说的“走错边”，巧妙运用右侧卧位，仅在额部打开一条直切口，让肿瘤侧朝上；而脑组织应用重力原理，使得右侧脑组织自然下垂，避免牵拉；这样位于大脑镰处的肿瘤基底自然地充分暴露出来，可以先处理完肿瘤基底，从而控制肿瘤血供；而后连同大脑镰一起完整切除肿瘤。整个手术不仅出血很少，由于体位关系，对脑组织无牵拉，也避开了对侧肿瘤表面重要静脉，而且手术切口小，整个手术仅3小时。患者术后症状反应轻，恢复良好。

分享一个病例：患者女性，49岁，因视物模糊入院。在北京天坛医院就诊，术前诊断颅咽管瘤。而患者到瑞金医院找我手术，翼点入路，从视神经之间及视神经和颈内动脉之间切除肿瘤并完整剥离肿瘤的包膜，术后视力改善，尿崩不明显。复查术后MRI显示肿瘤完全切除，正常结构保留完好。称奇的是，术后的片子结构完全正常，找不到手术切除过的痕迹，也就是说，找不到哪里长了瘤子被切除过！

分享一个病例：女性，53岁，术前诊断斜坡脊索瘤，肿瘤突破硬膜后累及后方的脑干。在当地医院就诊后考虑术后脑脊液漏的可能性很大，因而转入我们瑞金医院手术。手术在神经内镜下双鼻腔入路，鼻中隔黏膜袢成型，从肿瘤的下方开始切除，至双侧方，后至上方，最后看到肿瘤突破硬膜直至脑干前方的蛛网膜，完全切除肿瘤。由于蛛网膜界面完整，术中未见明显的脑脊液漏。鼻中隔黏膜袢修复鞍底，未取大腿脂肪和肌肉。术后复查MRI示：肿瘤切除干净，正常垂体和垂体柄清晰可见，脑干形态正常，未遗留神经功能障碍。

2023 年9月 5日，《Nature ReviewsEndocrinology》杂志在线发表由StephanPetersenn,MariaFleseriu,FelipeFCasanueva等36位学者联合撰写的《垂体泌乳素腺瘤的诊断和治疗:垂体学会国际共识声明》。文献来源：Diagnosisandmanagementofprolactin-secretingpituitaryadenomas:aPituitarySocietyinternationalConsensusStatement,doi:10.1038/s41574-023-00886-5.NatureReviewsEndocrinology(IF=40.5)是内分泌和垂体研究领域的顶刊，作为这项共识的主审专家，我们特邀瑞金医院神经外科吴哲褒教授谈谈这项共识给我们带来的新观念和新思想。吴哲褒教授指出，国际垂体学会（ThePituitarySociety）曾于2006年和2011年分别联合发表泌乳素腺瘤（prolactin-secretingadenomas）(以下简称泌乳素腺瘤prolactinomas)的诊断和管理指南。两篇文献来源：Casanueva,F.F.etal.GuidelinesofthePituitarySocietyforthediagnosisandmanagementofprolactinomas.ClinEndocrinol,2006;65,265-273.Melmed,S.etal.Diagnosisandtreatmentofhyperprolactinemia:anEndocrineSocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab,2011;96,273-288.12年后，国际垂体学会再次发表这项共识，更新了一些内容。吴哲褒教授结合自己的临床经验，谈谈这项共识给我们临床实践带来的指导意义（节选）。1，在并发症章节中，BoneDisease通常被我们神经外科医师所忽视，其中骨折风险的增加被认为是泌乳素腺瘤的一种临床后果（强烈建议）。临床医生应开始对伴有背痛或身高下降的泌乳素腺瘤患者进行x线形态学检查（强烈建议）。患者应根据年龄、高泌乳素血症和性腺功能减退的持续时间以及其他危险因素，采用双能x线吸收测量仪（DXA）评估骨矿物质密度的变化。基线DXA适用于所有怀疑长期（即>6个月）性腺功能减退或其他骨质疏松危险因素，包括绝经期和既往椎体骨折（弱建议）。2，在治疗章节中，最大的改变就是针对不同亚型的泌乳素腺瘤患者，药物和手术何者为首选治疗的问题。在“药物治疗章节”是这样写的：对于微腺瘤和包裹良好/边界清晰的大泌乳素瘤（Knosp分级为0级和1级），在开始药物治疗前，应在多学科团队中与患者讨论手术的治疗潜力和风险（强烈推荐）。在“外科章节”是这样写的：由经验丰富的神经外科医生手术切除微腺瘤和界限清楚的大腺瘤（Knosp分级0级和1级），有很高的治愈机会，具有成本效益，并且避免了长期的药物治疗。因此，由垂体神经外科医生进行的手术应与药物治疗一起讨论，作为这一亚型患者的一线选择（强烈推荐）。尤其是年轻女性病人，避免长期的乃至数十年的药物治疗。共识中还指出，外科治疗指征还包括：服药过程中肿瘤增大压迫视神经、不能耐受长期服药、服药出现脑脊液漏、以及想怀孕的大腺瘤患者（避免孕期肿瘤增大导致视力损害）。吴哲褒认为，对特定亚型的泌乳素腺瘤，包括微腺瘤和界限清楚的大腺瘤，手术作为首选治疗，这一理念被绝大多数学者越来越认可和推荐。但是，吴教授强调两点很重要：一是要具备垂体瘤卓越中心，具备多学科联合诊治（MDT）团队，尤其需要一位优秀的经蝶神经外科医师；二是神经内镜下垂体瘤的假包膜外切除技术，能有效提高内分泌缓解率。应该说，微腺瘤和界限清楚的大泌乳素瘤（Knosp分级0级和1级），其假包膜的发生率在75%以上。随着神经内镜技术的普及和精进，由经验丰富的神经外科医生进行经蝶窦手术（TSS）可以在高达93%的微泌乳素瘤和75%的选定大腺瘤中实现初始泌乳素水平正常。另一方面，神经内镜微创手术的围手术期及术后并发症发生率低（<2%），死亡率为0%。因此，针对微腺瘤和界限清楚的大腺瘤，手术作为首选治疗，以共识的形式确定下来，具有极强的临床指导意义。3，泌乳素腺瘤患者涉及妊娠和生育问题，是外科医师面临的棘手问题。在外科治疗章节中，共识指出：想要怀孕的女性可以选择手术，因为生殖力通常在腺瘤切除后恢复。对于泌乳素大腺瘤患者，孕前腺瘤充分减容可避免妊娠期出现有症状的肿瘤增大。如果在怀孕前进行TSS，症状性泌乳素大腺瘤增大的风险从21%降低到4.7%。对于泌乳素大腺瘤患者，应在受孕前确认腺瘤对多巴胺激动剂药物治疗的反应(强烈建议)；对于肿瘤没有出现缩小反应的患者，应在受孕前考虑手术(强烈建议)。对于怀孕期间再次启动多巴胺激动剂治疗无效、腺瘤增大的患者，如果妊娠足够晚期，应考虑垂体手术或分娩(强烈建议)。该共识明确提出，为了减少发育中的胎儿对多巴胺激动剂治疗的暴露，应在确认怀孕后立即停用多巴胺激动剂(强烈建议)。由于安全性数据增加，现在大多数中心孕期首选卡麦角林治疗(弱建议)。吴哲褒教授指出：从共识的指导来看，希望怀孕的女性泌乳素瘤患者，微腺瘤或者非侵袭性泌乳素腺瘤，由经验丰富的垂体外科医生进行手术治疗是合理的，因为术后垂体功能减退的风险非常低。相比之下，对于泌乳素大腺瘤患者，大多数推荐只有当腺瘤对多巴胺激动剂无反应和/或靠近视神经结构时才进行手术。另外，孕期垂体瘤手术，需要由神经外科专家、产科医生、眼科医生和内分泌学专家组成的多学科联合小组进行全程管理，包括入院前的手术指征、术前术中术后管理、以及出院前后的治疗指导。4，在TreatmentWithdrawal的撤药研究中，共识指出撤药的成功率不高，卡麦角林撤药的成功率仅在1/5；成功撤药的良好预测因素包括：低维持剂量的卡麦角林，治疗时间>2年，以及腺瘤体积显著缩小（强烈推荐）。共识还涉及停药后复发的再次用药，以及再次用药后的再次撤药。停药后持续缓解可能性最高的是：血清泌乳素水平正常，且低剂量卡麦角林(0.25-0.50mg/周)治疗至少2年后，肿瘤体积显著减小的非侵袭性小腺瘤患者。虽然只有三分之一的治疗患者可能达到这些标准，但在这类亚型中，近55%的微腺瘤患者和43%的大泌乳素瘤患者在停药后会持续缓解。因此，在这种情况下，尤其在MRI上没有可见肿瘤的情况下，应鼓励患者停药。另外，多巴胺激动剂可以通过连续减少剂量和增加给药间隔来逐渐减少，直到达到维持正常血清泌乳素水平所需的最小有效剂量。5，在有潜在精神障碍的病人这一章节中，这一类病人应该要引起我们的重视，因为这一类患者的例数会越来越多。共识指出，有潜在精神障碍的泌乳素瘤患者的管理需要内分泌学家、神经外科医生和精神科医生之间的合作(强烈建议)；对于有潜在精神疾病的患者，开始多巴胺激动剂治疗可能是安全的，但需要谨慎以及精神病咨询(弱建议)；抗精神病药物介导的高泌乳素血症的血清泌乳素水平超过ULN的十倍，是罕见的，应怀疑泌乳素瘤(强烈建议)；单独使用不影响泌乳素的抗精神病药物或与联合使用已建立的抗精神病药物可减少多巴胺激动剂剂量(弱建议)。当然，共识还涉及其他内容，不在一一说明。另外，吴哲褒带领的团队，作为全球泌乳素瘤研究领域领先的学者，他们团队的三篇文献也被这项共识所引用，列表如下：①XiaMY#,LouXH#,LinSJ,WuZB.Optimaltimingofdopamineagonistwithdrawalinpatientswithhyperprolactinemia:asystematicreviewandmeta-analysis.Endocirne,2018,59(1):50-61.②ZhongHP#,TangH#,ZhangY#,LuoY,YaoH,ChengY,GuWT,WeiYX,WuZB.Multidisciplinaryteameffortsimprovethesurgicaloutcomesofsellarregionlesionsduringpregnancy.Endocrine,2019,66:477-484.③HuangHY,LinSJ,ZhaoWG,WuZB.Cabergolineversusbromocriptineforthetreatmentofgiantprolactinomas:Aquantitativeandsystematicreview.MetabBrainDis,2018;33(3):969-976. 值得一提的是，这其中的两项研究来自交大医学院的两位五年制本科生（夏妙芸，黄海燕），由吴哲褒教授指导作为其本科毕业论文，这里也为交大医学院学子点赞。

通常人们都认为，长了瘤子就要开刀。但是，于2014年8月19日正式发布的《中国垂体催乳素腺瘤诊治共识（2014版）》（以下简称《共识》）明确指出，垂体催乳素腺瘤应首选药物治疗。此《共识》的发布，标志着以催乳素腺瘤为代表的部分垂体腺瘤从此将告别手术刀，迈入一个全新的药物治疗时代。《中国垂体催乳素腺瘤诊治共识（2014版）》由中国垂体瘤协作组正式发布，对国内垂体催乳素腺瘤诊治给出了行业指导性意见。症状：“温和”肿瘤表现多样儿童身材矮小、生殖器提前发育，成人手指脚趾肥大、面容膨胀，生育期男性阳痿、不育，女性闭经、过肥……在这些症状的背后，很可能隐藏着一个以“温和”面目示人的肿瘤：垂体瘤。“垂体瘤过去的发病率不高，但现在据估算，正常人群的垂体瘤发病率约10%。”中国垂体瘤腺瘤协作组秘书、上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科主任医师吴哲褒博士指出，这是由于医学界对垂体瘤认识的加深，检查手段的进步，使得更多的垂体瘤病人被发现。垂体瘤是颅内最常见的肿瘤之一，属于良性肿瘤，由于肿瘤位于颅脑深部及内分泌中枢，对周围产生压迫和对内分泌的影响，常给患者的生长、发育、生育功能及生活劳动能力等造成严重损害。它的危害主要在于可能引发生长激素、促性腺激素、泌乳素等内分泌激素过度分泌或分泌不足，表现为儿童巨人症、性早熟，成人肢端肥大症等多种疾病。此外，由于受到垂体瘤压迫，患者还会出现头痛、视力下降、视物模糊、复视等症状。误区：过度治疗得不偿失“该病因个性低调，常遭人误解：一方面，病人不能及时识别垂体瘤，导致发现过晚，引发严重病变；另一方面，国内垂体瘤治疗领域常存在治疗不规范等问题。”吴哲褒博士特别指出，目前国内的一大常见问题是，由于基层医生的知识没有及时更新，导致过度治疗现象严重。“其实，垂体瘤并非都需要一切了之。有些垂体瘤患者，吃药就能将病情得到很好的控制。”中国垂体瘤协作组着重呼吁，对于侵袭性巨大催乳素腺瘤，更应该重视药物治疗，因为手术无法全切除肿瘤，且风险大、死亡率高。根据中华医学杂志2014年8月刊发的一则最新病例显示，药物治疗对于治疗侵袭性巨大催乳素腺瘤有着“意想不到的好效果”。一位来自国内的33岁男性患者*某，就曾两次从手术治疗的误区中及时拽回，改行药物治疗。这位患者因性功能下降2年、右眼视力模糊于2013年2月就诊于上海交通大学医学院附属瑞金医院，诊断为侵袭性巨大催乳素腺瘤。患者在医生指导下服用溴隐亭两周后，即感觉右眼视力有改善，服药5个月后，肿瘤体积得到控制。然而，服药到第8个月，溴隐亭出现了迟发耐药现象。此时，患者又准备行手术治疗，瑞金医院再度阻止手术，给出药物卡麦角林治疗方案，其肿瘤体积又开始缩小直至2014年6月，鞍内和颅内肿瘤几近完全消失，达到理想的治疗效果。共识：药物治疗是首选方案《共识》指出，由于溴隐亭已经被证实安全有效且价格相对便宜，因此溴隐亭为我国推荐治疗催乳素腺瘤的首选药物。对比溴隐亭，卡麦角林服用更方便，患者的耐受性更好。但由于目前中国大陆缺乏卡麦角林，因此，宜敦促引进卡麦角林，让更多患者受益。随着对垂体瘤药物治疗的重视，上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科已于今年起开设垂体瘤专病门诊，从专病专治的角度为病人提供更好的治疗方案。吴哲褒博士提醒，该病治疗方法不能固定模式，应因人而异。临床上看到不少垂体瘤病人被错切，非常惋惜。“事实上，多数儿童、青少年病人的垂体瘤很小，不需开刀。如果盲目切除垂体瘤，有可能影响相关激素的正常分泌，进而影响生长发育，且有出现并发症的风险。”据中国垂体腺瘤协作组透露，为探索更好的新药，近年来我国还在积极研究催乳素腺瘤药物治疗敏感性相关的新靶点。最近，上海市内分泌肿瘤重点实验室宁光团队发现，PRKACA基因上L205R热点突变与肾上腺皮质腺瘤发生密切相关，从而为药物研发提供一个很好的靶点。相信随着基础研究的不断深入，终有一天，不仅是催乳素腺瘤，所有的垂体腺瘤都有望进入药物治疗时代。

眼睛视野不好了，走路时常撞到柱子，鞋码越穿越大，人变得难看了……这竟然是某种病的表现，根源在大脑。在人体大脑底部的中央位置，一块重量约0.6克的腺体名叫脑垂体。“垂体虽小、影响巨大”，医生会这样告诉你，因为脑垂体是人体重要的激素分泌中枢或激素储存中继站。简言之，这块0.6克的区域出现异常，可能引发波及全身的疾病。遗憾地是，因垂体瘤表现隐匿，盲目就医、误诊误治普遍存在。 今天（10月12日），正是中国脑垂体救助计划运行一整年，一年前的今天，由上海宋庆龄基金会鲁家贤高文英专项基金资助的“中国脑垂体救助计划”在上海瑞金医院启动。该计划实行全国联动的救助方式，掀开了改变诊治现状的尝试。 突然的车祸，隐匿的杀手 徐某某是一名普通主妇，2020年骑车在路上的她突然被摩托车撞倒，送院急救，她的外伤获得了妥善处理，但医生在例行检查中发现了新问题——她的心脏主动脉瓣膜严重狭窄。紧急手术后，医生为她植入了机械瓣，手术顺利，术后依照治疗管理需要服用抗凝药。 本以为就此渡过一劫，没想到问题还没完。“最近半年，她的视力在急剧下降，更奇怪的是视野狭窄了，眼睛两边的东西基本看不见。去检查视力，没发现眼睛异常，医生建议再做一个深入检测，可岳母听说眼睛没事就不肯再查了。”女婿小范回忆的细节，引起了医生的高度关注，经脑部MRI发现，徐某某的大脑深部藏着一颗垂体瘤，小小的垂体的上方正好有视神经经过，垂体瘤长大，压迫视神经导致了视野变化。 元凶找到了，治疗却陷入僵局。徐某某跑了不少医院，均被婉拒，不仅仅因为这是一个脑部手术，最主要的问题是她在心脏术后长期服用抗凝药，容易引发围手术期“出血”，让手术风险倍增。 找到瑞金医院神经外科吴哲褒教授时，一家人几乎已是“抱着最后的希望”。“风险共同承担！”吴哲褒教授对家属们的这句话印象很深，也是这句话坚定了医生愿意冒险的勇气。吴哲褒教授带着其神经外科团队与血液科、检验科、麻醉科等热烈讨论着治疗方案，最终确定借助低分子肝素“桥接”方案替换下这名患者常用的抗凝药法华林，之后在停药的48小时中间，为神经外科开展垂体瘤摘除手术争取一个时间窗。 这是一场争分夺秒的手术，好在多学科紧密配合下，手术由吴哲褒教授主刀，顺利完成。值得一提的是，徐某某还是中国脑垂体救助计划发布后资助的患者。“这是一个比较典型的病例，发病隐匿，来势凶猛。”吴哲褒教授告诉记者，垂体具有分泌不同激素的细胞，分泌的激素影响身体的各个器官，也正因如此，当前国内不少脑垂体瘤患者盲目就医、医生误诊误治的现象较多，加之全国各地诊治水平不均衡，部分经济欠发达地区尚不能独立开展垂体腺瘤的诊疗工作，给患者带来极大的健康隐患。 2020年10月12日，中国脑垂体救助计划正式启动，吴哲褒教授是发起人。 就近资助，让贫困患者少些在路上折腾 垂体瘤其实并不罕见，大约在20%的成年人垂体MR中可以发现存在微小的垂体腺瘤，不过，大多数这些肿瘤不会增长或出现临床症状，属于良性肿瘤，而一旦生长加速，表现为大腺瘤，就可以压迫到邻近的结构和神经引起相应的症状。日常体检因为不太会关注垂体，通常是在进行磁共振成像（MRI）扫描时，部分患者会发现“偶发垂体腺瘤”。 “诊断难、识别难，是垂体瘤诊治的一大难点。”吴哲褒教授对一份针对肢端肥大患者的调查报告印象很深，该报告称：垂体瘤患者确诊平均需要两年多、并且大多在大城市，大量患者徘徊在不同科室、不同城市的医院里久久不能确诊。与之相伴，误治是另一个严重问题，由于治疗不规范，有的患者在不合适的治疗后垂体瘤摘除了，但正常垂体功能也没了，比如生长激素没了，青少年的生长发育从此中止…… 规范识别、规范治疗、规范随访，成为中国脑垂体救助计划发起的一大初衷。据悉，该公益项目为期三年，总金额为515万元，主要用于全国贫困垂体瘤患者的资助和基层垂体瘤亚专科人才的培养。同时，该计划实行全国联动的救助方式，除上海瑞金医院外，选定中国医科大学附属第一医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、宁夏医科大学总医院三家医院，作为垂体救助计划分中心，把救助辐射到全国。 一个中心、三个分中心从地图上看正好覆盖中国大部分地区，吴哲褒教授告诉记者，这样的设计综合了各中心的能力资质，同时还体现一个重要原则：就近资助！让患者少些在高铁上、飞机上折返跑，少些折腾。 这一年，四个中心（上海、沈阳、武汉、银川）快速运转起来，已资助患者56人，支出88.7万元，共收到感谢信和锦旗15枚。就资助费用，这群医生们算过一笔账，基本可以覆盖贫困患者治疗过程的全部费用，让他们不用担心费用而放弃治疗。 启动医生资助，“走出去”面向广大基层 不仅资助，尽管有疫情，医生们基于该资助计划坚持前往基层义诊。 今年4月23日、7月30日，中国脑垂体救助计划义诊专家们先后走进温州医科大学附属第一医院、银川宁夏医科大学总医院，义诊采取MDT（多学科团队讨论）形式，上海与当地专家联袂，义诊累计多科讨论、诊治垂体瘤患者百余名。 “垂体瘤必须多学科义诊，因为疾病表现可能散落在各学科，这样的义诊对患者来说更有针对性、更能解决问题。”吴哲褒教授感觉到，基层对垂体瘤相关的医学知识还是比较缺乏，创新多渠道科普非常重要。 在开辟线上科普的同时，中国脑垂体救助计划的另一项重头资助内容就是开启亚专科医生培养计划，上海瑞金医院神经外科垂体瘤专业组进修6个月的徐庆就是其中代表。“不仅要帮助患者，更重要的是资助培训提升广大基层地区医生的水平”，这成为资助计划的一大核心目标。 “我们计划在开展脑垂体救助慈善公益行动中，不断普及垂体瘤知识、扶助病患、培养专科人才，开启面向全国、科学而规范的垂体瘤诊治，让广大基层地区贫困患者受益，提升医疗健康水平。”吴哲褒教授说。 中国脑垂体救助计划运行一年，为患者带来新曙光

引言：这是一例鞍结节脑膜瘤，我们采用右侧眉弓小骨窗开颅额下入路切除肿瘤。骨瓣大小约1.5cm，术中没用使用闹压板，而行无牵拉手术全切除肿瘤。术后患者施利改善，无任何其他后遗症。复查MRI显示肿瘤完全切除，病灶和周围结构清晰。该手术整个过程体现了微创的手术理念。

垂体泌乳素腺瘤是最常见的功能性腺瘤，约占40-60%。根据指南，首选多巴胺受体激动剂药物治疗，包括溴隐亭和卡麦角林。但是，随着现在外科技术的进步，尤其是神经内镜微创技术的进步，外科还是药物作为首选治疗，变得具有很大的争议。在最近Zamanipoor Najafabadi AH的meta分析中，作者认为，“绝大多数”的泌乳素腺瘤病人，外科手术是可以选择的一线治疗（出自Zamanipoor Najafabadi AH, Zandbergen IM, de Vries F, Broersen LHA, van den Akker-van Marle ME, Pereira AM, Peul WC, Dekkers OM, van Furth WR, Biermasz NR. Surgery as a Viable Alternative First-Line Treatment for Prolactinoma Patients. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(3):1-10.）.我们团队一直致力于垂体腺瘤的临床和基础研究，尤其在泌乳素腺瘤的药物治疗方面，积累了很多的临床经验和基础发现。对于该篇meta分析，我们持有一些不同的意见和想法。于是，我们给JCEM编辑部写信，提出我们对于泌乳素腺瘤药物和手术治疗选择的团队观点(J Clin Endocrinol Metab. dgaa330.)，LETTER已经被接受并online (https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa330)：观点一：患者关心的是治愈率。首先，对于患者来说，第一关注是治愈率，因此，两组数据对患者很重要：对于泌乳素微腺瘤，药物的生化缓解率为91%，而外科手术的缓解率为83%，两者几乎打个平手；而对于大腺瘤，药物的缓解率为77%，更优于60%的外科缓解率。观点二：对于泌乳素微腺瘤或者非侵袭的大腺瘤，可以首选内镜手术治疗。药物治疗的最大困难是停药难，也就是撤药后的长期治愈率低。该meta分析发现，微腺瘤的撤药后一年长期缓解率也只有36%；我们团队以往的研究发现，即便是用效果更好的卡麦角林治疗，对于微腺瘤的撤药成功率也只达到40.8%。也就是说，60%的病人撤药1-2年后会复发。而手术的一年长期缓解率，对于微腺瘤可以达到83%，也就是说，只有17%的病人术后一年会复发。正是基于上面的判断，以及更多的学者也认识到，微腺瘤经蝶手术，尤其是在大的垂体瘤中心，使用神经内镜下假包膜切除技术，应该会得到更好的治愈率。我们把这一项认识扩展到非侵袭的大腺瘤，对于有经验的垂体瘤中心，手术亦可作为首选。观点三：侵袭大腺瘤，药物仍然是首选治疗。对于侵袭的大腺瘤而言，药物仍然是首选治疗。从Zamanipoor Najafabadi AH分析的补充图 5得知：手术组的侵袭腺瘤比例18%，而其中大腺瘤的侵袭比例36%；而药物组的侵袭比例为86%，其中大腺瘤的侵袭比例高达90%。另一方面：手术组中，59%的病人术前接受药物治疗，尤其是大腺瘤服药史高达83%。这两组数据说明，药物对于侵袭的大腺瘤，绝大多数的医师或者患者来说还是首选治疗。相对来说，药物治疗简单，而手术治愈需要更为复杂的技术和条件。观点四：侵袭巨大腺瘤药物肯定是首选治疗。我们还必须要提到只占0.5-4.4%比例的侵袭巨大腺瘤，在Zamanipoor Najafabadi AH的meta分析中，并没有包含巨大腺瘤的数据。我们以往的定量研究包括10 文献涉及的104 例患者，结果显示：卡麦角林能有效使69.4% 的巨大侵袭泌乳素腺瘤泌乳素水平正常化；尤其是对于男性病人，这一类病人被2017年的WHO定义为“高危垂体瘤”(high risk pituitary adenoma)，药物是首选。显然，单纯手术对于这部分病人的生化治愈率是几近为0。

点评：这是我在瑞金医院垂体瘤和神经内镜技术专病门诊看的一位患者，侵袭性泌乳素腺瘤，之前我建议他服用溴隐亭，效果很好。下面的片子是服药前和服药后的肿瘤对比，肿瘤完全消失。药物治疗垂体泌乳素腺瘤越来越得到大家的重视，其效果也很肯定。随之而来的问题是：溴隐亭可以减量，但不能停药。我随访了很多患者，几乎无一例外的是，停药后PRL就升高。卡麦角林可以吗？值得思考的一个问题。