北京中医药大学第三附属医院手足外科科普号

青少年踝关节内翻畸形并不少见，最常见的病因是胫骨远端骨桥形成、骺板早闭，骨骺、干骺端发育不良也可以导致。长期内翻畸形可导致胫距关节面内侧受力增加，处理不及时将导致踝关节异常磨损，疼痛进行性加重，进而功能障碍。青少年处于生长和发育的高峰期，如不尽早干预，将会导致踝内翻畸形加重，甚至导致骨关节炎的发生。髁上截骨是治疗青少年踝内翻畸形的有效方法，可以纠正胫距关节甚至是整个下肢的力线，重塑踝关节匹配和关节协调性。 踝上截骨的具体方法包括内侧撑开截骨、外侧闭合截骨、斜形截骨以及弧形（穹顶样）截骨等。对于胫骨远端骨骺损伤导致的踝内翻畸形往往同时存在一定程度的短缩畸形，所以使用内侧撑开截骨尤为合适，其在撑开矫形成角畸形的同时也有一定的延长胫骨的作用。固定方式有钢板内固定、组合式外固定以及环形外固定器等等。前两者用于一次性截骨后的固定，而环形外固定器往往用于重度畸形的缓慢矫正，如踝关节畸形复杂，存在多平面的畸形，则建议首先选用。细钢针穿骨拉张固定，可实现稳定的固定，满足早期下地功能锻炼的需要。

目前，我们的拇外翻矫形手术主要以Scarf、Austin、ludolff、Akin、Lapidus、weil等术式为主。与全国及国外足踝专业交流较多，术式完全同步。我们最新开展了一些新的创新： ① 无痛手术：通过术中的麻醉药物，让患者在睡眠中手术，麻醉师控制睡眠时间，一觉睡醒手术就做好了。（与无痛人流、无痛胃镜的用药基本一样、确保安全）术后给以长效止痛药物，术后5-7天疼痛轻微。 ② 切口改进：手术切口移向侧方，从足的正面基本看不到切口，更加美观。 ③ 术后QQ在线指导：包括患者住院、出院直到患者康复，医生均在QQ上在线指导，所有疑问随时答复。 ④ 绝对精细：术前反复多角度测量，对手术截骨位置、角度、推移量等均测量计算，患者足宽足长在术前术后测量对比，在手术之前可明确告知术后可穿多少码的鞋子。 ⑤ 一周最多三台拇外翻手术，慢功细活，患者在门诊就诊时，医生会告知您的大致手术方式、费用、住院时间、康复时间、以及需要等床多久，如需要手术，建议最少提前1个月就诊，以便安排床位。

拇外翻的研究最早应该开始在1870年以前，由Carl Hueter 的一篇论文拉开序幕：Hueter C: Klinik der Gelenkkrankheiten mit Einschluss der Orthopadie. Leipzig, Germany, Vogel, 1870-1871.最初的研究的医生并没有比你我强多少，你所想过的办法，他们都反复试过。他们也在想办法把拇趾拉直，研究各种的牵拉方法，有些激进的医生，已经考虑在做肌腱的松解和重新平衡，切拇收肌后再来捆绑。由于治疗效果一般，这段时间发表的文章不多。在1923年和1928年Silver 和 McBride分别发表了软组织平衡手术的研究成果：Silver D. The operative treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg Am. 1923;5:225.McBride ED. A conservative operation for bunions. J Bone Joint Surg Br. 1928;10:735.很快就出现反对的声音，大量的并发症出现，手术效果非常非常不好。往往是只要下地走路，牵拉的肌腱就会变得松弛导致畸形复发，或者出现明显的关节僵硬，个别的还因为肌腱打孔出现骨折。Bonney G, Macnab I: Hallux valgus and hallux rigidus: A critical survey of operative results. J Bone Joint Surg Br 34:366-385, 1952然而这种研究直到2008年还有医生在执着研究：Distal Soft Tissue Procedure for the Correction of Mild and Moderate Hallux Valgus Deformities其实有天才的医生竟然使用了Akin截骨以弥补软组织松解术的不足。（1925年）Akin O. The treatment of hallux valgus - a new operative procedure and its results. Med Sentinel 1925;33:678–83.也有医生想出了切除脱位籽骨的方法（1933年）Inge GAL, Ferguson AB. Surgery of the sesamoid bones of the great toe. ArchSurg 1933;27:466–88.在1934年就竟然有天才医生想出了Lapidus术，这个100年后仍倍受争议，有些医生仍然推崇不已的术式，当然最初的效果一般。Lapidus, P. The operative correction of metatarsus primus varus in hallux valgus. 1. Surg. Gynecol. Obstet. 58:183- 191, 1934.我们把这个疾病想的太简单了，大量复发的和术后僵硬的患者很快把医生推到了一个尴尬的境地，注意，从这里出现了截骨，出现了两种研究方向：微创和开放截骨。微创只要求差不多就行，断骨后不固定，术后还可以通过包扎来进一步调整，而开放的截骨手术则在断骨后重新拼接，然后固定成型，目标是丝毫不差。（前者易后者难，后者在成熟完善之前明显落后于前者）最早的跖骨截骨术式其实是Mitchell术式，竟然出现在1945年，是不是很佩服。Hawkins FB, Mitchell CC, Hedrich DW. Correction of hallux valgus by metatarsal osteotomy. J Bone Joint Surg 1945;27:387.Mitchell CL, Fleming JL, Allen R, Glenney C, Sanford GA (1958) Osteotomy-bunionectomy for hallux valgus. J Bone Joint Surg Am 40-A(1):41–58风靡全球的Chevron术其实是1980左右年出现的，Austin DW, Leventen EO (1981) A new osteotomy for hallux valgus: a horizontally directed “V” displace- ment osteotomy of the metatarsal head for hallux valgus and primus varus. Clin Orthop 157:25–30Johnson KA, Cofield RH, Morrey BF. Chevron osteotomy for hallux valgus. Clin Orthop 1979;142:44–7.1993年有医生将Chevron用在了基底截骨，矫形力增加的同时稳定性大大下降。（1993年）Sammarco GJ, Brainard BJ, Sammarco VJ: Bunion correction using proximal chevron osteotomy. Foot Ankle. 14:8-14,1993而相同阶段出现了微创手术（1980年左右）Hymes L. Introduction: brief history of the use of minimum incision surgery (MIS). In Forefoot Minimum Incision in Podiatric Medicine: A Handbook on Primary Corrective Procedures on the Human Foot using Minimum Incisions with Minimum Trauma, New York: Futura Publishing Co, New York, 1977.微创手术在2000年左右得到了非常大的发展和推广，为啥，因为无论Chevron、Scarf、Peterson、Lapidus都需要很艰难的学习曲线，微创入门快，谁效果好，谁就得到市场的认可。而等开放截骨术式被广泛掌握和完善之后，微创手术就慢慢边缘化了。在1973年 J. M. Burutaran 最初描述了Scarf截骨，但后期一直默默无闻：Burutaran JM (1976). Hallux valgus y corte- dad anatomica del primer metatarsano (correcion quinrugica). Actual. Med. Chir. Pied, XIII, 261-6.直到 1984年 L. S. Weil 才真正给出了“scarf”的名字，同时将这个术式做出推广，直到1990年以后才获得广泛认可。Borrelli AH, Weil LS (1991). Modified Scarf Bunionectomy: Our Experience in More Than 1,000 Cases. J. Foot Surg. 30, 609.Ludloff截骨也经历了相似的过程，很早被发现，由于难度大，很晚才被认可和广泛使用。（1997）Saxena A, McCammon D. The Ludloff osteotomy: a critical analysis. J Foot Ankle Surg 362:100–105, 1997.基底开放或者基底闭合截骨当然也是非常好的术式（1986、1989年）Amarnek D, Juda E, Oloff L, et al. Opening base wedge of the first metatarsal utilizing rigid external fixation. J Foot Surg 1986;25(4):321–6.Resch S, Stenstro m A, Egund N. Proximal closing wedge osteotomy and adductor tenotomy for treatment of hallux valgus. Foot Ankle 1989;9(6): 272–80.wilson截骨也出现在我们的视野（1990年）Keogh P, Jaishanker JS, O’Connell R J,White M.The modified Wilson osteotomy for hallux valgus. Clin Orthop Relat Res 1990;255(June):263–7.Coughlin大师也在1991年对Chevron术做了完整的总结和推荐Coughlin MJ. Chevron procedure. Contemp Orthop 1991;23:45.在2000年以前我们的常见术式都陆续登台，并且得到了广泛发展，但是由于学习曲线陡，每个初学医生的前50例往往问题多多，而微创手术易学易用，手术后又可以调整，所以那段时间是微创手术的黄金时期。2000年以后情况就已经在变化了，Chevron术一支独秀，学习曲线相对平稳，切口不大，恢复快，手术效果已经可以与微创相仿。Scarf术还在摸索期，Lapidus还没有得到广泛认可。这个时期的文献百家争鸣，不同术式的比较成为时髦的研究。Dereymaeker G: Scarf osteotomy for correction of hallux valgus surgicaltechnique and results as compared to distal chevron osteotomy. Foot Ankle Clinics 2000, 5:513-524.Markbreiter LA, Thompson FM. Proximal metatarsal osteotomy in hallux valgus correction: a comparison of crescentic and chevron procedures. Foot Ankle Int 182:71–76, 1997.Lagaay PM, Hamilton GA, Ford LA, et al. Rates of revision surgery using chevron- Austin osteotomy, Lapidus arthrodesis, and closing base wedge osteotomy for correction of hallux valgus deformity. J Foot Ankle Surg 2008;47(4):267–72.由于工具的进步，弧形锯片的成熟，基底弧形截骨crescentic术得到了一批医生的亲睐，但是稳定性稍差一直是个问题。（2004）Pehlivan O, Akmaz I, Solakoglu C, Kiral A, Kaplan H. Proximal oblique crescentic osteotomy in hallux valgus. J Am Podiatr Med Assoc 941:43–46, 2004.有的医生开始研究术后拇内翻的出现及翻修问题（1991年）Edelman RD. Iatrogenically induced hallux varus. Clin Podiatr Med Surg 1991;8(2):367–82.有的医生开始研究断骨端如何固定会更稳定（1991年）Shereff MJ, Sobel MA, Kummer FJ: The stability of fixation of first metatarsal osteotomies. Foot Ankle 11:208-211,1991有的医生开始研究关节面倾斜患者的双截骨方法 （1999年）Coughlin MJ, Carlson RE. Treatment of hallux valgus with an increased distal metatarsal articular angle: evaluation of double and triple first ray osteotomies. Foot Ankle Int 1999;20:762–70.有的医生开始研究截骨术后跖骨头坏死 （1994年）Peterson DA, Zilberfarb JL, Greene MA, Colgrove RC. Avascular necrosis of the first metatarsal head: incidence in distal osteotomy combined with lateral soft tissue release. Foot Ankle 1994;15:59–63.有的医生开始研究平足与拇外翻的关系（1988年）Kalen V, Brecher A. Relationship between adolescent bunions and flatfeet. Foot Ankle 1988;8(6):331–6.有的医生开始了可吸收材料固定截骨端的研究（1996年）Winemaker MJ, Amendola A (1996) Comparison of bioabsorb- able pins and Kirschner wires in the fixation of chevron osteotomies for hallux valgus. Foot Ankle Int 17(10):623–628有的医生在研究类风湿患者的拇外翻手术 （2000）Coughlin MJ. Rheumatoid forefoot reconstruction. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am 2000;82(3):322–41.有的医生在研究韧带过度松弛与拇外翻的关系 （2004）King DM, Toolan BC. Associated deformities and hypermobility in hallux valgus: an investigation with weightbearing radiographs. Foot Ankle Int 2004;25(4): 251–5.近些年拇外翻翻修手术成为很多医生的研究热点（2010年后）Duan X, Kadakia AR. Salvage of recurrence after failed surgical treatment ofhallux valgus. Arch Orthop Trauma Surg 2012;132(4):477–85当然，还有切口入路改良问题、手术中神经损伤问题、跖骨长短的处理问题、跖骨头上抬下压问题、DMAA关节面的匹配问题、卷扬机机制的恢复问题、微创切口截骨固定等等都在热烈的讨论和深入的研究。（2013年至今）总结：人类经过150年的不懈努力，大量小白鼠的代价，终于拨云见日，放弃了软组织手术，边缘化了微创手术，Lapidus用于极重度松弛，Peterson双截骨用于少数翻修患者，Mitchell用于第一跖骨长于第二3mm以上需要短缩M1的患者，Chevron用于极轻度且无关节松弛症的患者，而Scarf和Ludloff术慢慢成为主流术式，适用于绝大部分的患者。一个小小的拇外翻，竟然有这么多优秀的医生为之拼搏付出，竟然有这么多的研究内容，有谁还会说这是一个小手术？有谁还认为这是一个门诊10分钟就可以很好解决的畸形？我们应该向这些前辈致敬，好好地向他们学习，不要再走已经走过的弯路，不要让我们的患者再做无谓的牺牲。当然还有一些其它手术方法这里没有提及：跖趾关节融合、人工关节置换、keller术等，因为这些术式根本就与拇外翻畸形无关，人家是治疗关节炎和拇僵硬的。另外，请大家记住当代在拇外翻领域做出贡献最多的三位大师：Mann RA， Coughlin MJ， Myerson MS

很多打算手术的患者都问及费用问题，这个问题比较敏感，涉及医保、医院、科室、手术室、医生多个方面，我可能说不了太细。总的来说，8000-10000基本是总的花费。单双足的差距并不大，因为化验检查住院等等费用是不分单双足的，只是手术费可能差不到1000元。而不同的畸形程度，不同的术式，不同的固定方法费用可就差开了，少的有6000不到，多的要到2万元了。所以我收患者住院前都会告诉患者一个大概的估计。 这个手术目前在北京是单病种质控，但基本是针对极轻度的患者，重度的一般都不够，如果把固定需要的螺钉钛板的费用划成自费，还不如走普通医保。这个问题在外地患者就不存在了，回去报销的比例要问清当地医保。 针对完全自费且经济困难的患者，科里有个专门的方案，可以减少一些费用，但是下地负重可是要晚一些，出院复查次数也要多一些，截骨端的稳定性要差，在6周之内要都在床上了。

我们前面讲了很多，零零散散，这里大致总结一下，拇外翻是什么呢？就是由于各种原因第一跖骨向内侧突起，形成了一个包，由于它的移位，导致跖趾关节失稳，拇趾没有支撑，向外侧偏斜。所以，从治疗上讲，要把第一跖骨断骨，再重新拼接，用螺钉固定在最佳的位置，等断骨愈合后，这个疾病就彻底治愈了，如果没有二次发育，就不会再复发，无论微创还是传统都是同样的方法，断骨重接，所以从根本上讲，两者是完全相同的一种手术，只是微创省去了拼接和固定的过程，效果差了一些，风险也大了很多。原理讲了不少，可是，有一个问题一直没有提及，后遗症和并发症的问题。今天来讲一讲吧。拇外翻手术有哪些风险？1. 拇外翻手术最大的风险，就在于选择了错误的医生或者错误的方法，这个不细讲了，风险就在于断骨之后不能做到良好的拼接，断骨在不正常的位置愈合。2. 是不是很可怕，断骨在不正常的位置愈合后，还能不能走路？要知道手术前，你的第一跖骨的位置更不正常，能不能走路呢？3. 足部有强大的代偿功能，即使第一跖骨已经明显偏离了正常的位置，形成了拇外翻畸形，你仍然可以正常行走，没有残疾，对不？而手术断骨之后，我们在直视下将断骨向正常位置拼接，即使稍有差错，你感觉有多大风险呢？4. 既然手术是把断骨向正常结构去拼接，那么理论上术后应该更舒适，更美观，并没有不如原装的这一种说法，毕竟你原装是畸形的。所以，并不需要过分担心。5. 不过，微创术后出现的拇趾过短，跖骨头抬高或者压低，或者头的旋转或者坏死，这个风险是另说了，毕竟这种方法只有断骨，没有拼接，而且是盲操作。6. 是不是放心了不少，看来没有多少并发症？我还没有说完，这只是理论上的问题。那么实际操作中，由于畸形长期存在，关节对合和周围软组织已经出现挛缩和歪斜，断骨拼接之后，关节对合会发生不小的变化，这样就有可能出现僵硬，如果手术医生处理不当，可能会是永久性的。7. 手术毕竟要用手术刀，在断骨或者切开的过程中，如果伤及跖骨头的血管，就可能会出现跖骨头坏死，坏死就可能会有后期的关节炎疼痛，这种坏死在微创手术中比较常见，由于是隔着皮断骨，根本看不到血管，误伤的可能性最大，我们直视操作就会好很多，加之已经省去了切断拇收肌的操作，那么血管的损伤就几乎不可能了。8. 肌腱的损伤和粘连，也是微创多见，主要还是断骨时伤及或者断骨后的骨渣清除不彻底，由于术后长时间不活动，会有一定比例的肌腱粘连，大部分患者经过术后锻炼是可以完全恢复的，少部分即使不能恢复，也不会影响功能，也就是正常行走没有不适感觉。9. 术后出现2趾、3趾区的疼痛，这种转移性跖骨痛主要发生于第一跖骨短缩过多或者上抬的患者，或者术后拇趾僵硬的也会有一定比例。这种情况要穿厚底鞋多观察，如果不断加重，可能还要翻修手术。10. 伤口感染，足趾麻木这些问题一般都是短时间的，很少造成严重后果。11. 手术切口疤痕，半年最严重，又高又红，一年平，两年白，三年四年看不见了。还有什么，一时想不起来了。后面再补充吧。本文系李昕宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

拇外翻是一种足部骨骼的畸形，它并不像大家所看到的大拇趾向外的偏斜，其主要的问题在于跖骨的内收，也就是突出的大孤拐（那是移位的跖骨头）。手术就是要把移位的骨的打断，放回到正常的位置，然后用螺钉固定，等它长好了也就治疗成功了。 很多患者询问手术的疼痛问题，这个问题很难回答，根据这些年术后的观察，总的来说有几个影响因素：① 个人痛感不一样，有人打针都疼的要命，同样的创伤，不同的患者感觉不一样；② 手术创伤的大小，主要是畸形的轻重，重度的畸形因为矫形较多，会痛一些；③ 术后的护理，如果护理不当，伤口肿胀也会加重疼痛；④ 医生的处理，我们在术前就给患者口服止痛药物，等痛的时候药物的浓度已经达到峰值，患者就不感觉痛了，手术最后缝皮的时候我们一般都要加一支长效的止痛药物，所以也会减轻些疼痛。 从我的经验看，拇外翻手术的疼痛基本是都是在可忍耐的范围，比屁股上打针要疼一些，但绝对没有那么可怕。几乎95%的患者都在出院时告诉我，真的不算疼，比术前想像的好多了，自己把自己吓的够呛。 疼痛有几个时间点：① 术前一天的皮试（要用抗生素）② 术中打麻药 ③ 术后当晚足部的胀痛（这个是比较明显的，有部分患者要打止痛针，但打针之后就不痛了）④大疼一天，小疼三天，就没事了，还有就是下地活动和术后锻炼的开始阶段，疼痛也是完全可忍受的。 本来想开一个拇外翻的无痛病房，但是由于个体差异较大，担心效果不好反而让患者失望。无痛的确不敢讲，但绝对没有您想像的那样疼痛，第10号患者告诉我，她是打针都要哭的主，结果这次手术真的不疼，怎么会不疼，她问我，我无语了。 所以，疼痛，不是问题，不应该成为顾虑，真不要紧。

经过多年的努力，很多技术细节已经优化，手术效果也有了明显的提高。小结一下，最近的手术有哪些的不同？1.静脉麻醉已经全面使用，在打局麻之前就可以让患者睡觉，睡醒了手术就完成了，整个手术过程可以是无痛的。2.手术单一切口，拇收肌已经不再常规切断，1、2趾之间没有切口，以前有一个小孔，现在也彻底没有了，术后更美观。3.术后所见所得，外观上术后换药什么样子，最终的效果就是什么样，不需要绷带一层层包扎，1、2趾纱布固定。4.预约手术流程优化，目前基本能保证两个月内安排手术，提前约手术可以自己选择时间，定好手术日期后可以从容请假、安排家中事务，也方便购买机票。5.使用手术预约微信群来管理患者，群里全部是我做过手术的和预约手术的患者，没有外人，也没有广告，大家可以放心交流，购买或者出售支具鞋，也有患者代购疤痕膏、以及术后过渡鞋子。6.要求全部患者必须回家自己换药，一般的药店都会售卖换药的碘伏和纱布，自己在家打开伤口，擦拭碘伏后再用无菌纱布敷盖，由于大部分患者回家后已经是术后一周，伤口一般很少再有渗出，所以换药非常简单。自己家中换药可以让患者免去到医院的奔波，同时也可以观察伤口愈合的情况，另外，还可以更仔细地观察手术效果，脚的骨结构恢复正常后，脚的外观一定也是正常漂亮的，如果有问题可以直接与我交流和沟通。7.下地时间也有了明显的提前，术后住院期间要求卧床，回家后可以后跟或者小趾用力简单走几步去厕所，使用轮椅或者电脑椅减少直接负重更好。满术后2周，可以短时间下地站立，满3周可以在家穿支具鞋锻炼行走，术后4周要走出家门锻炼了，如果有车接送，可以上班。8.改进了螺钉打入位置和方向，退钉的概率明显减少。9.由于各种原因，手术费用也出现了上涨，目前双足拇趾的全部费用大约在2万2左右。

拇外翻形成的根本原因是什么呢？是第一跖骨的内翻，也就是那个突起的大孤拐，那是畸形移位的跖骨头，手术就是要把它打断，然后放回到正常的位置去。因为它内翻了，向内移位了，远端的大拇脚趾就向外偏斜了，如房柱歪了，房梁也就倒了，下梁不正上梁歪。而目前的矫正带设计基本上都是针对上梁的，把大拇趾板回来，有那么容易吗？下梁没有正，你去板上梁，有用吗？掩耳盗铃罢了，看着直了，一走路就回去了，没有治疗的效果。有没有可能用支具把移位的下梁拉回去呢？理论上有这种可能性，有一种手术方法，叫Mcbride术式，就是这种思路，把大拇趾周围的肌腱作一个调整，把畸形的跖骨用肌腱拉回去，不断骨。效果如何呢，复发率奇高，这种术式惨遭淘汰。虽然今年有老外发表文章，他用改良的这种术式，矫形效果不错，但是如何改良呢，他也没说清楚，没有得到大家的认可，反正目前在国内，如果用这样的术式，复发率也怕是100%了。肌腱移位都没有拉动，外面用个带子，能治好，想得美。骨的畸形一般都是要手术治疗的，支具是无效的，但支具的制作材料是多样的，成本也是多样的，商机可是很大的，成本低售价高，多好呀。治病的患者很少有在乎价钱的。为什么不建议试用？① 没有治疗效果，没用就不要用了；② 花钱费精力，多操心呀，老想出个奇迹；③ 用的不当可能会加重拇囊炎，加重局部的骨质增生；④ 对治疗失去信心。

为了方便大家预约手术，我们试行了一段时间的医助+微信群模式，效果还是非常不错的，现在向大家解释一下。由于拇外翻手术是一种择期手术，并不需要急诊来做，患者安全可以有充足的时间来思考和选择，很多时候还要向单位请假，安排孩子接送很多家中事情，所以，对很多患者来讲，手术并不需要提前，但手术时间最好能早一些确定下来，这样就可以非常从容的安排好时间，并且购买机票。首先应明确自己是否一定需要手术，对于年轻人，我们适应症放的很宽，只要不是一时冲动，有明确的拇外翻畸形，都可以考虑手术，术后骨结构恢复正常，也不会复发，就不会到60岁左右时再纠结是不是要手术，那时畸形不断加重，已经有疼痛，可是年龄也大了，不穿高跟鞋了，是否手术很难下决心。如果下决心手术，可以通过各种方式与我联系，有条件还是建议使用好大夫网的平台，上转外观照片我看，如果有当地医院的X片更好，如果没有特殊问题，我同意手术，就OK。下一步就是预约的过程，自己安排好手术时间和家中的事情，问清楚当地能不能报销，提前两个月与我联系要求预约手术，我会让你加医助的微信，医助登记好姓名手机号之后，会进入微信群，那里有很多最近做手术的患者，可以与这些患者交流，询问住院或者手术的一些细节。临近手术时间，可以按预约的时间提前一到两天买票住院，这时候医助会在微信上提醒你，会帮助你完成住院前的工作。住院之后，会有管床医生写病历和拍片子，一般是第二天就可以手术了。术后康复和换药都有指南，也可以问微信群里的患者或者直接与我沟通，术后3-5天如果伤口干燥，没有明显疼痛，可以直接回家了。回家后一般可以后跟用力去厕所，术后2周下地站立，3周在家里练习行走，术后4周可以出家门行走，北京的患者4周可以到门诊复查，外地的术后6周在当地医院拍片，将片子发我看，如果没有意外，可脱掉支具鞋，换男士运动鞋。回家后不久，医院会把盖章的复印病例寄到家中，加上出院的手续，可以上交报销了。这就是最近大体的手术预约流程。

拇外翻乱象怕是要赶上当年的双眼皮了，不知从哪里冒出来这么多的病人，也不知从哪里冒出来的那么多的专家。拇外翻是一种足踝专业的骨与关节的畸形，应该是专业医生的治疗范畴。这种畸形有个特点，只有手术可以解决，不再复发，其他的治疗均无效，支具使用不当反而加重畸形，畸形轻的时候手术效果会更好。目前，这种畸形矫正手术分两种：一种就是目前铺天盖地的小切口、微创，这种术式简单，但是由于不是直视下截骨，如同医生蒙住双眼手术，全凭感觉，手术效果更多靠运气。但是拇趾短缩，术后行走痛以及畸形复发的概率要大不少，就有一点好处，切口小（应该小于1cm）。 而拇外翻矫正的三步曲：断骨、拼接、固定，微创只有断骨这个过程是明确的，拼接只是靠绷带包扎，大概差不多就行，而固定几乎是没有的。所以，不是一个好的方法。还有一种手术方法就是普通的切开手术，主要思路就是要在切开后直视下用专用摆锯切断畸形的跖骨，根据畸形的特点，可以断2或者3截，然后比照正常足的骨与关节结构进行直视下拼接，当骨与关节已经完全恢复正常的位置、高低和长短，再用钢板螺钉固定起来，用手掰也掰不动，这才冲洗缝合，等骨愈合之后钢钉已经没有作用，一般不再取出。这种手术方法矫形彻底，一次解决所有畸形，效果好，基本没有复发，但有的医生可能经验不足，拼接时没有彻底矫正，或者固定时出现问题，但这是并不是手术方法的问题。目前，在国外也是这种主流方法，国内开的主要足踝外科的会议上，只要是拇外翻相关的，几乎都是这种术式，大家互相讨论体会，完善方法，减少风险。国外一流足踝杂志上也是这种术式，大家可以搜索一下：hallux valgus 或者 bunion。拇外翻患者如何选择手术的时机，是一个很专业的问题。畸形与疼痛有时并不成正比，手术时机因人而异。但几个简单的原则① 40岁以下，畸形轻同时没有明显症状的，可以暂时不做手术（自觉影响正常生活者除外），②40岁以下，畸形明显的，无论有没有症状，都建议手术，毕竟这个畸形大趋势是加重，不一定非要等到疼痛才做手术，60岁以后手术反而不合算了，③60岁以上的，有症状的，有疼痛的，建议手术。畸形稳定没有疼痛的，不建议手术，但要注意畸形发展情况。疼痛重度的，一定要做，不论年龄，90多岁的也做过，手术风险不大，效果却很好，这种矫形手术完全可以达到无痛行走的效果，复发的可能几乎没有。看病也是有技巧的，从医生的角度谈一谈拇外翻手术的通关秘籍吧。先了解一下当地医院足踝外科专业的情况，足踝跟骨科差距不小，一般的骨科医生做不好这种手术，大部分也不收你。找到2-3个足踝专业的医生，门诊去看。问问这个医生病房有没有住院的类似病人，到病房去，问问他的体会，如果这名医生有以前患者的照片，最好要来看看，找一个跟你畸形差不多的，看看他的术后样子。好的足踝医生会有大量的这样的照片，自己的成绩呀，而他的照片大多数都很漂亮。而如果他的手艺不过关，好照片怕是没几张了，也就是说，手艺不过关的医生，做一个差一个，问题多多。可不比阑尾炎，好医生做的快又好，差医生也能做。然后就是住院手术了，首先跟医生说，要带卫生间的小病房，如果没有，留电话给医生等通知，一定要小房间，不然术后去厕所就是个大问题，除非床上大小便功力了得。入院后，要每天温水洗脚，不能抓或者扣，有破的地方手术就要停了。要向你的主刀医生询问你的手术方案，一般也就是Austin、Chevern、ludloff、Scraf之类的，内固定物用什么，多少钱。可以上网查查各种术式的优缺点，术式非常重要，但也要看术者对这种术式的熟悉程度。而且，术式的规范却是极为重要的。绝对不允许有自己发明的术式。5个轮子的汽车绝对不要买，这个手术已经非常成熟，不会有太多的创新。医者仁心，一般还是如此的，足是要负重行走的，手术的好坏，患者自知，骗不了人的。这个手术恢复较慢，几个月内有些许不适或者疼痛都非常正常，而且足部有强大的代偿功能，即使手术失败也不会出现明显的残疾，也只是行走不舒服而已，而且很多被骗者无处申述，其它人又不了解内情。所以，才专家横行了。这种手术在北京上海实力最强，其它省级三甲医院应该也还可以，其它县级、地方级的医院怕是不要去看了，很少开展。这种手术对于一般的骨科医生来说，不挣钱，不痛快，专门搞的人不多，腰椎、换关节多风光。所以，去当地医保中心询问清楚报销方法，网上预约手术，然后到北京来做，可能是外地患者最佳方案。由于手术时论次收费，单足跟双足费用差距不大，双足收费均在2万2左右，每增加一趾增加1千到2千元，都可以回去报销。手术前一天，要备皮，洗洗刮刮的，一般要打个皮试，晚上不要紧张，血压高或者体温高手术要推迟，手术要避开生理期。手术目前基本都是局麻，所以有人发帖说后背扎针，小题大做了，整个下肢麻醉没有必要？手术台比较窄，不能乱动，会有东西固定一下，掉不下去，手术过程始终清醒的，如果疼，一定要说，可以再加点麻药。我问过我的病人，紧张是大于疼痛的，听到锯骨头的声音（声音不小）好多人害怕。也可以要求麻醉给你睡觉药，如果睡觉了，睡醒就做好了。术后疼痛一般都会有，但都在可忍受范围内，应该规律吃医生术前开好的止疼药，不要等疼起来了再吃。疼痛明显的还可以选择止痛针，最近很少有人要打针了。大疼一天，小疼三天。三天后基本就不疼了。术后可以下地去厕所，但是为了伤口愈合还是尽力不要下地，大小便最好在床上解决，回家后完全可以自己去厕所了，有拇外翻支具鞋，术后会发给你，1只100元，自费的。术后一般第3天拍片，拍片前或者之后换药，伤口如果干燥没有明显渗血，就可以出院了，回家自己打开换药拍照片给医生看。在2周以后可以下地站立，3周后要稍微多一些行走了，4周后要出门。回家继续卧床为主，术后2-3周拆线，有克氏针的话3-4周拔针。1个月后就能逐步多走一些了，支具鞋不能脱，加强足趾的伸屈活动锻炼。北京的患者跟医生约好，大多4周复查，可以拆线拍片复查放一起，外地的患者6周拍片复查。支具鞋一般6周就脱了，再注意保护2周。术后2个月基本治疗结束，可以上班了。要穿宽口的鞋，不要剧烈跑跳。半年之后，除了个别的有点足趾麻木外，都不会有任何问题了，如果有问题，当地医院拍片与主刀医生联系，小问题记录下来，1年后取钢板的时候，让主刀医生给你解决，如果问题较大，要多找几个专家看看。。。。这种情况外地不少见。所以，一般用局麻不会是腰麻，畸形没有特殊只用螺钉不会用钢板，一定是当天可以下地而不会打石膏（不论大小切口都这样），一定是2个月能正常上班（我的病人最早术后10天上班），一定是足踝的专业医生（有很多以前病人的照片）。。。。。。。如果感到还不放心，来找我做，但可能要等1个月的床。本文系李昕宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。