十堰人民医院脊柱外科科普号

UBE(unilateral biportal endoscopy)技术是指单边双通道内镜下的脊柱手术，是一项新兴的微创技术，已发表的文献报道显示：UBE在脊柱疾病的治疗中疗效确切，值得进一步研究与应用。 UBE的技术特点：1.兼有内镜放大的视野和开放手术灵活的操作；2.应用常规关节镜器械和脊柱开放手术器械；3.对肌肉损伤较小、透视少(可能为零)；4.可以进行镜下融合；5.对椎管狭窄具有独特的优势；6.有内镜操作经验者学习曲线较短；7.条件成熟同样可以用于颈胸段。 目前其手术适应证主要包括：1.各种类型的腰椎间盘突出症(侧隐窝)；2.椎管狭窄症；3.轻度的腰椎滑脱(BE-TLIF)；4.腰椎不稳伴或不伴上述疾病。 技术要点： 1、首先透视确定观察通道（view）及工作通道（work）的体表位置。很多人选择病变间隙中线的上下1cm处作为两个通道的定位点，本病例选择了L5椎板下缘及S1椎板上缘分别作为V通道及W通道的定位点。如果术者站在患者左侧一般左手持关节镜，右手持操作器械，站在右侧则相反，以此决定两个通道的上下位置。 2、专门器械包内包含扩张导管及特制的剥离器，本病例的剥离器为模仿自制器械。扩张导管及剥离器的作用是通过扩张及骨面的剥离来创造一个工作空间。这一步骤非常重要，做好了事半功倍。 3、插入关节镜，用关节镜射频刀头清理椎板间隙表面的肌肉组织，显露上下椎板。 4、可以通过椎板咬骨钳及关节镜磨钻处理椎板下缘及关节突关节。 5、寻找黄韧带与椎板的破口位置，这时可以通过刮匙剥离。安全迅速地“破黄”是该技术的关键。 6、神经剥离子剥离神经显露突出的间盘，射频刀头止血，髓核钳摘除突出髓核组织。 7、手术完成可在神经根周围封闭及放置引流管。 优势：1、关节镜直径小操作空间大。 2、应用传统器械即可，不受特殊器械限制。 3、比孔镜更容易处理对侧的狭窄病变。 4、持续灌注盐水，视野清晰。当然一定要保持水流出的通道通畅，否则肌肉会水肿，这个做过肩关节镜的都知道。

腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一，强壮的腰背部肌肉，就像脊柱的强有力的保护伞，有助于维持及增强脊柱的稳定性，可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。腰背肌锻炼的方法很多，下面两种方法简单易学易做，大家应该学会并坚持锻炼。小燕飞1、 俯卧位，身体成一直线，双手放于背上上半身抬起至最高点，停留3－5秒，放下，休息片刻再进行。2、 下半身抬起至最高点，停留3－5秒，放下，休息片刻再进行3、 以上两动作熟练后，可以腹部为支撑点，把上半身及下半身一起抬起至最高点，停留3－5秒，放下，休息片刻再进行。“五点支撑”法以头枕部、双肘及双脚为支撑点，把腰臀部腾起至最高点，停留3－5秒，放下，休息片刻再进行，每天3次，每次约10分钟。

1.腰椎间盘突出症能不能保守治疗？首先腰椎间盘突出症为人类的脊柱老化退变而引起的症状，它不是癌症，因此一般可以先选择保守治疗。这里说的一般情况是指没有马尾神经损伤的表现，没有渐进性的神经功能减退。如果存在上述两种情况，尽快手术应该是明智的选择。不及时手术可能造成终生的残疾，例如大便失禁、足下垂等等。2.保守治疗突出的间盘能不能回纳，保守治疗为什么能够缓解症状？目前大部分医生认为椎间盘突出，再回纳的可能性极小。保守治疗的理论依据是：通过休息及药物治疗，能够促使受刺激的神经根炎性水肿消退，从而减轻或者缓解疼痛；部分突出的髓核能够缩小或者吸收，以减轻神经根的压迫。事实上，多数椎间盘突出症患者保守治疗症状都有明显的缓解。3.保守治疗有哪些方法？1、卧床休息：卧床休息非常重要，急性期应严格卧床休息，除了上厕所和吃饭，其它时间均应卧床，下地时需要佩戴支具保护腰部，因为负重会加重椎间盘的突出，造成神经根的炎症刺激。2、药物治疗：包括消炎镇痛药物、肌肉松弛剂、类固醇激素、神经营养药物及活血化瘀药物等。3、牵引：牵引可以改善椎间隙的压力，减少突出髓核的压力，减轻神经的刺激症状。但是急性期症状严重的患者一般不易牵引。4、理疗：红外线、微波、中频等可以改善局部血循环，缓解肌肉紧张，减轻腰腿疼痛。5、中医疗法及按摩、推拿等：选择这些疗法应该到有资质的正规医院进行。6、硬膜外注射：俗称封闭。4、症状缓解期该怎么治疗？ 大部分人症状不严重，或者治疗后残留一部分症状，例如卧床休息后没有疼痛或者疼痛程度很小，久坐或者工作、行走、或者腰部不适当的用力后感到疼痛明显。这时就应该加强腰背肌锻炼，平时注意正确的工作生活姿势，避免久坐、久站，间断的使用腰围保护腰部，减少复发的可能性。5、腰椎间盘突出症能不能根治？ 腰椎间盘突出症为人类的脊柱老化退变而引起的症状，因为人的衰老、退化是不可避免的，因此椎间盘突出症也是不能根治的。这就像一部汽车，随着您的使用，会出现各种问题，修理后车可以正常使用，但是车终究是要坏的，车再次出问题的时间和您的使用习惯、是不是正确使用等高度相关。经过治疗椎间盘突出的症状可以缓解，但是椎间盘是不能复原的，椎间盘退变突出的程度及快慢和您是否正确用腰、良好的生活习惯等也高度相关。6、何时应该选择手术治疗？ 医学上一般把手术适应症分作两类：一类为绝对手术适应症，意思是如果不及时手术，会造成不可逆的后果，严重影响患者的生活质量，甚至造成终生残疾；另一类为相对手术适应症，意思是指，不手术不会或者说短期内不会对患者造成不可逆的严重后果，但是手术可能有更好的临床疗效。 对于椎间盘突出症来说，出现马尾神经损伤或者渐进性神经功能损害为绝对手术适应症，如果不手术患者可能大小便功能以及性功能永久丧失，因此尽早手术是明智的选择。 除了这一小部分患者之外，大部分患者的情况为相对手术适应症。就是说以目前的医学知识来说，不手术，您的生命不会受到威胁，但是合适的时间选择手术，不但可以有较好的治疗效果，而且对您而言治疗的效益最大化（从手术风险、治疗费用、治疗效果、治疗时间、恢复社会工作等等各方面，来考虑分析）。相对手术适应症包括以下几方面： 1.保守治疗失败的患者：这是椎间盘突出的最常见手术原因。那么多久的保守治疗是比较合适呢？ 第一：一般建议出现症状后的3个月内进行手术，以避免因保守治疗时间太长，神经根出现慢性病理学损害，即使手术，效果也较早期手术效果差，所以如果保守治疗的时间不应超过3个月。 第二：对于一些椎间盘突出严重、神经压迫明显的病人或者髓核已脱出游离位于椎管内的初次发作患者，一般严格卧床休息2-3天，配合药物治疗，如果症状没有明显改善，那么很可能预示着保守治疗时间较长，保守治疗成功的机会小，可以选择手术治疗，尽快恢复日常生活工作。 2.保守治疗虽然有效但反复多次复发的患者：研究显示2次复发的患者中，50%再次复发；3次出现复发的患者，几乎均会出现复发，因此建议尽早手术。 3.伴发椎管狭窄的患者：检查显示存在先天性或者获得性椎管狭窄的患者，一般保守治疗效果较差，也应该手术。 4. 症状典型，直腿抬高明显减少的患者：这部分患者常常症状典型且严重，疼痛难忍，一般难以等待较长时间的保守治疗；另外有些典型患者，虽然经过保守治疗，疼痛减轻了，但伴发神经损伤明显（肌力下降）或者加重，也建议手术；此外症状典型且MRI显示巨大的突出时，也应该手术。

什么是腰椎管狭窄症？ 腰椎管狭窄症是由于椎间盘退变（突出或者膨出）、关节突关节骨质增生、黄韧带肥厚、腰椎退变性滑脱不稳等因素导致神经走形通道狭窄，刺激或者压迫由此通行的神经根或者马尾神经而引起的一系列临床症状。腰椎管狭窄症 是老年人坐骨神经痛的常见原因。腰椎管狭窄症的原因除了椎间盘突出，常常还有关节突增生，黄韧带肥厚，椎间不稳滑脱等多种因素参与。正常的椎间盘、椎间隙、关节突及椎管容积椎间盘退变椎间隙狭窄，关节突增生，椎管容积狭小，神经结构受压腰椎管狭窄症有哪些症状？ 腰椎管狭窄症的临床症状和腰椎间盘突出症相似，主要表现为腰痛及腿痛，其典型的表现是间歇性跛行，患者行走后出现下肢放射性疼痛、麻木、或者无力，患者被迫改变姿势或者停止行走，这时如果蹲下、坐下，症状就会减轻或消失，又可以继续行走一段距离，而后再次出现相似的症状。随着病情的缓慢进展，患者每次能够坚持行走的距离越来越短，需要休息的时间越来越长，部分患者甚至只能行走几米即疼痛难忍，少部分患者甚至可能出现大小便失禁的情况。腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症有什么区别呢？ 人们对椎间盘突出都更加熟悉，而对腰椎管狭窄症却比较陌生，但实际上中老年人腰腿痛更常见的原因是腰椎管狭窄症，而年轻人的腰腿疼痛则多数为单纯椎间盘突出。因为老年人的神经压迫常常由多种因素叠加而引起，例如椎间盘退变， 小关节增生、内聚、黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘等等。我们常常从影像学片子看椎间盘突出并不严重，但是各种因素叠加，椎管狭窄就比较严重。部分患者原来有腰椎管狭窄症，平时尚可行走较长距离，突发腰腿疼痛加重，可能为椎间盘突出，椎管容积迅速减小引起。腰椎管狭窄的治疗1. 保守治疗 腰椎管狭窄症是一种慢性、进行性疾病，预后不好，因此多数学者主张尽早手术治疗，但大约15-25%患者的临床症状具有自限性，通过保守治疗能够缓解症状。保守治疗虽然不能消除椎管狭窄，但是可消除神经组织及硬膜外组织的水肿，从而改善症状。保守治疗的方法主要是卧床休息、消炎止痛药物、营养神经、以及功能锻炼等。2.手术治疗 腰椎管狭窄症多数需要手术治疗。手术可以切除增生的骨赘、退变的椎间盘，肥厚的韧带等，对神经组织进行减压；同时重建正常的脊柱序列。1.患者俯卧位 2.剥离肌肉组织，显露增生的关节突 3.切除部分椎板、黄韧带、增生骨赘及关节突扩大椎管，减压神经组织4.切除椎间盘对神经组织进一步减压5.置入内固定系统，重建椎间隙并植骨。6. 手术后情况（图片来自网络）

脊柱是维持人体站立的重要支撑结构，脊柱由椎骨相连组成，椎骨和椎骨之间由椎间盘及小关节相连，这种巧妙的连接不但使脊柱具有支撑作用，而且具有一定的活动度。 腰椎滑脱、椎间盘突出症、腰椎骨折等疾病常常会破坏椎体、椎间盘影响脊柱的稳定性，出现疼痛，有时甚至危及神经结构，出现坐骨神经疼痛；在脊柱手术中也常常需要对突出的椎间盘进行摘除、对增生的小关节部分切除以解除椎间盘及增生骨赘对神经的压迫，这常常会造成局部的稳定结构破坏。 如果脊柱的稳定性受到较大的损坏，就应该进行加固稳定，以恢复脊柱的支撑作用，保护椎管内的神经结构，这就是脊柱融合术。 脊柱融合术通过在相邻椎骨间植入自体骨质或者生物材料，随着植骨与两个椎体间的愈合，两个椎体间再次建立稳定牢固的连接。还在大概30年前，由于技术等原因，医生不使用或者使用较不可靠的内固定系统，患者常常要卧床休息（包括大小便均需在床上进行）或者进行石膏等外固定，直到两个椎体达到牢固的连接（即融合成功),这常常需要3个月到半年时间，由于患者长时间的卧床休息，术后患者生活治疗较差，此外床上的活动也可能导致植骨的脱落移位，手术失败。 随着现代工业技术及脊柱外科的发展，椎弓根螺钉技术得到了广泛的应用，医生在切除压迫神经的椎间盘及骨刺骨赘后立刻使用固定螺钉重建脊柱的连接和稳定性，患者多数已不需要绝对卧床休息，待软组织愈合后即可下地活动，一定程度上提高了患者手术后的生活质量。此外通过内固定的植入，还可以更好的对椎骨进行解剖位置重建(撑开椎间隙、扩大椎间孔)，恢复较合适的椎间隙及脊柱序列（恢复腰椎合适的曲线、对滑脱的椎体进行复位），更大程度的避免植骨的脱落、移位，增加了融合的成功率。

老年人突发腰痛，很可能因胸腰椎骨折引起。老年人为什么易发脊椎骨折呢，答案是老年人常常有严重的骨质疏松。大部分老人否认存在明显的外伤，只是在弯腰、提重物、甚至是咳嗽或者大便后出现剧烈的腰痛，并且自行休息常常不能缓解。来医院就诊后，医生常常建议行磁共振检查，发现胸椎或者腰椎骨折。 骨质疏松症是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。骨质疏松性病理性骨折常见于胸腰椎、髋部及腕部，其中胸腰椎骨折最常见。老年人胸腰椎骨折的传统治疗方法为卧床休息，等待骨折愈合，疼痛缓解。长期卧床严重影响患者的生活质量，床上进食比较困难，在床上大小便患者常常难以接受，频繁的下地又影响骨折愈合，甚至加重骨折出现骨折不愈合，同时长期卧床又使骨质疏松加重，同时容易并发泌尿系感染、肺部感染、下肢静脉血栓等。 下图 左为正常椎体骨质 ，右为骨质疏松患者椎体骨质。 骨质疏松时，较轻的应力即引起椎体压缩性骨折。 椎体成形术是老年人骨质疏松病理性骨折较好的一种治疗方法， 椎体成形术是在影像设备的引导下，用特殊设计的器械经皮肤穿刺入骨折椎体，于实时透视下将生物材料（骨水泥）注入病变椎体， 即刻增加椎体强度、提高脊柱的稳定性，临床验证椎体成形术具有较高的疼痛缓解率和疼痛缓解程度。绝大部分患者术后能够耐受在腰围保护下，恢复日常生活自理，如饮食、大小便等，较明显的改善患者生活质量，同时预防骨质疏松加重以及长期卧床的并发症。 椎体成形术在局麻下进行，患者全程处于清醒状态，因此对全身各器官系统干扰少，绝大多数患者均能耐受手术。下图展示了手术过程及原理。1.准备影像监视器2. 局部麻醉，于监视器下避开神经结构，确认穿刺点，局部麻醉。3.逐步穿刺入骨折椎体。4.沿着穿刺通道置入骨水泥套管，监视下注入适量骨水泥， 观察是否渗漏并随时终止注入。

随着人口老龄化的到来，骨质疏松症患者越来越多，骨质疏松症患者由于骨骼脆性增加，容易发生胸腰椎骨折，骨质疏松性病理性骨折，一般可行经皮椎体成形术，这种微创治疗可以快速的稳定脊柱、缓解疼痛，风险小，住院时间短，是骨质疏松病理性骨折比较理想的治疗方法。但是如果没有较好的康复锻炼及出院教育，常常影响治疗效果，以下对出院后应该注意的问题再次详细告诉大家。1. 康复锻炼：一般应佩戴腰围2-4周，建议在没有明显疼痛的情况下主动下地活动，以活动后不增加疼痛为度，不建议长时间卧床休息；建议使用坐便，蹲便可能加重疼痛，也不适合老年人；行腰背肌功能锻炼，五点式腰背肌锻炼，仰卧蹬自行车锻炼等，根据您的情况适当选择练习次数，锻炼可以增加腰背肌的力量，稳定性，预防腰部肌肉萎缩，预防和治疗慢性腰痛。2.抗骨质疏松：老年人易发腰椎骨折是因为骨质疏松，骨骼脆性增加，抗骨质疏松治疗，可以增加骨骼的强度，预防及治疗慢性腰痛，预防再次骨折。抗骨质疏松治疗包括多个方面。 第一：改变不良生活习惯，足够运动、戒烟戒酒，参加体育锻炼，例如：走路、慢跑、跳舞、骑车等；经常晒太阳、合理营养。合理营养包括内容较多，一般建议长期食用含钙丰富的食物，如：牛奶、豆制品、坚果、海带、虾皮等等，同时应补充足够的蛋白质，如鱼肉、瘦肉等。 第二：合理使用抗骨质疏松药物，椎体成形术后，建议进行药物治疗，药物包括基础治疗药物（钙剂、维生素D）及骨质疏松治疗药物。抗骨质疏松治疗药物分为两类，如下图所示：一类抑制骨吸收，例如双膦酸酸盐类：福善美，密固达，降钙素类：鲑鱼降钙素等，另一类可以促进骨形成，例如特立帕肽。考虑到药物的经济性，我们建议术后在使用钙及维生素D的基础上口服福善美，或者静脉使用密固达。3.预防跌倒发生再次骨折：预防跌倒是预防骨折的主要手段。预防跌倒最主要的是应高度重视。日常生活中应注意的问题很多，例如：不要做难以完成的工作；注意老年人周围环境（如调整卫生间亮度、放置防滑地毯、路面情况不佳时尽量减少外出等）；如果老年人行动不便或意识障碍则需要专人照顾，防止散步、洗漱、如厕时的跌倒；卫生间使用扶手及使用马桶等。

肋骨骨折是最为常见的胸部损伤，可为单根或多根肋骨骨折。对于多根多处肋骨骨折一般易于诊断，但是对于单个肋骨骨折且断端错位较小或者骨折部位比较特殊时，诊断就显得比较困难，由于患者疼痛比较剧烈、而且持续时间较长，常常多次多处就诊，需求诊断、治疗。以下就谈谈患者常常询问的问题。1.我的肋骨到底骨折了没有？有些患者伤后行X线检查或者甚至是也做了CT仍然没有发现骨折，于是医生诊断软组织损伤，但疼痛长期不能缓解，于是总是想确诊到底骨折了没有。首先说X线为什么不能发现骨折，可能的原因主要为骨折没有错位、肋骨一侧骨折（就像您折弯一个柳条），特殊部位前后遮挡、以及肋软骨骨折。那么CT为什么也不能发现呢，可能的原因主要是骨折线太小、骨折线和扫描的方向一致（就像闭眼切一个已经切开为二的西瓜，您的一刀可能刚好切在已经切开的地方并且方向一致）、以及肋软骨骨折。于是有些患者就说为什么不做核磁检查，核磁不是更高级吗，核磁确实很好，但是由于人的胸部在不停的呼吸运动，核磁常常难以清楚的显示肋骨，是不适合检查肋骨骨折的。但是是不是就没有办法了呢，多数医生会建议您2周后复查CT或者X线，由于骨折端的吸收等，可能会发现前次检查没有发现的骨折。2.肋骨骨折没有诊断出来是不是会耽误治疗？其实对于这种不易诊断的肋骨骨折，一般移位不明显，在治疗上主要为固定、止疼、预防感染，一般出现严重并发症的可能性极小，与一般软组织损伤的治疗相似，此外您也可以以肋骨固定带进行固定，以减轻疼痛。3.肋骨骨折多久可以好？古话说：伤筋动骨100天，一般1个月左右疼痛感会明显缓解甚至消失，3个月内活动时会感觉不适，当然一些患者疼痛可能持续更长时间。如果3个月后，检查发现骨折还没有愈合怎么办。因为由肋骨构成的胸廓主要是支撑及保护胸腹腔脏器，胸廓由很多根肋骨构成，单个或几个肋骨骨折不愈合一般不影响其功能，只要您不感觉疼痛就可以了。4.肋骨骨折可以下地活动吗，是不是可以吃些三七之类的？一般在没有明显不适的情况下，医生建议您主动下地活动。至于三七之类的，经济情况容许时，如果没有明显的副作用，您可以选用，您也可以看中医寻求答案。

65岁男性患者，诉 行走不稳2年，加重半年 ，双下肢踩棉花感觉，伴右手麻木、无力。入院检查颈椎MRI、CT示：多节段椎间盘突出、颈椎后纵韧带骨化、颈椎管狭窄，脊髓变性。由于颈椎管多节段狭窄，脊髓变性，行 单开门椎管扩大成形术，术后第二天患者诉四肢不适感缓解明显，1周后带颈托下地活动。见下图：

腰椎间盘突出症手术设计的目的是 解除神经根或者马尾神经的压迫，解除神经压迫是手术的核心步骤，但神经压迫解除了，是不是您的不适症状都消失了呢，答案是否定的。从临床上来看，大量的研究结果认为大部分的患者术后疼痛症状缓解明显，但症状可能存在反复，也可能遗留一些麻木，但手术的总体疗效还是可靠的。总体来说术后症状恢复存在以下些特点： 1. 疼快麻慢：即疼痛缓解快而且明显，但可能出现麻木，一般麻木可能缓解较慢。（为什么会有麻木呢？疼痛和麻木都是神经受到刺激后的表现， 但是术前常常疼痛比较敏锐，麻木被掩盖了，但手术后疼痛改善的快， 麻木则改善的慢，因此术后麻木就表现出来了。当然这还有更深奥的神经生物学解释，普通人可能难以理解。） 2. 术后早期症状反复：即术后1周左右症状可能反复，出现腰腿疼痛，但程度较术前轻，且一般能逐渐缓解。（为什么呢？这是一般组织损伤修复的特点，神经组织术后一般会有一个水肿的过程，就像我们的脚踝扭到了一样，当时可能感觉疼痛不是那么剧烈，肿胀不是那么严重，等过了一晚上之后可能肿胀更加严重，甚至出现了瘀斑，同样神经组织经过手术后，一般1周左右可能水肿比较明显，因此症状就有所反复，但是随着水肿慢慢消退，症状会逐步缓解。） 3. 症状恢复有波动性：一般术后半年左右效果稳定且最佳。 大家可能还有很多问题，第一为什么症状不能完全缓解呢？目前医学研究认为可能的原因大概有以下几个方面。 1.神经根长期受压，造成了不可逆的慢性病理改变，这些病理改变简单的比喻为 树被铁丝缠绕后形成的疙瘩。因此医师看能建议您在合适的时间手术，以避免神经受压造成的慢性不可逆性病理改变。 2.术后神经根周围瘢痕形成，手术后减压部位组织瘢痕修复，造成神经根和周围组织粘连。目前虽然有很多办法，来减少局部疤痕的形成，但是效果都不那么满意。目前认为早期的抬腿锻炼，有助于预防及减少局部瘢痕粘连。 第二：既然手术后仍然存在这些问题，是不是手术没有意义呢？ 答案是否定的。 第一：相比非手术治疗，手术通常能更快更大程度地改善症状，改善下肢的不适感觉，而且复发的机会在5-10%，远远低于非手术治疗；非手术治疗常常需要很长的时间，症状才能缓解，但常常在短时间内症状再次反复发作，还有一部分患者非手术治疗无效； 第二：目前手术也是安全的，并发症的发生率也较低，出现瘫痪不能行走的机会更小。 第三：如果是巨大的突出，存在马尾神经损伤，那么还是建议您尽早手术，以避免大小便失禁，严重影响您的生活质量。 最后具体到您的情况，是否应该手术治疗，还是保守治疗，这需要您与您的医生充分的沟通(让医生充分理解您的不适症状及对您当前的工作生活的影响，以及您的治疗诉求)，您也应该积极的参与治疗,而不是把治疗选择交给医生或者是坚决拒绝手术。 本文系王伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载