上海市华山医院胸心外科科普号

随着国民生活水平的提高，大家对于健康的关注，体检项目的完善和体检频度的增高，使早期肺癌（磨玻璃结节）的发现越来越常见。但是不可否认，目前每年我国肺癌的新发病例中，中晚期肺癌病人数量还是占第一位的。对于没有纵隔淋巴结转移的I-II期肺癌病人，胸外科医生通常会考虑直接手术行肺癌根治术，但是对于那些有纵隔淋巴结转移（即N2阳性的病例），胸外科医生通常会建议病人先行药物治疗，2-4个周期后评估，合适的病人再考虑手术治疗（即新辅助治疗）。鉴于在门诊经常碰到中期肺癌的病人及家属，满带期许的眼神望着我，想考虑手术治疗；通常我只能再次审视病人提供给我的医疗资料，再次慎重考虑病人的病情及我的判断；最后还是要耐心告诉病人建议先入院用药，2-4个周期后评估，再考虑后续手术治疗。大多数病人还是失望地离开诊室，而且不一定非常理解我给的解释，因此，今天我们来谈一下什么是“新辅助治疗”，也被称为“术前治疗”？为什么这样的病人要选择新辅助治疗？新辅助治疗的英文定义为：Neoadjuvanttherapyistheadministrationoftherapeuticagentsbeforeamaintreatment.(新辅助治疗是指疾病开展主要治疗措施前的其他治疗方式)。在我国，它通常是一个应用于肿瘤治疗领域中的术语；它是诱导治疗的一种常见类型。“新辅助治疗”就是在手术前进行的抗肿瘤治疗，再进行手术切除。根据不同的肿瘤类型，新辅助治疗手段可能是化疗、内分泌、靶向、免疫、甚至可能是放疗。经过多年的努力，目前新辅助治疗是可切除肿瘤病人尽可能保持长期生存，最有前景的治疗方法之一。它可以延长病人生命和增加病人痊愈的机会，但是不是所有的患者都适用于新辅助治疗，只有局部晚期肿瘤的患者才是新辅助化疗的适用群体。如早期患者或者晚期失去根治机会的患者，在临床上是不建议采用新辅助治疗的。最早的新辅助治疗是用在乳腺癌病人中，目前肺癌、食管癌、肠癌、胰腺癌等多种癌种都在推崇手术前的新辅助治疗。对于那些可以切除的早期及中期肺癌，虽然术后也可以给予病人传统的辅助化疗、放疗、近几年出现的靶向或免疫治疗，但是不幸的是，这些病人通常还会出现远处的微转移灶，所以这些病人的五年生存率并不高。对于I期肺癌来说五年生存率在77-92%，而II期肺癌五年生存率就降到了53-66%，且IIIA期肺癌五年生存率只有36%（即经过积极治疗后的IIIA期病人中，有36%的病人可以存活5年以上。）而且，已有研究表明，手术后的化疗只能提高5%左右肺癌术后病人的五年生存率。因此，希望能用新辅助治疗来提高病人的远期生存时间，经过多年努力，肺癌的新辅助治疗具有以下优点：可以降低肺癌患者的肺癌分期；灭活患者体内可能存在的循环肿瘤细胞和微转移灶；减少或消灭转移的淋巴结内癌细胞和癌症病灶；可以缩小肿瘤病灶，增强手术切除的效果；使不可手术切除的患者获得手术切除的机会，提高手术切除率；减少癌症细胞在胸腔内种植的可能性；并且，新辅助治疗是最可靠的“体内药敏试验”，可以直接判断患者对新辅助治疗方案的敏感程度，指导后续治疗；从而降低术后复发和转移的可能性、提高远期治疗效果。虽然有些病人新辅助治疗效果非常好，治疗后肿块就消失，一般来说病人仍然需要手术切除。如果不手术切除，医生不能通过术后标本的病理检查来明确是否还有肿瘤细胞残留，这将极大的增加肿瘤复发和转移的风险。

肺磨玻璃结节可能为良性的也可能是恶性的，大于2-3毫米直径的肺磨玻璃结节，都能在报告中展现。现实中，门诊看到的病人大多数是不需要马上处理的，大多数肺磨玻璃结节，特别是直径小于5毫米的结节，只需要随访，每个肺磨玻璃结节根据它的大小及形态，随访策略有所不同。这次，我们来探讨“肺磨玻璃结节到底是什么鬼？”的第六篇也是最后一篇---随访篇。1. 为什么肺磨玻璃结节可以随访，不会恶变吗？早期处理不会更好吗？无论是门诊还是好大夫的线上诊室，每当我建议病人过段时间再行胸部CT平扫检查时，病友们经常会问我这样的问题。对于随访的建议，作为一个有几十年临床经验的医生，通常首先考虑具体这个肺磨玻璃结节是什么原因形成的，根据分类篇我们知道，有些结节是炎症形成的吃吃抗生素就消失了；有些结节是肺泡中的渗液或血液，过段时间就自己吸收了；有些结节是腺瘤样增生和原位腺癌，可以长期随访，有些结节终生不会变化，一直与身体共存，不会造成什么影像；只有怀疑肺磨玻璃结节是微浸润腺癌还有浸润性肺癌时需要手术切除。而且，中国的医生是比较保守和胆小的，给予病人的随访时间通常是短于国际随访指南的时间的，当小于八毫米的纯肺磨玻璃结节随访过程中变大了，部分密度增高了，再采取手术的方式来处理，得到的临床效果和之前手术没什么差别；如果在随访过程中，结节一直不变，终身随访而不用手术，不是也很好吗？2.如果出现了肺磨玻璃结节，可以用穿刺活检来确诊吗？目前穿刺活检我的建议是用于晚期不能手术的病人身上，对于小于三厘米的肺磨玻璃结节，穿刺活检可以，但是准确性较差。有许多病人，穿刺得到良性病理结果后就不去随访了，结果早期的肺癌变成了晚期，甚至丧失了生命。因为，得到良性病理结果，真的是良性结节还是，由于穿刺的时候没有传对地方，没有取到肿瘤细胞而误诊为良性结节，这不得而知。而且，最近的2021年版的肺癌分类，对于小活检组织即穿刺活检所得到的组织不建议做出原位腺癌和微浸润腺癌的诊断，因为强调原位腺癌和微浸润腺癌的病理诊断应为手术全切病灶的大标本。3.肺磨玻璃结节的随访计划是什么？对于肺磨玻璃结节的随访计划也是有指南指导的，如Fleischner指南、NCCN指南、ACCP指南、肺结节诊治中国专家共识（2018年版）。根据这些指南，对肺磨玻璃结节的随访处理如下：肺磨玻璃结节直径＜6mm的低危病人不需要随访，因为很难判断这类结节是否存在实性成分；而影像表现可疑或者有肺癌家族史的高危病人，可进行2年或4年的随访。我还是比较胆小的，对于＜5mm的低危病人，我建议他们是一年随访一次胸部CT平扫，毕竟相对来说我国的胸部CT平扫价格还是比较低的，一般老百姓是承担的起的。当肺磨玻璃结节直径≥6mm时，则需要随访；其中≥6mm纯磨玻璃结节，建议先在6~12个月内进行第1次随访，评估结节是否持续存在；然后每2年随访1次，直到第5年；对于≥6mm的混合性磨玻璃结节，根据实性成分的大小分为2种情况进行随访：当实性成分＜6mm时建议先在发现结节后的3~6个月间进行第1次随访，然后每年随访1次，至少要持续随访5年；当实性成分≥6mm时，应考虑先在3~6个月内评估结节是否持续存在。我在临床上遇到5-8毫米的肺磨玻璃结节，根据是否为混合性磨玻璃结节，既往的随访结果，我会建议病人3-6个月的随访计划。如果在随访过程中发现肺磨玻璃结节的形态不规则、结节直径持续增长或实性成分明显增加时，建议进行PET/CT检查、或者直接手术切除。   自此，我用了大约近一万字从定义、分类、诊断、治疗及随访策略五部分结合最近的文献和我自己的临床经验粗略地阐述了“肺磨玻璃结节到底是什么鬼”。希望能帮到受此困惑的病友们，当然，每个肺磨玻璃结节具体情况还要具体分析；还有许多病友会有其他疑惑，我们可以借助好大夫这个平台继续探讨，希望各位提问题给我，你们的问题是我思想的源泉。

通过之前的内容我们了解到，如果发现原位腺癌，及时治疗会达到非常好的效果，当然定期的随访对于原位腺癌也是一种不错的选择。如果面对原位腺癌身体防御能力没有起到作用，肿瘤会向下侵犯，侵破基底膜会到下面的黏膜下层，变成微浸润腺癌。到了微浸润腺癌，我们最好及时的手术切除，这样会达到非常好的治疗效果，治疗后不会影响病人的寿命。如果再进一步进展到浸润性癌，治疗效果就要差一些了。这次，我们探讨下病友们最关心的问题“肺磨玻璃结节到底是什么鬼？”的第五篇---治疗篇近年来，由于影像学检查的普及，肺磨玻璃结节的检出率明显增加，这些肺磨玻璃结节主要是肺腺癌，目前已经超过鳞癌，成为非小细胞肺癌的主要类型。在这些肺磨玻璃结节中，良性结节、炎性结节和腺瘤样增生，手术切除术后，可以达到痊愈。通过大量的临床研究数据，IASLC/ATS/ERS等国际权威医学组织的多学科肺腺癌分类标准提出，原位腺癌、微浸润性腺癌患者术后5年无病生存率可达到或近乎100%，然而浸润性腺癌患者术后5年无病生存率却在90%以下。目前对于肺磨玻璃结节的治疗主要是手术，消融治疗和精准放射治疗还在研究之中，部分不能手术的病人可以采用后两种治疗方式。以后，消融和放疗会不会成为肺磨玻璃结节的主流治疗方式，需要拭目以待。也有许多病友会问，肺磨玻璃结节是否可以用药物治疗，目前考虑细菌感染的肺磨玻璃结节可以用药物尝试治疗，但是如果是肿瘤细胞引起的肺磨玻璃结节目前是不可能用药物消除的。首先我们谈论下肺磨玻璃结节的手术治疗，对于原位腺癌和微浸润腺癌手术切除后患者五年无病生存率可达到100%。近二十年胸外科的手术发展非常迅猛，微创治疗大行其道，最近又出现了机器人手术，荧光显微镜等。以前胸外科的大手术，住院时间长的情况很少见了。对于原位腺癌和微浸润腺癌目前公认的手术方式是微创亚肺叶切除，包括肺部楔形切除、肺段切除和亚段切除等方式。但是对于浸润性肺癌的治疗，目前还是有些争论的。有文献报道直径为10mm的肺磨玻璃结节无论是否为浸润性肺癌，其手术效果都非常好，5年生存率可为100%。因此及时准确的影像评估对临床治疗极为重要。但是，最近几年浸润性腺癌也分了几个亚型，是否所有的亚型腺癌都可以行段切或楔形切除，需要继续探讨。有研究也发现两厘米之内的腺癌，如果实性成分小于50%，亚肺叶切除和标准的肺癌根治术，治疗效果类似。但分型不同的肺癌是否都可以行亚肺叶切除，根据病理和影像学表现选择何种手术方式，是我们需要以后探讨的热点问题。再次，讨论下肺磨玻璃结节的消融治疗，经皮介入的消融方法包括射频消融、微波消融、冷冻消融和氩氦刀冷冻消融等多种方式。目前的专家共识是（1）病理证实为AAH、AIS、MIA、IAC（排除远处转移）的周围型肺磨玻璃结节，且病人存在多种问题不能进行手术。（2）拒绝活检及手术的患者如果影像学上怀疑恶性或极度焦虑病人，在多学科会诊的基础上行消融或活检加消融。目前，气管镜的诊断与治疗技术的发展使经支气管消融治疗肺磨玻璃结节也成为可能。但是，最近的肺癌病理强调，局部活检组织不建议轻易做出AAH、AIS和MIA的病理诊断；而且，如果穿刺组织毕竟和完全切除肺磨玻璃结节不一样，不能确定一定能得到肿瘤细胞。所以，消融治疗目前还只能作为手术的一个补充治疗方式存在。最后，讨论下立体定向放疗，目前立体定向放疗也是用于多学科联合诊疗认为不能耐受外科手术的早期肺癌。在治疗中，肺磨玻璃结节存在剂量传递及实时影像引导难以实行等问题，所以目前缺乏足够的证据支持立体定向放疗用于拟诊肺磨玻璃结节的治疗。总之，肺磨玻璃结节的诊治是困扰许多病人的热点问题，随着医疗技术的发展和相关药物的层出不穷。目前，外科手术治疗还是最主要的治疗方式，在全球医学界都提倡精准治疗的大背景下，肺磨玻璃结节的治疗会发展很快，每类病人根据其影像学检查，选择何种治疗方案会进一步细化。

目前，肺癌的发病率及死亡率都居高不下，虽然胸部CT及增强CT能够鉴别大多数的肺磨玻璃结节，但是无论经验丰富的临床医生及放射科诊断专家，也会遇到模棱两可的情况。经过这些年科技的发展，诊断技术的提高还有计算机和网络技术的进步，也出现了一些其他诊断方法，如PET-CT、放射组学、人工智能等方法，虽然有些方法还不成熟，但也逐步应用于临床诊断中。今天我们探讨下“肺磨玻璃结节到底是什么鬼？”的第四篇---其他影像学诊断篇有些病人以前没有做过胸部CT，第一次检查就发现了1-2厘米的肺部磨玻璃结节，由于没有随访资料，这个结节是良性的还是恶性的，有时候在临床上难以决定，如果开刀，万一是良性的炎性结节，开这个刀有些亏；但是如果是恶性的再等以段时间有可能更加恶化，这时，医生可能建议病人去查PET-CT。肺癌的PET-CT诊断是通过观察肿瘤摄取葡萄糖类似物18FDG的能力来反映物质的代谢，在肺癌的诊断方面发挥着重要作用。PET-CT中的最大标准摄取值（standarduptakevalue，SUV）对于肺癌诊断、分期、疗效判断、预后评估等方面有一定的优势，可能与肿瘤细胞不断生长，肺泡壁增厚不均匀，肺泡腔逐渐闭塞，进而导致磨玻璃成分和实性成分密度增加有关。PET-CT的SUV值越大，肿瘤摄入能力越大，SUV正常值一般低于2.0，PET-CT的SUV值>2.5恶性肿瘤可能性非常大，但是这个值也不是绝对的，具体情况也要具体分析的。由于PET-CT通常在晚期肺癌的评估中更有意义，但是，由于肺磨玻璃结节通常不伴随淋巴结转移及远处转移，PET-CT在缺少这种继发征象的提示下诊断恶性病变的敏感性会相应降低。深度学习神经网络模型是最先进的人工智能技术，在短短几年内，已在多个领域展现了惊人的应用。就目前人工智能的发展而言，医学影像人工智能辅助诊断将是下一个深度学习有潜力实现广泛应用的场景。医学影像深度学习应用是势在必行的大趋势，尤其是肺结节的检出和评估，将大量有病理对照的肺磨玻璃结节的病例结合先进的算法形成诊断模型，实现比人类肉眼判断更精准的定量定性诊断并不是没有可能。目前临床医生可以通过肺结节智能辅助诊断系统能对病变进行准确的自动定位，减少漏诊及误诊率，减轻医生的工作量，缩短阅片时间，提高工作效率。由于多方面的因素，虽然计算机智能辅助诊断系统检测肺磨玻璃结节的敏感度较高，但是其检测难度较大，得出的数据不稳定，与病理的一致性较差，因此影响了其在临床上的广泛应用。我们相信随着计算机技术的飞速发展，肺结节智能辅助诊断系统在诊断肺磨玻璃结节方面的应用会越来越广泛，目前其发展目标是为影像科医生判断病灶良恶性、评估病理分型及分期、监测治疗反应、评估预后等提供帮助。最后，我们简单介绍下放射组学。放射组学是借助计算机科学将常规图像转换为可供挖掘的高通量数据，并加以分析获得定量、定性、预后等信息的研究方法。放射组学特征包括2D、3D的非纹理特征和纹理特征。非纹理特征包含病灶的大小、形状、位置、边界等相关的参数。纹理特征是对定性描述病灶的光滑度、毛糙度、不规则形进行定量化分析，常用的量化方法有统计学、结构化和频谱的方法。目前放射组学在肺磨玻璃结节诊断中处于研究阶段，其定性定量价值有待于进一步探索。总之，通过PET-CT、肺磨玻璃结节智能分析系统和未来放射组学等的临床应用，能对病变进行准确的自动定位、辅助分析减少漏诊及误诊率、减轻医师的工作量和提高工作效率。通过对以上辅助检查与设备的应用，有望为患者术前评判提供更准确便捷的参考。但目前，这些检查进展还需进一步完善,需要对它们的诊断效能进一步的探讨和分析。

上篇我们谈了下胸部CT在肺磨玻璃结节诊断中的重要性，也总结性谈了下低剂量CT、胸部薄层CT扫描和胸部增强CT的区别。我们探讨了原位腺癌和微浸润腺癌在胸部薄层CT中的表现，及医生在CT上识别这个阶段肺磨玻璃结节的重要性，因为手术切除病理为原位癌或微浸润腺癌的病灶，对病人今后的寿命理论上是无影响的，五年生存率为100%。但是对于浸润性腺癌，手术后病人有可能会出现复发或转移，最好的I期肺癌目前的五年生存率在75%左右。我们将继续探讨“肺磨玻璃结节到底是什么鬼？”的第三篇—CT影像学诊断篇（下）。互联网已经使我们的生活发生了翻天覆地的变化，许多病人遇到问题会通过互联网寻找答案，当然，即使我是医生，其他科的医学知识我也是在网上找答案。在门诊或网上诊室，有些病人会拿着在网上看到的内容来咨询我，什么是分叶征、血管穿入、气管征、毛刺征等表现。这里我们就总结下，网上和近几年的文献所描述的有关肺磨玻璃结节的CT影像学内容。CT表现倾向于原位腺癌，根据结节的大小定期随访也很重要；随访过程中如有出现分叶、脐凹征、毛刺、胸膜凹陷证、空泡征、空气支气管征等征象，那么有可能会演变为浸润性肺癌。对于原位腺癌、微浸润性腺癌，结节的整体形状多表现为圆形或类圆形，而浸润性腺癌结节的整体形状则多表现为不规则。这可能与肺腺癌浸润程度相关，当浸润程度较小时，肿瘤细胞大部分是沿着肺泡细胞壁生长，无明显外侵倾向，多呈现为近似圆形；而当浸润程度增大时，肿瘤细胞向各个方向生长速度不一，并且对肿瘤周围组织有一定的牵拉，从而产生不规则的形状。分叶征是由于肿瘤生长过程中各方向生长速度不同或分化不均一而形成的征象，更多提示结节内部异质性。毛刺征则是肿瘤生长过程中随着浸润程度加深，浸润部分对周围组织牵拉，而逐渐形成的征象。分叶征以及毛刺征是提示病变恶性程度的重要指标，能够反映病灶的浸润程度。胸膜凹陷征是肿瘤生长过程中纤维组织牵拉临近的胸膜形成，与结节-胸膜距离以及结节浸润性相关；主要是由靠近胸膜处的肺腺癌实性成分纤维化收缩引起，随着病变浸润发展显示率逐渐升高，浸润性病变中更容易出现胸膜凹陷征。空泡征则指在肺结节内＜5mm的气体密度影或低密度影，可单发或多发。它是肺腺癌的主要影像特征之一，以附壁方式生长的肿瘤通常侵犯肺泡结构，并逐渐融合成为小的空腔结构，尤其当肿瘤内部出现纤维组织收缩反应时，空泡征会更加明显。在肿瘤发展的早期常有新生血管的出现和气管和磨玻璃结节的关系，这提供有关肺磨玻璃结节分化的信息。有研究将血管形态以及与GGN血管关系分为4种类型：Ⅰ型（从旁经过），血管经过，无供应分支；Ⅱ型（通过），血管通过病变，走向或形态无明显改变；Ⅲ型（扭曲/扩张），病变内血管扭曲或僵硬，数量无增加；Ⅳ型（复杂），病变内出现更复杂的血管系统。结果显示Ⅲ型和Ⅳ型强烈提示恶性，病变内的间质纤维增生是导致Ⅲ型和Ⅳ型GGN血管关系的主要因素。病灶内增生的纤维组织或瘢痕形成，受累血管可能朝着病变方向出现扭曲、僵硬或集中，在CT上表现为血管集束征。有研究将GGN内部的支气管分为3型：Ⅰ型，管腔完整的支气管穿行；Ⅱ型，支气管管腔扩张或扭曲；Ⅲ型，支气管管腔阻塞、截断。同时发现随着肺腺癌侵袭性的增加，更易观察到Ⅱ型和Ⅲ型支气管。总之，薄层CT对肺磨玻璃结节的发现和形态学特征显示至关重要；依靠CT精准定量分析，结合形态学及动态随访变化对大多数肺磨玻璃结节可以做出定性及有无浸润性的判断。

这次我们来谈谈，医生凭什么怀疑肺结节是恶性，总不能凭空瞎猜吧？当然不是，在CT上恶性的肺结节总会漏出“蛛丝马迹”，就是医学上总是提到的“影像学征象”！总的来说大概有这么几类：边缘毛刺，血管穿过征，支气管充气征，胸膜牵拉，空泡征边缘毛刺：就像爆炸头的发型一样，结节周围是有很多伸出的刺儿头血管穿过征：这个顾名思义就是肺的血管从结节里穿过去，红色箭头处是肺血管，穿过了肺结节支气管充气征：这个跟血管穿过征类似，有气管穿过肺结节，红色标记处是肺的支气管胸膜牵拉：“哥两好”，肺结节和肺的表面有着“藕断丝连”的变现，红色标记处是肺的表面，肺表面就是胸膜空泡征：在结节内部位置，缺少了“心脏”，毕竟恶人都是没有心的，箭头所指处是小空泡出现了以上的表现，结节高度提示是恶性，但是凡事都不是绝对的，良性的结节有时候也可以有这些表现，只有把结节切下来送到病理科化验，才能百分百确定结节的良恶性，毕竟，佛祖都不能确定真假美猴王，CT又不是佛祖当然了，除了上面介绍的这些情况，如果在随访观察的过程中，结节出现了增大，或者实性成分增多，那也可能是恶性ok了，本文就到这里，下一次，我们谈谈发现肺结节后该怎么处理

随着科学技术的发展，目前医生的辅助工具，除了很久之前的听诊器之外，出现了B超、彩超、胸片、CT、核素扫描、磁共振、PET-CT及PET-MRI等。但是，虽然有了这麽多检查项目，对于肺磨玻璃结节胸部CT仍然扮演着最重要的角色，结合临床经验、临床大数据和人工智能，临床医生的早期诊断准确率也逐步提高。我们谈一下“肺磨玻璃结节到底是什么鬼？”的第三篇—CT影像学诊断篇（上）。提到胸部CT，患者所知道的常见三种模式为：低剂量螺旋ＣＴ、薄层CT平扫和薄层CT增强。由于低剂量螺旋CT在常规体检的应用，磨玻璃肺结节的检出率明显增多，对于肺癌的早诊早治，远期预后较好做出了不可磨灭的贡献。因为肺磨玻璃结节通常小于3厘米，无论它的病理分型是什么，通常来说是没有任何症状的。所以，绝大多数的肺磨玻璃结节是通过低剂量CT体检发现的。薄层胸部CT在我们国家是二甲型以上医院常规进行的胸部检查方式，虽然放射剂量有增加，但是对于结节的细节把控远好于低剂量CT，所以一般术前的明确肺结节形态、位置等信息还是靠薄层胸部CT的。胸部薄层增强CT与普通的胸部薄层CT的区别是，血管内注射造影剂，大血管显影及肿块内是否血供丰富，有利于靠近肺门处结节的鉴别和略大肺结节的良恶性鉴别。 对于肺部恶性结节，通常有四种方式可以表现为磨玻璃结节，分别为腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）和浸润性腺癌（IAC）；恶性细胞从AAH、AIS、MIA到IAC是一个自然发展过程。肺腺癌的组织学生长方式及生物学行为决定了其密度有逐渐增加、形态学有逐渐变化的趋势，故在CT表现、尤其是在薄层胸部CT上病变密度有从磨玻璃密度向实性密度逐渐发展、并出现某些特异性CT征象，有助于术前分类及分型诊断。肺癌的病理组织学进展中，病灶大小与密度的增加往往提示病变的恶性程度增加，病灶的大小、密度与病灶的恶性程度之间具有相关性。根据以上理论,当我们面对一个肺磨玻璃结节,首先考虑的是结节的大小,原位腺癌和微浸润腺癌的病灶大小多在5毫米以上,一般集中在6-15毫米大小之间,所以5毫米以下的结节,不需要考虑是恶性肺磨玻璃结节，最多是腺瘤样增生(AAH)。国际卫生组织(WHO)把腺瘤样增生(AAH)和原位腺癌(AIS)定义为癌前病变,可以长期随访,不需要积极处理。在CT表现上，原位腺癌（AIS）病灶多为纯磨玻璃影，病灶密度均较低，CT值多在-630HU已下，与AAH一样，病灶通过长期随访可以不发生改变。而微浸润腺癌（MIA）病灶多为持续存在的混合肺内磨玻璃影，实性部分的CT值通常在-200HU以上。少数MIA表现为纯磨玻璃影，直径一般会大于1厘米，其密度也略高，CT值通常在-450HU以上。当然，这些影像学形态不是绝对的，最后结果仍然是由肺结节的病理来决定。根据以上的理论，5-8毫米的肺磨玻璃结节通常建议病人随访，根据结节大小和形态随访时间不同，详细内容我会在随访篇和朋友们详细探讨。综上所述，对于一个肺磨玻璃结节最重要的首先是大小和随访资料，结节是否有增大，密度是否会增高，这对于医生诊断微浸润腺癌或早期肺癌非常有帮助，采取积极手术治疗，病人会获得非常理想的预后。

不可否认，癌症目前是中国及发达国家最主要的死亡原因。2020年全球估计癌症病人有近2亿人，因癌症死亡的病人近1个亿。自1970年开始，美国癌症协会（ACS）每年都会发布全美各癌症病种的新发病例及死亡率。自2000年，中国癌症协会也发现中国癌症的发病率及死亡率逐渐增加。据2022年美国癌症协会（ACS）统计，在过去的28年里，美国病人死于癌症的风险持续降低，癌症死亡率从1991年的峰值到2019年下降了32%。最新的报告预测，2022年美国将新增190万例癌症病例和近61万例癌症死亡病例。（注：这个预测数据是基于2018年的报告病例和2019年的死亡预测，没有考虑到新冠肺炎疫情影响癌症诊断和死亡的可能性。）从2015年至2019年，美国癌症死亡风险每年下降约2%。美国在癌症死亡率取得的巨大成功很大程度归因于控烟，吸烟不仅会导致肺和全身血管的损伤，并引起诸多癌症的出现。当然也有医疗技术和设备的进步，比如术后化疗、癌症的联合治疗、癌症的筛查、预防及早期检测。（注：美国发现早期癌症患者的比率每年增长4.5%，早诊早治也是降低癌症死亡率的主要原因。）但是，近年来中国癌症医疗负担不断加大，中国癌症发病率，死亡率均居全球第一。据最新的报告，全球每年新增1800万癌症病例及960万癌症死亡病例，其中我国新增病例数占380.4万例、死亡病例数占229.6万例。全球每新增100个癌症患者中，中国人就占了21个。中国正在经历着癌症的肆虐，这是美国多年前已经经历过的情景。对比中国和美国的数据：在2022年中国新发癌症为482万人，美国为237万人；中国癌症死亡人数为321万人，美国为64万人。在2022年，中国发病率前五位的癌症为肺癌、肠癌、胃癌、肝癌和乳腺癌；而美国发病率前五位的癌症为乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肠癌和皮肤黑色素瘤。中国死亡率前五位的癌症为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和肠癌；而美国死亡率前五位的癌症为肺癌、肠癌、胰腺癌、乳腺癌和前列腺癌。对于男性来说，中国肺癌的发病率最高，在美国是前列腺癌发病率最高。对于女性来说，两个国家都是乳腺癌的发病率最高。在2022年，无论男性和女性，中国和美国肺癌的死亡率都是位于第一位的。（注：作为癌症中致死率最高的疾病，肺癌每天仍然会导致350多人的死亡——超过了乳腺癌、前列腺癌和胰腺癌的总和，是结直肠癌＜美国癌症死亡的第二大原因＞的2.5倍。）根据2022年公布的数据，在美国，肺癌及肠癌最近几年发病率及死亡率都明显下降，但是肝癌的发病率却略有增加。在中国，胃癌、肝癌、食道癌发病率逐渐下降；但是对于整体人群来说，肠癌却明显增加，前列腺癌在男性中发病率也在上升。由于中国最近几年肝癌、胃癌、食管癌的医疗负担在降低，肺癌、肠癌、乳腺癌和前列腺癌的医疗负担增加，意味着中国和美国的癌症状况正在趋同。人口的老龄化不可避免增加癌症的医疗负担，目前中国正在经历着美国已经度过的癌症环境。我们可以从美国癌症预防和医疗方面获得有益的信息，可以从美国应对老年化所采取积极的措施中汲取营养，这些方法可以帮助中国减轻癌症医疗负担。如果把1990年的数据作为参照，自1991年至2019年中国和美国癌症的死亡率都是上升的，其原因可以归结为四个方面：成年人数量增多、人口老龄化的趋势、年龄相关癌症的发病率升高和癌症病死率的上升。面对未来，人口老龄化将是中国癌症死亡率上升的主要原因，中国是老年人口增长最快的国家之一。到2020年，中国超过60岁的老年人达到2.6亿，预期自2021年至2025年还会以每年1000万的速度增加。2025年老年人口数量预计会达到平台期，到2035年老年人口将会超过总人口数量的30%。老年人的增多，使中国的癌症医疗负担一定是上升的趋势。中国正在经历着癌症发展向发达国家癌症疾病谱转变的趋势，其特点是肺癌、肠癌、乳腺癌和前列腺癌的发病率升高。对于癌症的预防来说，主要是控制不良行为、健康饮食、控制体重、适当运动、保护环境和减少病毒和细菌的感染因素，它们可以减轻中国的癌症医疗负担。例如已知公认的癌症明确因素吸烟来说，在美国，美国成年人吸烟率从1997年的25%逐渐降到了2015年的15%；而在中国，成年人吸烟率却一直没有下降保持在高位（2013年为25.2%）。吸烟及二手烟却占引起中国成年人癌症死亡率因素的16.8%。因此全面禁烟的政策应该在全中国被采用，而不是主要限定于特定的大都市地区。可喜的是，中国癌症病人治疗后的五年生存率自2003-2005年的30.9%上升至2012-2015年的40.5%。但是，我们也应该看到中国乳腺癌和肠癌病人的五年生存率还低于美国。参考文献：1. Siegel,RL, Miller,KD, Fuchs,HE, Jemal,A. Cancerstatistics,2022. CACancerJClin. 2022;72:7–33.2. XiaC,DongX,LiH,etal.CancerstatisticsinChinaandUnitedStates,2022:profiles,trends,anddeterminants. ChinMedJ(Engl).2022;135(5):584-590. 

上篇文章我介绍了什么是肺结节，书接上回，这次我们谈谈肺结节一般都会是什么性质的。这里我先说下大家最关心的问题，如果这个结节是恶性的，那么他会是什么样的。我们首先要了解几个病理学的概念：不典型腺瘤性增生，原位腺癌，微浸润性腺癌（也可以称为原位腺癌伴微浸润），浸润性腺癌。这几个病理类型的恶性程度逐渐增加。这几个分类可以打一个比方：不典型腺瘤性增生就像刚出生的小婴儿，属于癌前病变，此时人畜无害；原位腺癌也属于癌前病变，就像孩童阶段，危害稍微增加了点，但是非常有限，基本人畜无害；微浸润性腺癌就像青少年阶段，开始有点危害了；浸润性腺癌就像成年人，完全具备了癌症的各种危害。需要注意的是：浸润性腺癌可以细分几个病理亚型，贴壁样生长为主的腺癌也为复发低风险；腺泡型和乳头型为主的腺癌为中等复发可能的病理亚型；而微乳头与实体型腺癌则为有最高复发风险的病理亚型。其中，不典型腺瘤样增生和原位腺癌手术以后相当于治好了。下面我们就举些例子来说明下。当然，并不是所有结节都是恶性，以下的这些结节病理都是良性的！本文就到这里，下一次我们谈谈发现肺结节什么时候怀疑是恶性！

随着社会经济水平的发展以及低剂量螺旋CT的普及，使得肺部结节的检率大大的提高，在体检人群中，有20%的人发现有肺结节。这类体检报告往往如下图所示，那么什么是肺结节呢？下面我们就肺结节本身进行一下科普！顾名思义，肺结节就是肺里面长出了不是肺的一个东西，在医学上我们以3cm为界，大于3cm的称为肿块，小于3cm的称为结节。但是，在很多胸部CT报告中，往往出现磨玻璃结节这几个字眼，其实磨玻璃结节还有两个“姐妹”——实性结节，混合性结节，那么这些都是什么“玩意”呢？磨玻璃密度结节(Ground-glassopacity,缩写简称为GGO)：无一定形状的密度增高影，形同磨玻璃，是影像学术语。磨玻璃每个人家里都会有，比如浴室门的玻璃就是磨玻璃，透过这个玻璃，里面的人是看不清楚的，只能模模糊糊的看到人影，磨玻璃结节也是这样，透过这个结节，我们仿佛能看到肺本身的质地。而实性结节完全掩盖了肺的质地，密度很高，就像人在墙后面，完全看不到这个人。混合性结节就是既有磨玻璃结节成分也有实性结节成分！另外，从恶性概率的角度来说，混合性结节＞磨玻璃结节＞实性结节！PS：肺结节，尤其是小结节和微小结节的检查最好要采用低剂量肺部薄层CT！下一次，我们谈谈肺结节都是个啥？