三叉神经痛是一种面部三叉神经分布区反复发作的阵发性疼痛,有时也伴有其他功能障碍,其疼痛性质犹如刀割、针刺、电击或烧灼。疼痛可以自发,也可由轻微的刺激引起,常见诱因如洗脸、刷牙、剃须、微笑等,通常影响日常生活,长期导致心情焦虑、悲观失望,有的患者甚至产生自杀倾向。原发性三叉神经痛的病因和发病机制尚不明确,其治疗方法较多。临床上选择治疗方法时,应本着循序渐进的原则,先进行药物治疗,再进行神经阻滞治疗,然后行手术切断或毁损治疗。C臂机引导下三叉神经半月神经节射频热凝术对于保守治疗无效的三叉神经痛患者是一种较好的方法,其治疗成功的关键在于准确的穿刺和精确定位。通过入院后的整体护理、心理上的支持和疏导、术中的积极配合与专科护理、并发症的预防以及出院健康宣教等一系列科学合理的围术期护理措施,确保手术的成功,促进患者康复,减少术后并发症的发生。三叉神经为一混合神经,包括运动神经和感觉神经,感觉神经又分为不同的神经纤维,有痛觉、温度觉、触觉和压觉等神经纤维,由于不同神经纤维对温度的敏感度不同,因此在三叉神经半月节射频热凝毁损时,很难只损伤痛觉神经,而保留其余神经,目前没有一个较为标准的射频热凝时间和射频模式,在破坏三叉神经患支分布区域痛觉的同时,很有可能导致该区域触觉减退或消失,使患者相应部位的正常保护性发射减退或是消失[3]; 因此,在治疗后要防止进食过程中食物对口腔黏膜的烫伤、冻伤、刺伤及自我咬伤等,要保护口腔卫生,防止口腔内正常菌群通过薄弱的口腔黏膜致病,术后1 周内最好用口泰漱口,不要用牙刷用力刷牙,这样很有可能造成牙龈黏膜的损伤与破溃。同时还应向患者讲明触觉减退的原因及注意事项,说明重要性与必要性,使之积极配合。密切观察患者意识、瞳孔、眼球运动、头痛及生命体征等变化。三叉神经半月节射频热凝毁损术在穿刺和射频热凝治疗过程中,可能损害其余颅神经,如动眼神经、滑车神经和展神经导致相应的神经损害以及半月神经节内侧邻近的海绵窦和颈内动脉而引起颅内血肿,一旦发现,应及时通知医生给予相应处理。将患者摆放置于理想体位,合适的体位有助于手术顺利进行; 术中严格无菌操作,操作结束后用无菌敷料覆盖术眼; 严密观察患者瞳孔、呼吸等生命体征变化,三叉神经半月节的穿刺射频属于影像学引导下穿刺,在穿刺和射频过程中,严密观察患者各种反应,以确保术中安全。一旦患者出现呼吸停止,应立即停止治疗,并用面罩加压给氧,监测血压、脉搏、血氧饱和度直至患者病情稳定,必要情况下需进行气管插管呼吸机辅助通气告知患者术前8 h 禁食,6h 禁水,避免术中引起呛咳导致误吸,发生生命危险。指导患者正确使用漱口液漱口( 漱口液使用方法: 将漱口液倒入杯盖,含漱3 ~ 5 min后吐出,不可咽下,也不可用清水漱口) 每日含漱次数不限,每次进食后都先用清水漱口,再用漱口液,饭后必须漱口。因术中绝对卧床,故指导患者练习床上大小便,并通知家属为患者准备便盆。患有三叉神经痛的患者大多数病程较长,反复发作性疼痛,使患者在躯体机心理上的受到巨大痛苦。因此,为了保证手术能正常进行,避免情绪紧张,保证最佳精神状态,术前晚遵医嘱给予适量安定口服。由于患者病程较长,长期受病痛折磨,身心俱损,常有焦虑抑郁等情绪,患者出院时应首先对其进行思想健康教育,通过交谈、听音乐、看书、看报等方式转移患者对疼痛的注意力,使其放松心情,避免造成严重的心理疾患。对于出现角膜反射、面颊部皮肤及口腔黏膜感觉减退的患者,要让其学会自我保护的方法,防止发生视力减退、皮肤黏膜损伤等意外情况。角膜反射传入纤维是由三叉神经第一支发出的鼻睫神经,在半月节热凝过程中会导致第一支损伤,造成角膜反射减退或是消失,发生麻痹性角膜炎后可致角膜薄翳甚至失明。因此,术后发现角膜反射减退或消失,可常规给予贝复舒和左氧氟沙星眼药水滴眼,应注意保护眼睛,防止异物进入,该防护措施宜长期实行,嘱患者定期观察眼睛是否有红肿等表现
神经阻滞:神经阻滞是指采用化学(包括局部麻醉药、神经破坏药)或物理(加热、加压、冷却)的方法作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围,使其传导功能被暂时或永久阻断的一种技术,可以阻断疼痛,并可以通过阻断交感神经而扩张血管以营养神经。常用神经阻滞部位有星状神经节阻滞、三叉神经分支阻滞、硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞。胸椎旁介入:胸椎旁注射行相应神经根阻滞,可使药液接近受侵的神经节,同时作用于感觉传导必经之路背根神经节,使其变性坏死,可以有效阻断周围感觉神经传向中枢的恶性刺激及疼痛的恶性循环,达到治疗的目的。该操作具有微创、定位准确、安全性强、可重复、疗效高、见效快的优点,对根性神经痛一旦介入治疗成功,见效迅速、并发症少、患者容易接受,且介入技术较少造成致命和致残等严重并发症。现在运用于胸椎旁神经阻滞的药物有无水乙醇、阿霉素及臭氧。
带状疱疹后遗神经痛是一种顽固性的疼痛,目前对于带状疱疹后遗神经痛的方法主要是药物治疗、封闭治疗等方法。这几种方法治疗效果不是特别明显,主要是因为,后遗神经痛的机制还是不是十分清楚。带状疱疹后遗神经痛(postherpeticneuralgiaPHN)是急性带状疱疹消退后4周仍持续存在的一种疼痛。医学界对带状疱疹后遗神经痛的研究机制仍是研究的重点。PHN发生的确切机制未完全阐明,可能的机制包括:神经损伤后初级传入伤害感受神经元的病理性致敏和异位冲动产生;周围神经干炎症,巨噬细胞激活产生的细胞因子(如肿瘤坏死因子)诱导初级传入伤害感受器异位活动,这可能是疼痛和痛觉过敏的潜在原因;伤害感受器变性而使中枢突触再生;伤害感受器功能亢进使中枢致敏,当中枢致敏时,机械感受器具有激活中枢疼痛信号神经元的功能。在同一患者,可能有一种或几种机制共同参与,在疾病发展过程中也可能会发生变化。带状疱疹早期就应该积极治疗疼痛,不消除疼痛,患者十分痛苦。带状疱疹的后遗神经痛的治疗采用微创射频具有十分明显的疗效,患者应该就诊疼痛科。
临床表现和诊断要点(一)临床表现1.急性带状疱疹临床治愈1个月后患区仍存在持续或发作性剧烈疼痛;患区范围内可见明显的色素沉着改变。2.患区有明显的感觉和触觉异常,大部分患者表现为以对痛觉超敏为特征,轻轻触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛;部分患者以感觉功能减退为特征,触痛明显。3.疼痛的性质以自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛为主,大多数患者疼痛程度剧烈难,以忍受。极个别患者缺乏典型的神经痛。4.由于对剧烈疼痛的恐惧,患者的心理负担沉重,情绪抑郁,甚至对生活失去信心和有自杀倾向。(二)诊断要点1.急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月或既往有急性带状疱疹病史。2.有明显按神经支配区域分布的感觉、痛觉、触觉异常,局部可有色素改变。3.疼痛的性质为自发性刀割样或闪电样发作性痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛。4.患区内有明显的神经损伤后遗症状,如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。5.患者心理负担沉重,情绪抑郁,甚至对生活失去信心,有自杀倾向。