温州市第七人民医院科普号

内容提要：1.精神分裂症的病程慢性迁延，需要长期治疗2.中断治疗是精神分裂症复发的重要危险因素3.复发的危害4.长效抗精神病药物的发展历程第一代抗精神病药长效针剂——用药方案第二代抗精神病药长效针剂——用药方案第二代LAT的化学结构特点——溶解于水，减轻注射疼痛从口服抗精神病药向长效针剂的飞跃——解决患者的依从性问题4.长效针剂的临床优势

点燃希望，重塑人生--精神分裂症早期发现及干预温州市第七人民医院（市心理卫生中心）徐道祥 主任医师 主讲大家好，今天我将为各位介绍有关精神分裂症的一些知识，这次讲座的目的也在于回答有关精神分裂症的一些常见问题，例如：对于精神分裂症，如何做到早发现、早治疗？如何识别“高危因素”？如何识别“诱发因素”？如何识别“前驱症状”？等等。无论是哪种疾病，如果要想获得理想的治疗效果，都离不开患者和家属的积极参与，而了解有关自己的疾病，将会有助于您配合医生接受治疗，从而促进病情早日康复。从“精神健康”到“精神障碍”，之间并无明确界限，大致可以分为四个阶段。第一个阶段也就是“精神健康”，顾名思义，就是各项精神活动保持正常，在生活中，精神健康的人往往看上去精力充沛、轻松愉快，待人处事合乎常理，和家人、朋友、同事都能够相处很好。第二个阶段，精神状态较第一阶段稍微有点欠缺，就可被称为“亚健康状态”，其实每个人在人生的某些阶段都会出现亚健康的状态，如果及时调整，都可以恢复正常。如果常常出现情绪失控、工作效率下降，而且容易与他人发生冲突，就有可能存在“亚健康”。如果出现这种情况，一方面可以通过自我反省、与朋友及家人谈心进行疏解，但如果长期不能纠正，还是应该去寻求专业人士的帮助。第三阶段和第四阶段之前已经提到过，就是“轻性精神障碍”和“重性精神障碍”。轻性精神障碍包括神经症、人格障碍等。重性精神障碍则包括精神分裂症，还有情感性精神障碍。总之，干预应该从亚健康阶段就开始，对于已经发展为精神障碍的患者，更应该及早去精神科专业机构接受诊治。精神分裂症首发多在20至30岁之间，在发病之前往往会出现某些前驱症状，在前驱期如果及时干预，就有可能会阻断疾病发生发展。在发病之后，如果及时接受医疗干预，疾病也可被控制，有些患者首发后也有可能从此以后再不发病，但如果不坚持治疗或者护理不当，也有可能再次复发。值得注意的是，一旦出现复发，患者获得痊愈的可能性就会大大降低。目前的精神分裂症治疗模式已与过去有了很大的进步。上世纪60年代之前，针对精神分裂症的治疗主要集中于减少患者的攻击性，避免伤人及自伤。到了60至70年代，患者已经可以在家属的帮助下到院外接受治疗。在上世纪80年代，医生往往较为重视控制阳性症状，到了90年代，则开始重视延缓疾病复发以及改善阴性症状和认知症状。进入21世纪后，传统的治疗模式已经被全新的“全病程治疗”所代替，治疗目标也发展为促进患者顺利回归社会。那么，传统治疗模式和全病程治疗模式到底有什么区别呢？传统治疗模式往往过分强调阳性症状控制、偏重于急性期治疗、对潜在的严重躯体不良反应重视不够，从而导致患者对传统治疗的依从性欠佳。而全病程治疗观念则强调治疗的对象是患者，兼顾急性期及维持期的治疗，目的在于减少复发以及保持患者正常的社会功能，并且更为重视减少并预防治疗的不良反应，从而提高患者的依从性。“预防为先”适用于所有疾病，那么精神分裂症能够被预防吗？精神分裂症的发病主要取决于遗传、环境等因素。目前还较难针对遗传因素进行干预，只能通过优生优育和孕期保健降低后代发生精神障碍的风险环境因素往往是直接触发精神分裂症起病的因素，完全规避诱发因素不大现实，但可以通过观察高危人群是否出现前驱症状，并通过及时消除已知诱因予以控制。对于已经发生的精神分裂症，则应通过维持治疗和康复治疗预防疾病再次发作。总而言之，通过识别高危因素、诱发因素和前驱症状，能够在一定程度上防治精神分裂症的发生。识别高危因素的目的在于了解精神分裂症发病风险，常见高危因素包括以下各项：是否存在家族性高危因素：精神分裂症患者亲属的患病率较一般人群高数倍，血缘关系愈近，患病率愈高。是否存在胎儿期高危因素：如果母亲怀孕期间有感染和用药物堕胎未遂，后代罹患精神分裂症的风险较高。是否存在出生时间的高危因素：出生时的环境和季节与精神分裂症的发病有密切的联系。冬季出生者罹患精。精神分裂症的风险也较高，而夏季出生者则风险较低。这可能流感在冬季更为盛行有关。是否存在家庭社会文化背景高危因素：母亲或双亲低文化、幼年丧母、双亲离异、离家可能是子女罹患精神分裂症的高危因素。社会经济地位较低的人群容易罹患精神分裂症。是否存在年龄高危因素：精神分裂症多起病于青壮年。识别并去除诱发因素有助于防止发病。强大的社会心理应激源是导致精神分裂症发病的主要诱因，具体包括：受欺负、感情及家庭变故、生活贫困、经济损失、超负荷工作、学习负担过重、社会适应差、恋爱受挫、婚姻破裂等。不同人群具有不同的诱发因素：高文化层次者发病诱因主要为超负荷工作；中等文化层次者发病诱因主要是感情纠纷和家庭变故；低文化层次者则以生活贫困为主要诱因。识别前驱症状并及早干预有助于预防急性发作。早发现、早治疗是控制精神分裂症的关键措施。精神分裂症初发或复发之前，往往都会出现某些前驱症状，应该在生活中予以重视，这对于某些具有精神分裂症高危因素的人群而言尤其重要。如果出现有以上异常迹象，而又无合情合理的解释，且有过近期精神史，应予高度重视，及时找精神科医生检查，及早治疗，切莫疏忽大意，以免延误治疗。那么，精神分裂症前驱症状有哪些呢？有些患者可以首先出现类似神经衰弱的症状，如：头痛、失眠、多梦、易醒；倦怠乏力，做事丢三落四、注意力不集中；遗精、月经紊乱；虽有诸多不适，但无痛苦体验，而且不主动就医等等。有些患者会在前驱期表现为性格改变，例如：一向温和沉静的人，突然变得蛮不讲理，为一点微不足道的小事就发脾气；或疑心重重，认为周围的人都跟他过不去，见到有人讲话，就怀疑在议论自己，甚至别人咳嗽也怀疑是针对自己等。有些人的前驱症状表现为情绪反常，包括无故发笑；对亲人和朋友变得淡漠和疏远，既不关心别人，也不理会别人对自己的关心；或无缘无故的紧张、焦虑、害怕等。还有些人表现为意志减退，例如：一反原来积极、热情、好学上进的状态，变得工作马虎，不负责任，甚至旷工；学习成绩下降，不专心听讲，不愿交作业，甚至逃学；生活变得懒散，不修边幅，没有进取心，得过且过等。有些患者在发病前还会出现行为动作的异常，包括：一反往日的精神状态，沉默不语，动作迟疑，面无表情；呆立、呆坐、呆视，独处不爱交往，或对空叫骂，喃喃自语；做些莫明其妙的动作。一旦出现前驱症状，应及时去专业机构就诊。原因就在于精神疾病的早期诊治，与患者的预后有着密切的联系。而目前在我国，精神分裂症的早期干预现状依然严峻。研究发现，精神分裂症患者从发病到接受正规治疗间隔一年以上的占56%，平均为1.6年。精神分裂症患者辗转就诊于非精神科专门机构，不仅会延误治疗的最佳时机，还会增加患者自伤、自杀的危险性，影响今后的康复。总之，及时识别精神分裂症的高危因素、诱发因素和前驱症状对于防止发病非常重要。只要遵循早发现、早治疗的原则，将有助于增加精神分裂症患者的康复机会。

点燃希望，重塑人生-- — 精神疾病的家庭护理温州市第七人民医院（市心理卫生中心）徐道祥 主任医师 主讲大家好，今天我将为各位介绍有关精神疾病家庭护理方面的一些知识。通过今天的讲座，大家应该会对以下问题有所了解；这次讲座的目的在于帮助各位了解有关精神分裂症家庭护理的一些常见问题，包括：1、为什么要重视家庭护理？2、怎样进行家庭护理？3、在家庭护理中，要注意规避哪些误区？1.为什么要重视精神分裂症患者的家庭护理呢？首先，家庭护理其实还包括了督促患者服药、复诊等确保病情保持稳定的工作内容，所以说家庭护理能够增加患者最终获得康复的几率。其次，在家庭护理过程中，还强调关注患者对于药物治疗的反应，一旦出现药物不良反应或者复发的早期症状，就能及时进行干预，所以家庭护理的第二个作用就是降低精神分裂症的复发风险。第三，研究还发现，家庭护理能够减轻残留的精神症状，从而提高患者的生活质量。最后一点，对于患者的家庭来说也是非常重要的，合适的家庭护理能够减少患者的住院次数，从而减轻了疾病为家庭造成的经济负担。为什么要重视精神分裂症患者的家庭护理呢？首先，家庭护理其实还包括了督促患者服药、复诊等确保病情保持稳定的工作内容，所以说家庭护理能够增加患者最终获得康复的几率。其次，在家庭护理过程中，还强调关注患者对于药物治疗的反应，一旦出现药物不良反应或者复发的早期症状，就能及时进行干预，所以家庭护理的第二个作用就是降低精神分裂症的复发风险。第三，研究还发现，家庭护理能够减轻残留的精神症状，从而提高患者的生活质量。最后一点，对于患者的家庭来说也是非常重要的，合适的家庭护理能够减少患者的住院次数，从而减轻了疾病为家庭造成的经济负担。家庭护理并不仅仅是“家属护理”，同样离不开医生的帮助，所以说家属并不是孤立无援的。在出院后，医护人员会通过门诊、座谈、电话访问或家访等形式，为患者及家属介绍有关疾病、用药和护理方面的知识，并及时了解病情变化以及家庭交流中出现的问题，作为患者和家属，应该积极配合医生的上述工作，并主动提供有关病情、用药反应以及家庭问题方面的情况，从而获得相应的指导，并更为有效地进行家庭护理。研究证实，接受医务人员的护理指导，能够明显降低复发率，并使更多患者能够胜任原先的工作，从而顺利地回归社会。但是，在家庭护理的许多方面，家属比医生更具优势。由于家属与患者朝夕相处，所以对于患者的病情的了解应该比医生更为全面，而且亲人之间的交流机会比医患之间的交流机会更多，交流内容也更为充裕。在良好的家庭氛围中，患者与家属的沟通显然比与医生更为方便和直接。所以，家属应该充分利用上述优势，为医生的诊断和治疗提供更多的第一手资料，从而帮助亲人早日恢复健康。2.怎样进行家庭护理？做好家庭护理的第一步就是细心和全面的观察。家属应该观察患者有无发病的早期症状，包括性格改变，出现失眠、注意力下降等神经症症状，学习、工作和社交能力无故明显下降等，一旦出现复发征兆，就应立即就诊。家属还应观察患者服药后的反应，注意有无副作用发生，如便秘、肌肉紧张、无故跌倒，并及时陪同患者复查血常规、肝功能、心电图。更为重要的是要关注患者有无自杀先兆，患者出院后，可能因为受歧视、经济困难、家庭不幸、药源性抑郁、受精神症状支配等多种原因导致自杀或自伤，而一般情况下，患者自杀之前往往会将自杀的念头告诉家人，遇到这种情况，家属宁可过分小心，也不要疏忽大意，应该及时向医生咨询，必要时让患者住院治疗。家庭护理过程中，家属不仅要”看“，也要”听“和”说“。有时候，倾诉有助于缓解患者的精神负担，在家庭护理中，注意倾听不仅能够使得患者的心理压力得到舒缓的出口，而且还可以获得有关病情反应、药物副作用等方面的信息。在倾听过程中，还应不时地表现出对患者想法的理解，即使有时候患者的想法受病情影响而出现歪曲；与患者的交流应该是伙伴式的，不能让患者感觉是在和权威对话，从而增加自卑感。在交流过程中，如果发现患者对于疾病过于忧虑，还因适当转移话题，从而转移患者对疾病的注意力。现代医学模式指出，心理因素在疾病的发生、发展过程中居于相当重要的地位。随着症状的控制，患者自知力的恢复，患者可能会因患病而感到自卑，进而产生悲观死亡情绪，在此阶段，心理护理更显得至关重要。家庭的温暖和支持，可使患者精神有所依托，亲友要爱护患者，注意稳定其情绪，增强患者树立生活的信心和战胜疾病的勇气。解释、疏导、启发式的心理治疗有利于康复，在生活中切忌嫌弃和责难。此外，精神分裂症患者病前常有孤僻、少语和多疑，固执等不良性格特性，所以出院后，家属要多开导，对不良行为要有意识地进行矫正，同时避免不必要的刺激。总之，大家也不必把心理护理等家庭护理当作是一份专业性很强的工作，意味只有医护人员才能胜任。其实，就像刚才提到的观察、倾听、交流和开导等简单的日常活动，其实就是非常重要和有效的护理方法。精神分裂症复发率很高，所以监督患者坚持服药很重要，此外，还要保证患者服药到胃，有些患者出于病情影响或者认为自己的疾病已经痊愈，私自减药或不服药，有些患者还会假装服药，其实却把药片含在舌下，之后趁人不注意时将其吐出，这种行为非常容易引起疾病的复发，给家庭和个人带来不必要的麻烦，所以家属应该予以认真和仔细的监督。家属不但要督促患者坚持服药，更要通过刚才说过的交流和开导，教育患者养成知觉服药的好习惯，这样一方面有利于达到坚持用药的目的，一方面也可以适当减轻护理负担。在生活中，由于药物不良反应而导致的患者服药依从性下降的现象也很普遍，所以，如果患者是由于产生了药物副作用而不配合服药，就不该一味劝说了，而是应该立即带患者就诊。在日常生活中，还应该注意患者的饮食、睡眠和仪表等方面的表现，同时适当予以协助。在饮食方面，应该督促患者定时进餐，保证足够的营养和热量，既要防止进食不足，又要防止吃得太多，因为有些抗精神病药物会引起患者食欲增强，也就是形成所谓“贪食”。此时，家属不应出于心疼而放任不管。在睡眠方面，家属应为患者创造良好的睡眠环境，也就是保持安静，避免强光及噪声。同时合理安排休息时间，白天尽量参加一些力所能及的劳动，午休时间不要太长，睡前避免饮用浓茶、咖啡及进食刺激性食物，最好不要在睡前看恐怖小说和影视作品。此外，发病后大部分患者的生活能力都会有所下降或缺损，家庭成员应该协助患者整饰仪容，如沐浴、洗衣、理发、美容等，从而有助于患者的自尊和自我价值感。3、在家庭护理中，要注意规避哪些误区？家庭护理的误区之一就是由患者自己配药、自己保管药品。由于患者在缓解期会遇到许多现实问题，例如职业、家庭、社会中的挫折，尤其是对疾病本身的恐惧，会使患者出现悲观绝望，所以患者在出院一年内的自杀率往往较高，而服用大量抗精神病药物就是比较常见的自杀方式。所以，针对这一误区的解决方法就是：所有药物都应由家人专门管理，并且家属应该定时清点存药。误区之二就是： 有的家属往往误认为精神病患者和躯体疾病患者需要长期休息和照顾，所以不让患者从事任何劳动。有些残留阴性症状的患者以躯体不适为借口，家人更是百般呵护，事事包办，甚至衣来伸手、饭来张口。如果不能规避以上误区，就会加重患者的惰性，使得阴性症状迁延不愈，社会功能明显下降，加快了精神衰退的进程。此外，由于患者无所事事，整日沉迷于幻想，会导致生活及思维完全脱离现实，以至引发幻觉和妄想，进而导致病情复发。解决方法：鼓励病人生活自理，自力更生， 多做力所能及的事，适当参加职业劳动。误区之三：由于目前社会对精神病患者的偏见和歧视，使患者产生自卑心理及逃避行为，家属也认为让患者避开外界刺激，减少心理应激，有利于病情稳定，便听任患者闭门不出。还有一种情况就是，家属为了防止患者的冲动、攻击、破坏行为，限制患者外出。这样做的后果就是患者与社会隔绝，进而导致社会功能进一步下降，加快精神衰退进程，并增加病情复发的风险。解决方法：鼓励患者多与人交往，适当参加社会活动；同时向周围的人们宣传精神疾病的知识，以获取人们的理解和支持。误区之四：过于溺爱或者放任不管。有的家属认为，精神病主要是由于精神刺激引起的，所以对病人有求必应，百般呵护，甚至放纵其不良行为及无理取闹，从而导致患者丧失是非分辨能力，自我控制力进一步削弱，有些患者还会认为自己的“特殊身份”、“与众不同”，从而压力重重，自暴自弃。还有的家属则走到另一个极端，认为病人拖累家庭，使家人丢尽脸面，从而对病人采取排斥和敌对情绪，对病人厌恶、敌视，甚至辱骂，讥讽，嫌弃，虐待，恶意攻击，使患者自卑自责、自暴自弃，甚至悲观绝望发生自杀，或导致患者产生攻击破坏、伤人毁物的行为，或导致患者病情反复、迁延不愈。解决方法：关心而不溺爱，鼓励而不放纵，培养患者“自尊、自重、自强，自立、自爱”的意识。通过今天的讲座，希望大家能够对以下各点有所了解1、家庭护理是精神分裂症治疗过程中的关键环节2、家庭护理有助于促进康复、减少复发、提高生活质量、减少经济负担3、恰当的家庭护理离不开观察、倾听、交流、开导、监督服药及协助患者参加社会活动4、注意规避家庭护理的误区也很重要

点燃希望，重塑人生 —精神分裂症的药物治疗很重要温州市第七人民医院（温州市心理卫生中心）徐道祥主任医师 主讲通过学习，您将会了解以下内容精神分裂症能够治好吗？哪些药物能够治疗精神分裂症？接受药物治疗时，应该注意哪些问题？精神分裂症能够治好吗？在住院的精神分裂症患者中，有六成以上能够获得临床治愈*对于初次发病的患者，治疗效果更好“临床治愈”只是代表症状消失、自知力恢复，并不是说患者马上就能像正常人一样工作、生活要想完全健康地回归社会，还需要在临床治愈的基础上接受维持治疗和定期随访治疗精神分裂症的常用药有哪些？精神科常用的药物有四大类：抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药和抗焦虑药精神分裂症患者主要接受抗精神病药治疗，但根据伴随症状，还可以加用其他类型的药物例如：精神分裂症患者出现抑郁症状，可以考虑加用抗抑郁药；出现睡眠障碍，可以考虑加用抗焦虑药解疑答惑之一：吃药之前，有哪些情况需要告诉医生？尽管“非典型抗精神病药”的副作用较少，但并不是完全没有副作用为了把可能发生的不良反应减少到最低程度，万一存在以下情况，应该在接受治疗之前就告诉医生： 之前曾经有药物过敏 正在服用其他药物 已经怀孕或者准备怀孕 正处于 哺乳期 同时患有糖尿病、肝脏、心脏或肾脏疾病解疑答惑之二：在家吃药和住院吃药一样吗？住院治疗和在家里吃药还是有所不同的住院治疗有利于病情观察，医生可以根据患者的反应，对给药剂量和种类进行及时的调整对于某些不配合服药或者有攻击倾向和自杀倾向的患者来说，及时住院更有安全保障解疑答惑之三：病好了，还要继续吃药吗？症状控制了，并不代表精神分裂症就“好了”精神分裂症复发率最高的时期，就是临床治愈后的1-2年之内，所以抗精神病药至少需要维持使用2-3年*对于病程很长、复发次数超过三次以上的患者而言，可能就需要终身服药了*解疑答惑之四：抗精神病药会吃上瘾吗？“药物成瘾”在医学上也叫做“药物依赖”，是指一种慢性、复发性、不顾后果的持续服药的强迫行为，属于药物不良反应的范畴[1]精神科常用的四大类药物中，只有抗焦虑药，也就是俗称的“安眠药”，具有成瘾性[2]，而抗焦虑药并不属于精神分裂症的常规用药总之，长期服用抗精神病药不会导致患者成瘾解疑答惑之五：长期吃抗精神病药，人会变傻吗？抗精神病药物可能会导致患者出现不同程度的困倦和乏力由于困倦、乏力而出现的表情呆板、动作迟缓并不是就是变“傻”了，因为患者只是反应迟钝，但智力并无下降在减药或者停药后，这些“变傻”的假象就会消失注意事项之一：饮食方面应该注意些什么？无论是否服用抗精神病药物，最好都不要饮用酒类、咖啡、浓茶等具有兴奋作用的饮料有些精神分裂症患者会有暴饮暴食、不知饥饱的表现，遇到这种情况，家属应该定量分配饮食；如果患者经常狼吞虎咽，更应注意饭菜中不能有骨头、鱼刺和大块的肉有些患者在服药期间会出现吞咽障碍等不良反应，这种情况下应该及时就诊，如果不注意，就有可能将食物呛入气管而导致窒息注意事项之二：日常生活方面该注意些什么？在服药期间，有些患者如果从床上突然坐起，或者从椅子上突然站起，就会一下子出现头晕、眼前发黑，有些人还会跌倒，这在医学上叫做“体位性低血压”，也就是由于身体位置的突然变化导致脑部供血不足因此，在服药期间，晚上起床上厕所时尤其应该小心，以免跌倒。对于老年患者，家属更加应该悉心照看注意事项之三：出现哪些情况，马上要去找医生？幻听和妄想：在治疗期间，出现幻听和妄想是精神分裂症控制不良的表现。由于幻听和妄想往往会带来患者自杀行为的增多，因此一旦出现，应该立即就诊，最好马上住院治疗抑郁和焦虑：抗精神病药物的副作用之一就是导致患者出现抑郁或者焦躁不安，从而影响患者的生活质量以及家属的护理负担，所以应该及时就诊，并由医生决定是否需要加用抗焦虑药或抗抑郁药注意事项之四：防止漏服抗精神病药漏服药物也就相当于突然中止治疗，往往会带来严重后果，因此必须注意避免每日在相同的时间段服药，例如将服药时间与就寝或就餐时间联系起来就可有效防止漏服使用药盒，将一周内的每日用药量进行分装，并及时检查每次服药后在日历上注明服药日期和时间，这还会助于提醒下次服药时间在镜子或冰箱上粘贴提醒服药的便条，或让家人或朋友提醒自己服药 正视抗精神病药物的副作用任何药物都有副作用目前作为一线使用的新型抗精神病药物的副作用较前已经有了明显减少对待可能发生的药物副作用，既不能疏忽大意，也不必忧心忡忡大多数抗精神病药物在减量或者停药后，相关的药物副作用就会减轻或消失总结药物治疗是目前精神分裂症的主要治疗方法；新型抗精神病药物，如富马酸喹硫平、奥氮平等，疗效更好、副作用更少；无论是患者或是家属，都应该科学、客观地对待抗精神病药物的不良反应；服药期间出现异常情况，还是应该及时就诊。

抗精神病药是精神分裂症治疗的基石。然而，约三分之一的精神分裂症患者对抗精神病药治疗反应不佳，进而导致“难治性精神分裂症”（TRS）这一概念的出现。一方面，TRS提示精神分裂症是一组异质性的疾病，不同患者的病因不尽相同；另一方面，精神分裂症自身的症状也五花八门。并且，精神分裂症缺乏“一锤定音”的具有诊断意义的症状，诊断需全盘考虑阳性、阴性、认知等多维度症状，进一步证明了精神分裂症的内在异质性。氯氮平与TRS自1988年Kane等开展的一项关键研究开始，氯氮平即被树立为TRS治疗的金标准，指南及Cochrane系统回顾也大致确认了这一点。然而，近年来也有meta分析提出了不同意见：针对TRS，氯氮平相比于其他抗精神病药的疗效优势并不显著。作者也指出了该研究的一些局限性，如氯氮平的平均剂量较低（392mg/d），且TRS的诊断缺乏统一标准。针对TRS的诊断问题，TRRIP工作组提出了TRS诊断的共识性标准，包括各维度上的最低标准及最优标准。工作组指出，若缺乏一致的标准，比较TRS相关的研究无异于“将苹果与橙子进行比较”。基于该工作组提出的标准，每种抗精神病药的治疗时长 ≥ 6周，剂量 ≥ 氯丙嗪600mg/d当量，且患者曾使用至少2种抗精神病药足量足疗程治疗无效，但并不要求这些抗精神病药属于不同类别。此外，TRRS诊断标准还要求使用标准化量表（如PANSS）监测症状严重度，并基于至少两个来源（如数药片、长效针剂、血药浓度、给药记录等）监测治疗依从性，以排除“伪难治”（pseudo-resistance）的可能性。伪难治可能是TRS研究中最主要的未被充分认识的错误。治疗不依从的常见原因包括患者缺乏疾病自知力、药物存在副作用、给药方案过于繁琐及认知受损等，这些因素也可能合并出现。尽管氯氮平的安全性隐患长期以来饱受诟病，但2017年的一项研究显示，未使用氯氮平的TRS患者的全因死亡率为使用氯氮平者的2倍。未使用氯氮平包括两种情况，即未使用任何抗精神病药或使用了氯氮平外的其他抗精神病药，而上述结果主要由前者所驱动；若患者使用了其他抗精神病药，其全因死亡率似乎也高于氯氮平，但并无统计学意义（HR 1.45, 95% CI: 0.86–2.45）。无论如何，使用氯氮平似乎可以显著降低TRS患者的全因死亡率，进一步强调了该药针对这一群体的独特优势。氯氮平治疗失败后应如何处理，目前并无明确的指导意见。在这种情况下，尽可能优化氯氮平治疗具有重要意义。相比于单纯调整氯氮平的剂量，监测氯氮平的稳态血药浓度可能有帮助。大部分证据显示，氯氮平产生治疗反应的血药浓度为350-420ng/mL。然而，治疗窗的上限也可能达到500ng/mL，而出现天花板效应的血药浓度范围可能为600-838ng/mL。谷氨酸盐假说氯氮平针对TRS的疗效之所以鹤立鸡群，谷氨酸盐假说是一种潜在的解释。精神分裂症患者纹状体突触前多巴胺合成较对照增加，但近年来的研究显示，多巴胺之外的神经递质可能需要对TRS负责。TRS患者的纹状体多巴胺合成水平与对照相比无显著差异，但显著低于抗精神病药治疗有效者，提示患者之所以出现难治性，是因为这些个体在多巴胺拮抗剂治疗后缺乏反应性的多巴胺水平上升。此外，尽管TRS患者多巴胺水平未出现预期中的上升，但其前扣带回的谷氨酸盐水平却有所升高。谷氨酸能的一个关键受体是N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）复合体；该受体同时具有谷氨酸及甘氨酸结合位点，两者必须同时存在才可激活NMDA受体。据推测，精神分裂症患者存在NMDA受体功能低下，其净效应是中脑边缘通路多巴胺下行释放的病理性增加。氯氮平与其他抗精神病药不同的一点在于，该药可通过升高甘氨酸水平调节NMDA受体功能，改善NMDA受体功能低下，进而抑制中脑边缘通路多巴胺能信号的过度传导。高剂量奥氮平尽管存在些许争议，但氯氮平仍是证据最充分的TRS治疗选择。当患者无法耐受或拒绝使用氯氮平时，可考虑其他抗精神病药高剂量单药治疗。某些情况下，高剂量奥氮平（30-40mg/d）或可一用。虽然奥氮平获批的最高剂量为20mg/d，但对于难治性或病情严重的精神分裂症患者，的确有证据显示，超剂量使用奥氮平可以带来额外的疗效。增效治疗40%-70%的TRS患者对氯氮平治疗也无法产生足够的反应，提示需要优化氯氮平治疗，如上文提及的血药浓度监测，或联用增效药物。近期发表的一项meta分析评估了42种常用增效方案针对精神分裂症的疗效。鉴于所纳入的研究异质性很高，方法学及总体研究质量参差不齐，以及发表及作者偏倚等因素，本项meta分析无法针对非特异性的精神分裂症患者推荐任何一种增效治疗手段。另一项meta分析中，所纳入的研究均为探讨氯氮平联用抗癫痫药治疗TRS的随机对照研究。该研究显示，丙戊酸钠800-1,125mg/d有助于改善患者的一般精神病理学及阳性症状。然而，本项分析纳入了5项在中国开展的随机对照研究，这五项研究的异质性很高（I2= 91%）；仅有一项研究检测了氯氮平的血药浓度，且中国人群对氯氮平的代谢能力低于西方人的平均水平。联用托吡酯似乎可以改善阳性及阴性症状，以及一般精神病理学状况，但由于停药率较高，故不推荐作为增效治疗手段。至于拉莫三嗪，在排除两项离群研究后，在氯氮平的基础上联用拉莫三嗪针对TRS的疗效与单用氯氮平无显著差异。谷氨酸能药物也被用于改善TRS患者的阴性及认知症状。例如，米诺环素与美金刚可调节NMDA能谷氨酸受体，同时也可能调节谷氨酸盐介导的兴奋毒性。有研究显示，对于氯氮平难治性的精神分裂症患者，联用美金刚有助于改善阴性症状，但针对认知症状的结果不一致。针对米诺环素的meta分析结果与美金刚类似，但仍需在TRS人群中加以复制。甘氨酸类似物，包括D-丝氨酸及D-环丝氨酸，以及甘氨酸再摄取抑制剂，包括肌氨酸及bitopertin，也在增效治疗研究中得到了探讨。研究显示，电休克治疗（ECT）可与氯氮平产生协同的抗精神病药效应。一项随机对照研究中，针对氯氮平单药治疗（平均剂量525mg/d，血药浓度854ng/ml）反应不佳的患者，电休克与氯氮平联用疗效显著，脱落率与单用氯氮平组无显著差异，神经认知功能及认知症状方面无显著差异。作为增效治疗，认知行为治疗（CBT）可改善TRS患者的阳性及总体症状。一项纳入了12项随机对照研究的meta分析显示，相比于对照，在常规治疗基础上接受CBT治疗的患者症状改善更显著，且上述优势在为期3个月到2年的随访期内得以维持。结论TRS患者应考虑氯氮平治疗，也有证据支持使用高剂量奥氮平治疗TRS。鉴于TRS患者的症状表现各异，相比于使用一成不变的治疗套路，更建议针对具体症状灵活应变。联用电休克具有一定的潜力，而联合认知行为治疗有助于改善阳性症状。氯氮平治疗失败后，使用谷氨酸能药物增效有一定潜力，但结论不一致，进一步强调了优化氯氮平治疗的必要性。文献索引：Faden J. Treatment-resistant schizophrenia: a brief overview of treatment options. J Clin Psychiatry. 2019;80(4):18ac12394.(本文转载自医脉通)

2019年4月12日，中国医师协会精神科医师分会（CPA）第十五届年会在陕西西安曲江国际会议中心盛大开幕。4月12日下午的睡眠医学分会场中，暨南大学附属第一医院潘集阳教授围绕《失眠障碍药物治疗需要注意的问题》展开了探讨。现整理如下：————————ICD-11中，睡眠觉醒障碍从“精神与行为障碍”中的“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”章节单列出来，与“精神、行为或神经发育障碍”及“神经系统疾病”并列。失眠障碍是睡眠障碍中最常见的一类，也可能是精神科第二常见的疾病类别。一、治疗失眠的常用药物理想的催眠（安眠）药应尽可能满足以下条件：▲ 迅速入睡；▲保持正常睡眠结构；▲无残余效应；▲不影响记忆功能；▲无呼吸抑制作用；▲不与酒精或其他药物相互起作用；▲无依赖现象；▲无戒断效应（反跳、戒断综合征）。其中，无残余效应和不影响记忆功能在现实生活中比较重要，也是美国食品药物监督管理局（FDA）最关注的。在美国，治疗失眠的常用药物主要包括六大类：1. 苯二氮类受体激动剂催眠药物；2. 非苯二氮类受体激动剂催眠药物；3. 褪黑素受体激动剂催眠药物；4. H1受体阻滞剂催眠药物；5. 食欲素受体拮抗剂；6. 具有镇静作用的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物、抗抽搐药物等。其中，第1、2类最常用，由于靶点不同而进行了区分。第3、4、5类在美国拥有失眠障碍的适应证，但临床应用存在局限性。第6类在国内基层用得最多，但很多并无适应证，临床需注意。二、催眠药物的受益与风险FDA批准的催眠类型药物包括：▲ 苯二氮类：艾司唑仑、三唑仑、夸西泮、替马西泮、氟西泮▲ 非苯二氮类（首选）：唑吡坦、右佐匹克隆▲ 选择性褪黑素受体激动剂：雷美替胺▲ 选择性H1受体拮抗剂：多虑平其中，非苯二氮类在美国所占比例已达到70%。之所以首选非苯二氮类催眠药物，而逐渐少用苯二氮类药物，原因在于，苯二氮类药物非选择性拮抗GABA-A复合受体，同时具有镇静、肌松和抗痉挛作用，可改变睡眠结构，造成日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征，长期大量使用可产生耐受性和依赖性，且风险越来越明显。反跳性失眠与戒断综合征不同：前者指突然停药后，失眠症状较未用药时更重；而戒断综合征指停药后，失眠症状与之前相仿。此外，苯二氮类药物的耐药性也值得关注，如阿普唑仑用于失眠时的耐受现象即较为常见。事实上，阿普唑仑被美国精神医学学会（APA）推荐用于广泛性焦虑障碍（GAD）的治疗，其助眠效果可想而知：如果很强，势必会影响患者白天的觉醒水平。目前，苯二氮类安定药物的长期使用可能引发很多问题：研究一：流行病学研究报告的主要不良后果▲ 机动车事故：临床医生应警惕此类药物对患者警觉性的损害。基于研究证据，即使患者服药后主观感觉良好，医生也不可掉以轻心。▲ 跌倒和骨折：在美国养老院曾是大问题，氯硝西泮在此类事件中占三分之二的比例。美国老年精神药理委员会明确指出，65岁以上老年人慎用和禁用苯二氮类药物。▲ 药物过量：一些患者有意蓄积药物，试图过量服药自杀。此外，服药后喝酒可能造成非常严重的后果。迈克尔 · 杰克逊和惠特妮 · 休斯顿之死可能与药物相互作用有关。▲ 感染：苯二氮类药物相关感染风险尚未得到临床医生的广泛认可，有待进一步证实。研究二：服用抗抑郁药患者长期使用苯二氮类药物抗抑郁药治疗前三个月，鉴于SSRI、SNRI起效较慢，且对游离的焦虑控制效果欠佳，联用苯二氮有助于控制焦虑症状，提高患者的依从性。抗抑郁药逐渐起效后，苯二氮类药物应逐渐减停，但临床中很多医生并未减停。一项巴西研究显示，服用抗抑郁药患者长期使用苯二氮类药物的情况较严重，大多数长期使用苯二氮患者使用抗抑郁药 + 苯二氮类药物超过24周（71.8%），相关风险因素包括女性、35岁及以上、病程较长、使用SSRI类抗抑郁药和接受精神科医生的处方治疗。因此，联用苯二氮到了一定阶段即应考虑停用。此外，一线抗抑郁药虽然能够改善患者的焦虑，体现在量表相关条目的改善上，但很多患者仍存在焦虑感；一旦联用苯二氮类药物，焦虑感可迅速得到缓解。事实上，5-HT能药物治疗焦虑失眠与苯二氮类药物治疗焦虑失眠存在差异，在此不详述。其他研究：镇静助眠药在老年人群中的使用与痴呆风险使用苯二氮类药物超过3个月可能与认知功能损害有关。主观认知减退（SCD）或主观认知障碍（SCI）指个体主观上自己感觉记忆或认知功能下降或减退，而客观检查没有明显的认知功能障碍的状态，即中老年人自觉记忆减退或记忆障碍而没有明确的原因。在SCD或SCI的基础上继续发展下去，则出现轻度认知功能障碍（MCI），指记忆力或其他认知功能进行性减退，但尚未达到痴呆的诊断标准。随后则是与年龄相关的痴呆；此阶段的有效干预手段有限，故应早期预防。目前已有相当多的文章，包括具有较高参考意义的台湾地区的研究发现，苯二氮类药物与认知功能下降、阿尔茨海默病痴呆等存在正相关性。因此，临床中针对老年人使用苯二氮类药物应非常警觉，当患者存在SCD或SCI的主观表现时，即应考虑到此类药物对认知的影响。如何提高苯二氮类药物停药成功率？苯二氮减药过程中出现的戒断症状和反跳性焦虑是导致减药失败的常见原因。缓慢减药可缓解减药过程中的一些症状，但许多患者在减药期间仍感到十分痛苦，这就突出了加用辅助药物治疗以帮助患者成功停药的意义。就目前数据而言，褪黑素和卡马西平拥有一定的随机双盲支持证据，但卡马西平虽然出现在指南中，但实际使用可能很少；帕罗西汀、普瑞巴林、丙米嗪、氟马西尼和奥卡西平有一定的实验数据，但并非随机双盲研究；丁螺环酮、曲唑酮和丙戊酸钠的研究提示其不能缓解苯二氮类药物的戒断症状。三、催眠药物半衰期对临床作用的影响这一课题非常重要，残留效应即与之有关。半衰期＜6小时的短效药物（如三唑仑、扎来普隆）维持睡眠不充分，患者容易早醒及夜间觉醒；半衰期＞6小时的中长效药物（如艾司唑仑、替马西泮）更易出现残留效应，造成患者次日功能损害。催眠药物的最佳药动学特征包括：达峰时间≤1小时，药物可快速吸收，快速诱导睡眠；半衰期＞3小时，药物可整夜占据受体，充分维持睡眠；半衰期小于7小时，药物可快速清除，无次日功能损害。目前来看，右佐匹克隆达峰时间≈1小时，半衰期≈6小时，比较符合最佳药动学特征；标准睡眠时间为7个半小时，其中半个小时入睡，6个小时半衰期，1个小时排泄药物，符合睡眠需求。另外很重要的一点是，催眠药物用量男女有别。FDA已在2013年和2014年发布警告：女性代谢较慢，使用剂量与老年人相当。半衰期为6小时的药物，用于部分白人女性时半衰期可达到11小时。催眠药物的残留效应对患者影响很大，使用中长效苯二氮类药物可能影响驾驶能力，造成严重的公共卫生问题。Meta分析显示：▲ 剂量加倍会维持更长时间的血药水平，从而增加驾驶障碍的可能性。▲ 药物摄入越接近驾驶时间，损伤概率越大。睡前服用佐匹克隆7.5mg，可能会损害早晨的驾驶功能，但不会影响下午的驾驶功能。半夜服用的药物比早睡药物更容易损害早晨驾驶功能。▲ 长效和中效药物（即＞6小时）睡前服用临床剂量会导致第二天早晨残留血药水平较高。服用固定剂量后，早晨仅唑吡坦（半衰期3-4小时）和扎来普隆（半衰期1小时）没有驾驶障碍。四、失眠障碍伴焦虑、抑郁症状治疗困境DSM-5中失眠障碍的诊断关注患者的日间功能，指出失眠患者通常有各种日间功能损害主诉和症状，包括疲劳、精力下降、情绪受扰等；焦虑症状或抑郁症状常见，但通常达不到焦虑性障碍或抑郁障碍的诊断标准；患者通常过度关注缺眠所带来的日间功能损害。国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）也有类似表述。使用抗抑郁药物治疗失眠共病焦虑抑郁时，分析显示，所有抗抑郁药针对抑郁的疗效与基线抑郁严重度有关。研究显示，用于汉密尔顿抑郁量表总分25分以上的患者时，抗抑郁药的疗效优于安慰剂；用于总分25分以下的患者时，疗效与安慰剂无显著差异。鉴于失眠患者所伴有的通常是游离的抑郁症状，这一点需引起临床注意。抗抑郁药长期服用本身即对睡眠有不同程度的影响，而具有镇静作用的抗抑郁药物有残留效应。此外，抗抑郁药物的使用是否增加不安腿综合征/周期性肢体运动障碍的风险，也有待进一步探讨。针对失眠障碍伴发的焦虑抑郁症状，CBT-I在国外应用较广泛，中成药在国内使用较多。物理治疗正在兴起，但仍有赖于技术的进展。最后，精准与个体化医疗是失眠治疗成功的保证。（终）

2019年4月12日，中国医师协会精神科医师分会（CPA）第十五届年会在西安曲江国际会议中心盛大开幕。4月13日上午的“危机干预：重性精神障碍急性期”分会场中，北京大学第六医院司天梅教授围绕精神分裂症抑郁症状及其治疗展开了探讨。医脉通整理部分内容如下：————————————近年来，非典型抗精神病药逐渐成为临床中治疗双相障碍的主流，这一现象与其疗效及安全性关系密切。此类药物的一个重要优势在于：双相障碍常起病于青壮年，育龄期患者可能面临生育的问题；相比于传统心境稳定剂，非典型抗精神病药的妊娠安全性分类基本均为C类，治疗的获益大于风险。针对非典型抗精神病药在抑郁症中的使用，2007年11月，阿立哌唑成为首个获批用于抑郁症增效治疗的非典型抗精神病药；不久，喹硫平也获批用于增效治疗抑郁症。目前看来，非典型抗精神病药既可治疗精神分裂症，也可治疗双相障碍，无论双相躁狂还是双相抑郁、急性期治疗还是维持期治疗，还可用于增效治疗难治性抑郁症。双相抑郁的治疗相对较难，美国批准可用于双相抑郁的治疗药物只有三类：拉莫三嗪、奥氟合剂及喹硫平。在国内，目前能明确查到的可治疗双相抑郁的只有碳酸锂。抑郁症状不仅仅见于抑郁症，在双相障碍和精神分裂症中也构成了症状维度，而双相抑郁及伴有抑郁症状的精神分裂症治疗难度均较高。一、精神分裂症的五维症状精神分裂症的五维症状包括：▲ 阳性症状：幻觉、妄想、思维形式过程障碍、紧张症木僵状态、怪异行为。特点：属于活动性症状，易识别，正常人中通常不会见到。▲ 阴性症状：情感反应平淡或迟钝、思维贫乏，意志缺乏、退缩、兴趣/社交缺乏等。可引起社交、工作和生活能力的受损。特点：正常人常见行为的减少或消失，致残性更大，持续时间最长，治疗最困难。▲ 情感症状：抑郁、焦虑、绝望、躁狂等。一方面是精神分裂症固有的病理症状，同时也可能是病人对自己患病的反应，而抗精神病药本身也可引起继发的抑郁症状。特点：可加重阴性症状，是自杀的主要原因。▲ 认知症状：注意力、记忆力和执行功能如抽象思维能力等方面的障碍。特点：加重阴性症状，妨碍病人症状认识自己的病情，影响依从性和治疗。▲ 兴奋激越及敌对行为：表现为冲动敌对、兴奋激越等，可引起冲动、毁物、伤人及自伤等严重后果。上述五维症状在临床治疗中均非常重要。阳性症状和兴奋激越症状的破坏力很强，而阴性症状、情感症状及认知障碍对患者预后的影响非常大。精神分裂症急性期，我们可能更关注的是阳性症状和兴奋激越症状。阳性症状与大脑尤其是边缘系统多巴胺功能亢进有关。阴性症状同样是精神分裂症的核心症状，Bleuler提出的精神分裂症特征性的4A症状中，有3个属于阴性症状。抗精神病药治疗过程中也可能出现继发阴性症状——必要的多巴胺功能是维持个体快乐体验的基础，对多巴胺能的阻断作用过强时即可能发生缺损综合征。认知功能的七个模块在精神分裂症患者中均存在损害，其中某些模块的损害在精神分裂症患者中具有特点。发表于Current Opinion in Psychiatry杂志的几项大型荟萃分析及综述均提到，与精神分裂症患者康复相关的是情感症状。精神病性症状与精神分裂症康复存在轻到中度的相关性，而精神分裂症的康复不仅包括精神症状的消失，同时也与社会功能的恢复有关：患者的主观体验及愉快感、有无动机、对生活的希望、与他人交流的愿望……这种主观的康复与情感症状关系非常密切。情感症状非常多见于精神分裂症的各个阶段，但在急性期常常被忽视，阳性症状消失后才得到更多的关注。有一个概念是“精神分裂症后抑郁”，抑郁情绪在阳性症状消失后暴露得较为明显；此类患者的自杀风险尤高，很多精神分裂症患者的自杀发生于阳性症状消失后。二、精神分裂症抑郁症状抑郁和焦虑症状在精神分裂症情感症状中较为常见。伴有精神分裂症情感症状的患者对药物治疗反应差，复发和再入院率高，社会和职业功能差，总体转归欠佳，生活质量受损更严重，自杀风险升高（10-15%）。例如，一些患者的抑郁症状与阴性症状互相影响，导致症状迁延不愈；患者已无幻觉妄想，但同时也缺乏快乐体验，情绪低落，对疾病和生活悲观，不愿走出家门与他人交往。情绪症状笼罩之下，很多诱因可能导致自杀风险的升高，伴有社会功能及生活质量的缺失。很多指南、共识及综述强调，应重视精神分裂症患者情感症状的评估、处理和监测。一项国际性横断面调查汇总了美国及五个欧洲国家精神分裂症患者的数据，共6523人。结果显示，存在焦虑、易激惹、失眠、抑郁及自杀倾向的患者比例分别为41%、31%、28%、22%和9%。国内调查显示，精神分裂症急性期抑郁症状的发病率很高，达50-80%，而慢性住院期也达到33%，起病最初三年为39%。另一项国内横断面研究入组121例精神分裂症门诊患者，比较了其认知自知力、临床自知力和抑郁之间的关联。研究发现，抑郁情绪、自杀及观察到的抑郁表现均与患者的自知力显著相关。一种猜测是，抑郁情绪影响到了自知力，进而导致患者出现较高的自杀风险。然而，该研究采用横断面设计，无法确定因果关系，有待前瞻性地观察。三、精神分裂症抑郁症状的治疗推荐《中国精神分裂症防治指南（第二版）》指出，第二代抗精神病药在治疗伴发抑郁症状方面较第一代有优势。第一代抗精神病药（如氟哌啶醇）可能在治疗中引起抑郁症状，发生率约为15%。巩固期内，首发精神分裂症患者相比多次发作的精神分裂症患者更容易出现一段时间的抑郁，包括急性期既已存在的抑郁症状，以及新发的抑郁症状，此时第二代抗精神病药治疗也有效，还可有效改善慢性精神分裂症患者的抑郁症状。抑郁是心血管疾病的独立风险因素。一项系统综述及荟萃分析共纳入了9项观察性研究，旨在评估精神分裂症患者抗抑郁治疗与心梗风险之间的关系。亚组分析显示，使用抗抑郁药的精神分裂症患者（OR 2.48; 95% CI, 1.66-3.69）及短期用药者（少于30天, OR 2.64; 95%CI, 2.48-2.81）的心肌梗死风险明显增加。上述结果可能提示，对于伴有抑郁的精神分裂症患者而言，如果可以合理地选择单一抗精神病药治疗，同时控制精神病性症状及抑郁症状，可能较抗精神病药联合抗抑郁药治疗有优势。非典型抗精神病药增效抗抑郁的可能机制包括5-HT2A、5-HT2C受体拮抗作用，以及5-HT1A受体的激动作用等。临床中，喹硫平、奥氮平、利培酮、齐拉西酮和阿立哌唑均具有一定的抗抑郁作用，可作为难治性抑郁症的增效治疗。这些药物对5-HT2A受体的亲和力均较强，而利培酮对D2受体的亲和力更强。事实上，针对5-HT2A、5-HT2C等受体的效应也正是非典型抗精神病药的特征，包括拮抗5-五羟色胺/多巴胺、多巴胺的快速解离、多巴胺的部分激动作用、对5-HT1A受体的部分激动作用。对于精神分裂症患者的抑郁症状，非典型抗精神病药具有一定优势，其某些药理学特征可能有助于改善抑郁。然而，对于单纯的难治性抑郁症患者而言，用于增效治疗的抗精神病药剂量宜低，因为抑郁患者对于锥体外系反应等副作用可能更敏感。

2019年4月12日，中国医师协会精神科医师分会（CPA）第十五届年会在西安曲江国际会议中心盛大开幕。4月12日下午的“难治性抑郁症的诊疗进展”分会场中，北京大学第六医院司天梅教授围绕《难治性抑郁症的治疗进展》发表了演讲。现整理如下：————————抗抑郁药的发展历程抗抑郁药的发现属于偶然和意外：上世纪五十年代，药理学家希望合成抗组胺药，帮助脑外伤伴兴奋激越或谵妄的患者安静下来，并在这一背景下发现了抗精神病药氯丙嗪。氯丙嗪具有三环结构，化学家据此合成了另外几种化合物；其中一种是亚氨基二苄（G22355），该化合物无抗精神病作用，但具有抗抑郁作用，即三环类抗抑郁药（TCA）丙米嗪。另一方面，当时结核盛行。医生发现，一些患者在使用单胺氧化酶抑制剂（MAOI）类抗结核药（如异丙肼、苯乙肼）后，出现情绪的提升甚至亢奋。研究者针对上述现象的机制展开了探讨，认为TCA和MAOI具有抗抑郁作用。然而在当年，抑郁症并未得到社会的重视，药厂的热情也不高。此后，欧洲的一些媒体对TCA和MAOI进行了一些宣传，才引发了人们的重视。上世纪六十年代，研究者分别提出“情感障碍的儿茶酚胺假说”、“抑郁症的5-HT假说”、“阻断5-HT转运体改善心境，阻断NE转运体提高动机”等观点。这些观点一直延续至今。上世纪六十年代之后很长一段时间，TCA和MAOI一直是抑郁症治疗的主流，但这些药物的局限性也逐渐被发现，如MAOI的肝损害作用、对饮食的限制等——MAOI可抑制外周5-HT及NE的代谢，在特定饮食下可造成外周单胺水平的快速升高，进而发生高血压危象、5-HT综合征。TCA安全性差，过量服用时致死性高。基于单胺假说，一些新型抗抑郁药陆续问世。上世纪八十年代发现了第一种选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）齐美利定，但该药因肝毒性而未能上市。获得上市的第一种SSRI为氟西汀，开创了新型抗抑郁药的先河。此后抗抑郁药的问世呈井喷之势，但这些药物均未跳出单胺假说的框架。直到2010年前后，才出现了一些新的抗抑郁机制，如阿戈美拉汀，以及新近获批上市的艾司氯胺酮（esketamine）。STAR*D研究的启发现有抗抑郁药物总体上具有较好的治疗效果。STAR*D研究的第一阶段，西酞普兰（平均剂量42mg/d）治疗14周后，49%的患者达到有效标准；治疗无效的患者在第二阶段换用其他治疗手段，有效率为29%；第三阶段联合其他治疗手段，有效率为17%；第四阶段的有效率为16%。基于STAR*D研究，30%-50%的抑郁症患者可能发展为难治性抑郁症。针对STAR*D研究数据的进一步分析显示，四阶段治疗后，累积临床治愈率达67%，四个阶段的治愈率分别为33%、24%、6-7%和4%，最终有33%的患者未获临床痊愈。难治性抑郁然而，为什么临床感受到的难治性抑郁症比例要远远高于33%呢？潜在影响因素包括患者的治疗依从性差、躯体状况不佳、合并物质依赖等。真正的难治性抑郁症患者比例应该在30%-40%之间，这些患者的生物学机制可能与其他患者存在差异。国外针对难治性抑郁症的表述较多，如resistant、refractory等，在国内统一称为难治性抑郁（TRD）。难治性抑郁症既有相对宽泛的定义，也有比较严格的定义，不同定义所考虑的因素也不同：▲ Therapy resistant depression（1970s）：至少两种抗抑郁药，足量、足疗程和足够依从性治疗效果不佳（包括增效治疗和联合治疗）；▲ 5级难治性阶段模型（TRSM，1997）：考虑了抗抑郁药物种类；▲ 欧洲阶段模型（ESM，1999）：考虑了不同疗程；▲ MGH阶段模型（MGH-S，2003）：考虑优化、增效、联合和mECT；▲ Maudsley阶段模型（MSM，2009）：考虑药数量、发生时间和症状严重度。然而很重要的一点是，应注意排除假难治性抑郁症（Psudo-TRD）的可能，如治疗依从性差所导致的疗效不佳。TRD的临床及遗传特征欧洲难治性抑郁症研究组（GSRD）揭示的难治性抑郁症风险因素包括：共病焦虑；共病惊恐障碍；目前有自杀风险；本次发作病情严重；因精神疾病住院次数；社交恐惧；反复发作；早年起病（＜18岁）；忧郁型特征；伴精神病特征；首次抗抑郁药治疗疗效差；伴人格特征（DSM-IV）；本次发作持续时间长；门诊状态；一/二级亲属患精神疾病；治疗期间发生不良事件；高职业水平。不同抑郁亚型存在不同的病理基础荷兰抑郁焦虑研究（NESDA）是荷兰一项大样本纵向研究，纳入了233名满足CIDI诊断标准的慢性抑郁症患者及543名健康对照，通过“潜在转换分析（LTA）”确定了受试者的抑郁亚型。其中，111名患者伴有忧郁型特征，症状包括昼重夜轻、食欲减退、体重降低、快感缺失等；122名患者具有非典型特征，症状包括食欲增加、体重增加等。研究者对两组患者的代谢指标、体重指数、炎症标记因子、不同时段的唾液皮质醇等进行了比较。结果显示，不同抑郁亚型的病理基础存在差异。例如，非典型抑郁患者的炎症标记因子显著高于忧郁性抑郁患者，提示应激反应系统存在差异，而该系统与单胺系统存在相互调节的关系；另外，非典型抑郁患者的唾液皮质醇含量显著低于忧郁性抑郁患者。此外，有研究者基于静息态fMRI区分抑郁症生物表型。2016年发表的一项研究对1188名抑郁症患者进行随访，依据不同的脑连接模式划分为四种临床亚型，每种亚型均有针对性治疗。结果显示，抑郁症患者可分为以下四种生物型（biotype）：1型：特征是焦虑、失眠和疲劳；2型：特征是衰弱、精力不足；3型：特征是无法感受到快乐和言语动作迟缓；4型：特征是伴失眠的焦虑和无法感受快乐。生物分型的基础与临床分型并不能完全重叠。四种抑郁症亚型不仅表现出不同的临床症状，对治疗的反应也存在差异。例如，1型患者经重复经颅磁刺激（rTMS）治疗的有效率是2、4型患者的3倍。上述结果提示，临床上的分型可能并不完全客观，而生物学分型指导下的治疗效果可能更好，能够做到个体化的治疗，但短期内转化进入临床应用仍存在一定的困难。好消息是，现在我们已经有了很多新的分析方法，如基于大数据确定难治性抑郁症的特征及建立预测模型，预测个体有多大的概率发展为难治性抑郁症。基于现有信息，起病年龄更小、伴焦虑、伴物质使用障碍、精神病性特征、失眠、疼痛可能是难治性抑郁症最强的预测因素，而首次治疗年龄、首次治疗效果、症状严重程度、自杀风险、忧郁特征、终身发作次数、患者就诊类型、教育程度、职业、共病糖尿病、甲状腺疾病、共病惊恐障碍对难治性抑郁风险也有影响。然而，究竟哪个指标具有非常强的预测效力，目前仍不清楚，也反映出人们对于抑郁症的了解仍不够。抑郁的生物机制如前所述，早在上世纪六十年代，研究者即提出抑郁症与单胺递质功能低下有关，目前的抗抑郁治疗也主要围绕单胺递质功能的调节，但可能并非全貌。目前认为，抑郁症患者体内的变化可能是非常复杂的：▲ 谷氨酸系统功能异常机制：艾司氯胺酮已获批用于治疗抑郁症，起效较快，且对难治性及伴自杀观念的患者有效。▲ 抑郁症的突触可塑性和神经营养机制：临床中观察到，慢性或严重抑郁症患者存在海马的萎缩或神经营养因子的异常。▲ HPA轴功能异常机制：一些抑郁症患者起病存在应激因素，尤其是早年的应激，个体下丘脑-垂体-肾上腺素（HPA）轴功能存在异常，微小的刺激即可能引发突出的生物学变化。▲ 免疫功能异常和神经免疫机制。▲ 表观遗传学异常机制。治疗策略针对难治性抑郁症的评估，需考虑临床特征及治疗相关因素：1. 临床特征：（1）诊断是否准确？（2）患者是否伴有精神病性症状？（3）是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍？2. 治疗相关：（1）治疗是否适当（剂量及疗程）？不良反应是否影响达到有效治疗剂量？（2）患者依从性是否好？（3）药物使用方式是否合适？（4）治疗结果是如何评价的？（5）是否存在其他干扰治疗的因素？就治疗而言，可考虑的策略包括：（1）增加剂量；（2）换药；（3）联合两种以上抗抑郁药治疗；（4）增效治疗：抗精神病药、锂盐、甲状腺素等；（5）新靶点策略：氯胺酮、非药物治疗（治疗性睡眠剥夺、光照治疗、rTMS/mECT）。实际上，治疗策略可能为一些假难治性抑郁症患者带来获益。例如，之所以需要增加剂量，背后的原因可能在于患者治疗依从性不佳，属于快代谢者，或联合其他药物造成剂量不足。然而，增加剂量可能升高不良反应风险，少数患者还可能存在超说明书用药的现象，需取得患者的知情同意。换药策略一般来自于文献，一般建议换用不同药理机制的药物，而换用相同药理机制的药物也可能带来一定的疗效。例如，对于STAR*D第一阶段西酞普兰治疗效果欠佳的患者，第二阶段的其中一个选择是换用同属于SSRI的舍曲林，而少数患者在换用舍曲林后也获得了疗效。STAR*D第二阶段中，加用安非他酮获得了较好的疗效。安非他酮属于DA及NE再摄取抑制剂，而西酞普兰属于5-HT再摄取抑制剂；在西酞普兰的基础上联用安非他酮相当于药理学机制上的增效，同时增强三种单胺的神经传递。除覆盖更多的神经递质之外，针对5-HT2A、5-HT2C等受体的效应也可能增强抗抑郁疗效。联用抗精神病药之所以有助于增效抗抑郁，所利用的主要是5-HT2A、5-HT2C等受体的拮抗效应。此外，加用5-HT1A受体激动剂，如丁螺环酮，在STAR*D研究中的治疗有效率也较高。维拉唑酮已在国外获批上市，该药同时具有两个靶点，即抑制5-HT再摄取和激动5-HT1A受体。碳酸锂和甲状腺素也可能提高抗抑郁的效果，而STAR*D第四阶段也包括联用甲状腺素增效。临床中观察到，一些抑郁症患者的症状波动与甲状腺激素水平相关。然而，也有一部分患者对现有抗抑郁治疗手段反应均不理想，即可能需要新靶点的治疗策略。TRD新型治疗药物研发主要包括针对谷氨酸系统、免疫系统、阿片系统、多巴胺系统、神经营养因子系统的药物，以及非药物治疗策略。谷氨酸系统以氯胺酮为代表。由于谷氨酸可改善认知，2000年有研究者希望了解氯胺酮对认知的影响，意外发现该药可改善抑郁的一些行为表型，且起效快速。其他研究也发现，氯胺酮给药2小时后，受试者的抑郁症状即有显著改善，且可持续1周。此后研究发现，氯胺酮主要的抗抑郁成分为S-氯胺酮（艾司氯胺酮）。2018年一项发表于JAMA Psychiatry的研究中，难治性抑郁症患者被分为四组，分别接受安慰剂及艾司氯胺酮28、56、84mg治疗，观察8周。结果显示，艾司氯胺酮的抗抑郁疗效与剂量相关，且起效很快，而起效速度正是目前抗抑郁治疗中亟待解决的一个问题。此后，将安慰剂组治疗无效的部分患者分入艾司氯胺酮组，发现治疗同样有效。目前，艾氯胺酮已在国外上市，国内临床研究也正在进行中。希望该药能尽快在国内上市，为临床增加新的选择。氯胺酮存在致幻性及诱发精神病性症状的风险，但该药的上市激发了研究者对谷氨酸能药物的兴趣。其他以谷氨酸系统为靶点的抗抑郁化合物研发情况如下：▲ 选择性结合GluN2B亚基的NMDA拮抗剂（负性调节）CP-101,606（traxoprodil，辉瑞），因为心血管不良事件，2010年终止研发；▲ NMDA受体甘氨酸位点部分激动剂GLYX-13（rapastine，Allergan，爱尔兰Dublin）及其类似物Apimostinel（NRS 1074），正在进行临床试验，疗效与艾司氯胺酮类似，但无成瘾性和依赖性；▲ 谷氨酸代谢型受体mGlu2/3受体拮抗剂（受体N端位点正性调节剂MGS0039、LY341495、LY3020371，和负性异构调节剂RO4491533、RO1和RO2）；▲ mGluR5-选择性拮抗剂或负性异构调节剂。一项针对mGluR5负性异构调节剂Basimglurant治疗难治性抑郁症的双盲、安慰剂对照研究中，无论是主要结局指标、次要结局指标还是事后分析，均提示该药有效。免疫系统非甾体类抗炎药（NSAID），如塞来昔布。塞来昔布作为难治性抑郁症增效治疗的研究证据相对较多，但样本量差异较大，从几十例至上千例不等。汇总分析显示，塞来昔布等NSAID可显著改善难治性抑郁，且未增加不良反应风险。进一步的大型队列研究中，研究者对SSRI单药治疗与SSRI联合对乙酰氨基酚治疗下，患者因抑郁导致的就诊发生率进行了比较，发现联用对乙酰氨基酚时，患者因抑郁而导致的就诊风险显著更低（OR 0.56, 95%CI 0.43, 0.73），提示联用免疫调节剂可以为抑郁患者带来获益。日益增加的具有抗抑郁作用的抗炎药物的发现，提示我们寻找新的患者亚组和抗炎药物将可能成为未来抑郁症药物治疗的热点。炎症可激活焦虑相关环路，降低奖赏环路连接，进而在抑郁的发生发展中扮演着角色。IL-6作为一种多效促炎性细胞因子，既可以是促炎因子，也可能是抗炎因子，且可透过血脑屏障，是目前药物开发的一个热门靶点。多项研究发现，抑郁症的治疗结局与IL-6水平的变化具有一定联系，因而未来IL-6靶点的药物有可能成为抑郁症治疗的新选择。作为一种在研中的人体IL-6单克隆抗体，sirukumab正处于3期临床研究中，未来用于抑郁症治疗的前景可期。此外，Ω-3脂肪酸、细胞因子拮抗剂、他汀类药物及肠道益生菌也已经取得了一些阳性结果，但仍有待于未来的临床研究中加以验证。阿片系统阿片系统与镇痛相关。有研究发现，使用阿片能调节剂治疗疼痛，可能导致抑郁症状的波动及复发；在这一背景下，阿片系统调节剂在抑郁治疗中的应用也吸引了研究者的兴趣。例如，丁丙诺啡是一种μ-阿片受体激动剂及κ-阿片受体（KOR）拮抗剂，具有抗抑郁效果；目前两项II期研究正在进行中（NCT 02181231）和（BUILD研究, NCT 01071538）。ALKS-5461属于丁丙诺啡和三乙醇胺（μ-阿片受体拮抗剂）合剂，正在被Alkermes开发成一个舌下含片治疗难治性抑郁，2013年10月研究申请被FDA快速审批通过。CERC是一种选择性的强KOR受体拮抗剂，和其他阿片受体无相互作用，作为增效剂治疗难治性抑郁已完成I期试验，II期试验正在进行中（RAPID KOR, NCT 01913535）。胆碱能系统传统上认为，胆碱能系统主要调节认知、记忆；然而目前发现，抑郁症的重要病理机制之一在于胆碱能功能亢进，而烟碱（N）及毒蕈碱（M）型胆碱能受体调节剂有望用于抑郁症的治疗或增效治疗。有研究显示，静脉滴注mACHRs东莨菪碱，并控制给药速度，可快速发挥抗抑郁效应，疗效与艾司氯胺酮类似，机制同样是调节m-TOR通路。另外，将东莨菪碱制成口腔崩解片，与SSRI联用时抗抑郁疗效显著优于单用SSRI。除东莨菪碱外，美加明（mecamylamine）属于nACHRs拮抗剂及α4β2拮抗剂，证据显示该药增效治疗难治性抑郁有效。CP-601,927是一种nACHRs部分激动剂，治疗难治性抑郁有效，并可提高瘦素水平。多巴胺系统有研究者提出，多巴胺D3受体有望成为难治性抑郁症重要的治疗靶点。例如，STAR*D研究第二阶段，联用的丁螺环酮即具有D3受体效应；新上市的抗精神病药布南色林也具有D3受体调节作用。卡利普嗪（Cariprazine）是一种D2R/D3R部分激动剂和5-HT2B拮抗剂，对D3受体具有高度选择性。普拉克索是一种D3/D2受体激动剂，治疗帕金森共患抑郁疗效较好，正在试验用于治疗难治性抑郁症的效果及安全性。此外，以神经营养因子系统为靶点的新型化合物，及新型非药物治疗，也有望在将来为难治性抑郁症患者带来获益。另一方面，现有筛选药物的方式不一定适合创新药物的研发。有研究者提出，难治性抑郁症的动物模型需要改进。例如，难治性抑郁症动物模型需满足四个条件：对应激的反应性增强；对慢性抗抑郁药治疗疗效差；对新型抗抑郁治疗有效；与已知的临床风险因素相吻合。Wistar Kyoto（WKY）大鼠、先天习得性无助（cLH）大鼠、CB1受体敲除小鼠、有机阳离子转运体2缺失突变小鼠等有望在难治性抑郁症的新药研发中发挥重要的作用。

心理治疗很多患者来医院，医师经常会说你的病情需要做心理治疗。但什么是心理治疗？哪些人适合做心理治疗？很多患者和家属并不了解，有些听信广告及媒体，花了很多钱一点效果都没有。为此，今天我特地抽出一点时间，给大家普及一下心理治疗的问题，让大家正确认知心理治疗。首先，从医学角度出发，心理治疗就是应用心理学的方法，治疗患者的心理、情绪和行为方面的问题。心理治疗的优势在于不会有药物治疗的那些不良反应。心理治疗能否顺利实施，并不是单单取决于医生这一方。事实上，心理治疗的基础就在于患者必须具有强烈的求治愿望，积极配合治疗，医患之间必须建立良好的关系。举例来说，如果是药物治疗，在患者不配合的情况下，还可以通过肌肉注射等其他方法，“强制性”地实施治疗；但心理治疗则不同，如果患者不配合，再高明的医生也没法强迫实施心理治疗。首先，在精神分裂症的某些发病阶段，患者尚未认识到自己有病、尚未完全接受治疗、尚未与医生建立信任关系，此时就难以开展心理治疗。其次， 精神分裂症的某些症状，如幻觉和妄想是不可能通过心理治疗而被“说服”的，对此最根本的治疗办法还是药物治疗，而不是心理治疗。因此，处于精神分裂症急性期的患者是不主张心理治疗的。但在药物治疗的基础上，如果患者的幻觉、妄想症状已经得到基本控制，而且能够接受医生的心理疏导，那么合适的心理治疗的作用就非常明显。心理治疗能够促进患者自知力的恢复、 矫正患者的人格缺陷、 增强患者的自信心和心理承受能力，从而达到 促进恢复、巩固疗效、防止复发的效果。但是，应该指出的是，心理治疗的目的并不在于改变患者目前的精神症状，并且也无法改善患者的阳性症状，而在于帮助患者认识自己的心理缺陷，并付诸行动，加以矫正。所以说，有的患者家属出于担心长期药物治疗的不良反应而对心理治疗寄托太大的希望，以为光靠心理治疗就能达到康复目标，这种想法不太现实。即使患者已经能够接受心理治疗，为了取得更好的效果，也必须先了解患者到底有哪些心理需求，从而针对患者的不同需求，有侧重地开展心理治疗。医生通过临床观察发现，精神分裂症患者的心理需求其实与正常人没有多大差别。患者需要被尊重、 需要理解和沟通、 需要获得安全感、需要关心和同情、 需要支持。虽然在心理治疗过程中，应该尽可能满足上述所有各项需求，但需要指出的是，患者在疾病的不同阶段，在某些方面的需求可能更为迫切，这时，就需要相应的方面予以加强。心理治疗要想获得成功，不能光靠医生，而是需要医生、家属和患者的通力合作，所以家属不能将患者“扔”给医生，认为让医生做了心理治疗就不关自己什么事情了。事实上，心理治疗很多时候是在医生处学习方法，更多的是在家里练习。当然，社会的支持也是心理治疗的必要组成，但是鉴于目前的国情，精神疾病患者的社会支持体系还不够完善，所以大部分的责任还是落在医生、家属和患者这三方。随着精神疾病临床研究的深入，目前精神分裂症心理治疗领域的发展也是日新月异。心理治疗也有不同的方式，包括以下各点：支持性心理治疗：这是临床应用较广的心理治疗方法，主要就是倾听患者的诉说，适当给予疏导、支持和安慰。这种心理治疗方法的治疗技术相对简单。认知治疗：这种方法是通过改变患者错误的认知方法、认知结论、认知态度进行心理治疗，从而提高患者的认知水平。心理咨询：心理咨询就是咨询者通过解释、辅导和启发等形式，帮助接受咨询的患者提高认识水平和行为能力的过程。技能训练：训练范围包括人际交往方面的技能、学习技能、工作技能、生活技能等。集体心理治疗：集体心理治疗是把病情有一定共性的患者聚集成组，制定治疗计划，定期指导和启发小组成员开展讨论，在互助互动中提高认识和改善心理障碍的治疗方法。家庭治疗：是通过改善家庭成员之间的不良人际关系，促进成员之间的良好互动，达到消除包括患者在内的家庭成员的心理障碍的目的。行为治疗：行为治疗的目的在于帮助患者消除病态行为和重建健康行为。音乐治疗：由于音乐会影响人的心境，音乐治疗就是通过制造有益的心理反应来取得治疗效果。以上各种心理治疗方法，听上去很复杂，其实作为患者和家属也不必全面了解，只需要在医生给予相应治疗的时候，心中有数就可以了。但是，对于某些比较简单的心理治疗，患者和家属也应该发挥主动性，积极地参与进来。在一些心理治疗中，家属不仅仅作为旁观者或辅助者，也是需要参与其中的，这些心理治疗就是之前曾经提到过的“支持性心理治疗”、“技能训练”和“家庭治疗”。仔细倾听：通过仔细倾听，可以使患者有机会倾诉心中的痛苦和烦恼，从而减轻心理负担。但倾听并不是完全被动的，如果患者胡言乱语，例如扬言要行凶杀人，家属也应该及时指出，从而帮助患者控制不现实的想法。鼓励与支持：通过鼓励和支持，家属要让患者感觉到自己是可以被依赖的、是患者的同盟，这样，患者在面临困难的时候就会主动向家属寻求帮助、寻找出路。说明与指导：家属和患者朝夕相处，所以有更多机会向患者提供正确的健康知识，通过说明和指导，改善患者对疾病和治疗的错误观念。控制与训练：不少心理问题源于随心所欲，但随心所欲有时并不是患者的主观意愿，而是缺少经验和知识的结果，所以，家属应该适时予以劝导和训练。要对患者进行技能训练，首先自己就要正确掌握相应的技能，对于一些生活技能，像个人卫生、穿着打扮等，家属完全能够独立地对患者进行训练，而其他技能则比较复杂，还是需要以医生为主，可以这样说，家属在协助医生对患者进行技能训练的同时，自己也在接受技能训练，只不过比患者学得更快更好而已。需要注意的是，担负了训练的职责并不意味着就可以指手画脚、颐指气使，而是应该以伙伴式的平等姿态来对待患者。家庭治疗并不是“在家里治疗患者”的意思。家庭治疗的正确含义是：将家庭作为一个治疗对象，通过改善家庭成员之间的不良人际关系，促进成员之间良好互动，进而促进患者的精神健康。也就是说，家庭治疗就是患者全家接受治疗，家属不仅应该接受健康教育，还应该接受心理干预，因为，只有家属自己掌握了正确的精神卫生知识、只有家属自己的心理保持健康，才能有效地对患者进行护理，从而协助医生的治疗和随访。总结：心理治疗是一种很好的辅助治疗不能改善精神症状需要家属、患者和医生的共同努力

给“双相”孩子监护人的几点建议……在精神科，青少年患者的康复问题一直是一个难点。一方面，处在生长发育期的青少年有着和成人不同的身心理特征，在康复和护理过程中比成人需要更多的家庭支持。另一方面，大部分父母对待精神疾病的治疗、用药和护理的理解是有误区的，很难专业、有效地护理孩子，甚至那些不专业的举动很可能导致孩子病情反复。本文就以双相障碍为例，谈谈面对家里的小病人，父母该做什么？“我孩子没法上学，治疗又还没开始，这段时间该怎么办？”“如果孩子的病情一旦恶化了，怎么办？”“我该怎么跟孩子相处，才不会刺激他？”……患者家属群体普遍都弥漫着焦虑情绪，孩子得病了，父母也成了半个病人，我十分理解。下文中，我就家长如何调整心态、缓解焦虑情绪等问题提出了若干建议，希望能够为大众提供一些帮助，也为临床医生的宣教提供一些参考。1、正确了解疾病是支持治疗的第一步一般来说，精神科或心理治疗机构都会有相应的宣传栏和宣传书籍、公众号等，这是经过专业人士审核、筛选的有用信息的汇总，比起不知来源的网络信息更可信和专业。在孩子就诊前，家属要尽量做好这方面的功课，对疾病树立一个正确、客观的认知。——这是家庭治疗的基础。对于在我们机构进行过面诊的患者家属而言，我在面诊时已经较全面地分析了患者的病情、诊断、介绍了接下来的治疗方案和预期效果。在等待期间，家长可以提前更具自己学习到的精神疾病知识，将患者的成长经历、情绪变化、就诊经历、服药情况、应激事件等与疾病相关的要点梳理好，这对医生快速、准确地获取患者信息十分有帮助，可以有效提高诊疗效率。2、过度关注学习成绩是错误的孩子患病了，对学习肯定有影响，如果休学则影响更大，家长自然非常担心。虽然明知道孩子是病人，但部分家长还是忍不住在孩子面前提及学习问题，甚至逼迫孩子学习。大部分被诊断为双相情感障碍或抑郁症的青少年都伴有学习障碍，轻重程度不一。具体表现为拒绝学习，或虽有主动学习的意愿，但一接触学习相关的事物（如作业、老师、同学、学校）就烦躁不安，静不下心来。这可能源于一些校园创伤事件（老师的语言暴力甚至体罚、同学的欺凌或嘲笑、重大考试失利等），也有可能因患病后学习效率下降和药物副作用的影响，导致孩子学习成绩急速下滑、自信心备受打击。这些孩子已经对学习形成了负性的条件反射，无法控制自己。在得到有效治疗之前，如果家长逼迫孩子学习，或者只是有意无意地提及学习问题，都会让孩子更加焦虑。所以，家长要学会以长远的目光看待事情，当务之急是先改善孩子的情绪，让孩子康复，再解决学习问题，把落下的功课慢慢补回来。3、肯定孩子的良性改变包容小的恶性事件大部分孩子患病后出现一些行为问题：可能是特定症状，也可能是生活中一些不良习惯。最常见的是沉迷电子游戏。很多家长反映，孩子特别沉迷游戏，经常抱着手机一玩就是几个小时，生活懒散，为此跟父母经常发生口角。我能够理解父母的心情，但我更理解孩子的苦闷。抑郁和双相患者在大部分时间里都是心情非常压抑的，尤其是休学在家的孩子。过去的经历让他们痛苦，现在又面临种种难题导致烦躁不安，想到未来更是绝望。玩电子游戏是这些孩子为数不多的、可以暂时逃离现实、得到放松的方法之一——但这种逃避是阶段性的，只要孩子的病情得到有效解决，沉迷游戏的问题多半也能有效缓解。我曾经接诊过一位被诊断为双相的患者，非常爱玩游戏，跟父母吵得不可开交。但他对我说，他并不是真正喜欢玩游戏，只是因为无事可做，想打发时间。后来经过治疗，他顺利返校学习，再加上我引导他找到了奋斗目标后，他自然就不再沉迷游戏了。至于其它对病情没有影响的不良行为，家长也可以选择性地包容，如果不清楚孩子的行为是否会导致疾病恶化，可以用纸笔记录下来，在复诊时咨询主治医师。对于病情严重、等待治疗的孩子而言，家长要守住的底线就是要保证孩子的人身安全。如果孩子出现自杀倾向、行为，必须马上就医，不能拖延！在做家庭治疗的时候，我经常跟家长说：你们跟孩子相处的时候，千万不要跟你们理想中的孩子作对比。一旦发现孩子的改变和进步，给予认可和表扬，这容易形成一个正反馈，对孩子的康复很有帮助。4、主动修复和孩子的关系只要家长一发现自己的不足或曾经犯下的错误，就应该主动修复亲子关系。如果愿意或有需要，家长可以诚恳地向孩子道歉。我并不是指责父母。虽然很多家长因自身的情绪、行为问题曾对孩子造成伤害，但并非出于恶意，绝大部分都源于对孩子的爱。原生家庭对孩子的影响不可忽视。所以，父母要自省，但不要沉溺于内疚，而是要积极改变，避免再做出伤害孩子的行为。此外，如果条件允许，在能保证孩子人身安全的前提下，可组织出游，带着孩子去户外走走。暂时离开压抑的环境不仅能缓解的家庭关系，对孩子的病情也有好处。5、千万不要擅自改变药物用量！药物的调整也是家长们十分关心的问题。很多家长担心副作用，看孩子症状缓解就擅自改药，这是绝对错误的！没有得到原来就诊的医生指引或允许，家长不该擅自调整已在服用的药物（包括药物种类和药物剂量）！在复诊之前，如果孩子出现了很严重的药物副作用，不要盲目等待，应立即找原来就诊的精神科医生挂号、咨询！青少年心身健康与家庭系统密切相关，家长不能认为把孩子安心地交给医生就可以放手不管了。事实上，良好的家庭康复环境对孩子的治疗至关重要！在陪伴孩子成长的过程中，家长应该不断学习、反省和进步，尝试走进孩子的世界、理解孩子的内心。家长的改变对孩子有非常重要的意义，因为在往后更长的日子里，陪伴孩子的不是医生，而是你们！