北京医院肿瘤微创治疗中心科普号

患者提问：疾病:右肺中叶5㎜的类圆形磨玻璃结节灶病情描述:大夫，现在很迷茫，天天寝食难安，不知道下一步是继续观察还是做手术？求指导希望提供的帮助:希望大夫能给一下下一步怎么做所就诊医院科室:青岛山大医院 肿瘤科北京医院肿瘤微创治疗中心别志欣回复： 首次发现是吧？ 随着影像学检查的精准度越来越高，发现肺部磨玻璃影的情况越来越多了。 你这种5mm的磨玻璃影，根据目前临床指南，是建议继续观察的，3月后复查CT。 如果磨玻璃影继续增大，或者其内由磨玻璃影变为实性成分，那么可以考虑干预治疗，可以考虑病灶楔形切除，或者微创手术治疗。 这种病灶，往往是1、良性病变；2、良恶交界性病变；3、恶性程度很低的恶性病变。3个月的观察期，可以放心。 至于目前干预治疗，没有必要，属于过度医疗。北京医院肿瘤微创治疗中心别志欣回复： 5mm的磨玻璃影，没有实性成分，没有增大趋势，目前手术属于过度医疗。 这是我的意见。北京医院肿瘤微创治疗中心别志欣回复： 这种情况，你连增强ct都不需要做，有人还去做了pet，也属于过度检查。记得，下次要求做薄层CT扫描，看结节更清楚。

简单说，一目了然：热消融治疗，主要有1、微波消融2、射频消融3、等适合做热消融治疗的肿瘤类型：1、肺癌（原发肺癌、肺转移癌）2、肝癌（原发肝癌、肝转移癌）3、肾癌4、肾上腺转移癌5、软组织肿瘤，尤其是转移癌热消融治疗的目的：1、根治性治疗： 小病灶肿瘤，且无远处脏器及淋巴结转移。 如早期肺癌（无远处转移、无淋巴结转移）、早期肝癌、早期肾癌。2、姑息性治疗： 肿瘤局部侵犯，引起症状，如肺癌侵犯胸壁引起明显胸痛 转移癌，如肠癌肝转移、乳腺癌肺转移、软组织转移癌等，可对转移病灶进行消融治疗消融治疗，尤其适合高龄、体弱、重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能不全而无法接受手术治疗或不愿接受手术的患者。

治疗前 老年患者，因皮肤黏膜发黄、巩膜黄染，上腹痛，消瘦，就诊我院，CT发现胰腺肿物、胆管扩张，考虑胰腺癌合并梗阻性黄疸。 治疗中 遂行经皮肝穿胆道引流，排出胆汁后，4～5天，症状缓解。再行胆道球囊扩张、胆道支架植入。 治疗后 治疗后7天 恢复正常进食，体力情况改善。

经腹腔动脉栓塞、灌注化疗治疗结肠癌腹盆腔复发一例陈xx，男，53岁2016.4月乙状结肠癌根治术2016.10月手术后半年→→肿瘤腹腔内复发！！！ 2016.10-12月化疗 3疗程→→化疗无效，肿瘤继续增大！！！ 2017.3-5月免疫治疗：PD-1抑制剂 Opdivo (Nivolumab) 3疗程→→肿块略缩小 肿瘤引起明显症状： 左下腹痛奥施康定70mg Q12h止痛治疗药物副作用：明显头晕、呕吐体弱，卧床介入治疗前腹腔肿块巨大，＞10厘米两次介入治疗：2017.6.12日灌注化疗：雷替曲塞 2mg，奈达铂 60mg2017.7.5日灌注化疗＋载药微球栓塞治疗灌注化疗：雷替曲塞 2mgCallispheres(300-500μm)可载药栓塞微球，载药伊立替康80mg介入治疗取得明显疗效：患者症状改善明显：疼痛缓解腹部包块已触及不到体重增加40斤介入治疗经动脉肿瘤血管 1、栓塞； 2、灌注化疗。具有如下优势：1、损伤小，仅需在大腿根动脉穿刺置管2、风险小，局部麻醉即可3、痛苦小，手术过程患者清醒，基本无痛4、疗效好，局部灌注药物，疗效大于等于全身静脉用药5、药物副作用小，相对于全身化疗，用药量小6、住院时间2-3天适合：肺癌肝癌结直肠癌膀胱癌妇科肿瘤等

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，大约85%的患者发现肝癌时，已经不适合外科手术、肝移植等治疗。肝脏血运丰富，也是肺癌、消化道肿瘤（胃癌、结直肠癌、胰腺癌等）、乳腺癌等最常发生转移的器官。微创介入治疗具有创伤小、恢复快、疗效好、可反复多次进行控制肿瘤的优势，在早期及转移性肝脏肿瘤的多学科综合诊治中，发挥着越来越重要的作用。肝脏肿瘤微创治疗手段：经导管肝动脉栓塞术：大腿根部穿刺，将导管插到肝脏肿瘤的供血动脉，应用栓塞剂（碘油、微球、载药微球等）堵住主要的肿瘤血管，使肿瘤缺血坏死。经导管肝动脉灌注化疗：大腿根部穿刺，将导管插到肝脏肿瘤的供血动脉，将化疗药物（吡柔比星等）通过导管直接灌注到肿瘤局部，肿瘤内的化疗药物浓度可以达到静脉化疗的数十倍，显著提高对肿瘤细胞的杀伤力。消融治疗（射频消融、微波消融）：在CT或超声引导下将消融针穿至肿瘤病灶，产生高热，使肿瘤组织发生凝固性坏死。对于小病灶肝癌、肝转移癌，可达到根治性效果。哪些患者适合微创介入治疗：l原发性肝癌：小病灶肝癌，栓塞化疗联合消融治疗，可达到根治效果。较大病灶/多发病灶肝癌，可反复多次进行灌注化疗、消融治疗，控制肿瘤病情。肝转移癌（肺癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌等肝脏转移）：栓塞、灌注化疗、消融联合治疗，消灭肝脏转移病灶。对于大部分肝癌、肝转移癌患者，栓塞化疗联合消融治疗，能够达到更好的效果。通常是先做栓塞化疗，明确肿瘤的大小、数目，可以为消融治疗做充分的准备，此外栓塞化疗可以提高消融治疗的效果。肝癌的靶向药物治疗：多吉美（索拉菲尼）：用于转移性肝癌，能够有效控制肝癌病情进展。艾坦（阿帕替尼）：1)单药或联合栓塞化疗用于肝癌；2)用于晚期胃癌合并肝转移。肝癌，经射频消融治疗后肿瘤坏死呈低密度，1月后复查病变区缩小，无肿瘤活性。

肺癌是人类健康危害最大的恶性肿瘤之一，虽然随着靶向治疗、免疫治疗的临床应用，晚期肺癌的生存期有了明显延长，但总体五年生存率仍不容乐观，肺癌最有效的方法仍是早发现、早诊断和早治疗。因此早期肺部ct筛查是防治肺癌的有效方法，而随着ct的普及，带来的“副反应”是越来越多的肺结节被发现。据统计，每500个胸部体检的人中就有1个被发现有肺结节，而这其中90%以上的人没有任何表现。ct报告上的肺结节诊断给很多人带来了恐慌，严重影响了生活质量，面对肺结节我们正确的态度应该是科学对待，及时就诊。什么是肺结节？肺结节是指在肺实质内而不属于正常肺组织的结节状阴影，直径小于3厘米，其中直径小于1厘米的称之为小结节，直径小于3毫米的称之为微结节，而大于3厘米的我们称之为肿块。肺结节可以表现为单独一个，也可以是多个。80%-90%以上的肺结节都是良性的，比如说肺的良性肿瘤、肺炎、肺结核、肺动静脉畸形、陈旧性病灶等，当然也有一部分结节是恶性的，而少数肺良性结节在随访的过程中可能会出现恶变。什么是磨玻璃结节？磨玻璃结节又叫磨玻璃影、毛玻璃结节等，英文简称为ggo或ggn，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或结节，在ct上跟磨砂玻璃一样故命名。根据结节是否含有实性成分，又有伴有实性成分的混合磨玻璃结节、纯磨玻璃结节之分。按病理性质，磨玻璃结节可以是良性病变如局灶纤维化、炎症或出血等，或者是癌前病如非典型腺瘤、原位腺癌，也可以是恶性肿瘤如微浸润腺癌、转移癌等。什么是肺癌高危结节？肺癌高危结节是可能为肺癌或可能转变为肺癌风险较高的肺结节。如同时有长期吸烟史、肺癌家族史、身体别的器官有明确恶性肿瘤等多个危险因素，肿瘤直径≥1.5厘米或者直径介于0.8-1.5厘米之间但表现出分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和空泡征、偏心厚壁空洞等恶性ct征象的结节，以及直径大于0.8厘米的部分实性结节为高危结节。高危结节需要经验丰富的影像科医生、呼吸科医生或胸外科医生综合判断。结节越多肺癌可能性越高？这个答案是否定的，肺结节的个数与肺癌可能性没有相关性，反而如肺多发微小结节提示慢性炎症的可能性更高，但如果是多发的磨玻璃结节应该引起重视。发现了肺结节该怎么办？首先要明确的是肺结节不等于肺癌或早期肺癌，不必过度焦虑，过度惊慌不可取但置之不理也不可取。过度惊慌会影响生理和免疫功能，诱发疾病；置之不理会延误病情而失去最佳治疗时机。发现肺结节了应该带上详细的影像资料及病史到医院就诊，可以进一步做一些检查，如详细的体格检查、血里面的肿瘤标志物、痰里面找肿瘤细胞等，如经济条件好的患者还可以做pet/ct检查，如高危患者，可经纤维支气管镜、ct引导下肺穿刺活检组织以明确诊断。肺小结节诊治的另一利器是电磁导航气管镜，其原理跟我们开车的导航系统类似，在复杂的肺部支气管网络中精准的寻找到分布在各个角落的小结节，除了诊断，亦可作为手术前的精准定位从而减少手术切除范围，更令人欣喜的是还能直接在精准导航的基础上对高危结节进行消融治疗，让很多患者免除了手术之苦。经过详细的检查，患者一般有四种选择：1.口服抗生素后短期复查肺炎或不典型肺炎表现为肺结节的很多，很多患者经过短期口服抗生素治疗后肺结节就消失或明显变小。特别是首次发现磨玻璃结节，抗生素治疗尤为重要。2.密切随访密切随访犹如警察盯嫌疑人，得通过长期的观察最后确定对方的好坏，ct检查就是那个警察，而肺结节就是那个嫌疑人。判断的方法就是在一段时间内再次做ct检查（最好是薄层ct），与之前的ct进行对比，判断大小、密度、位置等是否出现变化，良性结节一般在长期随访中均不会出现变化，而恶性结节可以在短期内显著生长。具体随访间隔的时长应由经诊医生根据病史及检查结果综合判断，肺癌高危结节应该缩短随访时间。大多数结节在两年内未长大的话，考虑为良性结节或低度恶性，但部分结节如磨玻璃结节应该增加随访年限。3.手术切除手术切除是恶性肺结节目前最好的根治手段。对于不能明确诊断且高度怀疑肺恶性肿瘤患者可考虑手术治疗，目前常用的术式为经胸腔镜下肺楔形切除术，创伤小、愈合快、对生活影响小。患者一方面不要过度担心手术治疗，另一方面仍需谨记，大部分肺结节是良性的，切勿因过度焦虑而造成过度治疗。4.消融治疗相对于手术治疗，消融治疗更加微创，可在一次操作中完成诊断和治疗，消融仅仅针对于肺结节进行杀灭，几乎不影响正常肺功能，同时可以一次性处理位于不同肺叶的多个肺结节。消融治疗可以在电磁导航气管镜引导下完成，也可以在ct引导下完成，同样可以达到早期肺癌的治愈效果，但目前手术切除仍是大部分恶性肺结节的首选治疗方法。以下患者可以考虑消融治疗：1.肺功能差，不能耐受手术治疗；2.已经做过一次肺结节切除，再切除严重影响生活；3.多发的肺结节，手术无法一次全部切除；4. 对手术过度害怕及焦虑的患者。如何正确看待随访复查？前文提到，大部分结节是良性的，因此对于大部分发现肺结节的朋友在医院就诊后得到的答案都是随访。当医生做出随访的决定时说明目前对这个结节是放心的，但临床中我们发现随访给很多患者朋友带来了很大的心理负担，很多人在惴惴不安中等待着下一次复查时的宣判，甚至有些朋友每天数着复查的日子或者迫切将复查提前。其实，这种心理是不可取的，患者朋友们应该认识到肺结节最后被证明是良性仍是大概率事件，随访时间亦是医生根据临床、影像特点综合判断所制定的，是科学诊治的一部分，在随访的间歇中需要做的就是忘掉结节正常生活。对于首次发现发现磨玻璃结节的患者，随访可以使40%的患者免除不必要的手术。ct有辐射能反复做吗？随访是目前肺结节的主要防治手段，但门诊经常有病人对做ct检查心存顾忌，主要原因是ct的辐射。ct和x线都存在x线辐射，ct比x线辐射略大，所以备孕期、孕妇和婴幼儿应该尽量避免ct或x线检查。但成人一般一年做几次检查（10次以内）都是没有问题，患者朋友应该调整好心态，配合检查各种ct该如何选择？低剂量ct：目前证据显示，低剂量ct是筛查肺癌的有效手段，主要优点是辐射剂量小，其辐射剂量大约是普通ct的1/4左右。普通ct平扫：普通ct平扫是目前临床应用最广的ct检查，绝大多数基层医院都有配备，普通ct平扫扫描的层距通常为8-10mm。低剂量ct和普通ct都常用作体检胸部检查，优点是检查快、设备要求低，缺点是层距过宽，可能造成小结节的漏诊。高分辨ct：高分辨ct是指层距较小的ct，一般层距小于5mm，与常规ct相比，精度更高，分辨率更强，可以看清肺内细小结构，可用作肺小结节特别是磨玻璃结节的随访。肺小结节薄层ct：肺小结节薄层ct是针对肺结节开设的检查项目，层距可低至1mm，对肺小结节的分辨率更高，还可以精确测定结节的密度，通过三维重建可精确测量结节的体积、与血管的关系、边缘等，有利于良恶性的判断，可用于肺小结节的明确诊断及随访检查。目前是肺结节首选的检查方法。增强ct：一般肺小结节不需要增强ct检查，但动态增强ct特别是小结节动态增强ct对鉴别孤立性小结节具有一定的意义，具体应由经验丰富的呼吸科医师或胸外科医师把握。pet/ct：pet/ct主要可用于肺癌高危实性结节或部分实性结节的诊断，多个结节时还可为选择哪个结节进行活检提供参考意见，主要原理是肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取和代谢，缺点是价格昂贵，不推荐作为肺小结节的常规随访。

肺癌是高发病率、高死亡率恶性肿瘤，肺部也是其它部位原发肿瘤最常见的转移部位之一，近年来，微创治疗手段发挥了创伤小、恢复快、可多次治疗、住院时间短的优势，与手术、化疗、放疗、靶向治疗结合，显著提高患者生活质量，延长患者生存。1、 微波/射频消融：微波/射频消融在CT引导下将消融针穿至肺癌病灶，产生高热，使肿瘤组织发生凝固性坏死，彻底失去活性和转移潜能。消融治疗用于哪些肺部肿瘤？肺癌、肺转移癌，尤其是高龄体弱，心肺功能差无法耐受手术的患者肺癌靶向治疗局部耐药后的治疗与化疗、放疗联合治疗，弥补放化疗不足、增强疗效姑息性治疗，缓解晚期肺癌症状如疼痛等肺癌微波消融中 肺癌微波消融治疗9月后，肿块明显缩小2、 经支气管动脉灌注化疗、栓塞：支气管动脉灌注化疗，将导管插到给肿瘤供血的支气管动脉内，灌注化疗药物。肿瘤内的化疗药物浓度可以达到静脉化疗的数十倍，显著提高了对肿瘤细胞的杀伤能力，同时化疗药物的总剂量明显减少，减轻了对正常组织器官的损伤，恶心、呕吐、骨髓抑制等副作用明显减低。对部分血供丰富的病例，还可以同时进行栓塞治疗，减少肿瘤供血，从而控制肿瘤生长。3、 放射性粒子植入治疗：放射性粒子植入治疗肺癌、肺转移癌，粒子植入后持续产生的射线对肿瘤细胞进行杀伤，能够达到局部根治效果，具有肿瘤病灶高剂量、周围低剂量的特点，是无法外科手术切除肺癌的局部控制方法之一。中心型肺癌粒子植入 粒子植入1月后，肿块明显缩小4、 肺癌并发症治疗：针对肺癌并发症的微创治疗，能够快速、有效的解决问题，改善患者生活质量：咯血：支气管动脉栓塞术止血治疗胸水：置管引流、胸腔内药物注射安维汀或恩度气管、支气管梗阻：支架置入术解除梗阻5、 肺癌靶向、免疫治疗及口服化疗药物治疗：EGFR基因突变：易瑞沙、特罗凯、凯美纳；奥希替尼（AZD9291）EML4-ALK融合基因：赛可瑞等抗血管生成治疗：艾坦、安维汀多靶点靶向药物：多吉美、索坦免疫治疗：PD-1抑制剂（Pembrolizumab、Nivolumab）口服化疗药物：希罗达、替吉奥、拉斯泰特

DSA下经导管子宫动脉栓塞治疗髂总动脉造影采用微导管分别超选左、右子宫动脉，造影，栓塞患者中年女性，经期疼痛明显，量增多，超声检查符合子宫腺肌症。就诊我科后，确定以微创介入治疗为主。术中髂总动脉造影示：子宫染色丰富，双侧子宫动脉增粗、迂曲；采用微导管分别超选至左、右子宫动脉，并予以栓塞治疗。经微导管于双侧子宫动脉注入粒径为300-500μm栓塞微球，再次造影示子宫染色消失，术后患者无明显不适感，卧床休息，术后2天出院。

常见的引起咯血的原因包括肺癌、肺结核、肺脓肿、支气管扩张，少见原因包括肺隔离症、肺动静脉畸形、肺动脉瘤瘤、肺血管炎等。多数咯血通过止血药物治疗即可停止，但部分病例咯血量较大或反复发生，可能会引起贫血、休克，严重者可因大咯血而出现窒息和死亡。对于积极内科保守治疗无效而有无法立即通过手术解除的反复咯血或大咯血（24小时内出血量大于400ml），介入治疗是较好的治疗办法。大多数咯血来源于支气管动脉的分支，因此支气管动脉栓塞能够迅速控制出血，其操作过程与支气管动脉灌注化疗类似。对于支气管动脉造影未发现病变的咯血患者，应考虑到肺动脉出血的可能，应行肺动脉造影，如果发现肺动静脉畸形、肺动脉瘤等，也可以进行栓塞治疗。值得注意的是，通过介入治疗有效控制咯血后，应针对咯血的病因进行积极治疗，以减少咯血复发。