河北省人民医院消化内科科普号

提高幽门螺杆菌根除率的8大对策1.强调联合治疗，推崇“四联疗法”任何一种抗菌药物的单独使用都很难达到幽门螺杆菌（HP）根除效果，且易使Hp产生继发性耐药，因此对Hp感染的治疗必须采取联合治疗的方案。过去，根除Hp常规采用“标准三联疗法”，即：质子泵抑制剂 + 二个抗生素。目前，在全球大部分地区，三联疗法对Hp根除率已远低于80% 。国内一项meta分析：2004年以前我国标准三联疗法Hp根除率为88.5%，2005年～2009年77.7%，2010年～2013年71.1%，已远远低于80% 。标准三联疗法在我国大部分地区不再适合作为一线Hp的根除方案。2017年国内第五次Hp共识推荐根除Hp“四联疗法”：质子泵抑制剂+ 2个抗生素 + 铋剂，疗程10天～14天。铋剂本身可以抑制、吸附、杀灭Hp，尤其对Hp负荷量大的患者，加用铋剂尤为重要！质子泵、铋剂和抗菌药物联合应用不仅能减少Hp耐药菌株的产生，还能增加抗菌药物的活性和抗菌药物在胃内的药物浓度，从而提高对Hp的根除疗效。2.抗菌药物的选择国内几次Hp共识均推荐使用抗生素：阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星、四环素、甲硝唑，一直没有改变。但随着抗生素的广泛使用，时至今日，耐药形势十分严峻！2014年一项全国多中心、大样本的抗生素耐药率调查，目前我国用于根除Hp的主要抗生素耐药率：克拉霉素37.5%、甲硝唑67.2%、左氧氟沙星33.5%，耐药率较过去升高极为显著。目前，国内四联疗法Hp根除率约为50%～90%，各地区差异很大。主要是各地区抗生素使用情况不同，对Hp的耐药率差异悬殊之故。（1）常用抗Hp药物的耐药情况甲硝唑——耐药率普遍较高，各地在70%左右，甚至达90%以上，已不适合作为抗Hp的药物；其同类药物，替硝唑、奥硝唑，可与甲硝唑交叉耐药，据我们检测Hp耐药率也达85%以上，也不适合作为抗Hp的药物。克拉霉素、左氧氟沙星——耐药率普遍在30%以上，尤其是女性患者耐药率更高，已不适合常规作为一线抗Hp药物，尤其不适合作为Hp初次治疗失败后的复治患者。阿莫西林——在大多数地区耐药率还比较低，在6%左右，只个别地区耐药率达20%，甚至还要高。在大部分地区仍可作为一线抗Hp药物，并在初次Hp根除失败的患者中仍可使用。呋喃唑酮——在大多数地区耐药率还比较低，6%左右，但个别地区耐药率比较高。在宁波地区，依我们的检测呋喃唑酮耐药率达46%。我们分析认为与下面2点有关：在本地区七十年代初就开始用呋喃唑酮治疗胃病；本地区水产、禽畜养殖业发达。由于呋喃唑酮长期广泛使用，使其耐药率提高。呋喃唑酮的剂量与杀菌疗效成正比，但加大剂量又会增加其不良反应。国内共识推荐0.1 g/次，每日2次；我经验0.2g/次，每日2次，可提高其疗效，而副作用又不是很大。但需要注意，呋喃唑酮每日剂量超过0.4 g，可引起：恶心、胃纳差、精神障碍及多发性神经炎；服药期间忌酒（包括红酒、白酒、啤酒等），以防出现双硫仑样反应。四环素——耐药率比较低，但国内大多数地区不能获得该药，又副作用相对较大，在临床上应用较少。▲因此，每个地区应检测本地区Hp的耐药情况，建立本地区的Hp抗生素敏感谱，以便临床医生的选用。（2）个体选择抗Hp药物时需注意的事项在选择治疗方案时，应注意询问患者既往抗菌药物的应用史，避免重复选择易导致继发耐药的抗菌药物。如能在患者初次治疗之前即进行药敏试验，选择敏感抗菌药物，不但能提高首次治疗的疗效，还可减少抗菌药物的滥用和耐药菌株的蔓延。测定抗Hp抗生素的MIC值（抗生素最小抑菌浓度），尽量选择MIC与该抗生素的截断值（超过该值，认为该抗生素耐药）相差大的抗生素，可以提高Hp的根除率。▲据我们研究，依Hp药敏选择二个抗生素组成的四联疗法，Hp根除率可达90% ，较常规方案的Hp根除率明显提高。（3）积极探索抗Hp的新抗生素在Hp耐药的严峻形势下，积极探索抗Hp的新抗生素显得相当重要和迫切。▲据我们研究：多西环素、头孢呋辛、利福平的Hp耐药率比较低，阿莫西林克拉绵酸钾对Hp的疗效要好于阿莫西林。尤其含多西环素、阿莫西林的四联疗法，在初治、复治、多重耐药的患者中都显示较高Hp根除率，达85%以上。3.质子泵抑制剂的选择质子泵抑制剂的代谢主要通过肝内CYP2C19途径，根据其代谢的强弱分：强代谢型者、弱代谢型者。质子泵抑制剂如奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑，更依赖CYP2C19代谢途径，强代谢型者使用这些质子泵抑制剂效果就比较差。雷贝拉唑、埃索美拉唑较少依赖CYP2C19代谢途径，对强代谢型者、弱代谢型者的疗效差别不大。对Hp初治失败者，宜选择雷贝拉唑、埃索美拉唑以提高疗效。常规使用双倍剂量的质子泵抑制剂，如Hp初治失败，可增加质子泵抑制剂的剂量，可加强抑酸效果，以提高Hp根除率。4. 延长疗程在选择标准Hp根除治疗方案时，疗程不足是导致治疗失败的原因之一。疗程足够或适当延长疗程，不但可提高Hp根除率，且能减少Hp对抗菌药物耐药的产生。国内外新的共识中均建议在细菌耐药严重地区可延长疗程至10天～14天以提高根除治疗的疗效。疗程14天的Hp根除率高于疗程10天者。对反复多次根除失败者，必要时可再延长疗程，至21天，但要注意疗程越长副作用越大。5. 提高患者依从性注意与患者充分沟通，告知患者根除Hp的重要性，告知患者按时服药、足量、足疗程服药对根除Hp、防止Hp耐药的重要性，以获得患者配合，提高其依从性。详细询问疾病史、用药史、药物过敏史，告知其详细的服药方法及可能出现的不良反应，选择合理的方案以提高患者的依从性，降低治疗失败的风险。▲要注意：患者对药物过敏或不耐受而被迫停药，不能完成治疗，也是导致Hp根除治疗失败的重要原因之一。6. 伴同疗法质子泵抑制剂+3种抗生素组成的四联疗法——由于国外铋剂难以获得，推荐此法，用于Hp多次根除失败者。有研究表明其根除率可达90%，优于标准三联方案，副作用不大。国内铋剂容易获得，没有推荐此法用于根除Hp。对多次根除失败者，最好进行Hp培养和药敏，根据药敏用药。但国内很多地区没有开展Hp培养，对难治性患者可以一试。据我们研究，Hp对阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星，这四种常用抗生素的双重耐药率达32%、三重耐药率达18.5%，其中对阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮三重耐药者最低，只4.0%，在使用伴同疗法时可优先考虑。7. 益生菌治疗Hp感染益生菌可提高初治患者Hp的根除率，含乳酸菌、双歧杆菌、布拉氏酵母菌的益生菌在Hp根除率上差异不大。大多主张含乳酸菌、双歧杆菌的复方制剂，其2周疗程效果显著，延长治疗时间并不增加疗效，可在四联疗法前或后使用。此外，益生菌还可降低根除Hp治疗过程中的不良反应发生率，尤其是腹泻发生率。8. 再次根除治疗宜选择合适时机根除治疗失败后，细菌处于球形变，呈不活跃状态，再次治疗会降低根除效果，因此，对于治疗失败者，可考虑停药一段时间，2个月左右，使细菌恢复原来的活跃状态，可提高再次治疗成功率。

幽门螺杆菌是致病菌，会导致多种疾病专家一致认为生长在胃窦部黏膜内的幽门螺杆菌，符合鉴定传染病病原的Koch法则，是一种传染病菌，可在人与人之间传播，现已明确与下列多种疾病的发病有关。（1）非萎缩胃炎，萎缩性胃炎，淋巴细胞性胃炎等；（2）胃溃疡，十二指肠球部溃疡；（3）胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；（4）胃少见病：增生性胃息肉、胃黏膜肥大症等；（5）胃外疾病：缺铁性贫血、血小板减少症、维生素B12缺乏症等。所有人都要检查和治疗幽门螺杆菌吗？既然幽门螺杆菌是传染的致病菌，似乎所有感染者都应该进行检查和治疗。我国近半数以上人群感染幽门螺杆菌，感染人口基数庞大；各地医疗医疗条件参差不齐，治疗需要巨额的资金；治疗获益在不同个体间存在差异，并非人人有效；随着细菌耐药率上升，根除已很不容易。专家一致认为现阶段在我国主动去对所有人进行幽门螺杆菌筛查和治疗并不现实，仍需要有适合国情的筛查指征，采取“治疗所有幽门螺杆菌阳性者”的被动策略，不管是否有根除指征，如无抗衡因素，对查幽门螺杆菌阳性者进行根除治疗。哪些情况时需要幽门螺杆菌筛查和治疗？专家认为对有下列临床特征的人群进行筛查，对阳性者进行根除治疗并能从中获益。（1）胃痛胀等消化不良症状，对症治疗无效；（2）糜烂、出血、萎缩性胃炎、异型增生、肠化；（3）胃十二指肠溃疡，无论有否症状或并发症；（4）胃癌家族史、或胃癌切除手术后；（5）长期服用质子泵抑制剂、非甾体类抗炎止痛药、低剂量阿司匹林等；（6）胃MALT淋巴瘤、淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病等；（7）缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症等。目前常用诊断幽门螺杆菌方法选哪个好？胃镜检查胃镜检查并不能直接看到幽门螺杆菌，需在胃镜下钳取1-2胃窦黏膜组织置入含尿素试液中，数分钟后如变为红色，证明有幽门螺杆菌，这种方法称快速尿素酶试验。专家认为胃镜检查时应常规进行幽门螺杆菌检查，除非不能活检。也可将活检胃黏膜送病理科切片检查，通过染色在显微镜下直接观察到有否幽门螺杆菌。专家一致认为我国是胃癌高发区，尤其对35岁以上的人群为了不遗漏胃肿瘤诊断，首选胃镜确定胃的病因和幽门螺杆菌。与国外相比，我国胃镜检查收费低、普及率较高，胃镜检查是可行的。确定治疗效果，根据病员意愿不一定用胃镜复查，但胃溃疡、异型增生等病变的复查应用胃镜方法。、呼气检查常用C13或C14尿素呼气试验检查幽门螺杆菌，优点是无胃镜痛苦，缺点是不能明确胃病的病因。由于简单方便、无痛苦，专家推荐用于治疗后判断幽门螺杆菌是否被根除。有条件的医院，还可通过化验大便中幽门螺杆菌（单克隆粪便抗原试验）也可作为疗效判断的替代方法。血液检查血液检查的是幽门螺杆菌的血清抗体，只能说有过细菌感染，不能说现在是否有幽门螺杆菌，不常规用于判断是否需要根除治疗和疗效评估。在某些特定情况如消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、严重胃黏膜萎缩和抗幽门螺杆菌药物治疗后，胃镜或呼气试验查可能会出现假阴性，采用血清抗体可视为现症感染进行治疗和疗效判断。健康体检时要不要检查和治疗?一般健康体检常常检查幽门螺杆菌抗体，一般不能根据抗体阳性给予治疗。对有糜烂、出血、萎缩胃炎、胃十二指肠溃疡、增生息肉、胃肿瘤家族史,或需要长期应用抑酸剂、阿期匹林等药物治疗时病员，体检时应该要做胃镜检查尿素酶试验或C13、C14尿素呼气试验，如查出幽门螺杆菌阳性需要进行治疗。对如无任何症状或上述病史体检病员，可根据个人意愿选择检查或不检查，如查出阳性也是根据个人意愿选择治疗或不治疗。小儿、老人和孕产妇要不要检查和治疗?专家一致认为无症状、14岁以下少年儿童不推荐进行检查和治疗，但少年儿童如反复有胃部不适消化不良症状、胃镜查出胃和十二指肠溃疡时，如幽门螺杆菌阳性需要治疗。对70岁以上老年即使查出细菌并有治疗指征，应考虑药物副作用、权衡弊利再决定治疗。同样，怀孕和哺乳期间一般不查幽门螺杆菌，即使查出细菌有治疗指征，多种药物在此期间禁用也暂不予以治疗。浅表性胃炎要不要检查和治疗?生活中，慢性胃炎很常见。反复胃部不适症状、胃镜检查胃黏膜无异常，医生习惯会作出“浅表性胃炎、非萎缩性胃炎”诊断。专家一致认为只要胃有幽门螺杆菌存在，几乎都存在慢性活动性胃炎（幽门螺杆菌胃炎），细菌可增加或减少胃酸分泌、胃黏膜炎症，并在浅表性胃炎的基础上发生糜烂、溃疡、萎缩、增生、出血等.约5-10%病员会出现胃部不适症状，专家推荐对有症状“浅表性胃炎”应进行根除治疗，部分病员胃不适症状可获得长期缓解，部份胃酸分泌可恢复正常、胃黏膜炎症改善。治疗后如症状无好转或短暂好转又复发，病程3-6月以上，如无其他病因发现，可诊断为功能性消化不良。对无症状的浅表性胃炎，如幽门螺杆菌阳性可根据个人意愿和条件选择治疗。胃十二指肠溃疡要不要检查和治疗?幽门螺杆菌感染后约有5-20%会发展成胃十二指肠溃疡；其中90%以上十二指肠溃疡、80-90%胃溃疡，无论溃疡是否活动、是否有症状和并发症，专家强烈推荐应该检测和定期复查，一旦阳性应进行根除治疗，治疗可促进溃疡愈合、降低复发率和减少并发症，并可完全治愈溃疡。某些长期用药时幽门螺杆菌的检查和治疗质子泵抑制剂：因胃食管反流病等酸相关疾病需要长期服用奥咪拉唑等药物治疗，专家推荐治疗前后应进行细菌检查，如发现阳性应根除细菌治疗。长期使用奥咪拉唑等药后胃酸被抑制，幽门螺杆菌会从胃窦向胃体移位生长导致胃体黏膜萎缩，可能会加大胃肿瘤发生风险，及时消除幽门螺杆菌，可避免细菌异位生长。非甾体抗炎药：因关节痛等疾病需要长期服用布洛芬等止痛药、预防心脑血管栓塞需要长期服用低剂量阿司匹林等药物，如同时幽门螺杆菌感染，发生胃十二指肠溃疡并发出血、穿孔的风险会增加，专家认为事先进行筛查幽门螺杆菌，对阳性者进行根除治疗，可避免药物对胃黏膜的损伤。萎缩性胃炎要不要检查和治疗?如果幽门螺杆菌胃炎未给予治疗，部分可转化为萎缩性胃炎。长期的萎缩性胃炎，萎缩范围可逐渐扩大，可能会出现肠上皮化生或异型增生，及时治疗幽门螺杆菌可阻止或延缓或部分逆转萎缩，胃酸可恢复正常，但难以逆转肠化。有萎缩性胃炎、肠化和异型增生时，定期胃镜检查和幽门螺杆菌检查，联合测定胃蛋白酶I和II、胃泌素变化了解萎缩和范围和程度，如三项血指标均降低说明萎缩范围已扩大至全胃，发生胃癌的风险增加。根除幽门螺杆菌能够降低胃癌发生风险吗？专家一致认为幽门螺杆菌感染是预防胃癌最重要可控的危险因素，90%的非贲门部胃癌与幽门螺杆菌有关。尽管仅有1%会发生胃癌，但我国人口基数很大，又是胃癌高发区，对有胃癌家族史人群，早期定期筛查和根除治疗非常有价值，成本-效益比高。胃肿瘤高发区胃萎缩、肠化生发生年龄低，30岁前已有近50%萎缩，在发生前根除治疗更能有效地降低风险，根除后每年约5%再感染，10年会有70%以上的人再感染，定期复查和治疗很重要。早期胃癌内镜手术切除后、胃癌术后也要定期检查和治疗预防复发。某些少见疾病幽门螺杆菌的检查和治疗强烈推荐根除幽门螺杆菌是胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的一线治疗，80%能达到缓解，缓解后应密切随访，治疗无效或进展需要配合化疗或放疗。幽门螺杆菌相关性淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、胃黏膜肥大症等也需要治疗。幽门螺杆菌与不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症等疾病正相关，考虑病因时应检测，阳性者根除治疗会有一定的帮助。目前常用于幽门螺杆菌治疗的药物有哪些？专家一致推下列药物用于治疗幽门螺杆菌，如下表。初次治疗幽门螺杆菌用什么方案最好？专家认为初次治疗至关重要，尽量选用高效稳定、耐药率低的抗生菌，根据近年临床经验和研究结果，目前一致推荐含铋剂的四联方案用于初次经验治疗幽门螺杆菌，联合任一种质子泵抑制剂能抑制胃酸增加抗生素稳定性、任一种铋剂能提高抗生素疗效30-40%，加用两种抗生素，推荐七种抗生素组合方案，各种组合除左氧氟沙星外，均可用于一线治疗，疗程均为10-14天，幽门螺杆菌有效根除率均90%以上。考虑到目前在我国幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑的耐药性已较高，本次专家不推荐质子泵抑制剂+克拉霉素+甲硝唑老三联、质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑非铋剂四联方案用于初治方案。治疗后如何确定幽门螺杆菌是否根除?治疗后常规进行检查，如幽门螺杆菌消失可确定为根除。由于尿素酶敏感性受药物影响较大，除血清学和分子生物学检测外，幽门螺杆菌复测前必须停用质子泵抑酸剂至少2周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周，进行幽门螺杆菌复查间隔4-6周才准确。推荐评估疗效首选方法是C13和C14尿素呼气试验，粪便抗原试验可作为备选，根据病员意愿也可选择胃镜复查快速尿素酶试验。幽门螺杆菌未能根除的如何补救治疗？4-6周后复查幽门螺杆菌仍然阳性，即初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗，补救方案原则上不重复原方案，选用以前未用过的药物和方案，方案的选择需根据抗生素耐药性、个人用药用、药物疗效、药物费用、不良反应和可获得性考虑。含有克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的补救方案，无耐药根除率可达95%，但如已形成耐药者根除率会降至50%以下，故补救治疗选择这些抗生素时，最好做组织培养药物敏感试验、分子生物学方法检测来选择药物，但药敏试验需要条件、检查费用高、准确性等问题限制了临床的应用。同样补救治疗后应重复上述检查评估疗效或再行治疗。除上述药物治疗外还有其它治疗方法吗？疫苗：专家认为应用幽门螺杆菌疫苗将是预防感染的最佳措施，但疫苗的研发并不容易，直至目前才初见曙光。益生菌：以菌制菌是一个很好的策略，临床研究对幽门螺杆菌抑菌作用尚不能肯定，但对幽门螺杆菌治疗引起的胃肠道菌群失调有一定的治疗作用。中药：近期有研究发现某些中成药方能抑制幽门螺杆菌生长，联合应用可提高疗效，尚未受到专家的一致推荐。检查幽门螺杆菌阳性可以不治疗吗？检查发现幽门螺杆菌阳性，现在部份临床医生和病员仍然对根除治疗有所顾虑，这是由于幽门螺杆菌导致炎症、溃疡和肿瘤发生往往多因素的，并非是唯一因素；抗生素对老年人、幼年儿童和体质较差者的胃肠道微生态存在影响；治疗后可能会增加胃食管反流病、肥胖、哮喘、炎症性肠病等疾病发生的风险。目前国内外专家一致推荐应治疗所有检查幽门螺杆菌阳性者，如有前述疾病和病史的病员更应该进行根除治疗。根除幽门螺杆菌增加的风险，应该小于不根除幽门螺杆菌增加胃癌发生风险，所谓“两害相权取其轻”，因此专家认为不需要有顾忌，除非有抗衡因素如小儿老人孕妇特殊人群、药物获得困难、药物副反应大、药物过敏体质、多次治疗失败等。