屈光手术近年来呈现多样化发展趋势,但究其本质主要分为表层和基质层手术,表层手术里主要有PRK、LASEK、EPI-LASEK以及新出现的TransPRK(最新版本是在SPT技术引导下TransPRK简称Smart手术),板层手术里主要有机械刀辅助LASIK手术、飞秒激光辅助的LAISK手术(瓣飞秒)、Smile手术(全飞秒)。在这所有屈光手术里每种手术各有自己的优缺点,站在医生的角度我认为表层手术是最安全的一种,但是由于表层术后早期的刺激症状,以及术后长时用药以及复查问题,部分患者如无法坚持,在术后恢复过程中个别患者会出现角膜上皮下的雾状混浊(HAZE),而影响远期效果。板层手术相较表层手术,最大的优势就是术后较为舒适,术后第二天视力一般就能达到术前带镜最佳矫正视力。在板层手术里由于飞秒激光的出现,相较以往的板层刀,在理论上和手术实践过程中大量数据证明其安全性。近年来争论的焦点主要是板层手术里的瓣飞秒和全飞秒手术,这两种手术到底哪个更为安全,在理论上由于全飞秒激光切口小,在早期作为医生我们也一度认为全飞秒在安全性方面优于瓣飞秒,但评价屈光手术屈光手术安全性和术后效果方面除了切口大小,还有角膜生物力学,切削厚度,术后的稳定性以及术后视觉质量等等问题。2017年和2018年美国Anastasios John Kanellopoulos教授连续发表的两篇论文,从术后视力、精准度、可预测性、视觉质量、以及角膜生物力学等方面做了详细的分析,从而改变了我对两种手术方法的认知。在介绍两篇论文之前,我们来科普下飞秒家族的两大术式①瓣飞秒②全飞秒。全飞秒顾名思义近视手术全程是由飞秒完成;瓣飞秒在近视手术过程中由飞秒激光制作角膜瓣,后面去度数的过程是要准分子激光来完成。两种都是飞秒手术过程是不一样的。角膜地形图引导的LASIK手术和小切口激光手术(SMILE)对近视和散光的一个随机的,前瞻的,对侧眼的研究2017年Anastasios John Kanellopoulos教授发表了题为角膜地形图引导的LASIK手术和小切口激光手术(SMILE)对近视和散光的一个随机的,前瞻的,对侧眼的研究。(Topography-Guided LASIK Versus Small Incision Lenticule Extraction(SMILE)for Myopia and Myopic Astigmatism:A Randomized,Prospective,Contralateral Eye Study),该项研究主要的目的是要回答究竟是角膜地形图引导的个体化瓣飞秒-LASIK好,还是小切口全飞秒(SMILE,目前技术条件下SMILE手术在个性化设计方面有自身的不足)手术好,为了回答这个问题,Anastasios John Kanellopoulos教授进行了一项前瞻性的随机临床对照研究,为了避免不同患者的愈合体质、环境、心理等偏差因素影响,研究中采取对侧眼研究模式——让近视散光的患者一眼做个性化瓣飞秒,另一眼做SMILE全飞秒!该研究术前通过伦理委员会的认证,患者签署了手术同意书,但患者具体那只眼睛做的是那种手术患者是不知情的。有关术前的相关资料如下表:人数和眼数性别年龄手术分组屈光度分组方法22人44只眼13女9男21~45岁***平均29.5岁个性化瓣飞秒-5.02±1.74随机分类全飞秒-5.17±2.30***在国外一般近视手术患者年龄都偏大,在美国FDA对全飞秒认证中最小年龄是22岁,也就是说在美国年龄小于22岁是不建议做全飞秒,这主要和患者屈光状态稳定有关系,因为如果患者术后屈光度欠矫或者术后近视回退,全飞秒在二次补矫上有自身的不足(原文:https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm520560.htm)。这22位近视屈光不正患者,纳入标准是近视度数介于-3.0D~-10.0D之间,散光不超过-6D。所有手术都由同一个医生完成。术后三个月Anastasios John Kanellopoulos教授对22名患者术后结果进行了分析总结:1.术后裸眼远视力个性化瓣飞秒优于全飞秒裸眼视力1.0裸眼视力1.2超越术前2行视力*个性化瓣飞秒86.4%59.1%9.1%全飞秒68.2%31.8%4.5%*个性化的角膜屈光手术主要有①全眼相差引导的个性化屈光手术②角膜地形图引导的个性化屈光手术③Q值引导的个性化屈光手术,具体那种个体化方法适合患者,医生会根据患者眼部检查结果具体分析,但有一点是肯定的对于那些术前矫正视力低于正常水平的患者是不建议行全飞秒(SMILE)手术,个体化屈光手术更适合这类患者。2.术后精准度和可预测性个性化瓣飞秒优于全飞秒评价术后精准度和可预测性,通常以术后残余等效球镜度数小于±0.50D,残余散光度数≤0.25D,作为衡量手术精准度和可预测性的标准。等效球镜±0.50D残余散光≤±0.25D个性化瓣飞秒95.5%81.8%全飞秒77.3%50%3.术后视觉质量个性化瓣飞秒优于全飞秒评价屈光手术术后效果除了上面提到的因素外,最主要的还有视觉质量。评价视觉质量主要有两项主要指标:①OSI(objective scatter index,客观散射指数),外围光线量与中央光线量的比值,客观评估眼内散射量,OSI值越高表示散射情况越严重。②低对比敏感度(low contrast sensitivity),数值越高表示越好。视觉质量对于患者术后的视觉体验尤为重要,个别患者在术后复查过程中查视力表时视力达到1.0甚至1.2,但还抱怨视物不清或者夜间视力下降,这就和视觉质量有关。OSI客观散射指数低对比敏感度个性化瓣飞秒1.35(比术前散射减少)7.02±0.1(比术前改善)全飞秒1.42(术前差异不大)6.20±1.52(术前差异不大)个性化瓣飞秒在手术设计上会根据患者眼部具体情况做个体化分析和设计,患者术后由于不同术式所表现出视力和视觉质量上的差异,这些差异主要来源于个性化飞秒中的角膜地形图引导的个性化切削平台,同时术中可以进行自动眼球追踪、眼球旋转补偿及中心定位调整。而SMILE全飞秒目前的中心对位主要依赖于术者的人工操作,其飞秒平台暂时无法做到眼球追踪及旋转补偿调整对位。这两种由不同手术平台功能之间的差异就是导致术后不同结果的主要原因。因此屈光手术患者不能想当然,应该根据检查结果由医生分析来决定那种屈光手术更适合您。近视微透镜取出术(全飞秒SMILE)和LASIK(瓣飞秒LASIK)术后角膜生物力学体外对比试验研究2018年Anastasios John Kanellopoulos教授发表了题为近视微透镜取出术(全飞秒SMILE)和LASIK(瓣飞秒LASIK)术后角膜生物力学体外对比试验研究(Comparison of corneal biomechanics after myopic small-incision lenticule extraction compared to LASIK_an ex vivo study)。Anastasios John Kanellopoulos教授在2017年研究的基础上更深入的研究了两种不同手术术后角膜生物力学的变化,该研究的主要目的是为了证实在相同近视度数下两种不同手术术后由于角膜厚度的变薄,那种手术术后角膜抗张能力更好。由于飞秒激光近年来在我国风头正旺,尤其是全飞秒。在传统认知里,认为全飞秒切口小,瓣飞秒切口大,而至于术后角膜生物力学、切削厚度、术后视觉质量问题。如果没有医生的详细告知,大众是很难得知。前文作者已经就术后视觉质量做了相关论述,术后的角膜生物力学、切削厚度如果没有针对性的研究即使是医生也很难分辨出那种手术更为安全。关于屈光手术对角膜生物力学的影响,既往理论认为:1.垂直切口>水平切口;2.浅基质层>深基质层。从这两点看来,瓣飞秒(300°)依旧存在制瓣问题,相较于SMILE(全飞秒)手术2~3mm(50°)的切口,自然不具优势,而且瓣飞秒依旧需要联合准分子激光,在浅层基质行原位磨消,而全飞秒取出的角膜基质透镜集中在深基质层。因此,理论上SMILE对角膜生物力学的影响似乎更小,在这之前,作为医生我也是这么理解的,直到2018年Kanellopoulos教授升级研究,使用眼库中的捐献角膜首次进行体外实验,比较LASIK*与SMILE手术对于角膜生物力学的影响。Kanellopoulos教授的该项实验项目得到伦理委员会许可批准。研究中使用了30个人体捐献角膜,这些角膜组织来源于美国眼库,由30个不同器官捐赠者捐赠(17名男性,13名女性),平均年龄60.9±10.1岁。这些眼角膜组织在恒温4℃的OptiSol(Bausch&Lomb,Rochester,NY,USA)保存液中保存。1.研究的设计和分组捐献的角膜被随机分为6组每组5枚角膜分组术式近视度数眼数角膜帽/瓣的厚度组织切削量ASMILE-3.0D5140μm64μmBSMILE-8.0D5140μm136μmCLASIK-3.0D5110μm45.51μmDLASIK-8.0D5110μm114.71μmE对照组SMILE-3.0D5140μm0F对照组LASIK05110μm0对照组中SMILE:飞秒激光制作-3.0D透镜,人工分离透镜组织,但不取出;LASIK:飞秒激光制作角膜瓣,掀开角膜瓣后复位,无后续的准分子激光切削度数过程。在这里有两个问题:1)为什么SMILE的角膜帽厚度是140μm而瓣飞秒LASIK瓣厚度是110μm?在SMILE手术中有大量的临床数据证实,过薄的角膜帽(比如110μm)在手术过程中更容易出现OBL(不透明气泡层),以及透镜分离困难,从而影响术后裸眼视力的恢复。而在瓣飞秒手术中这种情况少有发生,甚至在某些角膜薄的患者中医生会将角膜瓣的厚度设置在90~95μm。2)为什么SMILE组织切削量在相同度数情况下比瓣飞秒LASIK要厚?①这和激光性能有关系,瓣飞秒LASIK去度数过程由准分子激光完成,其切削精度远比全飞秒过程中透镜切除精度要高,通常在6.5mm的光学区下,每矫正1D(100度)的近视,SMILE手术是要切削19.5μm的角膜组织,而瓣飞秒平均只需切削14.74μm。②SMILE手术由于需要制作2层透镜,无论屈光矫正度数高低,SMILE都需要额外移除至少15μm的角膜组织。2.生物力学测量Kanellopoulos教授使用了Biotester 5000系统(CellScale Biomaterials Testing,Waterloo,ON,Canada)进行角膜组织拉伸张力测试,试验记录的数据是不同程度拉伸下的角膜的压力,从而计算出Young’s modulus(杨氏模量:是描述固体材料抗形变能力的物理量),即压张比(压力/张力),具体的实验过程较为复杂在此不做赘述,下面是实验搭建的实验平台:3.实验结果分组杨氏模量@10(MPa)杨氏模量@15%(MPa)应力@10%(kPa)应力@10%(kPa)生物力学平均差异SMILE-3D vs对照组-36.3%-35.4%-35.5%-35.2%-35.6%SMILE-8D vs对照组-49.3%-50.7%-50.4%-50.5%-50.2%SMILE-8D vs 3D-20.4%-23.6%-23.1%-23.7%-22.7%LASIK-3D vs对照组-21.3%-21.2%-21.1%-21.2%-21.2%LASIK-8D vs对照组-48.9%-55.7%-46.6%-50.5%-50.4%LASIK-8D vs 3D-35.1%-43.7%-32.4%-37.1%-37.1%SMILE-3D vs LASIK-3D-27%-28%-24%-24%-25.9%SMILE-8D vs LASIK-8D-10%-3%-13%-8%-8.7%****表示没有统计学差异,其余比较值有统计学差异。4.结论1.SMILE和LASIK均会改变角膜生物力学,且与近视矫正度数显著相关;2.对较低度数的近视矫正,SMILE对角膜生物力学的降低更显著;3.对较高度数的近视矫正,SMILE与LASIK相当,差异无统计学意义。总之不论哪种屈光手术术后的角膜生物力学矫术前肯定有所变化,这种变化与近视矫正度数呈正相关性(近视度数越高角膜生物力学下降也越明显)。对这两种手术为什么全飞秒对低度近视矫正时生物力学下降更为显著,这就和全飞秒手术角膜帽(140微米)的厚度和在实际透镜切除过程中多出的15μm组织切削量有关。对于相同近视度数全飞秒在较深的基质层进行切削,以往的认知深基质的切削更为安全,但是这有史以来第一次体外实验用实时数据推翻了以往的认知。理论≠实际,屈光手术选择不能想当然Anastasios John Kanellopoulos教授的连续两篇研究一篇是同一个患者一只眼做瓣飞秒(LASIK)另一只眼做全飞秒(SMILE),我想世界上很多医生都考虑过这样去对比(但实施起来想必有很多无法克服的因素),因为这可以排除个体之间的差异给研究结果带来的干扰,想必Kanellopoulos教授在研究之前在可行性上和患者之间的沟通上花费了不少精力;另一篇体外研究角膜生物力学对很多国家的很多医生来说这是不可能完成的一项任务,例如在我们国家角膜材料是极其短缺的更谈不上去拿捐献角膜做实验(这可能和美国器官捐赠制度和人民的思想意识和认知有关,在美国器官捐献是很普遍的),这两篇史无前例的详实的研究报告不仅给医生在手术选择上提供了理论依据,而且详实的数据分析也给患者在屈光手术选择上不能想当然提供了真实的数据支撑。具体患者选择哪种手术医生会根据患者的实际需求出发,这就要求医生不仅要做到患者术后有良好的视力和视觉质量,也要做到尽可能最小化的减小对角膜生物力学的影响。这就需要医生在不同设备之间有所取舍,在保证远期效果和安全的情况下个体化对待,患者要清楚是不是哪种手术价格高哪种手术就好。两篇原文索取请关注公众号平台里回复邮箱即可
新生儿的眼球外观几乎是正圆形的,眼球晶状体和睫状肌的调节能力较差,平行光线通过屈光系统后成像落在视网膜之后,好表现为远视眼。大约6岁以后,儿童的视力发育趋向完善,逐渐从远视眼向正视眼发展。这个过程称眼的正视化过程。当单眼裸眼远视力(5米远处)达到1.0时(对数视力表5.0),则该眼为正视眼。随着年龄增大,晶体及睫状肌收缩力减弱,因此对光线的调节力下降,导致视近物不清,此现象称老花眼或老视。 儿童视力标准是怎样的,儿童视力及屈光度 经国际国内多家权威医院的大量临床资料研究表明,儿童视力及屈光度的生理数值如下: 2岁~3岁儿童,视力在0.5或以上,屈光度为远视100度~250度之间 3岁~4岁儿童,视力在0.7或以上,屈光度为远视100度~225度之间 4岁~5岁儿童,视力在0.8或以上,屈光度为远视75度~200度之间 5岁以上儿童,视力在1.0或以上,屈光度为远视75度~175度之间 6岁以上儿童,视力在1.0或以上,屈光度为远视50度~150度之间 如果10岁以上的孩子其视力仅为1.0的话,就应着手寻找防治视力下降的措施了。因为在这个年龄阶段应超过1.0才属正常,否则,到14岁以后有可能还要减弱,甚至成为极度近视。
近视手术自1993年在协和医院实施第一例以来,近20余年发展,不论在手术设备上还是术后效果上已完全不可同日而语。尤其是手术设备有了突飞猛进的发展。目前市场上近视手术设备繁多,由于不同医院购置了不同的手术设备造成了目前市场上各种各样的手术叫法(在此我呼吁国家制定相关标准规范手术名称)。对于搞专业的眼科医师如果不是专业的屈光医生有时听了都一头雾水更何况我们这些对医学知识知之甚少的近视朋友,让我们这些近视朋友情何以堪!一图读懂近视手术方式正视听一:飞秒全激光手术,这种手术方式严格意义上他还是准分子手术的一种,他通过飞秒激光替代了以往的机械刀,只是在手术第一个制瓣步骤上较机械刀时代有了质的飞跃,他不仅制作的角膜瓣薄而均匀,而且规避了机械刀制作角膜瓣带来的风险(例如:小瓣、不全瓣、碎瓣等)。这种手术方式不伦在安全性方面还是在术后效果上较以前的机械刀辅助准分激光有了很大的提高。正视听二:全飞秒激光,这种手术方式是不需要准分激光,全程由飞秒激光来完成。全飞秒激光手术的真谛在于无瓣。目前全世界只有德国蔡司的VisuMax可以做到。正视听三:全准分子激光(TransPRK),这种手术方式其实算不上一种新的手术,他是LASEK和EPI-LASIK的改良版,他不需要LASEK的酒精也不需要EPI-LASIK的机械刀,他仅仅通过准分子激光无接触一步完成激光手术,而且术后较前两种手术在舒适程度上和效果上也有了较大的改善。对于那些害怕飞秒和机械刀的朋友如果近视度数不高,这个手术是很不错的选择。待续.....
近视手术的效果不仅取决于医生的手术技巧,术后规范用药和随诊观察也是手术远期效果的决定性因素,尤其是术后早期要按照医嘱完成如下几点:(一)术后24小时1.出手术室后麻药在短时间散去后,最明显的不适就是眼部刺痛感、异物感、流泪,有时双眼感觉不尽相同,一般持续3~5个小时,期间最好闭眼休息。2.眼部刺痛缓解后,应尽量保持正常睁闭双眼,不要用力挤眼、揉眼,以免发生角膜瓣移位或发生皱褶。(对于单眼手术患者尤其要注意双眼要同时睁同时闭,禁止睁一眼闭一眼)3.睡眠时不要摘掉眼罩,以防睡着后揉眼或眼睛受到挤压。(二)术后2天术后第2天早晨8:00点带上术前所发眼药按时来院复查(不要摘掉眼罩,来院后护士会为您做清洁工作),因会查看视力、裂隙灯等相关检查并会讲解术后注意事项,所以务必准时来院。(三)术后复查与用药术后希望您坚持定期复查,以便我们观察手术效果,及时给予您眼睛护理方面的指导。1.复查时间:术后第1天、第7天、第1月必须复查(Smart全激光手术根据医生的要求来复查),其余时间根据具体情况与我们约定复查时间。如眼部出现紧急症状(如疼痛、视物模糊)可随时与我们联系,请勿疏忽大意,以免延误治疗,影响手术效果。2.用药提示:术后点药是保证术后效果的重要手段,必须按时按量去点。(1)术后一定要按照医嘱用药。(2)点药前要洗净双手,并在清洁、干净的环境下点药。(3)眼睛分泌物多时,应以卫生棉签沾消炎眼药水后清洁上下眼睑,不可触及眼球部位,不可反复擦揉;禁止用生活消毒湿巾擦眼。(4)药品应放在阴凉、暗处,不可置于高温或阳光照射处;外出最好随身携带,以保证按时用药;如出现遗失,请及时购买或来院开取。(四)术后恢复及用眼注意事项术后恢复期的长短一般取决于术前双眼度数的高低,也取决于个人日常用眼习惯,此外还与个体差异等一些因素相关,为了保证术后效果希望您能注意以下事项:1.术后一周内睡觉时请戴眼罩保护术眼,以免外力导致角膜瓣移位。2.术后一周内不进夜总会、洗浴中心及KTV。3.术后两周以清淡饮食为主,忌辛辣、油腻食物。4.术后两周内洗头、洗脸时避免污水进入眼内,如不慎进入请勿揉眼,如有不适及时就诊。5.术后一月内禁止游泳(夏季建议三个月后)、眼部的护理化妆及吸烟和喝酒。6.术后一周内不建议开车,一个月不建议夜间驾驶。7.术后一月内不建议使用电脑、手机、电视等有屏幕的视频终端。8.术后三月内,外出尽量戴防护眼镜同时避免外力碰撞眼睛。9.术后初期如远视力恢复无不适我们提倡多参加轻柔的体育活动,例如:跑步、瑜伽、羽毛球等;不建议参加多人的剧烈活动,例如打篮球、踢足球等多人运动,以免在运动过程中误碰眼睛。10.一般术后远视力基本恢复,部分可出现视近困难,可能有双眼视力不均或视物双影及雾视等症状,以及视力波动等现象都属于术后视力恢复期间正常情况,请勿担心。11.术后注意用眼卫生,避免长时间近距离用眼精细工作(1小时内为宜),以避免引起视力疲劳,影响手术效果。祝您:健康、美丽、清晰视觉每一天。
为了保证手术效果,近视手术同其他手术一样,术前需做一些必要的准备工作,所有决定做近视手术的朋友须做如下几方面的必要准备工作:1.术前应停戴隐形眼镜(软性隐形眼镜停戴1周、硬性隐形眼镜停戴2~3周、角膜塑形镜停戴3个月)。2.术前遵医嘱滴抗生素眼药水,共12次以上,饮食宜清淡为主。3.术前应做注视训练(两眼同时睁开,挡住一眼,另一眼注视一个固定点,坚持30秒以上),以便在术中能与医生很好的配合。4.术前一天请洗澡、洗头,晚上应有充足的睡眠。5.手术当日洗干净脸部及眼部,请勿化妆,因化妆会影响眼周消毒;请勿使用香水、啫喱水等有特殊气味的化妆品,因气味会干扰激光机的工作状态而影响手术效果。6.术前若感冒或身体有特殊不适,请告知医生,以便我们酌情处理。7.手术当日请一位亲属陪同前来,术后陪伴回家休息。8.手术当日可正常清淡饮食,衣着宽松、舒适为主,不建议穿高跟鞋、裙子、有帽衫的衣物等,手术室常年恒温,一般在18-22度,请注意衣物保暖性。
中华医学会眼科学分会角膜病学组 我国是激光角膜屈光手术开展最为广泛的国家之一。为了进一步规范激光角膜屈光手术的临床应用,确保医疗质量和安全,中华医学会眼科学分会角膜病学组的专家委员结合我国实际情况达成以下共识。激光角膜屈光手术术式通常分为以下两类:激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。一、激光板层角膜屈光手术激光板层角膜屈光手术通常指以机械刀或飞秒激光辅助制作角膜瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK),是目前激光角膜屈光手术的主流术式,也包括仅以飞秒激光完成角膜基质微透镜并取出的术式。(一)适应证1.患者本人有摘镜愿望,对手术效果有合理的期望值。2.年龄≥18周岁(除特殊情况,如择业要求、高度屈光参差、角膜疾病需要激光治疗等);术前在充分理解的基础上患者本人及家属须共同签署知情同意书。3.屈光状态基本稳定(每年近视屈光度数增长不超过0.50 D)时间≥2年。4.屈光度数:近视≤-12.00 D,散光≤6.00 D,远视≤+6.00 D。采用仅以飞秒激光完成角膜基质微透镜并取出术式者,建议矫正屈光度数球镜与柱镜之和≤-10.00 D。使用各种激光设备矫正屈光不正度数范围应在中国食品药品管理局批准的范围内。(二)禁忌证1.绝对禁忌证(1)疑似圆锥角膜、已确诊的圆锥角膜或其他类型角膜扩张。(2)眼部活动性炎症反应和感染。(3)角膜厚度无法满足设定的切削深度:中央角膜厚度<450μm、预期切削后角膜瓣下剩余角膜中央基质厚度<250μm(建议280μm)、预期术后剩余角膜中央基质厚度小于术前角膜厚度50%。(4)重度干眼。(5)严重的眼附属器病变:如眼睑缺损、变形等。(6)尚未控制的青光眼。(7)影响视力的白内障。(8)未控制的全身结缔组织疾病及自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性硬化。(9)焦虑、抑郁等精神症状。2.相对禁忌证(1)对侧眼为法定盲眼。(2)超高度近视眼合并显著后巩膜葡萄肿、矫正视力<0.3。(3)轻度睑裂闭合不全。(4)眼眶、眼睑或眼球解剖结构异常致微型角膜刀或飞秒激光无法正常工作。(5)角膜过度陡峭(角膜曲率>47 D)或过度平坦(角膜曲率<38 D)。(6)屈光状态不稳定,每2年屈光度数变化1.00 D以内。(7)角膜上皮黏附性差,如上皮基底膜营养不良、复发性角膜上皮糜烂等。(8)角膜基质或内皮营养不良。(9)中度干眼。(10)在暗照明情况下瞳孔直径大于计划的角膜切削直径。(11)有单纯疱疹病毒性角膜炎病史。(12)有视网膜脱离及黄斑出血病史。(13)糖尿病。(14)青光眼(眼压控制良好)。(15)有结缔组织病史、自身免疫性疾病史。(16)怀孕及哺乳期妇女。(17)发生角膜创伤高风险者。(18)正在服用某些全身药物,如糖皮质激素、雌激素、孕激素、免疫抑制剂、抗抑郁药物(异维甲酸、胺碘酮、左炔诺孕酮植片、秋水仙碱等)等。(19)年龄<18周岁。(20)对手术期望值过高。< span="">(三)术前评估在进行各种激光角膜屈光手术之前均应进行全面病史询问和眼部评估。1.病史:除询问并记录全身及眼部疾病等病史外,还需了解要求手术的原因(如摘镜、戴镜不适、上学、就业等),近2年屈光状态的稳定情况。配戴角膜接触镜者应停止使用直到屈光状态和角膜曲率达到稳定状态:球性软镜应停戴1~2周,散光软镜和硬性透气性角膜接触镜应停戴3~4周,角膜塑形镜应停戴3个月以上。2.常规眼部检查(1)视力:单眼及双眼裸眼视力、小孔视力、近视力和习惯矫正视力(戴镜视力)。(2)眼位和眼球运动:有无隐斜视或斜视。(3)客观验光:以电脑验光、检影验光初测小瞳孔下的屈光状态。(4)综合验光:根据最高正度数镜片致最佳视力(maximum plus to maximum visual acuity,MPMVA)原则确定小瞳孔下的屈光状态,必要时给予框架眼镜或角膜接触镜试戴,有调节过强或潜伏性远视眼的患者可考虑睫状肌麻痹下验光。睫状肌麻痹下验光后应等待瞳孔恢复至正常再进行复验光。(5)确定优势眼。(6)检查角膜地形图。(7)采用裂隙灯检查法(散大瞳孔前)排除眼前节疾病(8)测试眼压:以压平式或非接触式眼压计筛查高眼压症及青光眼患者。(9)测量瞳孔直径:在明视和暗视状态下测量瞳孔直径。(10)采用裂隙灯检查法(散大瞳孔后)进一步排除眼前节和前玻璃体疾病。(11)使用直接和间接眼底镜排除眼后节疾病,必要时进行三面镜检查。(12)测量角膜厚度:确定角膜中央厚度,必要时测定旁中央区角膜厚度。3.特殊检查项目:根据患者主诉和症状及常规检查时发现,必要时采取以下检查。(1)泪液测试:泪膜破裂时间(BUT)、泪液分泌试验(Schirmer test)。(2)角膜形态检查:分析角膜波前像差、角膜前后表面及角膜厚度。(3)全眼波前像差等眼部视觉质量检查。(4)对比敏感度和眩光检查。(5)A超检查:判断屈光不正度数与眼轴长度是否一致。(6)调节和辐辏功能检查。(四)知情同意1.手术医师有责任获得患者的知情同意。2.应该在术前告知患者潜在的风险、收益、替代治疗方法以及不同屈光手术之间的差异。3.向患者详尽告知的内容应该包括术后预期的屈光状态、残留屈光不正度数的可能、阅读和(或)视远时仍需要矫正、有最佳矫正视力降低的可能、视功能的改变(如在暗环境里的眩光和视功能障碍)、发生感染性角膜炎的危险、发生继发性角膜扩张的可能、发生药物不良反应或其他并发症的可能。4.应该告知患者术后可能出现短期干眼症状或者干眼症状会有进展或者恶化的可能。5.应该与达到发生老视年龄的患者讨论单眼视的优点和缺点。6.应该记录知情同意过程,在术前使患者有机会得到所有问题的解答。(五)围手术期处理1.术前用药(1)广谱抗生素滴眼液点眼3 d,每天4次;或者点眼2 d,每天6次;或者点眼1 d,频点。(2)若角膜有点状上皮缺损,可使用人工泪液或角膜上皮修复药物等至角膜愈合。(3)若有干眼症状,可酌情使用人工泪液。2.手术方法(1)术前常规清洁结膜囊,或者特殊患者选择泪道冲洗。(2)确认患者、手术眼、输入准分子激光计算机的参数是否准确。(3)遮盖非手术眼,对手术眼进行麻醉,放置开睑器以尽量暴露角膜。(4)建议对角膜进行标记,以方便在手术结束时将角膜瓣复位。(5)若使用微型角膜刀制作角膜瓣,须在角膜上放置与角膜曲率相匹配的负压吸引环,确认达到有效吸力,然后用微型角膜刀制作一个带蒂的角膜瓣。使用不同的微型角膜刀可以将蒂制作在不同位置。操作前要仔细检查微型角膜刀工作状况以及刀片情况。(6)若使用飞秒激光制作角膜瓣或角膜基质透镜,应选择适宜直径的角膜吸环,用负压固定眼球,设定激光分离深度,然后进行激光制作角膜瓣或制作角膜基质透镜。(7)对角膜瓣进行检查后掀开并反折,仔细检查角膜瓣和基质床的大小及规则性。(8)若角膜瓣和基质床质量足够好,准分子激光切削可以进行。若角膜基质暴露不充分或者基质床或角膜瓣不规则,则建议停止准分子激光切削,将角膜瓣原位平复。1~3个月待角膜瓣愈合后,考虑再次行表层或板层手术。(9)以角膜顶点或视觉中心为中心对角膜基质床进行准分子激光切削,必要时切削中心需要调整移位。(10)准分子激光切削之后,将角膜瓣复位,瓣与基质床之间的界面用平衡盐水彻底冲洗,用无屑吸血海绵抚平角膜瓣,并确认角膜瓣对位良好。(11)确认角膜瓣附着,然后将开睑器取出。(12)若进行角膜基质微透镜取出术式,即飞秒激光小切口微透镜切除术(small incision lenticuleextraction, SMILE),可在角膜帽缘分离长度2~4 mm切口,在角膜基质透镜上方和下方进行充分钝性分离后,将角膜基质透镜完整取出,冲洗后用无屑吸血海绵抚平角膜帽。(13)局部使用广谱抗生素及糖皮质激素滴眼液。(14)在患者离开前,应再次采用裂隙灯检查法检查手术眼,以确认角膜瓣的位置和外观无异常。若手术过程中跟踪不上可以取消跟踪,根据角膜顶点定位进行准分子激光切削。3.术后用药及处理(1)术后透明眼罩护眼。(2)抗生素滴眼液连续点眼7~14 d。(3)糖皮质激素或新型非甾体类抗炎滴眼液点眼1~2周,并酌情递减。(4)人工泪液或凝胶点眼。(5)术后需定期复查,复查时间通常在术后第1天、1周、1个月、3个月、6个月和1年。4.增效手术或再次手术(1)板层手术:对于板层手术后的屈光度数欠矫和过矫,条件允许时可通过再手术进行矫正。再手术时机通常以初次手术1~3个月后角膜情况良好并且屈光状态基本稳定时为佳。一般情况下,若角膜瓣正常、剩余基质足够,可采用直接掀开角膜瓣的方法;若角膜瓣过薄或不规则,可重新制作角膜瓣或改用表层手术方式以及使用角膜地形图或波前像差引导手术。(2)放射状角膜切开术(radial keratotomy,RK)后增效手术应慎重,RK术后至少2年以上方可行增效手术,建议选择LASIK术。(3)表层手术:表层手术后的板层手术应在术后至少1年以上进行。(六)术后不良反应和并发症1.光学方面的不良反应和并发症(1)有症状的屈光度数矫正不足或过矫。(2)屈光状态回退。(3)最佳矫正视力下降。(4)视觉干扰,包括一过性或永久性眩光或光晕,尤其在夜间的视力下降。(5)对比敏感度降低。(6)产生规则或不规则散光。(7)产生屈光参差。(8)过早需要配戴阅读镜。2.医学方面的不良反应和并发症不良反应:(1)非感染性弥散性层间角膜炎,也称角膜板层间撒哈拉反应。(2)出现干眼症状或使原有干眼症状恶化。(3)角膜知觉下降。(4)复发性角膜糜烂。(5)单纯疱疹病毒性角膜炎复发。(6)角膜雾状混浊(haze)、瘢痕早期或延迟发生。并发症:(1)角膜瓣并发症,如游离瓣、小瓣、碎瓣、纽扣瓣和不全瓣等;角膜上皮植入。(2)气体进入前房。(3)角膜浸润、溃疡、融解或穿孔(无菌性或感染性)。(4)糖皮质激素诱导的并发症,如高眼压症、青光眼、白内障。(5)角膜扩张或继发性圆锥角膜。(6)眼后节病变,如视网膜裂孔或脱离。二、激光表层角膜屈光手术激光表层角膜屈光手术是指以机械、化学或激光的方式去除角膜上皮,或者机械制作角膜上皮瓣后,在角膜前弹力层表面及其下角膜基质进行激光切削,包括:准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy, PRK)、准分子激光上皮下角膜磨镶术(Laser subepithelial keratomileusis,LASEK)、机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(epipolis-laser in situ keratomileusis, Epi-LASIK)及经上皮准分子激光角膜切削术(Trans-Epithelial photorefractive keratectomy, TPRK)。(一)适应证1.基本同板层手术,建议屈光度数≤-8.00 D。2.特殊职业需求,如对抗性较强的运动员、武警等。3.角膜偏薄、睑裂偏小、眼窝偏深等特殊解剖条件不易行板层手术。4.增效手术预期剩余基质过薄,而角膜瓣厚度足够。5.患者要求或医师建议行表面切削术。6.角膜浅层疾病同时伴有屈光不正。(二)禁忌证1.绝对禁忌证基本同LASIK。2.相对禁忌证(1)对侧眼为法定盲眼。(2)高度近视眼合并显著后巩膜葡萄肿、矫正视力<0.3。(3)轻度睑裂闭合不全。(4)角膜基质或内皮营养不良(角膜内皮细胞数>1 500个/mm2)。(5)角膜地形图提示异常,如顿挫型圆锥角膜或其他类型角膜扩张(角膜外伤后角膜瘢痕、角膜移植手术后等)。(6)中度干眼。(7)在暗照明情况下瞳孔直径大于计划的角膜切削直径。(8)有单纯疱疹病毒性角膜炎病史。(9)糖尿病。(10)青光眼(眼压控制良好)。(11)有结缔组织病史、自身免疫性疾病史。(12)正在服用某些全身药物,如糖皮质激素、雌激素、孕激素、免疫抑制剂、抗抑郁药物(异维甲酸、胺碘酮、左炔诺孕酮植片、秋水仙碱等)等。(13)怀孕及哺乳期妇女。(14)年龄<18周岁。< span="">(三)术前评价基本同LASIK。(四)知情同意基本同LASIK。应告知患者术后更易出现haze、高眼压、屈光状态波动;视力恢复时间相对较长;需要按时随诊,避免眼部紫外线直接照射等。(五)围手术期处理1.术前用药(1)基本同LASIK。(2)可酌情点用新型非甾体类抗炎药,建议术前30、15及5 min各点用1次,以减轻术后疼痛反应。2.手术方法(1)术前常规清洁结膜囊,或者特殊患者选择泪道冲洗。(2)确认患者、手术眼、输入准分子激光计算机的参数是否准确。(3)术眼麻醉,放置开睑器以暴露角膜。(4)以刮刀(PRK)、微型角膜机械刀(去瓣Epi-LASIK)或激光(TPRK)去除角膜上皮,或以微型角膜机械刀(Epi-LASIK)或20%乙醇处理后用环钻和刮刀(LASEK)制作角膜上皮瓣。(5)暴露角膜基质范围应充足,包含计划准分子激光切削的范围。(6)以角膜顶点或视觉中心为中心,对角膜前弹力层和基质进行准分子激光切削,必要时切削中心需要调整移位。(7)准分子激光切削之后用冷平衡盐水充分冲洗。(8)准分子激光切削深度较大者可慎重选用0.02%丝裂霉素C。(9)带角膜上皮瓣术式应复位上皮,并用无屑吸血海绵抚平上皮瓣大致对位或者直接去除上皮瓣。(10)常规局部点用抗生素、糖皮质激素和新型非甾体抗炎药。(11)使用绷带式接触镜。(12)取出开睑器。3.术后用药及处理(1)术后佩戴绷带式接触镜数日(3~5 d),直至角膜上皮完整恢复。(2)可加用促角膜上皮生长滴眼液帮助角膜上皮愈合。(3)止痛片备用。(4)抗生素滴眼液连续点眼7 d。(5)术后即刻开始点用糖皮质激素滴眼液,次日起每天点眼4次,持续7~10 d。根据患者的近视矫正度数、回退程度和haze等情况,持续点用糖皮质激素滴眼液1~3个月,按每月递减原则酌情递减。眼压升高或容易失访患者也可选择新型非甾体抗炎药。(6)同时监测眼压。(7)人工泪液点眼数月。(8)推荐外出佩戴太阳镜防止紫外线损伤。(9)术后需定期复查,复查时间通常在术后第1或3天、1周、1个月、2个月、3个月、6个月、1年。特殊不适情况随时复诊。4.增效手术和再次手术(1)表面切削术后由于屈光度数欠矫、过矫或屈光状态回退需再次手术者,应在初次手术后屈光状态、haze及角膜地形图检查稳定至少6个月后进行。(2)对有haze需进行再次治疗者应认真考虑。2级以上haze,影响视力首选局部糖皮质激素点眼,根据情况增加糖皮质激素用量和时间,1年内应用糖皮质激素效果不佳者可考虑再次手术。手术中可使用0.02%丝裂霉素C以预防haze再发生(慎重选用)。(3)角膜移植术后表层手术:角膜移植术拆线后屈光状态稳定1年以上。角膜伤口愈合不良者应避免手术。(六)术后不良反应和并发症1.光学方面的不良反应和并发症基本同LASIK。2.医学方面的不良反应和并发症(1)术后短期疼痛和不适。(2)haze或瘢痕(早期或延迟发生)。(3)糖皮质激素引起的并发症,如高眼压症、青光眼、白内障。(4)角膜上皮延迟愈合、丝状角膜炎。其余基本同板层手术。
近视朋友们在准备接受准分子激光手术之前,需要做以下准备工作:1)完全停戴软性隐形眼睛一周以上,硬性隐形眼镜(角膜塑型镜、RGP隐形眼镜)两周以上(最好在医生检查指导下经过检查直到角膜形态与角膜厚度恢复到稳定状态)。 2)去专业眼科医院进行全套的近视手术前安全检查(这个检查非常重要,只有各项数据指标达到要求后手术安全才能得到保证),获得精确眼球屈光数据,排除眼部禁忌症。 3)术前遵照医嘱,滴用抗生素眼药水三天,每天滴4次。如果由于体检时间紧急,可在医生指导下经过检查排除眼部炎症短时间滴用抗生素眼水也可。 4)术前一天请洗头、洗澡、更衣,做好个人卫生。对于爱美的女美女们术前眼部的化妆可是不行的,尤其是眼影;爱喷香水的美女们手术当天就忍痛割爱一次千万不能喷香水。 5)手术前一晚应保证7~8小时的充足睡眠,不要使眼部过度疲劳。情绪紧张导致无法安睡,可以口服安定片10毫克。 6)术前应做单眼注视训练(方法:树起食指,放在眼前一尺远的地方用两只眼分别去看,最好坚持30秒以上),以便在手术中能与医生很好配合,节省手术时间。 7)术前若患严重感冒、打喷嚏、发热或身体有特殊不适,需要及时告知手术医生,以便在术前酌情处理。 8)美女如果近期有怀孕计划,近视手术最好提前或推迟1年进行;如果是哺乳期,最好断奶后待生理周期稳定正常后进行;尽量避开例假期。
负/正相对调节NRA/PRA正常值: NRA(负相对调节)的正常值是:+1.75至+2.25 为什么是这样一个正常值呢?这是由我们检查时采用的工作距离决定的。一般我们做NRA/PRA检查是在 40cm处进行,也就是说此处的调节刺激是2.5D。所以,我们做NRA负相对调节时,调节最多放松到2.5D时就不能再放松了(放松到零了),此时如果再加正镜就会导致视物模糊了(相当于长生雾视了)。如果做NRA时正镜加到2.5D以后说明初始的验光结果已经错误了(过矫正了)。因而,NRA负相对调节是不会大于+2.5D的。 如果NRA负相对调节过小,说明调节不能放松,有可能存在调节痉挛、调节过度、假性近视的情况,也就是说在这种情况下验光容易近视过矫正! PRA(正相对调节)的正常值是:-1.75至-3.00。 其实RRA反应的是调节的储备力量,越大越好。 PRA小说明调节不足,调节不持久或不能产生有效调节,这样青少年儿童容易近视加快;而成人则容易引起视觉疲劳了。 调节滞后/调节超前(BCC)正常值:+0.25~+0.75D(非老视眼);+0.50D(平均)。 BCC如果是零或负值,说明患者总是在使用大于调节刺激的调节力量,也就是说,患者随时保持一种过多调节的调节痉挛状态,也就是我们俗称的“假性近视”。所以出现这样的情况时要及时做视觉训练,解除这个调节超前的情况,避免“假性近视”变为“真性近视”。
在临床上,非调节性斜视的主要治疗方法是手术矫正和三棱镜矫正。这两种治疗如何选择,家长们有一肚子的问题。对于诊断明确的非调节性儿童斜视,水平斜≥15△、垂直斜视≥10△时,原则上可以手术矫正。尤其是对于双眼立体视功能受到影响的孩子,早期手术矫正有助于重新建立双眼视功能。 三棱镜有自己独特的物理光学特性,当光线穿过三棱镜后会向其基底方向折射,物像向其尖端方向移位,根据物像移位的规律和斜视度的大小,在斜视眼前放置三棱镜,并不断改变三棱镜的度数,直至外界物体成像于斜视眼的黄斑,双眼有了共同的视觉方向,复视也就可以消除了。这就是三棱镜矫正斜视基本原理,主要作为一种辅助治疗手段,达到矫正斜视,消除复视,缓解视疲劳的目的。具体适应症如下: 一、斜视手术后出现过矫或欠矫时,用三棱镜矫正残余斜视度:手术后残余的斜视度数往往不稳定,可以配戴三棱镜矫正,进行观察,待眼位稳定后再考虑二次手术等进一步处理。 二、小度数儿童斜视:患儿度数较小,未达到手术指征,可以使用三棱镜进行矫正,帮助孩子在视觉发育的关键期,建立良好的立体视功能。 三、年龄比较小的孩子,不能配合手术前的各种斜视度数的检查:因为不能准确设计手术,通过配戴三棱镜保护孩子的双眼视功能发育。作为手术前的一种过渡性治疗。 四、斜视度数不稳定的患儿:术前检查发现患儿斜视度不稳定,无法准确手术时,可以给孩子试戴不同度数三棱镜,进行耐受实验,帮助确定手术方案。 五、特发性眼球震颤:眼球震颤伴有斜视、代偿头位的孩子,可以通过配戴三棱镜改善代偿头位。 六、不适合进行斜视手术的、特殊类型斜视:有症状的隐斜视、辐辏功能不足或辐辏麻痹、眼球后退综合症、外伤所致的麻痹性斜视等等。 三棱镜本身有一定局限性,比如镜片厚重,一只眼上只能配7△以下的度数,视物变形。这些问题也限制了三棱镜在临床上的使用。近年来引进了一种膜状压贴三棱镜,是一种特殊的塑料薄膜,只有0.5mm厚,压贴在普通镜片上即可。使用这种压贴三棱镜,单眼可矫正的斜视度数达30△。由于棱镜的反射作用,配戴大度数的膜状压贴三棱镜会造成中心视力下降,在临床上不能完全替代传统的三棱镜。毕竟这一技术弥补了玻璃或树脂三棱镜材质上的不足,使得三棱镜在矫正斜视方面的应用范围更加广泛。
病历:患者,女性,5岁,家长发现其眼位不正1年。,查体:Vou:0.5,双眼检查诊断为调节性内斜视12°,双眼眼内检查正常。给予阿托品眼膏散瞳验光检查,结果显示双眼远视1.75D,散光1.00D。 幼儿调节性内斜视在儿童中十分常见,其治疗方案一般为先充分矫正其屈光不正,待屈光不正矫正后看矫正效果再决定是否需要手术。如果先进行手术再矫正,其必然于扰手术效果,如果拖延屈光不正矫正时机有可能造成患儿弱视。