翼状胬肉是眼科常见病,其病因及发病机制有多种不同的解释,目前尚无一种公认经典的理论。其多发生于室外工作者,可能与风沙、烟尘、阳光、紫外线等长期刺激有关。翼状胬肉的发病机制比较复杂,目前认为与免疫反应、成纤维细胞转化和结膜移行、角膜缘干细胞功能障碍、细胞凋亡的异常等相关。翼状胬肉需手术治疗,可行单纯胬肉切除术,但术后容易复发;目前认为切除的同时行角膜缘干细胞移植是最好的治疗方法,大大降低了术后复发率,因为角膜缘干细胞移植起到了阻滞胬肉组织向角膜生长,给角膜上皮以修复时机;同时手术应由有经验、显微手术技术、技巧熟练的医生进行,这也是降低术后复发率的重要条件。
随着经济社会的快速发展,人们对于美的追求也越来越热烈,爱美人士都希望自己能有一双炯炯有神的大眼睛,因此双眼皮手术的开展也越来越广泛。然而,不是所有的“小眼睛”都能通过双眼皮手术改善,有些“小眼睛”是由上睑下垂造成的。上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科傅瑶上睑下垂是由先天发育异常或后天疾病导致的一类常见眼睑疾病,表现为一侧或双侧上眼睑低垂,明显低于正常位置。在排除额肌作用下,睁眼平视时上睑缘遮盖角膜上缘>2mm即可诊断为上睑下垂。上睑下垂的严重程度主要是观察上睑缘遮盖角膜的程度,根据遮盖程度分为:(1)轻度:2mm≤遮盖角膜≤4mm,上睑缘位于瞳孔上缘,如图B;(2)中度:4mm<遮盖角膜≤6mm,上睑缘遮盖部分瞳孔,如图C;(3)重度:遮盖角膜>6mm,上睑缘遮盖超过瞳孔中央,如图D。与上睑下垂不同,“水泡眼”“单眼皮”和“小眼睛”多是由于眼睑松弛、眼睑软组织肥厚等多种原因引起的睑裂相对变小,而上眼睑高度和提上睑肌肌力是正常的;而上睑下垂的患者提上睑肌肌力差,上眼睑不能正常抬起,单纯进行重睑成形术不易形成重睑皱褶,需行上睑下垂矫正术。上睑下垂一般与发育异常、神经肌肉疾病、创伤、衰老等有关,无论是先天性上睑下垂还是后天性上睑下垂,患者均不会因为年龄增长而自行恢复,且儿童时期的上睑下垂会影响视觉发育、形成剥夺性弱视,因此建议尽早干预。目前上睑下垂的首选治疗方法还是手术治疗,根据患者提上睑肌肌力和下垂量选择不同的手术方式。
戈尔登哈尔综合征(Goldenhar Syndrome)是一种罕见的先天性疾病,主要表现为眼、耳的畸形、下颌发育不良,以及其他系统的发育异常,最典型的三联征是“附耳、眼表皮样瘤、下颌短小”。眼表皮样瘤是Goldenhar综合征最常见的眼部异常,表现为角膜和结膜上的黄白色、不透明的肿块,有时表面可见毛发生长。当皮样瘤较大影响视力发育和外观时,应及早行手术切除,累及角膜深层还需要同期行板层角膜移植。眼睑缺损在Goldenhar综合征的患儿中也很常见,常位于鼻侧上眼睑。眼睑缺损会导致眼睑闭合不全,角膜长期暴露于外界环境,易发生暴露性角膜炎,使用眼膏或滴眼液保护角膜十分重要,手术修补缺损眼睑是最佳方案,千万不能长时间将患儿的眼睛包扎起来,易引起弱视。少数患儿还会有上睑下垂、斜视、小睑裂、泪道异常等眼部表现,对于这些先天异常也可以行手术治疗。对Goldenhar综合征的患儿来说,眼部手术通常会对其眼部功能和美观有很大的改善,较早干预有利于视力以及心理健康的发育。
角膜移植是把病变混浊的角膜切除,移植以透明的同种异体角膜,使患者恢复视力;或切除坏死和炎症病灶,以治疗某些角膜炎症,控制感染保存眼球。根据治疗方法和目的的不同传统的角膜移植分为穿透性角膜移植和板层角膜移植。板层角膜移植术是一种部分厚度的角膜移植,手术时切除角膜前面的病变组织,留下底层组织作为移植床,移植床通常很薄,甚至仅留后弹力层和内皮层(深板层移植)。故凡角膜病变未侵犯角膜基质深层或后弹力层,而内皮生理功能健康或可复原者,均可行板层角膜移植术。临床常用于中浅层角膜斑翳或角膜营养不良性混浊,进行性角膜炎或溃疡、角膜瘘、角膜肿瘤,以及一些条件差不能作穿透性角膜移植的眼球,为改良角膜条件先作板层移植。而穿透性角膜移植术是一种以全层透明角膜代替全层混浊角膜的方法,常见的适应症为圆锥角膜、各种原因所致的角膜瘢痕、角膜营养不良和角膜内皮细胞功能衰竭。现代角膜移植术还包括后板层角膜移植、角膜内皮移植,主要是针对角膜内皮失代偿而基质层无病变者,如大泡性角膜病变、角膜内皮营养不良等等。角膜缘干细胞移植包括自体移植、异体移植和培养细胞移植,对于严重角膜缘干细胞损伤或缺失的患者,必须先进行角膜缘干细胞移植成功后才能进行角膜移植,否则会失败。
眼表顾名思义就是眼球的表面。从解剖学上说,眼表包括上下睑缘间的整个粘膜上皮衬里。从组织学上讲,它包括角、结膜上皮和泪膜。它由角膜上皮、结膜上皮以及粘附在其表面的一层泪膜组成。眼表是维护眼球健康和维持清晰视觉功能的重要结构,严重眼表疾病可引起角膜混浊,对视功能造成严重危害,甚至导致失明。眼表的三个部分关系密切,任何一者的改变都将导致眼表的不稳定,所引起的疾病即是眼表疾病。从狭义的角度,眼表疾病仅指角、结膜上皮的疾病。而从相对广义的角度说,眼表疾病应包括角结膜浅层疾病和可导致泪膜功能异常的疾病,即“眼表泪液疾病”。角、结膜上皮的健康与其下的基质微环境和泪膜密切相关。健康的角膜上皮可诱导其下的基质合成;健康的角膜基质又可促进角膜上皮的生长和分化。泪膜是通过眼睑的瞬目运动将泪液均匀分布在角结膜上皮表面的一近7~10μm 厚的超薄层。所以任何可导致角结膜改变和泪液成分、瞬目运动改变的疾病都必将影响眼表的健康。眼表疾病是最常见的眼科疾病。各种眼表疾病的严重并发症均可影响角膜的透明度,导致视力下降,甚至致盲,即角膜盲。角膜盲排在致盲和致低视力的第二位,次于白内障。因此眼表疾病的防治具有极其重要的意义! 临床上常见眼表疾病主要包括:角膜和结膜的感染性炎症(如细菌、病毒、衣原体感染) 、干眼、过敏性角结膜炎及眼表面外伤、化学伤等,均是眼科门诊中最常见疾病。尤其是酸、碱或热烧伤造成的严重眼表疾病,可造成角膜缘干细胞的缺失、睑球粘连等是临床上治疗的难点,是一种顽固性致盲眼病,需要采用适当的眼表重建术来治疗。近年来电脑视频终端综合症(Computer Vision Syndrome ,简称C.V.S.)日益增多,由于长期注视电视机,电脑的显示屏,易使眼肌疲劳,调节能力降低,同时在注视显示屏时眼睛眨眼次数减少,导致泪液分泌下降,同时也促使泪液蒸发过快,影响了角膜表面形成一层完整润滑泪膜,就会产生眼干涩不适感觉,严重者甚至会损伤角膜,亦会引起眼表疾病。 临床上所指的眼表重建多指角结膜表面的重建。眼表上皮来源于角膜干细胞和结膜干细胞,可通过分泌粘蛋白参与泪膜的组成。研究表明:角膜上皮干细胞位于角膜缘;结膜上皮细胞可能来源于穹隆部和/ 或睑缘皮肤粘膜交界处。眼表上皮的健康依赖于其下基质和周围微环境的健康,同时还需要泪膜提供营养。角、结膜的重建一方面需要提供其上皮生长的相对健康的基质和基底膜,另一方面还必须存在有活力的眼表上皮干细胞(自身残留或移植) 。基质的重建可通过提供纤维胶原支架(结膜移植、羊膜移植、板层角膜移植) 而成功。角膜缘移植则可提供角膜上皮干细胞。角、结膜重建的另一前提条件就是泪膜的大致正常。在严重的干眼症患者,任何的角、结膜移植性重建手术都将面临失败的命运。所以,应先通过一定的治疗措施改善干眼症状,以便为后期的角、结膜重建做好准备。泪膜的健康有赖于泪液的成分和含量正常,还与眼睑的完整及其支配神经的健康密不可分。泪膜的重建既包括泪液的分泌重建(腮腺管移植、颌下腺移植) ,还包括泪液的传输重建(眼睑成形和重建) 。总之,角膜、结膜和泪膜及其相应的参与要素在眼表重建的过程中应当视为一个整体性概念。在重建眼表时,应充分考虑角、结膜和泪膜之间的相互影响,考虑眼表上皮的来源和移植床的微环境状况。任何的处理不当和延迟都可能影响眼表重建的成功。 不同程度、范围的睑球粘连和角膜缘损伤导致不同程度的眼表缺损,其治疗方法也不相同,我们依据睑球粘连严重程度及干细胞损失程度建立新的分级方案,对三级眼表疾病分别采用羊膜、干细胞和口唇粘膜等联合方法进行重建眼表,改善外观的同时,恢复眼表、提高视力。