苏州第五人民医院肝病科科普号

在临床中经常有人咨询肝穿刺相关问题肝穿刺这个词听起来挺吓人但实际上肝穿刺远没有大家想象的那么可怕而且对于很多疾病的诊断和治疗非常重要甚至不可替代今天，苏州市第五人民医院肝病科朱医生就来说说关于肝穿刺的那些事"什么是肝穿刺？肝穿刺全称为经皮肝穿刺活体组织检查，即以细针穿刺法获取肝组织，进行组织学和细胞学检查，得到病理诊断。为肝脏疾病的预防、治疗、疗效及预后提供科学的临床依据。随着精准医疗理念的推广，病理诊断联合基因、分子、细胞水平的检测，可以更准确地了解疾病，制定更有效、合理的个体化治疗方案，从而达到早发现、早诊断、早治疗的积极作用。""哪些情况需要做肝穿刺？1. 明确病因，主要用于常规检查仍不明原因的肝功能异常患者，也可用于不明原因肝脏占位的诊断；2. 了解肝内炎症和纤维化程度，判断疾病的活动和进展程度，评估疗效和愈后，指导治疗。"苏州市第五人民医院肝病科有4个病区、200多张床位肝病科是省级重点专科拥有苏州市肝病研究所苏州市感染免疫重点实验室肝穿刺技术成熟 目前开展的肝穿都是在超声引导下完成的，安全性大幅提高。在定位、麻醉等准备工作完成后，单纯肝穿刺活检仅需2到3秒钟即可完成。排除禁忌症后，患者仅需要配合医生摆好体位、平静呼吸。术后也仅需平卧、监测6小时，如无明显不适即可正常活动。简单来说，肝穿刺过程如下：01第一步：B超定位后，右侧肋间打点麻药（局麻）；02第二步：穿刺取出2.0*0.1cm的肝组织；03第三步：消毒覆盖纱布，腹带包扎（完成以上三个步骤不超过5分钟）;04第四步：一至两个星期可出检测报告。总的来说，肝穿刺在肝病病因的鉴别、肝脏炎症和纤维化程度的判断、占位性病变性质的诊断及肝囊肿、肝脓肿治疗上有着非常大的意义。此外，肝穿刺创伤相对小，术后不留疤痕，价格便宜，而且随着医疗技术的进步，术中和术后并发症也越来越少。所以，如果再有医生建议你做肝穿刺，大可不用那么害怕了。

在我国妊娠女性中，抗-HCV阳性率约为0.11%--0.52%。欧洲研究报告，妊娠期HCV（丙型肝炎病毒）母婴传播率为1%--2.5%。母亲存在HCV病毒血症时，母婴传播几率为4%--7%。母亲高病毒负荷、早期胎儿缺氧、分娩时暴露于受病毒污染的母血，均可增加HCV垂直传播的风险。 减少母婴传播的方法： 1、妊娠前：如果发现HCV感染，并且HCV-RNA阳性，则应采用干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗。治疗期间应避孕，在治疗结束24周后才可以考虑怀孕。 2、 妊娠期间：妊娠对丙肝感染过程无明显不利影响，尚无证据表明HCV感染会引起妊娠女性早产或增加胎儿先天异常、产科并发症或低出生体重儿的发生率。妊娠期间需要密切监测肝功能，对于肝功能正常者，不进行干预；对于肝功能异常的妊娠女性，酌情给予护肝及其他药物进行对症治疗。禁用干扰素和利巴韦林。 3、 分娩方式及母乳喂养：目前国际上并不认为避免阴道分娩和母乳喂养可以减少HCV垂直传播风险，因此，不建议为避免母婴传播而选择行剖宫产。 对HCV-RNA阳性的妊娠女性，应尽量避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会，从而降低母婴垂直传播的几率。 4、婴儿HCV感染的判断：婴儿在出生后2个月和6个月各进行一次HCVRNA检测，2次检测结果均为阳性可判断为HCV感染，应继续接受观察随访。检测结果为阴性的婴儿可在出生12个月时接受抗-HCV检测，若为阳性，应在18个月时再检测一次。

“吃”的讲究忌：* 油腻食品，如炸鸡腿、油条* 辛辣，如辣椒，避免刺激* 生冷卤菜，防肠道感染* 少吃甜食，如糖果、糕饼* 肝硬化病人忌吃粗糙、坚硬的食物* 酒，烟，滥用药物宜：* 高蛋白：牛奶、蛋类、瘦肉、豆腐* 高纤维素：蔬菜* 多食水果保健养生汤 红枣花生汤 原料：红枣20枚，花生仁30克，冰糖15克。 制法：水煎，临睡前服。 功效：柔肝养血、降低血清谷丙转氨酶。血清谷丙转氨 酶轻度升高的肝炎患者可经常食用。 豆浆淮山汤 原料：豆浆250毫升，淮山粉50克。 制作：上述两物加适量糖，煮食，每天2剂。 功效：豆浆含有丰富的优质蛋白质，淮山粉性味甘平，两者均有提升血浆白蛋白之功效。“玩乐”的讲究忌：导致过度劳累的各种活动* 长途旅游，频繁走亲访友* 长时间打麻将、玩扑克* 疯狂跳舞、卡拉OK* “电视精”，看电视时间过久* 熬夜宜：* 保持平时的生活规律* 坚持锻炼* 适度娱乐，以不感疲劳为宜* 充足的睡眠和休息家人的关心和提醒* 家人可以协助患者保持良好的生活习惯* 家人的关心可以使患者保持乐观的情绪，提高治疗的信心* 家人可以提醒和鼓励患者坚持治疗和复查小结 良好的生活习惯可帮助病人更好地控制病情* 饮食方面：忌暴饮暴食，坚决禁酒* 娱乐方面：忌疲劳过度，保持平时的生活节奏，保证充分的睡眠和休息* 情绪方面：远离紧张、压力，保持良好心态

前言 乙型肝炎肝硬化是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)持续感染和肝脏炎症长期发作的结果，预后较差，代偿期肝硬化5年生存率为80%-86%，而失代偿期肝硬化仅为14%-35%。在肝硬化基础上，原发性肝癌的年发病率为2%-3.7%，5年累积发病率为10%-17%。慢性乙型肝炎抗病毒治疗的目标是控制肝脏病变进展，减少肝衰竭、肝硬化及原发性肝癌的发生。在干扰素和核苷（酸）类似物相继被批准用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗以来，大量的循证医学证据表明，长期抑制或清除HBV可有效控制疾病的进展，因此，实现慢性乙型肝炎的治疗目标不仅是可能的而且是现实的。对于已经发展为乙型肝炎肝硬化或晚期肝纤维化患者，研究证实抗病毒治疗也是非常重要的，病毒的持续抑制可以减轻肝脏炎症和组织学损害，减少并发症产生，终末期肝病和肝癌的发病率显著下降。本文就乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗作一综述。1 乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的必要性既往认为，乙型肝炎肝硬化一旦形成则不可逆转，治疗主要采用支持、对症、预防和控制并发症等方法，如条件许可，肝脏移植是治疗晚期肝病的最佳方案，但器官来源不足，医疗费用昂贵极大地限制了移植技术带来的成效。在多因素回归分析中，发现HBV是乙型肝炎肝硬化患者死亡的独立危险因素，HBeAg阳性的代偿期肝硬化患者发生e抗原血清转换后，5年生存率为97%，而HBeAg持续阳性者仅为72%。干扰素抗病毒治疗显著改善了晚期肝纤维化患者的疾病进展。特别是核苷（酸）类似物上市以来，越来越多的证据显示，乙型肝炎肝硬化采用抗病毒治疗可显著改善肝脏纤维化，发生肝脏失代偿或肝癌的风险显著降低。因此，乙型肝炎肝硬化不可逆转的论断正在被颠覆，国内外的慢性乙型肝炎防治指南均特别强调需对乙型肝炎肝硬化患者实施抗病毒治疗。对于代偿期肝硬化抗病毒治疗的适应证，不同的指南在建议上略有差异，主要涉及到血清HBeAg的状态，HBV DNA的水平，以及ALT有无异常等；但对于失代偿期肝硬化，各个指南在抗病毒治疗的建议上均是一致的，只要能够检测出HBV DNA，无论其水平高低，以及ALT是否正常均需治疗。2 乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的药物 目前，已经获准用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物有普通干扰素、聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦，其中替诺福韦尚未在我国上市。在乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗中，这些药物均已被采用，并取得了较好的临床疗效。2.1 干扰素干扰素是正向免疫调节剂，通过上调宿主免疫功能发挥抗病毒效应，并有直接抑制病毒复制的作用。同时，干扰素还具有内在的抗纤维化活性和直接抑制肝星状细胞激活的作用，在肝硬化动物模型中，干扰素可以降低胶原基因的转录并逆转肝硬化。目前，关于干扰素治疗乙型肝炎肝硬化国际上的治疗指南尚存在不同的观点，有推荐应用的也有主张避免应用的。一项早期的研究发现，干扰素治疗18例失代偿期肝硬化患者，6例获得持续HBV DNA阴转和HBeAg消失，并伴随ALT复常和肝病缓解，但5例出现严重细菌感染，9例出现病情恶化。另一项低剂量干扰素治疗48周的失代偿期肝硬化患者，66%获得了病毒的持续抑制和HBeAg消失，但细菌感染、肝炎发作和食管静脉曲张破裂出血等也较常见。因此，对于失代偿期肝硬化，由于肝脏储备功能差，应用干扰素后激活的免疫功能在清除病毒的同时，可能会导致大量肝细胞的破坏而直接引起肝衰竭，故干扰素已被列为治疗失代偿期肝硬化的禁忌症。在代偿期肝硬化患者中，发现干扰素抗病毒疗效甚至优于无肝硬化患者。Fattovich等研究了40例干扰素治疗的HBeAg阳性肝硬化患者，随访7年后，67%的患者出现了e抗原消失，并与ALT复常、HBsAg消失和肝病相关死亡的减少密切相关。干扰素也显著降低了肝硬化患者肝癌发生的风险。1例接受干扰素治疗的患者，5年后肝硬化完全消失。Buster等进一步研究了干扰素治疗晚期肝纤维化的疗效和安全性，70例Ishak纤维化积分为4-6分的代偿期患者为研究组，以169例无晚期肝纤维化患者作为对照，PEG-IFN α-2b的剂量为100 μg，每周1次，疗程52周，在停药24周后晚期肝纤维化组发生e抗原血清转换、病毒载量低于104 copies/mL及肝脏纤维化的改善均显著优于无纤维化组；24例肝硬化患者病毒学应答率也显著优于无肝硬化组。严重不良反应的发生率两组间无差别，但乏力、食欲不振和血小板减少症在晚期肝纤维化组更常见。研究结果提示，干扰素治疗代偿期肝硬化是有效而安全的。2.2 拉米夫定拉米夫定是第一个获准使用的口服核苷类抗乙型肝炎病毒药物，具有良好的安全性，因此，拉米夫定较早用于乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗。无论是代偿期或是失代偿期肝硬化，无论HBeAg是阳性或是阴性，较多的研究表明，拉米夫定 100 mg 每天1次能够有效抑制乙型肝炎病毒的复制，显著提高了患者的生存率，降低了肝移植的需求。Villeneuve等报道了35例肝硬化患者接受拉米夫定治疗，大多数患者肝功能获得缓慢而持续的改善，治疗9月以后改善最为明显。多数患者在连续治疗6月后即获得了显著的生化学指标和Child-Pugh评分的改善，其中2例等候肝移植的患者因为临床病情稳定而退出移植候选名单。一组23例Child-Pugh评分为10分以上的患者，在接受拉米夫定治疗后，14例Child-Pugh评分下降超过3分，而对照组中无1例能够获得这样的临床应答。对于接受拉米夫定2-3年较长疗程治疗的患者，肝活检证实部分患者肝硬化完全缓解。Liaw等进行的一项拉米夫定国际多中心、随机双盲、安慰剂对照研究，旨在探讨拉米夫定治疗对肝硬化或晚期肝纤维化患者出现肝性脑病、肝癌、自发性细菌性腹膜炎、食管静脉曲张破裂出血及肝病相关死亡等病情进展的影响。结果表明，平均治疗32.4月，拉米夫定治疗组7.8%的患者出现病情进展，3.4%的患者Child-Pugh评分增加，3.9%的患者发生肝癌，而安慰剂对照组则分别为17.7%、8.8%和7.4%，两组间存在显著的统计学差异。49%的拉米夫定治疗患者出现了YMDD基因型耐药，发生耐药变异后易于导致Child-Pugh评分的增加。拉米夫定治疗组和安慰剂对照组在不良事件发生率上没有差异。结果提示，拉米夫定治疗肝硬化或晚期肝纤维化疗效确切而安全，显著延缓了疾病的进展。另一项前瞻性研究比较了拉米夫定治疗慢性乙型肝炎和肝硬化4年的疗效和耐药率，发现拉米夫定对各治疗组HBV DNA的抑制和ALT的降低具有同等疗效，各组血清白蛋白和血小板计数均上升，其中白蛋白增加的幅度以失代偿期肝硬化最为显著，代偿期肝硬化次之，慢性乙型肝炎最低；大多数失代偿期肝硬化患者腹水、肝性脑病和黄疸改善；4年的累积病毒学突破率为53%，失代偿期肝硬化患者发生病毒学突破后更易出现肝脏衰竭。在拉米夫定治疗对肝硬化门静脉高压影响的研究中，发现19例HBeAg阴性的肝硬化患者在拉米夫定治疗12月时，除1例以外，18例患者肝静脉压力梯度（HVPG）均显著下降；13例HVPG基线值为12 mmHg以上的患者中有10例HVPG下降超过20%或低于12 mmHg的阈值，出现病毒学突破的患者HVPG增加。由于拉米夫定耐药变异率较高，出现病毒学突破后即使采用挽救性治疗，也会发生较高的肝脏失代偿。因此，拉米夫定的低耐药基因屏障使其在肝硬化抗病毒治疗中的疗效受限。2.3 阿德福韦酯HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯10 mg 每日1次，疗程1年，HBV DNA 的PCR不可检测率分别为21%和51%，病毒抑制率低于其他的核苷（酸）类似物，因此，阿德福韦酯较少单药用于乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗。Kim等报道了18例失代偿期肝硬化患者接受阿德福韦酯单药治疗24周，HBV DNA的不可检测率为83%，ALT复常率为78%，Child-Pugh、MELD评分分别下降3分、5分。1组32例失代偿期肝硬化患者接受阿德福韦酯治疗48周，肝功能的恢复、HBV DNA和HBeAg的阴转率随治疗时间的延长而增加，血清肝纤维化指标比治疗前显著下降，未发现药物相关的肾脏损害。在Hadziyannis等的一项阿德福韦酯5年临床研究中，发现治疗前12例具有桥型纤维化或肝硬化患者，7例Ishak纤维化评分至少改善2分以上，4例肝硬化患者中有3例评分改善达到4分，显示阿德福韦酯的长期治疗可以逆转肝纤维化。当发生阿德福韦酯临床耐药以后，Ishak纤维化评分会恶化。Schiff等报告了阿德福韦酯治疗226例拉米夫定耐药等待肝移植的患者，经过阿德福韦酯治疗后，病毒复制被显著抑制，部分患者出现HBeAg消失和e抗原血清转换；大多数患者肝功能指标包括白蛋白、总胆红素和凝血酶原时间恢复正常；MELD评分改善。治疗48周时，91%的患者Child-Pugh评分减少1分以上，使患者能够存活到有机会接受肝脏移植，也有患者因为临床改善而退出移植候选名单。阿德福韦酯因为具有潜在的肾脏毒性，因此，在治疗中必须密切监测肾功能。Lee等报道了1例肝硬化患者接受阿德福韦酯治疗1.5年后，出现严重低磷血症，表现为全身骨痛，碱性磷酸酶升高，骨密度降低等症状，在纠正低磷后症状缓解。2.4恩替卡韦因为能够快速抑制HBV复制，且耐药基因屏障较高，因此，2009年欧洲肝病治疗指南推荐恩替卡韦作为乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的一线药物，但其安全性资料尚不足。恩替卡韦治疗晚期肝纤维化或肝硬化，1年后Ishak评分改善的患者接近60%，但用于治疗拉米夫定耐药的患者，改善率为43%。 Pozzi等报道1例肝硬化患者因干扰素疗效不佳接受恩替卡韦治疗，治疗前HBV DNA载量为4×106 IU/ml，HVPG为29 mmHg。恩替卡韦治疗3月以后，HBV DNA阴转，9月以后，HVPG下降到24 mmHg，提示恩替卡韦持续抑制病毒复制可以使门静脉压力下降。一组70例失代偿期肝硬化患者应用恩替卡韦0.5 mg 每日1次，治疗12月时 HBV DNA阴转率为92.3%，HBeAg消失率为54%，Child-Pugh和MELD评分均改善，66%的患者Child-Pugh评分为A级，49%的患者获得Child-Pugh 2分以上的改善，1年累积非移植存活率为87.1% 。在另一研究中，104例肝硬化患者接受恩替卡韦初始抗病毒治疗，96周时98.1%的患者HBV DNA低于检测下限，ALT复常率为80.7%，在HBeAg阳性患者中，e抗原血清转换率为13.9%；乙型肝炎病毒基因型与恩替卡韦疗效无关。结果同样表明，恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化具有确切的疗效。2.5 替比夫定三期临床研究证实替比夫定具有良好的抗病毒和改善肝纤维化作用。对治疗前具有桥型纤维化或肝硬化（Ishak评为为4-6分）患者，在治疗后Ishak评分降为0-3分的患者中，HBeAg阳性患者占68%，阴性患者占56%；而基线Ishak评分为0-3分的患者，治疗1年后仅1%的患者进展到3分以上。Gane等进行了一项国际多中心随机、双盲对照研究，比较了替比夫定和拉米夫定治疗失代偿期肝硬化2年的结果，发现替比夫定治疗组ALT复常率为58%，HBV DNA不可检测率为47%，病毒学突破率为29%，拉米夫定治疗组分别为50%，36%和39%；24周和2年生存率替比夫定组分别为96%和83%，拉米夫定组分别为91%和75%；替比夫定组病死率为16%，拉米夫定组为22%；替比夫定组严重不良事件发生率为55%，拉米夫定组为61%，两组均无横纹肌溶解或乳酸酸中毒发生。结果提示，替比夫定治疗失代偿期肝硬化在安全性上与拉米夫定相似，在疗效上似乎优于拉米夫定，这也是迄今为止国际上治疗乙型肝炎肝硬化一项设计良好的头对头研究。2.6 替诺福韦替诺福韦具有强力的抗病毒活性、良好的安全性和很低的耐药性，因此，替诺福韦也被美国和欧洲肝病指南推荐作为乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的一线药物。由于替诺福韦获得批准用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的时间不长，所以，目前在乙型肝炎肝硬化治疗中其临床报道则更少。Ratziu等报道1例肝硬化患者用拉米夫定抗病毒治疗，出现YMDD变异后改为阿德福韦酯治疗，2年后又出现rtN236T和rtA181T变异，导致病毒学突破，肝炎再发，肝脏失代偿，服用替诺福韦后获得了持续的病毒抑制，逆转了肝功能衰竭。另1例病理证实为乙型肝炎肝硬化混合HIV感染的患者接受替诺福韦治疗后，发生了肝硬化的逆转，血小板计数、血清纤维化指标、腹部超声和胃肠内镜检查均恢复正常。Matthews等用替诺福韦治疗了7例HBV/HIV混合感染的肝硬化患者，基线时HBV DNA均值为6.23×107 copies/mL，此前患者均接受过拉米夫定治疗，在替诺福韦治疗28月以后，患者所有实验室指标均改善，其中白蛋白和凝血酶原时间显著改善；3例Child-Pugh B或C级患者变为A级，其中1例退出了肝移植候选名单；4例HBeAg阳性患者中，3例HBeAg阴转，其中2例发生e抗原血清转换；平均HBV DNA水平低于35 copies/mL，提示在此类患者的抗病毒治疗中，替诺福韦具有改善肝功能，逆转肝纤维化的作用。3 乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的疗程代偿期肝硬化患者接受干扰素治疗时，2005年更新的亚太肝病共识建议其疗程可以参考慢性乙型肝炎的方案，即HBeAg阳性患者治疗4-6月，HBeAg阴性患者治疗12月。对于接受核苷(酸)类似物治疗的代偿期肝硬化患者，应该考虑长期治疗，如果是HBeAg阳性患者发生了e抗原血清转换，那么再巩固治疗6月后可以停药，而对HBeAg阴性患者需在HBsAg阴转后才能停药，但停药后均需密切监测病毒学复发和肝炎再发。对于失代偿期肝硬化患者则不能停药，需要接受长期的核苷(酸)类似物抗病毒治疗。4 结论 乙型肝炎肝硬化在HBV复制的情况下，更易出现病情进展，导致肝脏失代偿、肝癌及肝病相关死亡的增加，抗病毒治疗有利于控制肝病进展，减少终末期肝病产生，甚至完全逆转肝脏纤维化。干扰素不能治疗失代偿期肝硬化，但代偿期肝硬化可用干扰素治疗，最好从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐步增加到预定的治疗剂量，并在治疗中密切监测疗效及安全性。核苷(酸)类似物因其具有良好的安全性而成为目前乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的主要药物，由于各个药物之间在抗病毒活性和耐药基因屏障方面存在差别，因此，最好选择抗病毒活性强，耐药基因屏障高的药物作为一线治疗药物。但因各地医保政策的差异及患者经济承受能力的不同，在选择耐药性较低的药物时最好加上另一个无交叉耐药的核苷(酸)类似物联合治疗。无论是代偿期或失代偿期肝硬化，在接受核苷(酸)类似物治疗期间均需加强与患者沟通，保持良好的依从性，密切监测病毒学突破，以便适时加以处置，防止肝脏失代偿。同时，所有接受抗病毒治疗的患者需定期检测甲胎蛋白，以及做肝脏影像学检查。

1 病毒性肝炎种类 病毒性肝炎是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。目前确认的有甲、乙、丙、丁、戊5种肝炎病毒，分别引起相应的病毒性肝炎，即甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各型病毒性肝炎所引起的临床表现相似，以乏力、食欲减退、右上腹不适、尿黄、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。甲型和戊型主要表现为急性感染，经粪-口途径传播；乙型、丙型和丁型多为慢性感染，部分病例可发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等途径传播。此外，近年来发现的庚型肝炎病毒、输血传播病毒和Sen病毒等是否引起肝炎尚未有定论。 2 主要临床表现 各型肝炎的潜伏期不同，甲型肝炎2～6周；乙型肝炎1～6个月；丙型肝炎2～24周；丁型肝炎4～20周；戊型肝炎2～9周。2.1急性肝炎 包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，各型病毒均可引起。2.1.1 急性黄疸型肝炎 临床经过的阶段性较为明显，可分为三期。黄疸前期：多以发热起病，伴以全身乏力，食欲不振，厌油，恶心，甚或呕吐，常有上腹部不适、腹胀、便泌或腹泻；少数病例可出现上呼吸道症状，或皮疹，关节痛等症状。尿色逐渐加深，至本期末尿呈浓茶色。肝脏可轻度肿大，伴有触痛及叩击痛。化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶（ ALT）明显升高。本期一般持续5～7天。黄疸期：尿色加深，巩膜及皮肤出现黄染，且逐日加深，多于数日至2周内达高峰，然后逐渐下降。在黄疸出现后发热很快消退，而胃肠道症状及全身乏力则渐进加重，至黄疸即将消退时可迅速改善。黄疸明显时可出现皮肤搔痒，大便颜色变浅，心动过缓等症状。儿童患者黄疸较轻，且持续时间较短。本期肝肿大达肋缘下1～3cm，有明显触痛及叩击痛，部分病例有轻度脾肿大，肝功能明显异常。本期持续约2～6周。恢复期：黄疸消退，精神及食欲好转，肿大的肝脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失，肝功能恢复正常。本期约持续1～2个月。2.1.2 急性无黄疸型肝炎 起病大多徐缓，临床症状较轻，仅有乏力、食欲不振、恶心、肝区痛和腹胀，溏便等症状，多无发热，不出现黄疸。肝常肿大伴触痛及叩击痛，少数有脾肿大。肝功能改变主要是ALT升高，多于3个月内逐渐恢复。不少病例无明显症状，仅在体检时被发现有肝功能异常。 急性甲型肝炎起病相对较早，多有发热，黄疸前期短，消化道和呼吸道症状较明显。急性乙型肝炎起病慢，常无发热，在黄疸前期常见皮疹、关节痛等血清病样表现。急性丙型肝炎多无明显症状，少数有低热、乏力，血清ALT轻中度升高，黄疸型较少，黄疸程度较轻，无黄疸型占2/3以上。急性丁型肝炎表现为两种状态：与乙肝病毒同时感染时，临床多表现为黄疸型，有时可见双峰ALT升高；与乙肝病毒重叠感染时，病情常较重，ALT升高可持续数月，多向慢性肝炎发展，部分可进展为肝衰竭。戊型肝炎类似于甲型肝炎，但黄疸前期长，淤胆症状常见，病情较重，尤其是老年患者和妊娠后期的孕妇合并戊型肝炎容易发生肝衰竭。2.2 慢性肝炎 急性肝炎病程超过6个月，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以变为慢性肝炎。 为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为轻、中、重三度。① 轻度慢性肝炎：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、尿黄、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大等症状。部分病例症状、体征轻微或缺如。肝功能指标仅1～2项轻度异常；② 中度慢性肝炎：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；③ 重度慢性肝炎：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，但无门静脉高压症。实验室检查血清ALT、AST反复或持续升高，白蛋白降低或白球比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素＞5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%～40%，胆碱酯酶＜2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即为重度慢性肝炎。慢性肝炎分度的实验室检查指标见表1。 表1 慢性肝炎分度的实验室检查指标 项目 轻度 中度 重度ALT和/或AST (IU/L) ≤正常3倍 ＞正常3倍 ＞正常3倍 胆红素(μmol/L) ≤正常2倍 正常2倍～正常5倍 ＞正常5倍 白蛋白(g/L) ≥35 ＜35～＞32 ≤32 白蛋白/球蛋白 ≥1.4 ＜1.4～＞1.0 ＜1.0 γ球蛋白 ≤21% ＞21%～＜26% ≥26% 凝血酶原活动度 ＞70% 70%～60% ＜60%～＞40% 胆碱酯酶(U/L) ＞5400 ≤5400～＞4500 ≤45002.3 肝衰竭 根据病情发展速度和病理组织学特征，肝衰竭可分为四类：2.3.1 急性肝衰竭 急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者：① 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；② 短期内黄疸进行性加深；③ 出血倾向明显，PTA≤40％，且排除其他原因；④ 肝脏进行性缩小。2.3.2 亚急性肝衰竭 起病较急，15天～26周出现以下表现者：① 极度乏力，有明显的消化道症状；② 黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol／L；③ 凝血酶原时间明显延长，PTA≤40％并排除其他原因。2.3.3 慢加急性 (亚急性)肝衰竭 在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。2.3.4 慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，表现为：① 有腹水或其他门静脉高压表现；② 可有肝性脑病；③ 血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④ 有凝血功能障碍，PTA≤40％。 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。 早期：① 极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；② 黄疸进行性加深，血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L；③ 有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）≤40％；(4)未出现肝性脑病或明显腹水。中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。① 出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水；② 出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20％＜PTA≤30％。晚期：在肝衰竭中期表现基础上，出现以下三条之一者。① 有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；② 出现Ⅲ度以上肝性脑病；③ 有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20％。2.4 淤胆型肝炎 以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，亦称毛细胆管型肝炎或胆汁瘀积型肝炎。起病及临床表现类似急性黄胆型肝炎，但乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸重且持久，有皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现。肝脏肿大，大便色浅，γ－谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶及5’-核苷酸酶升高，ALT多中度升高，PT不延长，PTA＞ 60%，尿胆红素强阳性而尿胆原阴性。2.5 肝炎肝硬化 根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：① 活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是存在黄疸，ALT升高，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压症。② 静止性肝硬化： ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。根据肝功能的状态，可将肝硬化分为：① 代偿性肝硬化：为早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素＜35μmol/L，凝血酶原活动度多＞60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ－谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。② 失代偿性肝硬化：为中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明显黄疸，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度＜60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。3 诊断方法3.1 临床诊断3.1.1 急性肝炎 起病较急，常有畏寒、发热、乏力、纳差、恶心、呕吐等症状，肝脏偏大，质地偏软，ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素＞17.1μmol/L，尿胆红素阳性，并且有黄疸前期、黄疸期和恢复期三期。3.1.2 慢性肝炎 病程超过6个月或发病日期不明确，有肝炎的症状、体征、实验室检查肝功能异常者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，肝肿大，质中等硬度以上可伴有蜘蛛痣，面色晦暗、肝掌及脾肿大。根据病情轻重和实验室指标的异常程度，可将慢性肝炎分为轻、中、重三度。3.1.3 肝衰竭 急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现二度以上肝性脑病或其他肝衰竭表现者，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭；在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。3.1.4 淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸时间长，但症状较轻，有肝内胆汁淤积表现。3.1.5 肝炎肝硬化 多有慢性肝炎病史，有乏力、腹胀、尿少、肝掌、蜘蛛痣、脾肿大、腹水、下肢浮肿、白蛋白下降及门静脉高压等表现。3.2 病原学诊断 主要依据检测病毒血清免疫学标志物或病毒核酸。3.2.1 甲型肝炎：血清抗-HAV IgM阳性、急性期及恢复期双份血清抗-HAV总抗体滴度呈4倍以上升高、急性早期的粪便免疫电镜查到HAV颗粒或HA-Ag、或血清、粪便中检出HAV RNA。具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染。3.2.2 乙型肝炎：血清HBsAg阳性、血清HBV DNA阳性、血清抗-HBc-IgM阳性、肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性或HBV DNA阳性，以上均为乙肝病毒感染。3.2.3 丙型肝炎：血清抗-HCV或HCV RNA阳性。3.2.4 丁型肝炎：血清抗-HD-IgM阳性、抗-HD阳性、HD-Ag阳性、血清HDV RNA阳性、或肝组织内HD-Ag阳性，以上均为丁肝病毒感染，可与HBV同时或重叠感染。3.2.5 戊型肝炎：急性期血清抗-HEV-IgM阳性、急性期粪便免疫电镜找到HEV颗粒、或急性期抗-HEV阴性而恢复期阳转者。3.3 确立诊断 病毒性肝炎完整的诊断包括临床诊断与病原学诊断，如有肝组织病理学检查，将结果附后。正确的书写方式如：① 病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黄疸型（或急性无黄疸型）；② 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型同时感染），急性黄疸型；③ HBeAg阳性慢性乙型肝炎，（中度），G2 S3（炎症活动程度2；纤维化程度3）；④ 病毒性肝炎，乙型，慢加急性肝衰竭，早期（或中期或晚期）。4 鉴别诊断4.1 急性黄疸型肝炎 ① 黄疸前期：应与上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、风湿热及胃肠炎等相鉴别。② 黄疸期：应与其它可引起黄疸的疾病相鉴别，如药物性肝炎，钩端螺旋体病、胆囊炎、胆石症等。黄疸持续较久者，须与肝癌，胆管癌，胰头癌等相鉴别。4.2 无黄疸型肝炎及慢性肝炎 应与可引起肝（脾）肿大及肝功损害的其它疾病相鉴别，如慢性血吸虫病、华支睾吸虫病，药物性或中毒性肝炎，脂肪肝，酒精性肝炎，自身免疫性肝炎等。4.3 肝衰竭 应与其它原因引起的严重肝损害，如药物中毒、妊娠急性脂肪肝、肝豆状核变性等进行鉴别。急性肝衰竭临床黄疸尚不明显时，应注意与其它原因引起的消化道大出血、昏迷、神经精神症状相鉴别。5 预后5.1 急性肝炎 大多数能在3个月内恢复健康。甲型肝炎预后良好，病死率为0.01%；急性乙型肝炎高达90%可完全康复，10%可转为慢性肝炎；急性丙型肝炎有超过50%的机会转为慢性肝炎；急性丁型肝炎重叠HBV感染时70%转为慢性肝炎；戊型肝炎预后较好，病死率为1%~5%，但孕妇合并戊型肝炎病死率为10%~40%。5.2 慢性肝炎 轻度慢性肝炎预后较好；重度慢性肝炎预后较差，多数将发展为肝硬化，少部分转为肝癌；中度慢性肝炎的预后介于轻至重度之间。5.3 肝衰竭 预后最差，病死率为50%~70%，存活者常发展为坏死后肝硬化。5.4 淤胆型肝炎 预后较好，黄疸长期不退者易发展为胆汁性肝硬化。5.5 肝炎肝硬化 活动性、失代偿期肝硬化预后较差，5年生存率不足20%，而静止性、代偿期肝硬化预后较好。6 处理原则 病毒性肝炎主要采用综合疗法，以充足的休息、合理营养为主，根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免饮洒、过劳、使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素。6.1 急性肝炎 早期必须卧床休息；进食易消化、适合患者口味的清淡饮食，维持足够的热量、蛋白质和维生素类，特别是维生素C和B族等。若患者食欲不振，进食过少，可由静脉补充葡萄糖液及维生素C；并据病情给予甘草酸类、水飞蓟素类及其他中药方剂治疗，但护肝药物不宜太多。急性乙肝无需抗病毒治疗，但急性丙肝因易转为慢性，故早期抗病毒治疗可降低慢性化率，可选用普通干扰素或聚乙二醇干扰素加利巴韦林联合治疗，疗程24周。6.2 慢性肝炎 根据病情采取综合治疗的方案，主要是合理的休息、营养、改善肝功能、调节机体免疫、抗肝纤维化和抗病毒治疗等方法，其中重点是抗病毒疗法，目的是抑制病毒复制，减少传染性，改善肝功能，减少肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生，降低病死率，提高生活质量。在休息和营养的基础上，选择改善肝功能的药物主要是非特异性护肝药：维生素类、葡萄糖醛酸内酯等；降酶药物：五味子类、甘草酸类、垂盆草等；退黄药物：丹参、苦黄、茵栀黄、腺苷蛋氨酸等。调节免疫的药物有：胸腺素α1或胸腺肽、转移因子、特异性免疫核糖核酸、细胞因子及某些多糖类中草药。抗肝纤维化的药物主要是丹参、桃仁、冬虫夏草、复方牛胎肝提取物、复方鳖甲软肝片等。抗病毒药物主要有干扰素和核苷（或核苷酸）类似物两大类。6.2.1 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗①干扰素α：有普通干扰素和聚乙二醇干扰素两种。治疗方案为普通干扰素每次3MU~5MU，推荐剂量为5MU，隔日1次，皮下或肌肉注射，疗程1年。或选用聚乙二醇干扰素α-2a 180μg 或聚乙二醇干扰素α-2b 1.0~1.5μg/kg 每周1次，皮下或肌肉注射，疗程1年。治疗前要评估干扰素的适应证，治疗期间要定期复查肝功能、白细胞、血小板以及血糖、甲状腺素等，并密切观察其不良反应，必要时需停药。②拉米夫定：为双脱氧硫代胞嘧啶核苷的异构体，对HBV DNA的复制具有较强的抑制能力，应用剂量为100mg 每日1次。疗程为：HBeAg阳性慢性乙肝至少治疗2年，HBeAg阴性慢性乙肝至少2.5年。疗程主要取决于治疗1年时核心指标的变化，即肝功能复常，HBeAg血清转换和HBV DNA阴转是否均已经达到，后续的用药为巩固治疗。如果治疗1年时主要评估指标没有达到要求，疗程将相应延长。停药后需密切随访、复查。拉米夫定耐受性良好，但随用药时间延长，病毒耐药变异率增高，导致疗效下降，需要调整或改变治疗方案。③替比夫定：为合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有强大的病毒抑制能力，600mg 每日1次，疗程参照拉米夫定，HBeAg血清转换率相对较高，治疗期间注意复查血清肌酸激酶。替比夫定具有良好的耐受性和安全性，耐药率相对较低。④恩替卡韦：为脱氧鸟嘌呤核苷的碳环类似物，具有强大的病毒抑制能力和很低的耐药率，耐受性和安全性均较好。0.5mg每日1次，疗程同拉米夫定。⑤阿德福韦：为腺嘌呤核苷单磷酸类似物，10mg 每日1次，具有中等抑制HBV DNA复制的能力。当上述药物在治疗中产生病毒耐药时，加用或换用阿德福韦可明显抑制病毒的复制。阿德福韦的耐药率较低，疗程同拉米夫定，治疗期间注意复查血肌酐和血磷。⑥替诺福韦：为5'-单磷酸腺苷类似物，已经在欧美国家上市，具有强大的病毒抑制能力和很低的耐药率，对治疗拉米夫定等耐药的患者具有良好疗效。治疗期间注意复查血肌酐，疗程同拉米夫定。6.2.2 慢性丙型肝炎的抗病毒治疗 干扰素联合利巴韦林是丙型肝炎抗病毒治疗的国际标准化方案。普通干扰素每次3MU~5MU，或复合干扰素9~15μg，隔日1次，皮下或肌肉注射。选用长效干扰素剂量为：聚乙二醇干扰素α-2a 135~180μg 或聚乙二醇干扰素α-2b 1.0~1.5μg/kg 每周1次，皮下或肌肉注射。同时服用利巴韦林800~1000mg/d。治疗期间要密切观察干扰素和利巴韦林的不良反应，定期复查血常规、血糖和甲状腺素等，如血红蛋白< 80g/L，需停用利巴韦林。在治疗期间和停药后6个月内避孕。6.3 肝衰竭的治疗 没有特效的治疗方法，原则上以支持和对症的综合性治疗为基础，采取控制肝脏炎症，促进肝细胞再生，预防和控制各种并发症，以及人工肝支持治疗，必要时需行肝移植治疗。6.3.1 支持治疗 严格卧床休息、精心护理，密切观察病情，防止继发感染；维持足够的热量和维生素（B族、C、K），昏迷者禁食蛋白质；可输入新鲜血浆、白蛋白；注意液体出入量平衡，维持水、电解质和酸碱平衡；禁用对肝脏有损害的药物。6.3.2 控制肝脏炎症和坏死： 可选用甘草酸制剂，还原性谷胱甘肽等；急性、亚急性或慢加急性肝衰竭早期，可考虑应用琥珀酰氢化可的松，剂量不宜偏大，时间不宜过长，一般5～7天为一疗程；对HBV DNA阳性患者可考虑应用核苷类似物抗病毒治疗。6.3.3 促进肝细胞再生： 胰高糖素—胰岛素（G-I）疗法：胰高糖素1mg及普通胰岛素10U，加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，每日1次，疗程2周；肝细胞再生因子： 120~200mg/d静脉滴注，疗程1月以上；前列腺素E1：对于脂质体制剂，应用10~20μg/d 静脉滴注。6.3.4 防治并发症 ① 肝性脑病 预防和治疗氨中毒：限制蛋白质摄入量，口服乳果糖，清洁灌肠，应用门冬氨酸-鸟氨酸、乙酰谷酰胺、谷氨酸钠或谷氨酸钾等静脉滴注；纠正氨基酸比例失衡：应用3-支链氨基酸静脉滴注，可竟争性地减少芳香族氨基酸通过血脑屏障；抗假神经传导介质：左旋多巴每次100～150mg加于10%葡萄糖液内静脉滴注，每日2～3次；或每日2～4克，分4次口服。② 脑水肿 如出现颅内压增高的征象，应及时静脉给予20%甘露醇或25%山梨醇，并配合使用利尿剂，也可给东莨菪碱或山莨菪碱改善微循环。③ 上消化道出血 预防出血可应用H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁或法莫替丁等，也可给予H-K ATP酶抑制剂如奥美拉唑等。发生出血时需输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、并可口服凝血酶或去甲肾上腺素，应用垂体后叶素、生长抑素等。④ 继发性感染 精心护理，严格执行诊疗操作规范，密切观察有无腹膜炎、肺炎、尿路感染等征象，特别是对使用皮质激素的患者。感染的临床表现常不明显，应提高警惕。一旦发生感染，及早选用敏感的、对肝、肾无毒性或影响较小的抗感染药物。⑤ 肝肾综合征 注意避免各种诱发因素，如大量放腹水，过度利尿，消化道大出血等。当出现少尿时，可静脉给予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆等以扩充血容量，并可给予小剂量多巴胺静脉滴注以增进肾血流量，必要时采用透析疗法。6.3.5 人工肝支持治疗：主要是清除患者血液中毒性物质和补充生物活性物质，可选用血浆置换、胆红素吸附、分子吸附再循环、持续性血液滤过等方法，以维持必要的肝功能。6.3.6 肝脏移植 当肝脏坏死难以再生，或是慢性肝衰竭，肝脏移植是挽救患者生命的惟一治疗手段。6.4 淤胆型肝炎的治疗 早期治疗同急性黄疸型肝炎，如果黄疸持续不退，可用泼尼松40～60mg/d口服，血清胆红素下降后再逐渐减量。也可应用熊去氧胆酸治疗。6.5 肝炎肝硬化的治疗 可以参照慢性肝炎和肝衰竭的治疗，主要是支持、对症处理，有显著门脉高压患者可选用介入或手术治疗。乙型肝炎肝硬化如果HBV DNA阳性，应用核苷或核苷酸类似物抗病毒治疗以缓解疾病进展。

一般来说，肝炎的预后大多数是良好的，患了急性肝炎可以顺利恢复，但确有不少乙型肝炎病人长期不愈，部分发展成肝硬化，极少数病人则发展为肝癌。根据研究发现，肝硬化中75％～80％是由慢性乙型肝炎发展来的。国外有报道慢性乙肝表面抗原携带者发生肝癌危险性比非携带者高200倍以上。有的学者认为，既然乙肝病毒是罪魁祸首，那么防治乙型肝炎就可减少肝癌的发生，持不同意见的科学家则认为，肝癌发生的因素非常复杂，乙肝病毒只是始动原因。因为许多人感染了乙肝病毒，但毕竟发展成肝硬化、原发性的肝癌的人仅仅是少数。预防治疗乙型肝炎非常重要，但是采取单一措施未必能解决问题，应该通过综合的措施预防肝炎慢性化，防止癌变的发生。 1、患了乙肝应尽早到专科医院接受系统规范的治疗； 2、定期进行肝功能、病毒学指标、肝纤维化指标、甲胎蛋白、超声等检查； 3、避免使用损害肝脏的药物； 4、避免有害的物理因子刺激，减少Ｘ线和放射性物质对肝脏的照射； 5、尽可能减少和及早治疗各种感染，避免各种创伤和手术； 6、避免接触和食用有毒有害的食物、矿物； 7、养成良好的生活起居习惯，适当的身心锻炼，保持乐观情绪； 8、注意营养，饮食应清淡，并应富有维生素及蛋白质等。

在门诊和网上经常有人问这样一个问题：我是乙肝“小三阳”曾用过一些药不见效果，我需要抗病毒治疗吗？ 通常我们所说的“小三阳”是指乙肝病毒标志物（即乙肝“两对半”）中乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，e抗体（抗HBe）阳性，核心抗体（抗HBc）阳性。多数情况下，“小三阳”表示病毒复制不活跃或复制很低，如果乙肝病毒DNA也是阴性或低水平，则说明病毒是低复制状态，传染性低。但是“小三阳”并不能和病毒无复制、病情稳定划上等号。 乙肝病毒常常发生变异，所以我们在临床上看到不少“小三阳”患者反复肝功能异常，其罪魁祸首就是前C区变异的乙肝病毒，这种前C区变异的乙肝病毒感染约占慢性乙型肝炎患者的30％～40％，尤其在乙肝病毒B基因型感染者中多见。这些患者尽管血清中e抗原阴性，但是体内乙肝病毒DNA可能仍在大量复制，伴有持续性或间歇性肝功能异常，伴有相应的临床症状，患者的病情可能较重，发展更快，甚至发生重型肝炎。对于这种由前C区变异的乙肝病毒所致的肝炎千万不能掉以轻心，其病情可能会更重。因此，抗病毒治疗对于这样的“小三阳”乙肝患者是很有必要的。 发现自己是乙肝“小三阳”的人，要学会正确随访，定期到专科医院检查肝功能、二对半、HBV—DNA定量检测。如果肝功能异常、HBV—DNA＞1.0×104拷贝／ml，应进行乙肝病毒基因分型检测，乙肝病毒前C区序列分析。这样可以了解自己病情是否稳定，病毒复制状况、肝脏受损的程度，便于专科医生及时制定治疗方案。

每周专家门诊都会碰到因体检发现乙肝二对半检查为“大三阳”或“小三阳”的年青人前来咨询，他们往往心情都很焦急，也很郁闷，不知是怎么回事，不知是否携带乙肝病毒，不知是否属于乙肝病人，不知如何进行自我保健？ 乙肝二对半检查为“大三阳”或“小三阳”，没有肝炎症状和体征，如果乙肝病毒DNA（HBV-DNA）检查为阳性者，我们常称之为乙肝病毒携带者。这一人群并非乙型肝炎现症患者，但需要加强自我保健，定期随访。 １、饮食与普通正常人一样采用平衡饮食，足够的蔬菜和水果，适量的蛋白质和脂肪，不提倡“食补”和服用各种保健品，禁酒和避免肥胖很重要。 ２、适量运动。每天坚持适量的运动有助于身体保持良好的健康机能，也促进机体免疫功能的提高。 ３、工作。除行业准入有限制的工作不适宜做，另外注意避免从事有毒有害行业及超强体力的工作，其他工作都可正常从事。 ４、个人卫生。平时注意养成良好的个人卫生习惯，牙刷、剃须刀、指甲剪等个人用品不要借来借去，提倡专人专用，注意饭前便后洗手。 ５、婚育及性生活。配偶或朋友在医生的指导下注射乙肝疫苗后就可以结婚、共同生活。性生活适度为宜。父亲传染乙肝病毒给后代的机率较低（<10％），母亲如果怀孕生育可在医生的指导下进行母婴阻断，从而避免后代感染乙肝病毒。目前已有有效办法，因此不必过份担心怀孕生育的问题。 ６、定期到专科医院随访。从对自身健康的角度以及对疾病认识的需要，定期到专科医生处咨询，体检尢为重要。一般3～6个月到医院检查一次肝功能，6～12个月检查一次乙肝二对半、HBV-DNA、Ｂ超等，这样可以及时发现肝功能变化及病毒在体内的变化情况，便于医生及时治疗。同时与医生交流也可排解心理的郁闷和对疾病不正确的认识。

乙肝病毒感染与乙型肝炎 乙肝病毒是一种主要侵害肝脏细胞的病毒，全球有一半以上的人口受到过感染，目前世界仍有近4亿的人口携带乙肝病毒，其中我国的感染人数居世界之首，约为1.2亿。人类受到乙肝病毒感染后呈现不同的临床转归，病毒被完全清除者则痊愈；病毒未能清除者则成为慢性感染。当病毒引起肝脏损害时就引起乙型肝炎，临床可分为急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化和慢性病毒携带者。其中慢性乙肝病毒携带者最常见，无明显肝脏损伤，既往称为“健康携带者”。患者是否需要治疗需听从专科医生的意见，主要取决于感染后病毒所处的状况。为方便介绍，下文中的乙肝病毒感染者包括现症的病毒携带者和肝炎、肝硬化患者。婚龄期女性乙肝病毒感染者的困惑及其解答乙肝病毒感染无明显性别差异，因此，我国约有6千万女性患者，其中至少有1/3以上的感染者将涉及到婚育问题。尽管医学界对乙型肝炎的知识进行了各种普及宣传，但人们获得的认识仍然非常肤浅，尤其是处于婚龄期的女性患者面对各种良莠不分的指导和建议更是茫然无措、无所适从。最常见的困惑通常有以下几种，我们将从专业的角度对此给予简要的回答。困惑一：能否恋爱？当然可以！这首先反映了乙肝病毒感染者对病毒传播的担心。乙肝病毒主要通过血液、体液和分泌物传播，只要恋爱对象接种过乙肝疫苗，其体内就具备了保护性抗体，病毒就不能感染到对方。即使对方无防护能力而受到病毒感染，成人绝大多数也会自然康复，只有不足1/10的人变成慢性感染者。困惑二：能否结婚？当然可以！这反映了乙肝病毒感染者对自身病情和病毒传播的担心。携带乙肝病毒并不影响结婚，但结婚时要注意肝功能是否正常，否则，可能会出现病情加重而影响健康。因此，急性乙肝患者最好等痊愈后结婚；慢性乙肝或乙肝肝硬化患者等治疗后肝功能稳定恢复正常再结婚。困惑三：能否怀孕？要视患者病情而定！这主要反映了乙肝病毒感染者担心怀孕对自身病情和胎儿发育的影响。急性乙肝患者应等病情痊愈后怀孕。慢性乙肝病毒感染者很难做到等病毒控制后再怀孕，因此，现实的做法是：慢性携带者可正常怀孕；慢性乙肝患者在肝功能获得正常后怀孕；代偿期肝硬化患者如想怀孕，需要专科医生作慎重评估，而失代偿期肝硬化患者不要考虑怀孕。乙肝病毒对胎儿影响较小，尚未见致畸、致死胎作用，也不引起先天性疾病。困惑四：能否顺利分娩？当然可以！这主要反映了乙肝病毒感染者对分娩安全的担心。其实乙肝病毒感染孕妇分娩是否顺利，完全取决于孕妇的产科情况，正常胎位者可以选择顺产，也可选择剖宫产；异常胎位者主要采取剖宫产。剖宫产较为利索，会使胎儿有较少的机会接触母血等传染性物质，但目前尚无确切证据表明剖宫产在阻断乙肝病毒母婴传播方面优于顺产。困惑五：能否产下不受病毒感染的下一代？绝大多数可以！这主要反映了乙肝病毒感染者对母婴传播的担心。通常，乙肝病毒是不能直接从母体进入胎儿体内的，发生宫内传播的机会很小。母婴传播主要发生于围生期，尤其多发生于分娩的过程中。因此，当胎儿娩出后，对新生儿给予及时的乙肝免疫阻断是最重要的保护手段，至少可使90%-95%的新生儿免受乙肝病毒感染。困惑六：能否母乳喂养？完全可以！这同样反映了乙肝病毒感染者对母婴传播的担心。不经乙肝阻断处理的新生儿给予母乳喂养，通常会增加病毒传播的机会，但在接受有效的免疫阻断后，新生儿就具备了抵御病毒感染的能力，同时乙肝病毒也不是通过消化道途径传播，因此，母乳喂养是被积极推荐的，无需担心哺乳带来的病毒传播，多项临床研究证据也支持母乳喂养是安全的。如有乳头损伤时，建议暂停哺乳。乙肝病毒感染者怀孕期的注意事项及特殊情况处理 无论是慢性乙肝病毒携带者，还是慢性乙型肝炎，或是乙型肝炎肝硬化，在怀孕期应加强肝功能的复查和随访，以防发生肝病恶化，以及发生流产、早产和死产。在怀孕早期阶段如发生中、重度肝炎，要考虑人工流产终止妊娠；发生肝衰竭时应先治疗肝炎，待病情稳定后再行人工流产术。在怀孕的中、晚期阶段，如发生明显肝炎时应当注意卧床休息，加强营养，多吃蛋白质、新鲜蔬菜和水果类食物，必要时住院治疗，争取在分娩前治愈或控制肝炎，最好自然分娩，尽量缩短产程，避免剖宫产，以免麻醉药、手术创伤、出血等因素损伤肝脏，诱发大出血，加重病情。如发生肝衰竭危及孕妇生命时，如胎儿未成熟，可考虑终止妊娠，如胎龄在37周以上，考虑尽早分娩。乙肝病毒母婴传播的阻断措施一．推荐的方法（只针对新生儿）：无论是“大三阳”或是“小三阳”的孕妇，只要乙肝病毒DNA阳性，推荐应用联合免疫阻断的方法，即：在胎儿娩出后，尽快注射乙肝免疫球蛋白200IU/ml，另外于出生后24小时内在不同部位再注射第1针乙肝疫苗10μg（酵母菌疫苗），间隔1个月和6个月时再接种第2和第3针乙肝疫苗，均为10 μg，有效保护效率在95%左右。如果是“小三阳”，乙肝病毒DNA阴性的孕妇，新生儿可以采用以上阻断方法，也可不用乙肝免疫球蛋白，直接用0-1-6方式注射3针乙肝疫苗，剂量均为10 μg。二．争议的方法（针对孕妇与新生儿）：在阻断母婴传播的措施中，最有争议的方法是对乙肝病毒感染孕妇于怀孕后期，即在妊娠的第7、8、9月时各注射1支200IU/ml的乙肝免疫球蛋白，认为可以减少宫内传播的机会。但是，迄今为止，国内外权威的乙肝免疫策略中没有建议给孕妇注射乙肝免疫球蛋白；乙肝免疫球蛋白的使用说明书中也没有“阻断乙肝病毒宫内传播”的内容；并且乙肝病毒复制效率很高，少量的乙肝免疫球蛋白很难减少孕妇体内乙肝病毒的水平，难以达到阻断的效果。因此，目前主流意见不支持对孕妇应用乙肝免疫球蛋白，预防措施的重点主要放在新生儿的联合免疫阻断上。三．潜在的方法（针对孕妇与新生儿）：在怀孕的中、后期应用口服抗病毒药物，如拉米夫定或替比夫定可显著降低孕妇体内乙肝病毒的水平。在此基础之上，再对新生儿采用联合乙肝免疫阻断，可能会进一步提高免疫阻断的成功率。因为拉米夫定的临床应用尚未发现致畸胎、死胎现象，替比夫定在动物生殖研究中也是安全的，因此，这是一种具有潜在推广应用的方法，但在广泛使用之前还需更多的安全性研究。来自苏州五院的帮助鉴于婚龄期女性乙肝病毒感染者存在的困惑与疑虑，苏州市第五人民医院以强大的肝病专科为支撑成立了妇产科，科室的重要功能之一就是服务于受乙肝病毒感染的婚龄期女性患者。服务内容主要包括怀孕期肝功能异常的治疗，胎儿的分娩和新生儿的母婴阻断等等，这样可以最大发挥苏州五院的专科特色，为乙肝病毒感染者的婚育保驾护航，使她们同样拥有幸福美满的人生。

生一个健康聪明的宝宝是每一个育龄妇女的理想。但是，十月怀胎中间的任何一个疏忽，都有可能给你和孩子留下遗憾。如果你是一位乙肝患者或乙肝病毒携带者，或因与乙肝患者密切接触而可能感染乙肝病毒，想生一个不得乙肝的健康孩子，本期讲座将为您排忧解惑，使你了解预防乙型肝炎的相关知识。 一、为什么要预防乙型肝炎？为什么要加强育龄妇女预防乙肝的知识宣传？ 乙型肝炎是严重危害人类健康的病毒性传染病，也是各型病毒性肝炎中对人类危害最大的疾病。新生儿及3岁以下婴幼儿感染乙肝病毒后，绝大多数成为乙肝表面抗原（HBsAg）或HBV携带者。这些携带者中一部分能发展成为急、慢性乙型肝炎、肝硬化或肝癌。因为肝硬化和肝癌的发生发展病程很长（约需30年），故婴幼儿感染HBV发展成肝硬化或肝癌的可能性要大于成人HBV感染者。成年人感染HBV发展成表面抗原阳性携带者和慢性肝病的机率不足5％，因此世界卫生组织和我国长期以来十分重视乙型肝炎的预防，而且将重点放在新生儿和儿童。我国已实行新生儿免费接种乙肝疫苗，其意义和影响是十分重大和深远的，这为我们的下一代免受乙肝病毒的困扰，摘掉乙肝大国的帽子提供了保证。 苏州市从八十年代开始在新生儿中进行乙肝疫苗的接种，92年列入计划免疫后乙肝疫苗接种率达90％以上。97年我承担了省卫生厅科研课题对苏州市1500名5～10岁儿童乙肝病毒感染情况进行调查，5～10岁儿童HBV总感染率为3.6％，92年出生的儿童HBV感染率已降至5‰以下。可见乙肝疫苗接种的免疫效果十分明显。 二、乙型肝炎的传播途径有哪几种？ 乙型肝炎的传播途径主要有围产期母婴传播，经输血或使用血液制品传播，使用未经充分消毒的医疗器械引进的医源性传播，以及密切接触传播四种途径。 三、何谓乙型肝炎母婴传播？ 母婴传播是指乙型肝炎表面抗原阳性的母亲，尤其是表面抗原和e抗原双阳性（俗称大三阳）的母亲可将乙肝病毒传给婴儿，引起婴儿HBV感染的过程。母亲如果HBsAg和HBeAg均阳性，其子女约有80％被感染。由于新生儿的免疫器官和功能尚未成熟，受感染后往往出现对乙肝病毒的免疫耐受，不但自己长久携带病毒，传染他人，而且对于抗乙肝病毒的药物治疗反应也很差，造成了许多家庭慢乙肝患者聚集现象。所以设法切断母婴传播途径，是我国预防乙肝病毒感染的重要的措施。 母婴传播的过程可分为三个阶段：怀孕时经胎盘传播，分娩产程中的传播及分娩后喂养期间密切接触传播。其中分娩过程中的传播占多数。 宫内HBV感染是指新生儿出生时从其外周静脉采血测到乙肝病毒复制标志物的存在，且持续阳性至少3个月以上。尽管采用主动+被动联合免疫，但近期无免疫效果，与孕妇HBsAg的高滴度、HBsAg、HBeAg阳性和DNA阳性等有关。 四、乙肝病毒感染的母亲对胎儿的影响 ㈠、易造成乙肝病毒母婴传播。阳性母亲是否发生母婴传播，大致有这样几种情况： １、单一HBsAg＋，危险因素为31％，HBsAg滴度1∶32为22％，＞1∶128为80％以上。 ２、HBsAg＋、HBeAg＋危险因素为85～95％ 3、HBVDNA高载量 4、人工受精技术 ㈡、乙肝病毒感染对胎儿和新生儿的影响，也可表现为容易发生流产、胎死宫内、早产和新生儿窒息。 五、乙肝妈妈（或称阳性妈妈）能生一个健康宝宝吗？ 回答是肯定的，能。我想应从这样几方面采取措施和加以注意： １、婚育阶段：结婚时，制订生育计划前进行体检，查肝功能及两对半。如果发现两对半有一项或多项阳性，应到专科医院进行咨询，了解阳性的实际意义，对生育胎儿有何影响，是否需要治疗等。 如果肝功能不正常，或原来患有乙型肝炎，需要进一步检查HBV－DNA，如果存在表面抗原阳性、e抗原阳性、DNA阳性，同时伴有肝功能异常，这时不宜怀孕，需要进行积极的抗病毒治疗。待肝功能恢复正常，体内乙肝病毒数量减少后，且稳定一段时间再怀孕，这样对母子均有利。如果怀孕了，那就需要加强监护，及时了解肝功能变化，并加强保肝等预防措施，以确保母子平安。 ２、怀孕阶段：如果是HBsAg、HBeAg、HBV－DNA阳性，需定期检查肝功能，这点尤为重要。妊娠期的慢性肝炎易发展为慢性重型肝炎，肝硬化的孕妇妊娠期易出现腹水，也可诱发消化道出血；妊娠高血压的情况也往往较重。对于怀孕期间肝功能反复异常，一般的保肝治疗效果不理想，HBVDNA阳性的孕妇可以考虑用替比夫定、替诺福韦、或者拉米夫定进行抗病毒治疗。这需要在知情同意的前提下，在专科医生的当面指导下进行。如果以前分娩的婴儿HBsAg阳性、或本次怀孕期间HBVDNA高载量，建议在怀孕24--28周时考虑使用替诺福韦或者替比夫定，有助于预防母婴传播,增加母婴阻断效果。 ３、产后阶段：重点是对胎儿和新生儿的保护。 方法1：出生6小时内接种HBIG100--200u（臀部肌肉内），同时接种第一针乙肝重组酵母疫苗10微克（右上臂三角肌肉内注射），1月龄、6月龄注第2、第3针。这种方法适合小三阳、HBVDNA阴性或者病毒量较低的母亲生育的宝宝。 方法2：母亲为HBsAg、HBeAg双阳性，HBVDNA较高的新生儿，在出生后6小时内注射乙肝免疫球蛋白200iu，二周后再加强一次，剂量为200iu。出生后1月、2月、7月各注射一次乙肝重组酵母疫苗（每次10ug，共三次）。 方法3：出生12小时内接种HBIG200u（臀部肌肉内），1个月后再注射第二针HBIG200单位，并同时接种第一针乙肝重组酵母疫苗10微克（右上臂三角肌肉内注射），2月龄、7月龄注第2、第3针。这种方法适合大三阳、HBVDNA阳性的母亲生育的宝宝。 采取这些主动+被动的联合免疫措施对于阻断乙型肝炎母婴传播有效率达95％以上。 因此，我们说乙肝母亲也能生育健康宝宝。乙肝母亲分娩后1个月、3个月应复查肝功能，可以及时发现是否出现产后肝炎活动。 婴儿在出生9个月时应检查一次定量的两对半或者HBsAg、抗HBs。 六、预防乙型肝炎免疫失败的原因： １、母亲高滴度的乙肝病毒携带状态。 ２、乙型肝炎病毒基因变异：Ｓ基因变异。 ３、婴儿宫内感染HBV。 ４、遗传因素。 ５、合并巨细胞病毒感染。 七、HBsAg阳性母亲可否正常哺乳？ 如果新生儿产后接受了主动＋被动的联合免疫措施，一般产后受感染（包括母乳喂养）不易发生。 注意：①、如果母亲乳头破溃出血，则应停止母乳喂养，改用其他代乳品。 ②、养成良好的喂养习惯，不可用口将食物咀嚼后喂养婴儿，因为唾液中可能有乙肝病毒。 八、男性感染者的婚育问题。 １、配偶如二对半阴性，应接种乙肝疫苗。 ２、对胎儿及子女的影响主要有两种情况： ①、产后密切接触传播； ②、乙肝病毒基因遗传给下一代，使其子女容易感染乙肝病毒。父婴传播的机率一般＜10%。 九、避孕方法的选择。 １、可选用避孕套、宫内避孕环或者节育手术。 ２、避免使用药物避孕，以免加重肝脏负担或引起药物性肝炎。 ３、乙肝患者最好不使用宫内避孕环，以免月经量增多，不利于乙肝病情的观察。 十、总结： 今天，我们重点谈了乙型肝炎的预防问题，尤其是对育龄妇女进行预防乙肝的知识宣传，这是一个很重要的问题，关系到能否生一个健康宝宝的问题。我们谈了乙型肝炎母婴传播的危害性，介绍了阻断母婴传播的措施，最后有几点建议： １、准备怀孕生育的女性，怀孕前做一次体检，包括肝功能、二对半等，如果两对半均为阴性，建议接种乙肝疫苗。 ２、如本身患有乙肝或乙肝表面抗原阳性，到专科医院进行咨询。