温州市第七人民医院临床心理科科普号

尊敬的各位病友：因我门诊病患者实在太多，目前我在市第七人民医院只有三个半天的门诊（周一上午，周二下午；周四上午）加周六上午的特需门诊，很多患者来电来信说我的号太难挂，据我了解目前的号源不是一次性释放出

躯体形式障碍 躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症

精神分裂症 一、概念：精神分裂症(schizophrenia)是一种常见的精神病，据世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰-8.4‰，美国的研究，终身患病率高达13‰；我国1994年调查数据，城市地区患病率7.11‰，农村4.26‰。精神分裂症病因复杂，尚末完全阐明。多起病于青壮年，表现为感知、思维、情感、意志行为等多方面障碍，精神活动与周围环境和内心体验不协调，脱离现实。一般无意识障碍和明显的智能障碍，可有注意、工作记忆、抽象思维和信息整合等方面认知功能损害。病程多迁延，反复发作，部分患者发生精神活动衰退和不同程度社会功能缺损。 二、病因：1.遗传因素2.神经生化因素 3.大脑病理和脑结构的变化4.社会心理因素 三、临床表现： 1.特征性症状：①认知障碍（评论性幻听、命令性幻听、思维鸣想、思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性、原发性妄想） ②情感障碍（对周围事物情感反应缺失、情感与周围环境不协调） ③意志活动缺乏（表现缺乏主动性和积极性，整日无所事事，生活懒散，无高级意向要求（意志减退），工作、学习、交往没有兴趣，能力明显下降，社会功能受损。还可出现愚蠢、幼稚、怪异行为） ④内向性（孤僻离群、被动退缩） ⑤紧张综合征（紧张性木僵和紧张性兴奋组成紧张症状群。） 2.其他常见症状：①感知觉障碍、②思维障碍、③自知力受损 3.早期症状：大部分患者属慢性起病，工作的积极性和工作能力下降、学生学习成绩下降，对人冷淡，与人疏远，对外界事物不感兴趣，对家人不知关心照顾，生活懒散，敏感多疑，性格改变等。部分患者可有失眠、头痛、头晕、无力、情绪不稳等不适感及神经症症状。部分病例可急剧起病，临床上多表现为突然兴奋、冲动，言语凌乱，行为紊乱，片断幻觉和妄想。 四、治疗：常用抗精神病药物治疗、心理治疗、康复治疗。 （一）维持治疗的意义、作用：需要全病程治疗和全方位治疗，持续的药物治疗和心理社会干预。 ①急性期治疗：缓解主要症状，足量药物治疗，疗程至少4-6周； ②恢复期(巩固期)治疗：防止已缓解的症状复发，使用原有效药物和剂量继续治疗，疗程至少3-6月； ③维持期(康复期)治疗：维持病情稳定，防止疾病复发，坚持药物治疗，根据个体病情确定维持药物剂量，疗程不少于2-5年。有许多学者提出，对于停药复发者，应长期维持治疗。对于难治性、有严重自杀企图或暴力攻击行为的患者，建议持续维持治疗。总之，维持治疗的剂量和时间应个体化，与病期、复发史、疾病严重程度、缓解程度、环境、病前性格、既往用药的剂量和时间等有关，需综合考虑。 ④如停药，需密切观察病情，如有复发先兆，尽早恢复药物治疗。 （二）服药可能出现的副作用及预防措施： ①过度镇静：乏力、思睡，以氯丙嗪、氯氮平多见。 ②精神运动性兴奋：轻度激活或振奋作用，可以产生焦虑、激越。 ③认知功能的影响：意识障碍、记忆定向力障碍，合用抗胆碱能药物时多见 ④药源性抑郁：初期和恢复期均可出现抑郁症状 ⑤预防措施：一是服药初期，多休息，少活动，多饮白开水。二是体位的改变不要过于剧烈，特别是晚上起来上厕所，动作要慢，最好先在床上坐一会再走动，以防体位突然改变而使血压骤降。三是对患者耐心解释，早期用药的副反应，大都会在1～2天自行消失。四是出现吞咽困难甚至严重影响生活等情况时，应及时与医生联系，以免加重病情或延误治疗。 （三）康复：恢复患者人格和自信心．并有针对性地做好心理护理：指导患者制定近期、远期的康复目标，让其学会如何尊重他人，克服自己性格中的缺陷，掌握一些科学适宜的方法完善性格。教会患者正确处理与自己有关的社会矛盾和生活事件，避免有害的应激原造成对自身不良影响。

随着抑郁症发病率的升高以及临床医师对抑郁症识别率的不断提高，同时，抑郁症患者对中医药治疗的需求增加，中医药对抑郁症证治研究在不断扩展。但在理论与临床研究方面也出现了一些问题，需要重新加以认识。其中抑郁症是否可以归属中医“郁证”范畴、抑郁症病机与治法等方面的问题，正在成为中医研究抑郁症的热点与难点。 一、抑郁症不能等同于郁证 （一）抑郁症与郁证所述内容不同 一些医家与研究人员认为抑郁症应归属“郁证”范畴。纵观近年来抑郁症研究的中医药文献特别是研究生学位论文，多数将抑郁症归属于郁证范畴。进而，借鉴郁证理论与临床研究文献从事抑郁症研究。 仔细分析抑郁症特征与临床所见，可以发现二者实则不同。六、七版《中医内科学》教材对郁证给予相同的定义：“郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。”从其描述的证候来看，郁证表现大多属于“癔症”、“神经官能症”之类。结合临床所见，中医对郁证症状的描述也多应诊断为“癔症”、“神经官能症”。相对应的治法以及方药如逍遥散、丹栀逍遥散、柴胡疏肝散、越鞠丸等临床也是以治疗“癔症”、“神经官能症”更为有效。这已为临床实践所验证，一些从事精神病专科临床的医师也有相同的经验。 （二）抑郁症特征分析 抑郁症以持续的心境低落为特征，其中精力不足、动力缺乏、易疲劳是其突出特点与核心症状；这在郁证基本是不具备的。此外，精神运动迟滞、自责自罪、生活能力下降、自杀等临床表现也是郁证患者不会发生的。其中特别是轻生、自杀，这在从古到今的常见中医“郁证”文献中难以找到明确的记载。 总之，抑郁以“懒”、“呆”、“变”、“忧”、“虑”等缺乏激情的临床表现为主证，显然，郁证与抑郁症不能混为一谈。 （三）病名不必借鉴“郁证” 抑郁症与郁证在临床表现方面存在根本差异，据此认为，抑郁症不能从属于“郁证”范畴。概念混淆，只会妨碍对抑郁症危害的认识，也会影响对抑郁症的防治研究思路。名正则言顺，故建议参照对“SARS”的认识与命名思路，在中医临床及其研究中直接以“抑郁症”为病名，则诊断、疗效辨证中西医一致，既规范，又便于学术交流，同时还可避免不必要的混乱。 （四）抑郁症与郁证病因不同 精神刺激、情绪不畅，或许是郁证与抑郁症相同之处。但深入分析，则会发现，其间同中有别，而且差别甚大。郁证起于情志刺激，气机不畅；规划教材《中医内科学》对郁证的病因病机认识是“郁证的病因总属情志所伤，发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾、肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调是郁证的主要病机。” 抑郁症有内源性与外源性以及继发性三种情形。内源性抑郁症可以没有明显原因，外源性抑郁症常常与负性生活事件相关，而精神情绪变化即通常所说的病因，仅仅是一种诱因；继发性抑郁症则是因病而生，此时张介宾“因病致郁”的学术观点可以借鉴。因此，抑郁症在病因方面显然与郁证不同。 二、抑郁症病因病机分析 既然没有与抑郁症相对应的病证，那么，在病因病机方面也就没有较为一致或类似的内容可以借鉴。虽然中医对抑郁症的研究正在广泛开展，但在病机认识上并未达成较为一致的共识。因此，对抑郁症病因病机需要认真分析、研究，以期不断加深认识，逐步达成共识。 抑郁症是多因素、多表现的疾病症候群。其中突出的临床表现以精力不足、动力缺乏、易疲劳为核心症状；同时出现，精神运动迟滞、自责自罪、生活能力下降、睡眠障碍、饮食与体重变化以及自杀等。对上述临床表现主要从心神与阳气病变来认识。 （一）抑郁症病位在心脑 心主神明，脑为元神之府。为精神、意识所出之所。《灵枢·本神》曰：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志……”。《素问·六节藏象论》说：“心者，生之本，神之变也”。神机在心，变由心出。抑郁症心境低落、精力不足、疲乏无欲，恰是心不主令，神机不振之象。因此说，抑郁症病位在心，常常涉及它脏，表现在神机不振，甚则神机颓废，形神失常。 心为阳中之太阳，通于夏气，又为一身之大主。阳气主温煦长养，鼓舞、温暖、光明，为生机所在，也是生机之体现。故《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。 （二）阳郁神颓是抑郁症的基本病机 人体各种生命活动皆需阳气之鼓舞，这些活动可以用一个“神”字加以概括。人之所以能精神振奋，容光焕发，生机勃勃，其根本就在阳气的昌盛。正如《素问·生气通天论》所说：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，阳因而上，为卫外者也”。阳气主动，抑郁症患者表现出以“懒”、“呆”、“忧”皆阳气郁结不得发越之故。 简而言之，抑郁症病机主要是阳郁不达，神机颓废。阳郁不达，失其温暖、鼓舞、和煦、光明之机，即为抑郁症之临床所见。 （三）阳气郁闭久生诸多变化 抑郁症初期病在气分，阳郁气结是其主要的、基本的病机改变。但郁病日久，气郁不解，病变由气及血，影响脏腑气化，可以导致痰浊、瘀血内结，气、痰、瘀交结，最多化热化火的病理变化。痰浊瘀血结滞极易成为气郁热结之窠臼，诸邪交结，难以速除，导致郁病经久不愈，总以阳郁不达为本。 总之，抑郁症病因病机不同于郁证，不可混淆，需要根据抑郁症的临床表现来探索其病机，而郁证理论中的适宜部分只能借鉴，不能全盘照抄。 三、抑郁症证治创新性思路与难点 以《内经》阳气理论为指导，紧密结合抑郁症发病原理，创立宣阳开郁，振奋神机之证治大法，形成抑郁症证治的基本思路。 （一）宣达阳气，振奋神机治法为指导的抑郁症证治 基于抑郁症阳郁神颓的病机认识，研究、理解《伤寒杂病论》学术思想与经方组成，尝试运用经方治疗抑郁症，形成宣阳开郁治法的系列证治，以应对抑郁症临床。 （二）抑郁症难治与复发 抑郁症的难治问题是影响临床治愈的核心，主要是患者以及医师对抑郁症临床认识不足，同时也与患者不能坚持用药或难以坚持长期服用中药汤剂有关。 （三）复发是抑郁症临床常见问题 疗程不足是关键，剂型不便也是重要影响因素，医师对抑郁症疗程的认识与临床指导显得尤为重要。临床加强健康宣教十分重要 而研究适宜剂型已经成为临床急需。 （四）转躁与双相障碍的研究 大约10％左右的抑郁症患者会出现转躁的临床变化，或表现为抑郁与躁狂交替发作，即双相障碍，已成为临床研究的热点之一。抑郁症转躁与双相障碍可以借鉴对癫证与狂证转化的病机认识及其证治经验。其中，最为重要的是在治疗抑郁症时宣阳开郁不可过用辛热温燥之品，防其助阳化热，从郁转躁。一旦转躁，需充分发挥中医理论与方药的优势，阴阳并调，但泻火定志与宣阳开郁皆要适度。 （五）重视抑郁症躯体症状的研究与治疗 躯体症状为抑郁症常见、有时还可能是主要临床表现，其中以疼痛性躯体症状最为常见。躯体症状特别是疼痛性躯体症状的疼痛严重程度与抑郁症预后密切相关。因此，不能忽视躯体症状的治疗，躯体症状的改善，可以提高抑郁症治愈率。 （六）从形神兼病探讨抑郁症躯体症状的病机与治疗。根据中医形神相关理论，充分认识抑郁症患者精神心理症状与躯体症状之间的关系，发挥中医理论与方药特色，逐步形成抑郁症形神同治的方法与规律。 （七）重度抑郁症需要加强研究 重度抑郁症是临床治疗的难点。患者精力不足、生活无能较为常见，其病机复杂，但阳气痹郁，神机伏匿是基本特点，如何振奋阳气，激活神机值得进一步探索。此时，中西医结合治疗不可或缺！

电休克治疗（以下简称“电休克”）是精神科最有效的治疗手段之一，但目前应用明显不足，很大程度上是因为“名声”不佳，以及人们对现代电休克技术缺乏了解。因为这些原因，很多患者错失这一可能改变其命运的治疗手段。一项11月27日在线发表于Acta Psychiatr Scand. 的综述中，美国研究者结合新证据，对电休克的临床适应证、患者选择、当前的操作规范等进行了讨论，旨在提升人们对电休克治疗及其地位的了解。文章主要包括以下部分：一、电休克的使用现状二、电休克的适应证三、电休克作为一线治疗的指征四、电休克在指南中的位置五、电休克抗抑郁的疗效预测因素六、电休克技术的发展七、电休克的疗程及治疗频率八、电休克的躯体风险及副作用九、电休克巩固/维持治疗概述电休克仍是严重心境障碍及精神病性障碍患者的有效治疗手段，新出现的脑刺激技术及药物无一能达到电休克的疗效水平。然而由于种种原因，包括某些媒体的负面描绘，电休克的使用明显不足。事实上，从纯学术或临床的角度出发，电休克在严重难治性抑郁治疗中的使用应比现在多得多，并成为伴精神病性症状抑郁的一线治疗手段。近年来，大量证据为电休克的安全性及耐受性提供了强有力的支持。例如，电休克治疗中的死亡率极低（2.1/100,000次治疗），使其成为全麻下最安全的治疗手段之一。使用新技术后，电休克的认知副作用也大大减轻，且很大程度上为一过性，可在治疗数天至数周内恢复。一、使用现状在美国，电休克在严重抑郁患者中的使用率不到1%，在荷兰不到2%，其他很多国家情况可能类似。北欧国家长期拥有将电休克作为标准治疗的传统，同时也有完善的人群登记数据加以记录。瑞士属于理念相对激进的国家（可参考对待安乐死的态度），居民生活标准很高，而电休克治疗仅在该国特定地区开展，在其他地区几近非法。意大利是发明电休克的国家，但具有讽刺意义的是，电休克如今在该国地位低下，只能委身于少数私立医疗机构。电休克在亚洲应用较为广泛，其中印度和中国使用电休克治疗的患者数可能最多，但缺乏准确数据。在美国，每年有8万至10万患者接受了电休克治疗，总次数约50万次。美国食品药物监督管理局（FDA）最终将电休克设备从高危重新分类为低危，此举可能对电休克的使用造成积极的影响，如通过确认电休克的安全性及有效性减轻污名化。二、适应证抑郁重性抑郁发作，包括单相及双相抑郁，目前仍是大部分欧洲及美洲国家的电休克头号适应证。证据显示，电休克针对重性抑郁发作的疗效非常理想，治愈率常超过60%，有效率常超过70%。并且，存在精神病性症状或紧张症特征是电休克疗效尤佳的标志，下文将进一步探讨。接受电休克治疗的抑郁患者中，绝大部分人的症状及残疾程度很重，且对多种药物及心理治疗反应不佳。有时患者的情况格外紧急，尤其是存在严重的自杀倾向，此时强烈推荐电休克治疗。在很多国家，一些患者在接受多种、多轮抗抑郁药治疗后仍处于严重抑郁状态，患者不仅长期深感痛苦，自杀风险升高，从经济角度出发也不明智。美国开展的一项卫生经济学研究显示，相比于迟迟不使用电休克，两轮抗抑郁药治疗失败后即考虑电休克治疗对于患者而言更省钱。事实上，本篇综述最强烈的推荐之一即在于更早使用电休克。躁狂电休克不仅具有抗抑郁效应，还具有心境稳定效应，可用于治疗难治性躁狂，但通常用于那些药物联合治疗效果不佳的患者。由于躁狂对药物反应总体较好，因此使用电休克治疗躁狂的情况并不多。然而有一种躁狂，即所谓的“谵妄性躁狂”，可能非常严重甚至致命，可视为电休克紧急治疗的指征。精神分裂症精神分裂症是全球范围内电休克最常见的适应证。如上所述，这一操作在亚洲最为常用，而导致这一医疗文化差异的原因仍不清楚。电休克常用于治疗精神病性症状的急性恶化，且主要是阳性症状，对阴性症状作用相对有限。在美国，电休克一般用于那些存在突出情感或紧张症症状、既往电休克疗效良好及恶性综合征的精神分裂症患者。一些新研究探讨了电休克作为增效治疗用于难治性精神分裂症患者的疗效，包括氯氮平治疗反应不佳者。然而，现有证据尚不足以支持将其作为标准治疗。还有人提出更早使用电休克治疗精神分裂症，甚至针对首发精神病患者使用电休克，但同样缺乏足够证据。紧张症无论由何种病因所致，紧张症对电休克治疗的反应通常均非常理想，包括症状高度典型或仅有部分症状的患者。针对这些患者，电休克可作为一线治疗，或在苯二氮治疗无效后更多地加以使用。考虑到很多患者紧张症的严重性，此时建议使用更强力的电休克治疗形式，如中高电量的双侧电休克。其他除此之外，电休克还可有效治疗其他一系列临床疾病或状态，例如：▲ 帕金森病：电休克对帕金森病的核心运动症状及精神症状均有效，常用于治疗共病抑郁。为维持运动症状上的获益，有必要开展电休克维持治疗。▲ 恶性综合征：常被视为紧张症的一个变种，少见且可能致命。此时电休克可作为一线或二线治疗。▲ 癫痫持续状态：电休克可用于治疗严重的难治性癫痫状态，但治疗获益可能很短暂，取决于病因及潜在脑损伤的程度。此时，电休克常作为最后一搏。▲ 孤独症自伤行为：越来越多的个案报告显示，电休克可用于治疗儿童及成年孤独症患者的严重自伤行为。此时同样需要电休克维持治疗。▲ 强迫症：无论作为原发病还是抑郁的共病，电休克治疗均可能有效，但疗效不如抑郁可靠。对于难治性强迫症患者，在考虑开展创伤更大的治疗（如外科手术）前可考虑电休克治疗。由于强迫症是一种持续而非发作性的疾病，故急性期电休克治疗的获益也可能需要维持治疗加以巩固。▲ 谵妄：在北欧国家，电休克一直用于治疗各种原因所致的药物难治性谵妄。过去，包括美国在内的其他国家也常使用电休克治疗谵妄，但如今已很少用。▲ 妊娠及产后：当药物无效或安全性还不及电休克时，妊娠期各个阶段的严重抑郁都有使用电休克治疗的报告。严重产后抑郁或精神病也有使用。三、电休克作为一线治疗的指征对于某些病情急迫的抑郁或紧张症患者，躯体或精神状况需要得到快速及确切的改善，此时电休克可考虑作为初始一线治疗。具体而言，存在严重自杀倾向、激越、精神病性症状、紧张症，或躯体状况不断恶化的患者可将电休克作为一线治疗。此外，若患者在既往抑郁发作中存在难治或药物反复不耐受的现象，既往使用电休克疗效理想，或患者个人倾向于使用电休克，此时电休克也可作为本次治疗的一线选择。四、电休克在指南中的地位首先，电休克不应作为心境障碍及精神病性障碍患者的最后选择，这一观点得到了全球五个顶级精神科学会，即APA、WFSBP、RCP、RANZCP、CANMAT的一致认同。然而另一方面，英国NICE指南则更倾向于将电休克作为其他治疗无效和/或情况紧急之下的选择。大部分电休克及抑郁障碍指南中，电休克被视为生命受到威胁及需要快速起效的严重抑郁患者的一线治疗，而存在精神病性症状、紧张症、高自杀风险，和/或拒食水等常作为电休克治疗的指征。此外，大部分指南建议，既往电休克疗效良好及患者个人偏好也可作为电休克的一线治疗指征。针对心理和/或药物治疗无反应的患者，电休克可作为二线治疗。电休克指南及双相障碍指南中，药物治疗躁狂无效后，电休克可作为二线治疗。精神分裂症情况类似，但NICE指南却不推荐使用电休克在精神分裂症治疗中的一般使用，即便指南发布当时已拥有高质量证据。APA及RCP电休克指南，以及APA、RANZCP、CANMAT心境障碍指南中，电休克被推荐为严重紧张症的一线治疗。五、电休克抗抑郁的疗效预测因素两项meta分析对电休克抗抑郁疗效的预测因素进行了总结：患者年龄较大、存在精神病性症状、发作持续时间短可预测治疗转归良好。两项研究显示，高龄患者之所以对电休克治疗反应良好，很可能受到了精神运动性症状及精神病性症状的介导，而由于担心药物副作用而较早使用电休克也可能与之有关。老化相关的脑结构及分子学改变似乎不影响疗效。一个传统观点认为，忧郁型（内源性）抑郁患者对电休克的反应尤其良好，但证据并不一致，可能与忧郁型/内源性定义的不一致有关。很多医生认为，基线抑郁更严重时电休克疗效更好，但实际研究结果不一致。疾病严重度可能被混杂因素所干扰，如存在精神病性症状、忧郁特征或紧张症特征时，患者的抑郁往往更重，而这些因素可能都是电休克疗效理想的预测因素。目前尚无明确的理由认为，抑郁不太重时电休克疗效就不好，但由于证据有限及其他考虑，电休克仍主要用于那些严重的抑郁患者。鉴于精神运动性症状对电休克治疗反应良好，紧张症症状作为电休克疗效良好的预测因素也在情理之中。尽管争议尚存，但一般认为，“药物难治”的程度高，发作持续时间长，可降低电休克治疗的有效率。然而在现实中，电休克最常获得推荐的应用场景正是药物治疗效果不理想时。同样需要了解的是，电休克针对双相抑郁的疗效与单相抑郁一样出色。此外，电休克还可以降低那些治疗反应良好的患者的自杀风险，但目前尚不清楚，存在自杀倾向对电休克的疗效有何影响。机器学习技术有助于研发电休克疗效的预测模型。例如，Van Waarde基于背内侧前额叶皮质静息态网络功能磁共振研发了电休克转归预测模型，敏感性和特异性分别达到84%和85%。此外，海马亚区的某些特异性解剖学改变、抑郁关键脑区之间的高连接状态，以及谷氨酸/谷氨酸盐水平下降、血高香草酸水平升高、肿瘤坏死因子水平升高、S-100 B蛋白质水平降低等似乎均可预测电休克治疗有效。Pinna等指出，将临床及生物学预测因素相结合，或有助于更好地确定何时开展电休克治疗。然而需要指出的是，这些预测因素在临床中的作用仍较为有限，因为电休克对大部分严重抑郁患者均可带来显著获益，即便患者并无明确的阳性预测因素。六、电休克技术的发展自八十年前电休克进入临床以来，其操作技术已经有了长足的进步，目前已较为精良。现代全麻技术及肌松药物的常规使用，极大地减少了严重肌肉骨骼并发症的发生风险，而持续给氧也减少了认知副作用。为了进一步改善疗效及减少副作用，研究者仍在探索更优的电极放置方式及刺激参数。目前电休克最常用的电极放置方式有三种，即双颞（BT）、双额（BF）及右单侧（RUL）。目前仅有的一项直接比较三种放置方式的研究显示，三者针对抑郁症状的疗效相仿，而BT起效更快。近年来的两项meta分析也得到结论：BF、BT及RUL电休克的抗抑郁疗效相当，（高电量）RUL电休克与（中等电量）BT ECT疗效同样相当。目前，大部分治疗方案推荐首先使用单侧电休克，若大约6次治疗后疗效不佳，则换用双侧电极放置。对于需要快速及确切疗效的严重患者，可以直接选择BT电休克。还有一些其他的电极放置方式，如“左前右颞”（LART）及“局部电发作治疗”（FEAST），目前应视为实验性手段。方波短脉冲刺激是电休克技术的一大进步，有效减少了正弦波多余的能量。波宽越短、越接近神经元兴奋时值，刺激诱发发作的效率越高（如，惊厥阈更低）。波宽＜0.5ms即超短脉冲（UB）电休克治疗的认知副作用更少，但抗抑郁疗效很可能也较差，进而需要更多的治疗次数。双侧电极放置下的超短脉冲电休克疗效仍有待明确，但目前UB电休克在全球范围内已得到了广泛的应用，成为标准操作。上世纪八十年代发现，为了让诱导发作的抗抑郁疗效尽可能理想，需要使用远高于惊厥阈的电量。目前认为，双侧电极放置时电量应为惊厥阈的1.5-2.5倍，单侧电极放置时电量应为惊厥阈的至少5倍。由于惊厥阈随着年龄的增加而升高，所以刺激电量可基于患者年龄进行估测，单侧为双侧的两倍。为了更准确，惊厥阈也可在首次治疗时进行滴定。一种长期存在的观点是，只要能诱发出成功的发作，电刺激的参数并不重要。在这一背景下，有关最佳刺激时长、脉冲频率及脉冲幅度的研究证据并不充分。一般建议长时间、低频率刺激，恒流800或900mA。对于大约6次电休克后无效或疗效欠佳的患者，建议改变电极放置方式（从RUL到BT/BF）或增加刺激电量（如增加50%）。有研究者指出，随着波宽的增加，疗效（及副作用）呈增加的谱系，但如何调整相关参数设置仍不十分明确。一些脑电图指标，如发作时长、幅度、发作后抑制等。可作为发作是否充分的标志物，并指导日后治疗中的电量调节。七、电休克的疗程及治疗频率电休克疗程并无固定的次数要求，患者应治疗至症状缓解，或达到病情改善的平台期。个别情况下，由于认知副作用、恐惧麻醉、头痛或恶心等耐受性问题，电休克治疗需要中断或停止。大部分情况下，一个电休克疗程包括6-12次治疗。一些患者需要的治疗次数更少，另有更少的患者需要超过12次治疗。精神分裂症患者所需要的治疗次数可能更多。电休克的频率通常为一周两次或三次。一般认为，两种频率的最终治疗转归相当，但后者实现治愈的速度更快。某些病情急迫的患者可能需要每天治疗，直至症状改善。还有观点认为， RUL UB电休克由于认知耐受性更好，因而可以每天进行。八、电休克的躯体风险及副作用与其他医疗操作一样，电休克也存在一定的风险及副作用。电休克的躯体风险主要来自全麻，但如上所述，电休克可能是全麻之下最安全的治疗手段之一，死亡率极低。电休克的其他躯体并发症也非常罕见，但治疗过程中有可能发生心脏事件或气道管理方面的并发症。电休克一过性的、不严重的副作用包括头痛及肌肉疼痛，一般的镇痛药通常即可缓解。电休克的认知副作用可分为四类，即治疗后即刻发生的意识模糊状态、注意及执行功能受损、顺行性遗忘、逆行性遗忘：▲ 治疗后即刻发生的意识模糊状态与麻醉及发作均有关，一般持续数分钟，双侧电极放置时的持续时间超过右单侧放置时。可以将患者暂时安置于恢复区，直至定向力及行动能力完全恢复，整个过程通常需要30分钟左右。▲ 注意及执行功能受损通常呈亚急性出现，电休克疗程结束后数天最突出，可在两周内恢复。▲ 顺行性遗忘指患者难以记住新发生的事件，在电休克治疗过程中可能逐渐加重，并在疗程结束后一到两周内改善。康复期内，患者应避免驾驶、从事对认知要求高的工作及制定重要的生活或经济决策。▲ 逆行性遗忘指患者失去过去的记忆，这一认知副作用往往是患者及医生最为担心的。一般而言，使用双侧电极放置及治疗次数更多时，逆行性遗忘也更重；近期尤其是电休克治疗期间发生的事件最容易被患者遗忘，而数月甚至数年前的记忆也可能暂时失去。大部分患者的逆行性遗忘可在数周内大幅改善，但某些特定的记忆可能恢复更慢，也可能最终未能恢复。若干项综述及meta分析得到结论：电休克的绝大部分认知副作用是一过性的，通常可在数天内改善，年轻人及老年患者均是如此。需要指出的是，认知副作用严重程度的个体差异很大，从可忽略不计到足以中断电休克治疗。电休克治疗后的数月内，绝大部分患者均不再存在认知副作用，但个体差异同样很显著。严重的、持续存在的记忆损害很难通过客观指标加以评估，而电休克知情同意书应将显著而持续的逆行性遗忘纳入在内。然而，对于绝大部分接受电休克治疗的患者而言，认知副作用只是暂时性的困扰，相比于电休克可能救命的治疗获益而言并不突出。并且，抑郁本身即可在基线导致显著的认知功能损害，甚至达到假性痴呆的程度，而这一现象在电休克治疗后也可得到缓解。九、电休克巩固/维持治疗电休克可有效治疗当前心境障碍发作及精神病性障碍的急性期症状，但并不能治疗潜在疾病。这一事实被篡改为所谓的“只有短期疗效”，这是一种带有偏见的说法。反观其他科室，青霉素治疗肺炎，以及心内科的血管成形术，疗效也只能持续一段时间，但却没有被表述为“只有短期疗效”。相比于治疗本身，电休克疗效获益的持续时间更主要地取决于心境障碍潜在的周期频率。无论如何，由于疾病本身易复发，电休克治疗后的复发预防非常重要。所有经电休克治疗获得治愈的患者均需要巩固及维持治疗，一般为抗抑郁药或联用精神药物。针对部分患者，推荐使用电休克巩固或维持治疗，其中“巩固”和“维持”属于主观划分：治愈6个月之内开展的电休克治疗被称为“巩固治疗”，6个月之后者被称为“维持治疗”。相比于过去，逐渐“减停”电休克并接受电休克巩固及维持治疗的患者比例有所升高。首先，急性期电休克治疗频率从每周2-3次减至每周1次，持续数周。一般认为此举有助于降低复发风险，其机制可能在于为易复发期保驾护航。PRIDE研究中，频率约为每周1次、共4次的电休克巩固治疗降低了患者的复发风险。有研究者指出，对于从每周3次电休克治疗中治愈的患者，电休克减停方案可以为每周3次→每周2次→每周1次，持续2周→10天后治疗1次→2周后再治疗1次。电休克巩固及维持治疗通常用于既往多次、严重发作，药物维持治疗效果欠佳的患者。后续电休克治疗尚无标准方案，其强度及持续时间一般基于患者的具体需要而定，包括既往发作次数及严重度，以及避免未来发作的迫切程度。一般而言，电休克巩固/维持治疗的电极放置及刺激电量与急性期相同。然而，也有研究者指出，考虑到后续治疗频率低于急性期，可考虑使用更强力的电休克形式，如双侧电极放置及更高的刺激电量。电休克维持治疗可长期使用甚至持续终生。治疗间隔可进一步延长，只要判断其具有保护效应即可，但一般不超过2-3个月一次。大部分患者最终每3-8周治疗一次。然而，也有一些患者需要更长时间的高频率（如每周一次）电休克治疗，以维持病情平稳。应定期评估患者接受电休克治疗的风险及收益，一般每6-12个月回顾一次。结语电休克仍是严重心境障碍及精神病性障碍患者的重要治疗手段；然而，由于污名化及人们缺乏对现代电休克技术的了解，其应用仍明显不足。电休克在难治性抑郁、精神分裂症及躁狂的治疗中有一席之地；针对需要快速起效的重症患者，电休克应作为一线治疗手段。电休克治疗抑郁有效的预测因素包括发作时间短、患者年龄大、存在精神病性症状等，也可能包括内源性特征及基线抑郁更严重等。现代电休克技术的发展，包括右单侧电极放置及超短脉冲刺激，极大地改善了电休克的耐受性。在其他脑刺激技术达到电休克的疗效、安全性及耐受性水平之前，电休克仍是现代精神科治疗的重要组成部分。文献索引：Kellner CH, Obbels J, Sienaert P. When to Consider Electroconvulsive Therapy (ECT). Acta Psychiatr Scand. 2019 Nov 27. doi: 10.1111/acps.13134. [Epub ahead of print]（本文来源“医脉通”。未经授权不得转载）

上周我上专家门诊时，接诊了一个抑郁症病友，是16岁的花季少女，有强烈的自杀观念，多次想从高楼跳下去结束生命，我给她进行了详细的精神检查及心理评估，考虑为重度抑郁症，告知其陪护的父母及其本人，建议立即住院系统治疗！但其父母认为孩子只是在学校学习压力过大引起的情绪问题，休息好就没有问题了，连药物都没开就带着孩子去找某知名心理咨询师去咨询去了！大概1周后我门诊时再次遇到前来咨询的父母，两人老泪纵横，称自己害了孩子，孩子咨询回家当天晚上就从家里8楼跳下，全身多处骨折目前还在医科大学附属医院抢救！我除了安慰心力交瘁的父母其他也无能为力！我万分感慨生命之憔悴，同时也郑重告诫广大抑郁症患友，抑郁症尤其伴有自杀言行的中重度抑郁症，一定要及时找精神科医生就诊，必要时立即住院系统治疗！要尽快接受药物及各种有效的物理治疗！只有这样才能挽救生命，减少损害！中重度抑郁症就不要去心理咨询了！只有当抑郁症好转病情缓解了，这个时候配合必要的专业的心理治疗才有较好的效果！希望广大病友引以为戒，一定要遵照专科医生的医嘱！最后愿各位病友早日康复！

█ 青春期的故事 博洋是一名13岁初一男生，去年9月，因为一次作业没有完成，遭到父母的斥责后，不愿再去上学，整日在家打游戏。 父母打过、骂过，甚至将手机砸坏，但是博洋依然坚持不去上学，并扬言，如果再逼我，我就从楼上跳下去。博洋不愿意见任何人，拒绝就医，拒绝看心理咨询师，拒绝老师和同学的家访。每天的生活就是打游戏，睡觉，然后发呆！ 欣怡是一名重点中学的女生，今年13岁，学习成绩十分优异。一个月前，因为受不了班主任的“混账”言论（关于心理问题、关于同性恋的不同看法），在学校与老师发生冲突，情绪崩溃，被校方叫了家长。 父母进一步和女儿沟通发现，欣怡最近几个星期来，情绪一直很低落，并反复用美工刀割伤自己的左前臂，她说，有时候想死，有时候只是想让自己疼一下，感觉舒服一些。 书轩说，他从初中开始就有一个邪恶的念头，经常期盼父母出意外死去。他从来没有和别人人说过这个想法，只想着父母死了后就自由了，没有任何负担了。 18岁的生日晚宴上，满怀喜悦的父母，肯定想不到，儿子在他们面前许下的心愿就是，希望父母早一点出意外死去！ 书轩成绩很好，钢琴十级，爱好漫画，唱歌好听，但是他不知道人生的意义是什么。进入大学后一年，他决定不去上学，理由是不知道为啥要上学！ 这些都是我门诊日常的患者和家庭，抑郁、自杀/自伤、网瘾、拒学已经成为青少年目前最突出的情绪行为问题表现，也是他们用来对抗父母和学校“最好”的手段。 我们不禁要问，青少年到底是怎么了呢？ 研究显示，青少年群体中符合抑郁症标准的比率高达11%，远高于普通人群（普通人群的抑郁症患病率约为2%，所有抑郁的患病率约为6%）；20%的青少年有过自杀想法，5-8%尝试过自杀（自杀未遂），自伤的发生率高达14-56%。世界卫生组织的调查显示，自杀已经成为15-29岁人群的第二大死因。 ICD-11已经将游戏障碍正式列为精神障碍类别，目前尚缺乏规范化标准的患病率，据估计游戏障碍的患病率在1-10%之间，青少年占绝大部分。 另一个让家庭和学校烦恼的现象是拒学，在一项对6369名中学生的调查中，22.5%的学生曾经有过拒绝上学的行为。 █ 独特的青春期 青春期是一道亮丽的风景，也可能是一场具有摧毁性的风暴，生理和心理的急速发展且不平衡，造就了这个人生独特的经历。 青春期的心理特点包括三大方面：1.自我认同基础上的独立和亲密的需要以及冲突；2.家庭生命周期转变过程中家庭结构的压力；3.社会化过程中的成长压力。 青春期三个心理议题的发展关键是家庭。 青少年既不是成年人，也不是儿童，他们比儿童有更多自我认同基础上的独立需要，又渴望得到家庭温柔的对待。 同时也可以说，青少年既是儿童，又是成年人，他们期待被像成年人一样对待，客观上又不具备成年人的能力，二者内在的需求冲突决定了他们的情绪化和发展中的受挫。 青少年的自我正在塑形过程中，自我的界限处在与原生家庭的分化中，与家庭似离非离，似融非融。自我的不稳定和界限尚不清晰，导致青少年非常容易受到外界的影响，而家庭，与青少年共用自我界限系统，对他们的成长至关重要。 内在的自我认同冲突，让青少年传递出来的信息常常似是而非。他们常说的话是：不用你们管，你们烦死了。这似乎在告诉父母或大家，我需要独立和空间，请你们走远点！ 但是，当周围的人真的不关注他，甚至不管时，他们又会很愤怒：你们这些人根本就不在意我，不理解我，不爱我！似乎又在要邀请他人靠近自己。 这种“双重束缚”的沟通模式，对家庭机具挑战性，常常令父母无所适从，焦虑万分。 网上曾流传过这样一个小故事： 当年我十几岁进入青春期时，感觉老妈真的是太烦了，就对她破口大骂“臭老婆子！”，没想到我妈开心的不得了，笑逐颜开地向我爸报喜“咱家儿子终于进入叛逆期了，庆祝一下！”当天晚上美滋滋地煮了象征吉祥的红豆饭，还在门口的邮筒上贴了告示“我家也有叛逆期的儿子啦！”年少的我意识到，这样下去只会让老妈越来越开心，叛逆期一天就结束了！ 故事里的妈妈，使用的方法在家庭治疗中叫悖论式干预，这个妈妈将儿子叛逆中的成长部分扩大，用喜悦来呈现，忽略了沟通中的攻击部分，以一种非常规的手段，巧妙地化解了青少年家庭中的双重束缚模式。 █ 青春期的家庭 家有少年的家庭的核心议题是加强家庭边界的灵活性，以适应孩子的独立性和祖辈的衰老，这是家庭生命周期的关键转折点。 这个时期的家庭从孩子未成年向成年过度，可以预见的未来是孩子即将成长离开家庭，家庭结构将会发生很大的改变。 如果家庭结构具有病理性互动模式，例如在僵化或纠缠基础上的三角化，家庭可能被卡在这个生命周期，无法进入另一个发展阶段，孩子无法正常离家，或者发展受挫。拒学、抑郁、网瘾等与家庭期待相反的问题就会应运而生，本质上是家庭结构性压力所致。 卡在生命周期中的家庭，最常见的三种问题诉求是： 1.父母抱怨与孩子之间的交流困难 这种抱怨掩盖着父母的恐惧，恐惧与孩子之间的联结中断，恐惧日益迫近的关系丧失！父母可能有这样一个假设：孩子长大就意味着断绝关系。孩子身上出现的各种症状都可能是对父母的过分关注的反应，试图来摆脱这种关注。 2.对家庭中孩子的发展不满意 青少年留在家里一直做“小孩”，不上学或读书不认真，不符合同龄人的行为规范，像被宠坏的小孩，而父母一方或双方抱怨青少年没有按照计划去发展自己，本质上是这个家庭“都不想长大”。 如果青少年留在家里不愿意发展自己，务必对父母的婚姻关系进行评估-如果孩子离开家庭，父母的婚姻将无法挽救！ 3.从抱怨孩子很快过渡到婚姻危机 青春期家庭的问题往往呈现戏剧性的变化，当孩子的问题无法解决时，很快就会让位于夫妻之间的互相抱怨，甚至出现婚姻危机。或者这个家庭原本就存在比较严重的夫妻关系问题，青少年问题只是家庭关系问题的索引。 父母面对青少年的快速成长，会感到不安，父母间的互动以及他们自身未解决的问题正在左右着家庭的发展，问题或许不在孩子身上！整个家庭对孩子长大的焦虑，与未解决的家庭或婚姻问题有关，这些问题又与过往代际中未解决的议题有关。 青春期家庭有时候就像一个硝烟弥漫的战场，根本上是青少年寻求与父母间开拓一种崭新的联结方式，为将来离家做准备！ █ 问题背后的家庭故事 博洋、欣怡和书轩都被家庭和学校定义为问题少年，他们有不同的问题呈现形式，甚至会被诊断为某种精神疾病，他们都是有故事的家庭。 父母在生完博洋后，就再也没有过性生活，家人之间几乎没有任何交流。博洋小时候是交给邻居阿姨带大的，父母没有接送过他上下学。 博洋成绩很好，也很乖，他最早的记忆是，天黑了，幼儿园只剩他和老师，他不知道妈妈还会不会来接他。再大一点，邻居阿姨经常忘记来接他，他就一个人走回家。 他自小是他人口中的“别人家的孩子”，成绩好，听话，没有惹过任何麻烦。 直到初中，他觉得人生没有意义，如果以这样的方式生活一辈子，他宁愿不上学。 无独有偶，欣怡和书轩也都是这样的想法。没有意义，成为了他们人生的价值观。 博洋的妈妈说，她不爱老公，当初因为年龄大了，找了一个可以结婚的男人，就这样将就过吧。 欣怡才三个月大时就交由保姆抚养，一直和保姆同床睡到12岁，小学毕业后保姆突然被妈妈给辞退。没过多久，妈妈告诉女儿，她想离婚！ 书轩的妈妈自从嫁给老公，就背上了“小三”的骂名，因为他们恋爱时，老公和前妻还没有办离婚手续。争吵不断，委屈满腹，成为书轩妈妈的常态，她对这段婚姻充满了后悔和自责。 这些孩子们，无时无刻都在被这些张力极大的家庭结构性压力塑形，他们需要付出更大的代价来成长，除了发展性压力，还要扮演家庭的拯救者角色，承担本不该他们承担的压力。 青春期，这个张力十足的阶段，将家庭压力进一步放大，放大到家人必须为之改变，甚至到你死我活的地步。 段子里的妈妈之所以可以做出智慧性的举措，因为有一个可以支持她做决定的老公。 参考文献：安妮.费舍尔,著.姚玉红，魏珊丽，译.《青少年家庭治疗》，华东师范大学出版社，2017

2015中国统计年鉴显示，截至2014年底，我国14岁以下儿童超过2.2亿，约占人口总数的16.5%。近年来，儿童的疾病谱发生了明显变化：一方面，曾经常见的儿童传染性疾病发病率显著下降，呼吸道感染、腹泻病、营养缺乏性疾病等发病率也逐渐降低；另一方面，伴随着社会工业化、都市化进程的推进，以及家庭结构、父母对子女教育方式等的改变，儿童青少年的心理压力日益加重，精神疾病发病率逐渐升高。儿童青少年精神分裂症是最常见的儿童青少年精神疾病,其患病率较成人低，以思维联想障碍、情感障碍为主要特征，与相应年龄行为的活动表现相比存在明显的异常和不协调，起病年龄最小者为3岁，一般以12-14岁为主。10-18岁儿童青少年中，因精神分裂症收入精神科病房所占的比例约为25%。青少年患者的预后也相对较差：症状缓解率仅为14%-25%；50%-74%的患者有持续功能损害，复发率高达80%-90%。因此，这一患者群体的优化治疗对于患儿本人、患者家庭及整个社会均具有重要意义。儿童青少年精神分裂症的治疗：（一）青少年精神分裂症患者的治疗原则推荐口服抗精神病药物联合心理治疗（家庭干预加个体认知行为疗法），治疗方法上应遵循以下原则：▲ 若青少年患者及其父母和照料者希望尝试单用心理治疗，建议其联用抗精神病药治疗，因为心理治疗与抗精神病药物联合治疗更有效。▲ 若此时青少年患者及其父母和照料者仍想单用心理治疗，推荐家庭干预联合个体认知行为疗法。▲ 可在限定时间内（≤1个月）评估治疗选择，包括引入抗精神病药物治疗。针对治疗剂量，应遵循以下原则：▲ 青少年对药物不良反应更敏感，因此需要低剂量起始，在数天至数周的时间内逐渐加量。尽管青少年的药物代谢可能更快，但不推荐使用高剂量。▲ 避免抗精神病药快速加量，避免早期合并使用抗精神病药，除非是短期使用（如换药期间）。另外还需要遵循以下原则：▲ 持续监测患者的症状、痛苦程度、损害程度和功能水平等。▲ 监测青少年的躯体健康及抗精神病药的疗效，从刚开始12个月直至病情完全稳定。与患儿及其父母讨论他们希望使用的非处方治疗方式（如补充及替代治疗）。▲ 对于首次出现持续精神病性症状的青少年患者而言，不应在初级保健机构启动抗精神病药物治疗，除非由经过青少年精神健康方面培训的精神科医生进行处方。▲ 急性期后的恢复期早期，回顾精神病发作对患儿和父母的影响，指导康复计划。▲ 告知患儿及其父母，急性发作后1-2年停药的复发风险较高。▲ 如果要撤药，需要逐步进行，并定期检测复发迹象和症状；撤药后，至少2年内继续检测复发迹象和症状。▲ 若足量使用至少两种抗精神病药6-8周后疗效不佳，则使用氯氮平。患儿存在急性攻击行为及激越时：▲ 推荐以非药物治疗起始，包括安抚等；若非药物治疗不足以控制行为，则考虑使用药物治疗。通常优先选择肌注剂型，此举有望避免躯体约束。▲ 针对儿童青少年患者使用镇静药物和/或约束的医务人员需经过培训，并保证业务熟练。▲ 精神分裂症患儿可能对自身或他人构成风险，需紧急镇静。使用高效价抗精神病药（如氟哌啶醇）时务必高度小心，尤其是之前未使用过抗精神病药者，因为这一人群发生急性肌张力障碍的风险很高。▲ 紧急镇静后，若状况适宜，则与患儿及其照料者讨论其体验，清楚地解释为何使用紧急镇静/约束，并加以记录。（二）抗精神病药治疗2015年英国《Maudsley处方指南》（第12版）青少年精神病的抗精神病药治疗选择如下：一线治疗药物包括阿立哌唑（10mg）、奥氮平（10mg）、利培酮（3mg）；二线治疗为换用另一种一线药物；三线药物为氯氮平。 Correll CU等对年轻精神分裂症患者抗精神病药治疗的安全性和耐受性进行了综述。结果表明，儿童和青少年在使用抗精神病药物时出现不良事件（如锥体外系症状、催乳素升高、体重增加及代谢副作用）的风险高于成人。另一项研究调查了抗精神病药在儿童青少年中安全性的比较，结果显示，奥氮平和利培酮易引起显著的体重增加及相关代谢问题，喹硫平及齐拉西酮在体重增加、糖代谢、泌乳素水平及锥外系反应方面耐受性相对较好，阿立哌唑相对最好。以下药物已获得美国食品药物监督管理局（FDA）批准，用于青少年精神分裂症的治疗：1. 阿立哌唑：适应证包括精神分裂症-青少年；双相Ⅰ型躁狂和混合发作单药治疗或作为锂盐或丙戊酸的辅助治疗；儿童孤独症障碍相关激惹；Tourette综合征。用于13-17岁精神分裂症青少年患者时，口服阿立哌唑的初始剂量为2mg/日，持续2天，然后加量到5mg/日，再持续2天，进一步增加至10mg/日的目标剂量。随后的剂量增加以5mg/日的增量进行，直至最大日剂量30mg。特别提醒：未发现30mg/日比10mg/日的剂量更有效。2. 奥氮平：适应证包括精神分裂症（13-17岁）；双相Ⅰ型躁狂和混合发作（13-17岁）。3. 利培酮：适应证包括精神分裂症（13-17岁）；孤独障碍相关激惹。4. 喹硫平缓释片：适应证包括精神分裂症患者（13-17岁）；双相Ⅰ型躁狂急性单药治疗-儿童青少年（10-17岁）。5. 帕利哌酮缓释片：获得NMPA批准，用于青少年（12-17岁，体重≥29kg）精神分裂症患者的治疗6. 鲁拉西酮：适应证包括精神分裂症（13-17岁）；双相Ⅰ型抑郁发作单药治疗-儿童青少年（10-17岁）。 研究表明，青少年精神分裂症患者分别使用鲁拉西酮40mg、80mg或安慰剂治疗6周后，两种剂量的鲁拉西酮相比于安慰剂均可带来具有统计学及临床意义的病情改善，且耐受性总体良好，尤其是对体重及代谢指标的影响较小。伴随着社会工业化、都市化进程的推进，以及家庭结构、父母对子女教育方式等的改变，儿童青少年的心理压力日益加重，精神疾病发病率逐渐升高。除了与成年人共有的精神分裂症、抑郁障碍、焦虑障碍等以外，儿童精神疾病还包括一些特发于儿童期的精神疾病，对儿童的健康发育造成了显著损害。儿童青少年患者处方第二代抗精神病药物明显增加，应遵循治疗原则，注意监测安全性指标，全程评估风险和获益。

心理门诊：尊敬的徐医生，您好！我女儿今年18岁，2年前因在学校受刺激后出现心理问题，近2年来我带女儿到北京上海很多医院心理科咨询，有的医生说是心理问题，有的说是精神问题如抑郁症需要住精神病院治疗，听说您是这方面的专家，请问我的孩子究竟是心理问题还是精神问题，如何判断和检测？ 温州市第七人民医院临床心理科徐道祥主任医师： 首先，感谢这位家属的信任！最近我在心理科门诊接诊时很多家属也都询问询问类似的问题：“徐主任，我的家属到底是心理问题还是精神问题？你们是用什么仪器检测的呢？”在此我觉得有必要跟大家科普一下！ 现在虽然互联网发达，心理疾病知识大为普及，但仍有人对此不甚了了。许多人一听到心理问题这个词，就把它等同于精神病。其实，心理问题和精神病有很大不同： 首先，心理问题，一般也称心理障碍，是正常心理活动中的局部异常状态，不存在心理状态的病理性变化，具有明显的偶发性和和暂时性，常与一定的情境相联系，常有一定的情景诱发，脱离该情景，个体的心理活动则完全正常。心理问题一般分为不良状态、心理障碍、心理疾病。不良状态一般指情绪上的波动，可自行缓解，心理障碍和心理疾病则对正常生活有较大的影响，应该寻求外界帮助。大多数人往往自我调节或求助父母、亲朋、老师等帮助来调节，假如通过这些调节方法仍无效果时，就需要找专业的心理咨询医生或精神科医生寻求帮助。 精神问题就是精神疾病，包括轻症精神疾病和重症精神疾病。轻症精神疾病包括各种神经症，比如强迫症、焦虑症、抑郁症、恐怖症、疑病症、神经衰弱、进食障碍等，还包括各种儿童情绪障碍等。而重症精神病指的是大脑机能活动发生率乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍的疾病的总称。致病因素有多方面：先天遗传、个性特征及体质因素、器质因素、社会性环境因素等。许多精神病人有妄想、幻觉、错觉、情感障碍、哭笑无常、自言自语、行为怪异、意志减退，绝大多数精神病人缺乏自知力，不承认自己有病，不主动寻求医生的帮助。(普通人也存在不承认自己有病现象，所以不能把缺乏自知力和不承认自己有病作为确定精神病的依据）。精神病患者大都不能正常生活和工作，精神病人需要法定监护人，严重的患者需住院治疗。需要注意的是精神疾病必须找专业的精神科医生系统治疗。心理咨询师是没有处方权的。 那么心理问题与精神问题，主要区别在哪? 最重要的区别就是有心理问题的患者，能意识到自己的心理问题，而精神病患者，没有自知力，不知道自己有病。 从发病因素上，心理问题多为后天生活环境导致，精神病致病因素主要为先天遗传、个性特征及体质因素、器质因素、社会性环境因素等。 医学上鉴定出现精神障碍的三个标准：第一是失去主客观世界统一性。即出现幻觉妄想，自知力不完整或丧失；第二是失去心理活动的相对内在协调性。对外界刺激反应和表达出现异常状态。第三是失去人格的相对稳定性。即个人的性格特征忽然发生了大的改变。心理学认为三条具备一条可以判断为精神障碍。医学标准是三条中至少具备两条。 不过，应该注意的是，心理问题长期得不到解决很有可能发展为精神疾病。 生活中心理问题几乎是人人都可能遇到，如失恋、落榜、人际关系冲突造成的情绪波动、失调，一段时间内不良心境造成的兴趣减退、生活规律紊乱甚至行为异常、性格偏离等等，这些由于现实问题所引起的情绪障碍，逐渐发展成为心理障碍。像这些问题大多数人往往自我调节或求助父母、亲朋、老师等帮助来调节，假如通过这些调节方法仍无效果时，就必须找专业的心理咨询师或精神科医生寻求帮助。而精神疾病必须找专业的精神科医生及时治疗。 精神疾病的诊断主要依赖有经验的精神科医生和患者面对面做详细的精神检查才能确诊，目前没有任何仪器和设备能检测和诊断精神疾病。 如果方便，建议带孩子来医院我需要当面详细检查一下才能确立诊断及制定下一步治疗计划！最后，祝你孩子早日康复！

儿童及青少年双相障碍(Biploar disorder,BD)是一种严重的慢性复发性精神疾病，是常见的儿童精神疾病，患病率不低于成人，严重影响儿童及青少年的成长、学业和家庭功能以及同伴关系，患有双相障碍的儿童的物质滥用及自杀可能性会明显增高。10年来儿童青少年双相障碍诊断率增加了10倍（Moreno 2007）研究证实双相障碍可以起病于儿童青少年,前瞻性随访研究显示儿童青少年双相障碍与成人双相障碍有中到强度的连续性流行病学儿童青少年心境障碍是常见的儿童精神疾病，双相障碍在14—18岁青少年中的终身患病率约为1%。（成人各类双相障碍患病率约5%-7%）情感障碍20%;54%首次发病在青少年期双相障碍10%起病在12岁之前10岁前发病者较少，随着年龄增长而增长，高峰年龄15-19岁。国内外双相障碍防治现状识别率低,平均8年后确诊,69%误诊为其它精神疾病及时治疗率低,平均10年得到首次治疗,50%的5年未接受治疗,36%的10年未接受治疗10岁以下儿童的双相障碍很难诊断临床表现在症状表现方面和病程方面均与成人存在一定差异 从临床角度看 ,青春期前起病的双相障碍和成年期双相障碍的差异更大 ,而青春期以后起病的双相障碍和成人双相障碍的差异较小年龄越小其症状越不典型, 行为问题和心理生理问题越突出共病发生率高是儿童及青少年双相障碍的特点之一临床表现儿童双相障碍的特点是易激惹、环性心境改变和伴发注意缺陷多动障碍(ADHD 87%)青少年双相障碍的临床表现与成人相似儿童青少年双相障碍抑郁症状较易识别躁狂症状表现复杂，易误诊或漏诊躁狂发作临床表现行为障碍突出症状表现极不典型伴有分裂症状（与心境不协调）临床表现心境改变、易激惹、愤怒及植物神经症状和睡眠障碍是最常报道的症状成人双相障碍最常见的一种类型, 即有清楚发作界限和痊愈界限的不连续抑郁，在儿童并不常见, 取而代之最常见的是抑郁躁狂的快速循环和混合性躁狂发作的长期维持病程特点首次发病多为抑郁发作，以后发展为躁狂或轻躁狂病程多为慢性非发作性，连续的循环快速循环发作（1年至少4次发作）24小时内循环混合性躁狂发作（躁狂和抑郁症状共存，至少1周）慢性躁狂（平均持续3.5年）青春期起病的双相障碍80%为快速循环型58%为混合型躁狂发作期常伴精神病性症状共病ADHD及品行障碍多见46%有自杀意念或自杀未遂社会功能严重受损青春期前常有过抑郁误诊原因 儿童期情感特点儿童情感表达方式临床医生的认识与其他疾病共病与ADHD共病双相障碍共病ADHD发生率约80%ADHD合并心境障碍的发生率为4%，合并抑郁性障碍的发生率为18%左右,激惹、语速增快、注意力涣散及精力旺盛在双相障碍及ADHD中都常见儿童及青少年双相障碍诊断:没有儿童及青少年双相障碍诊断标准按照成人的标准进行诊断采用DSM标准诊断儿童双相障碍分类：双相障碍I型和双相障碍II型DSM-5双相障碍诊断分类双相I型双相II型环性心境物资所致双相障碍躯体疾病所致双相障碍其他特定的双相障碍儿童情绪易激惹状态重性抑郁发作焦虑症ADHD或破坏性行为障碍孤独谱系障碍破坏性情绪失调障碍(DMDD) Disruptive mood dysregulation disorder DMDD是儿童青少年期慢性、严重的情绪易激惹为特征，常起病于10岁前，存在于ADHD或破坏性行为障碍（对立违抗障碍），随年龄增长不会发展成为躁狂发作，可能发作为焦虑障碍或抑郁症，可有焦虑障碍或抑郁症的家族史，无双相障碍家族史。抗抑郁剂有效，而情绪稳定剂或非典型抗精神病药疗效不好诊断要注意的方面作为一种疾病的诊断，儿童青少年躁狂/抑郁情绪有时与正常的情绪变化难鉴别由于儿童青少年期双相障碍的临床表现、病程特点及共病较多，需要多视角切入.儿童及青少年双相障碍治疗药物治疗 情绪稳定剂新一代非典型抗精神病药抗抑郁剂心理干预环境调整学业指导双相障碍药物治疗的原则使用最安全有效的药物，基础药物为心境稳定剂多数患者需要药物的联合治疗定期监测血药物浓度，评估疗效和不良反应儿童青少年精神药物治疗注意问题严格掌握用药指征，评估风险与收益使用前向家长或监护人说明、告之药代动力学影响药物的作用药物治疗对认知、发育的副作用双相障碍儿童药物治疗特点证据集中在躁狂发作方面，双相抑郁和维持期治疗研究尚缺乏尚缺乏对双相各个时期都有效的药物心境稳定剂和一些非典型抗精神病药可明显改善症状药物治疗有效，合并药物急性期治疗可达痊愈通常单用心境稳定剂疗效欠佳需要长期随访