河北省人民医院消化内科科普号

提高幽门螺杆菌根除率的8大对策1.强调联合治疗，推崇“四联疗法”任何一种抗菌药物的单独使用都很难达到幽门螺杆菌（HP）根除效果，且易使Hp产生继发性耐药，因此对Hp感染的治疗必须采取联合治疗的方案。过去，根除Hp常规采用“标准三联疗法”，即：质子泵抑制剂 + 二个抗生素。目前，在全球大部分地区，三联疗法对Hp根除率已远低于80% 。国内一项meta分析：2004年以前我国标准三联疗法Hp根除率为88.5%，2005年～2009年77.7%，2010年～2013年71.1%，已远远低于80% 。标准三联疗法在我国大部分地区不再适合作为一线Hp的根除方案。2017年国内第五次Hp共识推荐根除Hp“四联疗法”：质子泵抑制剂+ 2个抗生素 + 铋剂，疗程10天～14天。铋剂本身可以抑制、吸附、杀灭Hp，尤其对Hp负荷量大的患者，加用铋剂尤为重要！质子泵、铋剂和抗菌药物联合应用不仅能减少Hp耐药菌株的产生，还能增加抗菌药物的活性和抗菌药物在胃内的药物浓度，从而提高对Hp的根除疗效。2.抗菌药物的选择国内几次Hp共识均推荐使用抗生素：阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星、四环素、甲硝唑，一直没有改变。但随着抗生素的广泛使用，时至今日，耐药形势十分严峻！2014年一项全国多中心、大样本的抗生素耐药率调查，目前我国用于根除Hp的主要抗生素耐药率：克拉霉素37.5%、甲硝唑67.2%、左氧氟沙星33.5%，耐药率较过去升高极为显著。目前，国内四联疗法Hp根除率约为50%～90%，各地区差异很大。主要是各地区抗生素使用情况不同，对Hp的耐药率差异悬殊之故。（1）常用抗Hp药物的耐药情况甲硝唑——耐药率普遍较高，各地在70%左右，甚至达90%以上，已不适合作为抗Hp的药物；其同类药物，替硝唑、奥硝唑，可与甲硝唑交叉耐药，据我们检测Hp耐药率也达85%以上，也不适合作为抗Hp的药物。克拉霉素、左氧氟沙星——耐药率普遍在30%以上，尤其是女性患者耐药率更高，已不适合常规作为一线抗Hp药物，尤其不适合作为Hp初次治疗失败后的复治患者。阿莫西林——在大多数地区耐药率还比较低，在6%左右，只个别地区耐药率达20%，甚至还要高。在大部分地区仍可作为一线抗Hp药物，并在初次Hp根除失败的患者中仍可使用。呋喃唑酮——在大多数地区耐药率还比较低，6%左右，但个别地区耐药率比较高。在宁波地区，依我们的检测呋喃唑酮耐药率达46%。我们分析认为与下面2点有关：在本地区七十年代初就开始用呋喃唑酮治疗胃病；本地区水产、禽畜养殖业发达。由于呋喃唑酮长期广泛使用，使其耐药率提高。呋喃唑酮的剂量与杀菌疗效成正比，但加大剂量又会增加其不良反应。国内共识推荐0.1 g/次，每日2次；我经验0.2g/次，每日2次，可提高其疗效，而副作用又不是很大。但需要注意，呋喃唑酮每日剂量超过0.4 g，可引起：恶心、胃纳差、精神障碍及多发性神经炎；服药期间忌酒（包括红酒、白酒、啤酒等），以防出现双硫仑样反应。四环素——耐药率比较低，但国内大多数地区不能获得该药，又副作用相对较大，在临床上应用较少。▲因此，每个地区应检测本地区Hp的耐药情况，建立本地区的Hp抗生素敏感谱，以便临床医生的选用。（2）个体选择抗Hp药物时需注意的事项在选择治疗方案时，应注意询问患者既往抗菌药物的应用史，避免重复选择易导致继发耐药的抗菌药物。如能在患者初次治疗之前即进行药敏试验，选择敏感抗菌药物，不但能提高首次治疗的疗效，还可减少抗菌药物的滥用和耐药菌株的蔓延。测定抗Hp抗生素的MIC值（抗生素最小抑菌浓度），尽量选择MIC与该抗生素的截断值（超过该值，认为该抗生素耐药）相差大的抗生素，可以提高Hp的根除率。▲据我们研究，依Hp药敏选择二个抗生素组成的四联疗法，Hp根除率可达90% ，较常规方案的Hp根除率明显提高。（3）积极探索抗Hp的新抗生素在Hp耐药的严峻形势下，积极探索抗Hp的新抗生素显得相当重要和迫切。▲据我们研究：多西环素、头孢呋辛、利福平的Hp耐药率比较低，阿莫西林克拉绵酸钾对Hp的疗效要好于阿莫西林。尤其含多西环素、阿莫西林的四联疗法，在初治、复治、多重耐药的患者中都显示较高Hp根除率，达85%以上。3.质子泵抑制剂的选择质子泵抑制剂的代谢主要通过肝内CYP2C19途径，根据其代谢的强弱分：强代谢型者、弱代谢型者。质子泵抑制剂如奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑，更依赖CYP2C19代谢途径，强代谢型者使用这些质子泵抑制剂效果就比较差。雷贝拉唑、埃索美拉唑较少依赖CYP2C19代谢途径，对强代谢型者、弱代谢型者的疗效差别不大。对Hp初治失败者，宜选择雷贝拉唑、埃索美拉唑以提高疗效。常规使用双倍剂量的质子泵抑制剂，如Hp初治失败，可增加质子泵抑制剂的剂量，可加强抑酸效果，以提高Hp根除率。4. 延长疗程在选择标准Hp根除治疗方案时，疗程不足是导致治疗失败的原因之一。疗程足够或适当延长疗程，不但可提高Hp根除率，且能减少Hp对抗菌药物耐药的产生。国内外新的共识中均建议在细菌耐药严重地区可延长疗程至10天～14天以提高根除治疗的疗效。疗程14天的Hp根除率高于疗程10天者。对反复多次根除失败者，必要时可再延长疗程，至21天，但要注意疗程越长副作用越大。5. 提高患者依从性注意与患者充分沟通，告知患者根除Hp的重要性，告知患者按时服药、足量、足疗程服药对根除Hp、防止Hp耐药的重要性，以获得患者配合，提高其依从性。详细询问疾病史、用药史、药物过敏史，告知其详细的服药方法及可能出现的不良反应，选择合理的方案以提高患者的依从性，降低治疗失败的风险。▲要注意：患者对药物过敏或不耐受而被迫停药，不能完成治疗，也是导致Hp根除治疗失败的重要原因之一。6. 伴同疗法质子泵抑制剂+3种抗生素组成的四联疗法——由于国外铋剂难以获得，推荐此法，用于Hp多次根除失败者。有研究表明其根除率可达90%，优于标准三联方案，副作用不大。国内铋剂容易获得，没有推荐此法用于根除Hp。对多次根除失败者，最好进行Hp培养和药敏，根据药敏用药。但国内很多地区没有开展Hp培养，对难治性患者可以一试。据我们研究，Hp对阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星，这四种常用抗生素的双重耐药率达32%、三重耐药率达18.5%，其中对阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮三重耐药者最低，只4.0%，在使用伴同疗法时可优先考虑。7. 益生菌治疗Hp感染益生菌可提高初治患者Hp的根除率，含乳酸菌、双歧杆菌、布拉氏酵母菌的益生菌在Hp根除率上差异不大。大多主张含乳酸菌、双歧杆菌的复方制剂，其2周疗程效果显著，延长治疗时间并不增加疗效，可在四联疗法前或后使用。此外，益生菌还可降低根除Hp治疗过程中的不良反应发生率，尤其是腹泻发生率。8. 再次根除治疗宜选择合适时机根除治疗失败后，细菌处于球形变，呈不活跃状态，再次治疗会降低根除效果，因此，对于治疗失败者，可考虑停药一段时间，2个月左右，使细菌恢复原来的活跃状态，可提高再次治疗成功率。