南昌市第一医院妇产科科普号

多囊卵巢综合症（PCOS）是常见的生殖内分泌代谢性疾病，严重影响患者的生命质量，生育及远期健康，临床表现呈现高度异质性，诊断和治疗仍存在争议，治疗方法选择也不尽相同。 一、诊断依据 1、病史询问：年龄、月经情况、婚姻状况、有无不孕病史、目前是否有生育要求。一般情况：体质量的改变、饮食和生活习惯、既往治疗史及家族史。 2、体格检查 （1）全身体格检查：身高、体质量、腰围、臀围、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛多少与分布、有无黑棘皮征、痤疮。 （2）妇科检查：阴毛分布及阴蒂大小，阴道、宫颈、子宫及双侧附件。 3、盆腔超声检查 多囊卵巢（PCOM）超声下的定义为：一侧或双侧卵巢内直径2-9mm的卵泡数大于或等于12个，和（或）卵巢体积大于或等于10ml。超声检查前应停用性激素类药物至少1个月。 4、实验室检查 （1）高雄激素血症：血清总睾酮水平正常或轻度升高，通常不超过正常范围上限的两倍。 （2）抗苗勒管激素（AMH）：PCOS患者的血清AMH水平较正常明显增高。 （3）其他生殖内分泌激素：非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值大于或等于2。20%～35%的PCOS患者可伴有血清催乳素水平轻度增高。 （4）代谢指标的评估：测定空腹血糖、葡萄糖后1h及2h 水平；空腹胰岛素、服糖后1h及2h 胰岛素水平；空腹血脂、肝功能检查等。 （5）其他内分泌激素：甲状腺功能、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素、17-羟孕酮测定。 二、诊断标准 （1）月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件；另外再符合下列两项中的一项：（2）高雄激素临床表现和高雄激素血症；（3）超声下表现为PCOM。 青春期PCOS的诊断必须符合以下3个指标（初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、高雄激素临床表现和高雄激素血症、超声下卵巢PCOM表现。 同时需要排除以下诊断 1、库欣综合征是由多种病因引起的，以高皮质醇血症为特征的临床综合征。约80%的患者会出现月经周期紊乱，并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律，24小时尿游离皮质醇，小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。 2、非经典型先天性肾上腺皮质增生：临床上主要表现为血清雄激素水平和（或）17-羟孕酮孕酮水平的升高。部分患者可出现超声下的PCOM及月经紊乱。 3、卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤：患者快速出现男性化体征，血清睾酮水平显著升高。 4、高泌乳素血症：血清泌乳素水平升高较明显，而LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表现。垂体磁共振检查可能提示垂体占位性病变。 5、早发性卵巢功能不全（POI）表现为：40岁之前出现月经异常（闭经或月经稀发）、促性腺激素水平FSH大于25U/L，雌激素缺乏。 三、治疗原则 PCOS的病因不明，无有效的治愈方案，以对症治疗为主，且需长期的健康管理。 治疗方法如下 1、生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。 2、调整月经周期：适用于青春期、育龄期无生育要求，因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者，如无生育或者避孕要求，周期长度短于两个月，可观察随访，无需用药。 2.1 临床上常用短效复方口服避孕药（COC），不仅可调整月经周期，预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻。可作为孕龄期无生育要求的（PCOS）患者的首选。如优思悦等。 2.2 COC禁忌症主要有： （1）严重心血管疾病，血栓性疾病，血压大于160/110mmHg； （2）急慢性肝炎、肾炎； （3）恶性肿瘤、癌前病变； （4）内分泌疾病：糖尿病、甲亢； （5）年龄大于35岁，吸烟的妇女，每日吸烟大于15支； （6）精神病患者； （7）严重偏头痛，反复发作，且有先兆症状（满天星、偏盲）； （8）BMI大于29。 3、高雄激素的治疗 3.1 短效COC； 3.2 螺内酯：每日剂量50-200mg，推荐剂量为100mg/d，至少使用6个月才见效，大剂量使用时需注意定期复查血钾。 4、代谢调整 适用于有代谢异常的PCOS患者，首先调整生活方式，减少体脂的治疗；其次为二甲双胍，孕期可以慎重使用，禁忌症为心肝肾功能不全、酗酒等。其他还有吡格列酮、阿卡波糖等。 代谢综合征：需满足以下5项中的3项才能诊断。（1）腰围大于85cm；（2）甘油三酯大于或等于1.69mmol/L；（3）HD L -C小于1.0mmol/L；（4）血压大于130/85mmHg；（5）OGTT空腹血糖6.1-7.0mmol/L和（或）2h血糖7.8-11.1mmol/L。 5、促进生育 PCOS不孕患者促进生育治疗之前，应先对夫妇双方进行检查，确认和尽量纠正可能引起生育失败的危险因素，如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。在代谢和健康问题改善后仍未排卵者（可以选择性激素水平评估），可以药物促排卵。 目前一线的促排卵药物为来曲唑，从自然月经或撤退性出血的第2-5天开始，2.5mg/d，共5天。如无排卵则每周期增加2.5mg，直至5.0-7.5mg/d。 6、远期并发症的预防与随访管理 对PCOS患者的治疗，不能仅局限于解决当前的生育与月经问题，还是要重视远期并发症的预防，如糖尿病、代谢综合征、心血管疾病、子宫内膜增生和子宫内膜癌等。

不孕症的发病率日益增高，规范的不孕症治疗非常必要。不孕症的治疗先需查明不孕的原因，再进行治疗，原因不明，治疗无效。排卵障碍的不孕症患者治疗程序为：1.经基础体温测定及排卵监测提示确实无排卵.2.在医师指导下吃药或打针促卵泡生长。3.每天起床前坚持测体温并记录。4.在医师指导下超声检查用药效果，按检查结果决定是否继续用药.5.卵泡生长18-20mm，子宫内膜8-14mm，有受孕可能。6.必要时用药使卵泡排出，在医师指导下夫妻同房.7.超声检查促排卵结果，卵子是否排出.8.若卵子排出，用药增加受孕机会。所以的这一切需在有经验的医师指导下进行，以防促排卵带来的不良并发症的发生。

欢迎南昌地区的妇科内分泌患者来我院就诊，妇科内分泌涵盖的内容较广泛，常见的有月经病，多囊卵巢综合症。高泌乳素血症，排卵障碍，不孕症等等。首先谈谈对月经病治疗的感受，正常人每月排卵一次，月经正常，没有排卵就出现月经失调。月经病的治疗关键是调节月经，使之恢复正常，但有一点，月经病用药能使月经正常，但停药后会复发。只有使患者恢复自发排卵，才能完全治愈。月经病治疗过程中的促排卵治疗，主要用于需生育患者，未婚不要生育，中年后患者不宜多用排卵药。因此有月经病问题的患者要在有内分泌基础的妇科医师那里做规范的治疗和随访。