陕西省肿瘤医院内科科普号

晚期卵巢癌治疗以化疗为主，其近期疗效缓解率较高，但基本没有治愈可能。笔者14年前化疗完全缓解1例，至今随访14年仍然健在，现报告如下：患者女，38岁，2004年诊断卵巢癌（胚胎型癌——恶性程度很高的一型癌瘤）。经手术治疗后一月确定诊断肿瘤术后复发，化验检查血AFP>1000。给予TP方案化疗3疗程后复查AFP恢复正常，继续TP方案巩固治疗3个疗程后出院，并重新走上工作岗位，随访5年未复发。以后每年随访正常，至2018年6月28日门诊检查完全正常。讨论：晚期卵巢癌治疗预后不好，本例治疗后完全正常，并在出院后重新走上工作岗位13年后退休。本例说明，晚期肿瘤虽然多数预后不良，但只要坚持正确治疗，永不言弃，可能获得预想不到的效果。

患者黄某，男，现年65岁，安康市某县人。2000年因脚底发黑溃烂活检诊断脚底黑色素瘤，当时患者拒绝截肢而在本科接受肿瘤内科治疗。半年内行全身化疗加局部瘤内注射药物治疗，配合患侧股动脉灌注化疗及免疫药物治疗4个疗程后肿瘤完全消退，局部溃烂皮肤获得愈合，随之继续巩固治疗2个疗程后停药观察。至今生存已经18年仍然健在。

小细胞肺癌是恶性程度最高的肺癌类型。其细胞倍增时间仅有33天，较之肺鳞癌98天、腺癌108天明显为短。这也决定了其临床特点，即病情进展快，很早就发生血性转移，从而失去治愈机会，所以疗效差，死亡率高。我们从80年代治愈了一部分小细胞肺癌，其中有些病例已经进入晚期，但经过悉心治疗，仍然取得治愈，现报道如下： 韩某，男，38岁，陕西周至县人，宁东林业局伐木工人。1983年因干咳嗽经病理诊断小细胞肺癌。给予CONP方案化疗６个周期，期间配合放射治疗后痊愈２１年，直至２００４年因糖尿病并发脑溢血死亡。 项某，男，３２岁，陕西宝鸡人。１９８４年因怀疑肺结核，在当地某市级医院行肺叶切除术，术后病理报告确诊为小细胞肺癌，随来西安行术后化疗。经给与ＥＣＨＯ方案化疗２疗程后痊愈，随访２０余年仍健在。 任某，男，６１岁，西安市人，退休工人。２００３年因咳嗽咳痰带血丝来我院检查，经病理诊断小细胞肺癌。给予ＥＰ方案化疗６个周期，中间配合局部放疗加ＰＣＩ后取得完全缓解，随访１３年至今仍健在。 尹某，男，４８岁，西安市郭杜镇人，农民。因咳嗽，气短，呼吸高度困难，不能平卧，并面部高度浮肿，在我院诊断小细胞肺癌合并上腔静脉综合症。给予ＥＰ方案急诊化疗后，次日呼吸困难缓解，继续至６个周期化疗，中间配合放疗后所有症状消失，肿瘤完全消退。随访至今７年健在。 目前，小细胞肺癌治疗后最高三年生存率35%（所有小细胞肺癌病例），5年存活率5%（局限期——肿瘤局限于胸腔内者）。中位生存期６个月。本文４例小细胞肺癌病例取得治愈，说明经过悉心治疗，部分病例即使到了晚期仍然是可以治愈的。关键是要抓住以下几点：１、增减信心，积极治疗；２、合理治疗。就是要仅仅抓住每个具体病例，科学合理地制定治疗方案，以化疗为主，及时配合放疗、甚至手术（一般情况不考虑手术）。这里治疗策略是至为重要的。在整个治疗方案实施过程中，病人和医生，都是治愈的关键因素。治疗有一定的风险，医生须要精心安排，敢于担当，患者要支持医生，勇于配合。相信会有更多的患者取得治愈。

患者提问：疾病:手术后，诊断盲肠癌，我不明白，病情描述:去年11月看过，肚子痛的很厉害，没有检查出来什么，打了几天液体，就好了，到今年正月12晚上肚子有痛的不行了，到延安附医院看了，肚子里有气体，要马上手术，手术中医生说是肿瘤，肠子要拉到肚皮上，不拉有生命，最后拉出来，化验是盲肠癌，希望提供的帮助:我不知道化疗是否好不，有什么更好的为法吗？所就诊医院科室:延安附属医院 普外科陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：您好，所谓盲肠癌属于大肠癌范畴，也叫大肠癌。虽然您没告诉您的疾病分期，看来你当时是肠癌并发肠穿孔。术后应该化疗，以减少复发可能。如果您的经济情况较好，还可以考虑加用靶向治疗 。

患者女，42岁，咸阳市彬县人。14年前来我院就医，当时主诉左脚底部黑色素瘤反复切除3次均复发，曾在西安多家大医院就诊，医生建议尽早截肢治疗，否则肿瘤会发生全身广泛转移，失去治疗时机。但患者时年28岁，拒绝手术，要求药物治疗。遂住我科采用股动脉化疗加生物免疫治疗6疗程后病情完全缓解，肿瘤消失。 黑色素瘤是高度恶性的癌肿之一，容易发生血行转移，死亡率极高。临床一旦怀疑该病，一般不主张取活组织检查，而是直接较大范围切除，然后酌情术后化疗、免疫治疗，或化疗加免疫治疗，以期提高治愈机会。如果术后反复复发，则血性转移机会大大增加。本例3次切除，3次短期内复发，已是复发和转移的高危病例。我们在说服和动员截肢无果的前提下，尊重患者意见，采用EPII方案化疗加免疫治疗，取得了14年长期生存的治愈效果。给药途径是左侧股动脉灌注治疗。我们分析治疗成功的因素可能有二：一是方案合理；二是给药途径创新，使得肿瘤局部药物浓度较全身给药提高几十倍甚至上百倍，从而达到对肿瘤的毁灭性打击，而不增加药物全身毒性。这一经验值得我们今后继续深入研究。

患者提问：疾病:肺癌、肺腺癌病情描述:2014年10月咳嗽至今治不好，2015年1月检查出是肺癌、肺腺癌。病人身体状况和平时没有多大的区别，只是有点咳嗽。希望提供的帮助:急盼最好的治疗方案和医院。谢谢！所就诊医院科室:河南医学院 胸外科用药情况:药物名称:盐酸埃克替尼片服用说明:1天3次，1次1片。已服用8天了。没啥反应。在郑州医学院做了EGFR检测，说基因18、19没有突变，吃这药没作用。不过还是想碰碰运气。共买了21天的药。病人现在只是有点咳，有时痰中带一点血丝。陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：您好！您提供的资料不全，例如肺癌分期是决定治疗原则的非常重要的因素，而你并没说明分期是几？从您提供的ＣＴ片仅仅看到像是右肺下叶背段癌，而且图像太小太模糊，也没有ＥＣＴ骨扫描＼脑ＣＴ＼腹部Ｂ超等检查结果，所以难于确定肺癌分期，包括患者的一般健康状况也不清楚，故不能确定是否可以手术。如果不能手术，才考虑化疗包括靶向治疗甚至放疗。而你的患者ＥＧＦＲ无突变，靶向治疗一般效果不好，不应把服用埃克替尼作为首选，这会耽误治疗时机。而应在无手术机会的前提下，首选化疗。即便有手术可能，也可术前化疗。陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：建议您到专科医院找专业医生看病，为患者制定最佳方案，以免失去治愈机会。

很多肺癌患者在临床治疗过程中都会遇到关于基因检测的问题，为什么要做基因检测？基因检测有什么意义？要做哪些基因检测？是做8基因、10基因还是几百个基因组合的大Panel好？现在本文就来给大家讲一讲，关于基因检测的那些事儿。一、为什么要做基因检测？基因检测有什么意义？这是因为，在十几年以前，晚期肺癌的治疗是以传统化疗为主，化疗有效率大概只有30%，而即便是这一部分有效的患者，疗效持续的时间也很短，大概只有4~6个月的时间。直到近十几年来，靶向治疗和免疫治疗的不断突破，让肺癌进入精准治疗时代，靶向治疗有效率约60%~80%，且疗效持续时间很长，可以在12个月甚至三四年以上，为晚期肺癌患者的长生存带来了根本性的改变。与过去晚期肺癌患者五年生存率不到5%相比，目前的晚期肺癌患者五年生存率已经提高6到10倍以上，有的患者甚至已经进入8~10年的长生存！所以，为什么要做基因检测？最重要的原因就是基因检测能够判断你是否能从当前热门的靶向治疗和免疫治疗中得到生存获益。基因检测明确突变靶点之后，如果能够有相应靶向药物治疗，有效率可以到60%~80%。而如果没有做基因检测直接盲吃靶向药，很难判断疗效，甚至可能出现超进展，也就是因为治疗无效带来治疗窗的延迟，让疾病迅速进展，特别是免疫治疗时代，需要注意。免疫治疗大家知道，一旦有效，病人可长生存，临床上有不少患者使用免疫治疗后能够存活三年、五年，甚至达到无瘤生存，也就是影像学评估看不到肿瘤。但仍然有约8%的患者对免疫治疗是原发耐药、原发抵抗，这部分患者用药过程中可能发生超进展，所以一定要做基因检测。基因检测除了能够帮助找到靶向治疗的靶点之外，还能够间接预测免疫治疗的疗效。二、要做哪些基因检测？什么样的肺癌患者需要做基因检测？临床上经常有患者问，基因检测这么贵，我是做8基因、10基因的小Panel，还是做几百基因的全套大Panel？因基因检测费用较高，患者可以根据经济情况选择，如果经济条件允许，建议还是做大Panel检测，这样覆盖肿瘤相关基因更全面，也更容易选择合适的治疗；而如果经济条件受限，也可以根据肿瘤组织学特征，选择一些关键性的基因检测。此外，卫健委下属单位牵头的《中国肿瘤基因图谱计划》列入了六大肿瘤，包括了肺癌，如果能够入组这项研究，基因检测是完全免费的，患者朋友也可以关注一下。哪些患者需要做基因检测？对于小细胞肺癌，过去认为不需要做基因检测，现在随着诊疗理念的进展，尤其是免疫治疗的突破，小细胞肺癌治疗策略也发生了很大的变化。基因检测分析肿瘤突变负荷（TMB），如果TMB＞10个突变/兆碱基(mut/Mb)，则后线单用免疫治疗能够带来显著的生存改善。所以这是美国指南推荐小细胞肺癌也可以做基因检测的重要原因。另一方面，对于非小细胞肺癌患者，国内外肺癌指南都强调，尤其是不吸烟的腺癌患者要做基因检测。推荐必检基因包括EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、RET、MET14外显子跳跃突变，扩展基因为包括MET扩增或过表达、HER2、KRAS、NTRK等。例如NTRK现在被称为“钻石位点”，如果测到之后，疗效接近90%以上，显著改善了患者的生存。所以，基因检测的重要意义就在于此，患者至少要做8到10个基因的检测。那么基因检测到底是术后做，还是晚期确诊以后再做？建议越早做越好。因为现在术后辅助靶向治疗已经进入指南，如奥希替尼术后辅助治疗，对于ⅠB~ⅢA期EGFR患者，能够带来长期的无病生存状态，OS总生存更高。所以这种情况下，即使早期肺癌患者，也建议基因检测。基因检测首选组织学标本，手术大标本最好，拿不到大标本则气管镜或经皮肺穿刺小标本也可以测。而如果组织标本拿不到，还可以通过体液标本如胸腔积液、腹腔积液来检测。此外对于少数客观上不能获得组织或细胞学标本的晚期肺癌患者，推荐血液检测。

直播时间：2022年10月27日14:55主讲人：赵征主任医师陕西省肿瘤医院内科问题及答案：问题：靶向药骨髓抑制白，血小板正常，癌5项其他检查都正常，就是血红蛋白药食补上不来反小降，这情况需检查啥视频解答：点击这里查看详情>>>问题：老师好，我父亲周围性肺癌邻近胸膜牵拉浅分叶毛刺1.6×1.2强化CT后没有任何的转移，属于早期吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：妈妈肺腺癌，三线吃奥西和卡马替尼，总蛋白60.9，白蛋白27.9，钠130钙1.89都低，怎么补呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肺腺癌低分化（复杂腺体80%）脉管癌栓侵犯血管壁，直径1.3cm，术前petct没有转移，病理报告没视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肺癌晚期患者还有希望生存超过五年吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：基因检测到tp53突变，是不是意味着复发风险高？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生您好，甲状腺癌中央区18个切了没转移，三四区淋巴结没清理，三四区有肿大15年的淋巴1.6-0.3视频解答：点击这里查看详情>>>问题：胆囊癌肿瘤病理分期T2aNxMx是什么意思？影像学没有发现转移视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肺腺癌脑转移，只进行靶向治疗：吃阿美替尼一个月，可以进行免疫治疗和抗血管治疗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：血红蛋白下升上不来是否有病变视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肺癌术后吃三代靶向药辅助2年后，会不会导致耐药，再度复发是否还有效？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任好，患者原发巨块型肝癌，t+a一次治疗后介入治疗，突发弥漫性脑梗，现在基本恢复，可继续靶免治疗吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：突变丰度越高靶向效果越好吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：靶向治疗和免疫治疗可以同时进行吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：靶向治疗和免疫治疗的方法和怎么选择？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：双肺纤维灶，纵隔内肿大淋巴结。PET-CT：左肺癌并双肺门、纵隔、锁骨上淋巴结转移，骨转移，是晚期吗视频解答：点击这里查看详情>>>

晚期肿瘤常常扩散到全身多个部位而危及生命，这时治疗的唯一手段只有药物治疗，如化疗或靶向药物治疗。但是药物治疗的前提条件有二：1，药物对该肿瘤有效；2，病人的机体状况可以耐受。无效的治疗只会徒增病人的痛苦和经济负担，故医生主观上不会选用无效的治疗。而有效的药物也须得病人身体能够耐受，就是我们经常说的只有当治疗获益大于其带来的毒副反应时，即利大于弊时我们才会选择该药物治疗，而且这种选择是独一无二、不可替代。肝、肾功能及骨髓功能正常是化学治疗的前提条件，当其中任一功能异常时医生都不敢贸然治疗，因为这会给患者带来比肿瘤更大的伤害直至加速死亡，同时也会给医者带来不可挽回的麻烦或打击。因而面对此类患者，大多数医者的态度多是望而生畏，退却不前（即不予治疗）。以至于经常有一些患者会因此选择而丢掉生命。如果医生能够具体问题具体分析，抓住一些重要细节不放而打破禁忌，通过正确的决断，大胆而合理的治疗，则常常使生命得到挽救。本文报道2例严重肝功异常的肿瘤患者，通过我们治疗恢复健康的病例，义序读者，并供广大义务工作和患者及其家属同志们参考。患者，晁某某，男性，69岁，西安市退休职工。患肺部小细胞神经内分泌肿瘤并肝脏多发转移、肝功能严重异常，总胆红素125以上，以直接胆红素增高为主，谷草与谷丙转氨酶高于正常上限5倍以上，碱性磷酸酶大于2000以上，乳酸脱氢酶严重升高，病人巩膜及全身皮肤黄染，皮肤瘙痒，伴有严重腹胀。曾到西安一家全国驰名的最大医院求治，因肝功问题，医生只愿给与保肝药物治疗，说是待肝功好转后再考虑能否化疗。结果，先后化验多次次肝功能损害进行性加重，黄疸进展（胆红素最高达135），腹胀剧烈，体力越来越差。遂来我院求治。我们经过认真分析，认为肝功异常是肿瘤侵犯肝脏所致，而非肝细胞原发损害引起（既往无肝病史，无长期药物治疗史），如不化疗，随着肿瘤进展肝功能只会越来越差，从而最终真的失去化疗机会。如果严密观察下大胆而谨慎化疗使得肿瘤消退，肝功可能才会反而好转。经与家属谈清楚我们的观点，征得家属知情同意，我们制定了EP方案化疗（PDD经肾代谢排泄，VP16胶囊口服经门静脉直达肝脏，通过首过效应更好杀灭肝脏转移瘤，但同时该药也主要经肾排泄，二药合用，有协同作用而不会有明显增加肝脏负担）。方案实施了10天，患者无任何不良反应，且腹胀在治疗开始第二天（实则24小时内）即缓解，三天时肝功即明显好转，20天后，肝功结果显示胆红素接近正常，各种酶类明显下降。病人皮色已经恢复正常，腹胀消失，进食及精神状况良好，并主动来院要求第二次化疗。此例化疗敏感，肝脏转移性肿瘤治疗后很快消退，肝功随之恢复几近正常，从目前的情况看，患者肺癌最终可能完全消退，说明我们当初的分析判断是正确的，从而使得又一例患者从死亡线上获救。此例告诉我们，对于疑难病例，需要医者利用辩证思维，具体分析每一种具体情况，大胆治疗，从而更多的挽救生命。当然，在具体操作过程中需要我们有一切为了患者的医者仁心，需要有扎实的医学基础理论和丰富的临床经验，需要患者和家属的真诚理解和积极配合。每当治愈一例疑难危重患者，每当解决一例别人认为不可为的医学问题，作为医者，别提心里有多么幸福和欣慰！——周日随笔。2018年9月4日随访，此例刚刚完成第二疗程化疗，肝功复查已经基本正常，患者临床感觉良好，无不适表现。计划待第三疗程前再行胸部CT拍片进行影像学评价，届时我们将进行跟踪报道。2018年12月7日随访资料提示，病人治疗后近半年，自我感觉良好，生活质量佳，肝功正常，肿瘤在持续缓解中。

患者提问：疾病:肿瘤病情描述:手术已经做了，下一步如何治疗？对生命有没有威胁？希望提供的帮助:如何治疗？能否治愈？对生命有没有威胁？所就诊医院科室:唐都医院 外陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：胃部肿瘤已经切除，如果是良性，就不用再做什么治疗了。陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：但您的病理报告没有肯定的诊断，患者提问：是恶性的纤维瘤和肉瘤陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：只是给了一个倾向诊断患者提问：那现在还要做哪些进一步的检查吗？怎么能确诊？陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：您的病理报告给了两种可能或倾向诊断，说明您的病理类型比较复杂，建议您带上病理蜡块来陕西省肿瘤医院病理科会诊陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：待病理诊断清楚了才好确定说下一步怎么办陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：因为肿瘤医院病理科对诊断肿瘤应该更有经验一些陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：但无论如何您现在的两个诊断都是恶性肿瘤，希望您不要大意或耽误患者提问：那会诊是星期几能去？去了挂哪个科？找那位？陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：您可以在每周二到内二科门诊挂号找我，其他时间，周1.3.4.5任一天上午10点前挂我的号到a楼4层内二科病房找我陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：不客气，行医助人，很乐意帮助您患者提问：好的，太感谢了，我星期一去找您患者提问：我需要带什么东西吗？陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：到原手术单位借病理切片或蜡块，最好是蜡块患者提问：刘主任，您好！前天我去医院咨询过您，现在在贵医院的会诊和免疫组化结果已经出来了，麻烦您看看，该如何治疗？患者提问：图片陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：你好！我特意和病理科袁主任沟通过，恶性纤维组织细胞瘤在胃部一般不发生。今天给我院给您的病理诊断（详见报告单）属于低度恶性肿瘤。既然如此，就要恭喜你了！低度恶性的肿瘤＋手术切除+未见淋巴结转移，治愈的机会就很大了陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：而原来的诊断恶性程度就高太多了陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：现在给您的意见是不要化疗，定期观察。陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：如不放心，就用点免疫治疗好了患者提问：太感谢您了，您让我们全家看到了希望，让我感觉重生，我已喜极而泣！！您是我们全家的大恩人！刘主任，我已不知道该怎么感谢您！患者提问：星期一我会去贵医院找您，请您给出具体的方案，以及饮食方面的注意细节，还有免疫治疗的办法！陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：不客气！欢迎您来院咨询患者提问：感谢您！陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：需要补充说明的是，我的判断意见是根据您提供的资料和我院病理科诊断做出的，当然影响预后的因素还包括手术实际切除的情况等。比如说术中有无肿瘤种植？（胰腺、大网膜到底有无侵犯病程中手术记录未说明，首家医院病理报告也未提到）陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：你也可以把这一病理送医科院肿瘤医院会诊。这样更为放心患者提问：刘主任，我之前去过您那边，我爸爸现在恢复的还行，每个月都在复查，这个CT是前几天拍的，您看看有没有什么问题？陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：基本没有什么重要异常，另外每月复查有些太过了，尤其是ct，不可常做。患者提问：报告显示脾稍大，最大层面超过五个肋单位，这个有没有危害？饮食要注意什么吗？他现在一直在喝中药，这样可以吗？多久复查一次合适？复查的内容都有哪些？陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：脾大的常见原因：1）肝炎、肝硬化（包括酒精性肝硬化脂肪肝等），2），血液病，3）疟疾、黑热病，4）遗传性原因。就你来说不一定有了不起的问题。你可以查有没有肝炎，肝硬化，脂肪肝等患者提问：有脂肪肝陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：关于肿瘤的随访检查，3到6个月查一次就可以了。可以查：1）大便隐血试验，2）上腹部B超3个月，必要时上腹部CT半年一次，两年后一年查一次患者提问：疾病:肿瘤病情描述:9月2号满一年，复查CT，麻烦您看看有什么问题。希望提供的帮助:术后一年，复查CT报告出来了麻烦您看看有什么问题。陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：结合5月CT看9月2日CT，当地医生报告未看见腹膜后淋巴结肿大，腹腔淋巴结也较前缩小，考虑没有重要异常情况。因此建议继续观察随访