张昱医生的科普号

从古典文学名著红楼梦中的贾宝玉到今天热播剧《隐秘的角落》中的朱朝阳，描写的都是他们在12，13岁青春期发生的事情，红楼梦流传几百年吸引了无数学者研究探索自不必说，电视剧《隐秘的角落》播出，朱朝阳的心路历程让很多成年人为之唏嘘，震惊。为什么青春期的故事总是能够触动人们的内心？原因大概如《隐秘的角落》原著作者所说：我们每个人都当过孩子，可惜后来有人忘记了。北京中医药大学东直门医院通州院区内分泌科张昱红楼梦原文中明确写贾宝玉12-13岁开始出现遗精，和现代的男孩子没有多大区别，他生活在锦衣纨绔之时，称专门学习仕途经济的人是禄蠹，文死柬武死战者不过是为了图自己的虚名而已……，不喜欢读四书和科考，从未将家族命运的责任放在心上，说“我若有造化，该死于此时，你们的眼泪流成大河，送我到鸦雀不到的幽僻之处，就是我死的得时了”。种种这些与当时的儒家思想背景形成巨大反差。贾宝玉顶着主角的光环，很多人认为这是真性情，敢于否定礼教回归真诚。但是，也有人认为贾宝玉是在向社会化的蜕变中出现了自我认同的失败。作者曹雪芹在第一回就明写到：“一块无才补天的石头自怨自叹，愧则有余，悔又无益”，遂愧成此书。贾宝玉的父母从未了解他真实内心世界的隐秘角落，父亲几乎未表现过对他有半分疼爱，见他不务正业，教育手段是绑起来打个半死；母亲王夫人阻拦这顿暴打时，情急之下大哭：打死他就是有意绝我，让我靠哪个去？其实她哭的不是贾宝玉是她自己。王夫人早年对贾宝玉的哥哥贾珠管教甚严，贾珠早夭，于是对贾宝玉一贯放纵，看起来甚是宠爱，暗中却操控着贾宝玉身边的一切，根据她自己的喜好裁剪贾宝玉周围的人，几次出手，将贾宝玉要好的小伙伴置于死地，她说“我人虽不大来，我的身耳心意时时都在这里”。朱朝阳的生活环境和贾宝玉相比虽然是云泥之别，但是他们都有一个类似的母亲。心理学上有一种叫做自恋母亲的概念，它有两种极端，一种表现为我是为你好，你都要听我的，一种是除了我谁都不管。大部分自恋母亲是两种极端的混合体。可能导致两种类型的孩子，一种是努力用各种成就弥合内心的脆弱，另一种喜欢用各种成瘾的东西来麻痹痛苦。如果说贾宝玉更像后者，朱朝阳则更像前者。他最后的黑化并且费尽心思计划一切，仍然是为了保住自己好儿子，好学生的形象。剧中少年的恶之所以可怕，是他们并不知道底线应该在哪里。青春期的生命何以如此特别？为什么青春期容易构成巨大的冲突？原著中朱朝阳个子矮小，总是看一本长高秘籍，他为什么长不高？一个小孩子的青春期是如何被唤起的？青春期的开始是由一系列复杂的神经内分泌变化导致的，其中最直接的启动源于下丘脑-垂体-性腺系统（HPG）的再激活。之所以说是再激活，是由于从胎儿期开始，HPG轴就在发挥着作用；到了儿童期，这一系统就处于静止状态了；一直到青春期开始，HPG轴才会复苏，导致性腺的发育和成熟。身体怎么知道确切在什么时候复苏HPG轴，让小孩子的声音、骨骼结构和性腺器官变成一个大人？可能是从某个“吻kiss”开始的。下丘脑弓状核神经元分泌一种蛋白质kisspeptin，它的出现就像多米诺骨牌的第一块，会引发下丘脑神经元分泌促性腺激素释放激素（GnRH）增加，继而垂体释放促性腺激素，并进一步引起性腺分泌性激素。当性激素进入血液循环后，就会出现生长加速，也就是“窜个”，第二性征的出现，性腺器官的发育，青春期就被“激活”了。kisspeptin就像某种“吻”开启了青春期启动的“阀门”。此外，瘦素也参与HPG轴的调控。瘦素是由白色脂肪细胞合成的一种蛋白型激素，主要对个体的进食行为与能量平衡进行调节，它的水平反映了体内脂肪存贮量。由于青春期启动对能量储备是有一定要求的，那些脂肪含量高的个体，其青春期的来临时间常常会提前。青春期启动的重要特征就是生长加速“窜个”，影响窜个速度的因素有很多，比如健康状况好，没有疾病的干扰，有规律的体育运动，营养充分，保持优质睡眠等等都能够促进长个儿，充分发挥生长潜能；但是如果出现全身性疾病的干扰，或者特别宅，运动量极少，饮食不健康（朱朝阳的长高秘籍中也提到不许喝碳酸饮料），熬夜导致夜间深睡眠中生长激素分泌高峰收到影响都会影响长个的速度。朱朝阳个子矮小的主要原因是什么呢？剧中没有提到朱朝阳有其它慢性疾病的干扰，但是他确实不喜欢运动，这可能是影响他长个的原因之一，但是朱朝阳个矮的主要原因恐怕不在于此。早在1967年Dowell就报道了第一例因社会心理因素所致生长障碍的患者，现在对此已经有共识：孩子如果长期在家庭和社会中感受到“矛盾、冲撞”的痛苦，受到心理社会应激，影响了大脑皮层向下丘脑传播的神经冲动，致间断可逆的抑制下丘脑释放激素，尤其是GHRH，进而引起垂体的生长激素分泌减少。一旦这些孩子解除负面的心理因素影响，有相当一部分孩子能够迅速的出现追赶生长，达到正常水平。不知道朱朝阳在长高秘籍里有没有学到这一点。青春期是从童年期向成年期转变的过渡，这一阶段最主要的变化是性器官的成熟。体格生长的加速和激素水平的剧烈震荡都使得青春期在整个人生的发展历程中占据了重要并且特殊的地位。除此之外，青春期对内心的成长也至关重要。有人说：一个人如何成为他自己，最关键的一切发生在青春期。越来越多心理学的研究发现，青春期对一个人一生的影响比我们想象的要深远得多。首先是身体的变化让他们困惑。本能冲动的高涨让他们觉得对自己的身体似乎失去了控制。他们处于不断的自我怀疑中，我是谁？我的人生要走向哪里？脑科学家进行了研究，认为青春期大脑的发育不再是“生长”，而是“重组“，“重组”主要发生在两个区域——边缘系统和前额叶皮层。前者位于大脑中心深处，与情感、直觉、搏斗、逃避以及性行为紧密相关；后者则位于前额后面，又称“理性脑”，负责理性与思考。青春期就是这两个区域如何学习合作共处，从而逐渐走向成熟的过程。这些联系是从大脑的后部开始建立的，前额叶是最晚被接入大脑系统的部分之一，也是最晚成熟的。前额叶可以被看作是大脑的执行官，负责计划判断，对大脑其他部分产生的冲动进行核查。重组未完成阶段，青少年的自我控制能力仍然处于时灵时不灵的状态。在环境比较理想的状态下，可能像成年人一样进行自我控制，但一旦受到情绪、压力等因素的影响就会出问题，他们对别人的意见和评价变得更加敏感，甚至是以一种偏执的方式关心别人眼中的自己。青春期这一阶段的核心问题是自我角色的形成。他们对于自我的认知还没有建立起来，还需要进行多层面的探索，但是，如果父母和社会环境对于他所要扮演的角色已经有了严格的规定和过高的期待，那么二者之间必然会构成巨大的冲突，甚至出现自我认同的失败。尽管目前研究者积累了大量关于青春期的数据，但距离揭开青春期隐秘角落的秘密尚需时日，青春期面对的各种问题从古至今从未改变，远非单纯的生理问题，伴随青春期发育而来的身体，认知和行为方式的变化都可能在学校、家庭和社会多层面上成为需要关注的节点。让我们共同思考，应该如何对待处于青春期的生命，仍像孩子一样认为他们什么都不懂？还是像对待成年人一样？无论如何，他们需要真正的平等的爱，而不是令人窒息的控制。

牛奶是好东西吗？如果在10年前问这个问题会很快得到回答，当然是好东西；牛奶是包含所有必需氨基酸的全蛋白，1升牛奶含活性钙1250毫克，是瘦猪肉的110倍，吸收率高达98%，与动物蛋白相比牛脑的胆固醇含量低，100毫升牛奶含胆固醇13毫克，100毫克瘦肉含胆固醇77毫克。。。然而，2008年以后，作为中国人，大家就对牛奶有了天然的不放心。。。今天我再问这个问题，有不少人的心情会比较复杂不知该从何说起。。。现如今如果百度一下“牛奶和雌激素”第一条百度百科中就显示女婴性早熟怀疑与某奶粉有关在门诊，家长们必提的问题之一是大夫牛奶能喝吗？一次门诊遇到一个小女孩儿，个子矮一点，检查结果除了血清白蛋白水平偏低，其它都没有问题。妈妈说孩子不爱吃肉，于是我们问小女孩儿，你喜欢喝牛奶吗？小女孩眼泪汪汪的看着我们说：我很喜欢喝牛奶，可我妈妈已经三年不让我喝牛奶了，妈妈说有激素。。。2010年，原卫生部发布《儿童性早熟与牛奶雌激素相关问答》。市售牛奶中的雌激素低于母乳，对儿童没有危害。关于牛初乳雌激素含量偏高，但是非长期食用也达不到致病的程度。这是官方的说法，还有别的证据吗？科学家们2011年底至2012年6月抽取了38种奶制品，测定了其中雌激素的具体含量，发表在了外国的杂志上。四种类型的雌激素浓度分别为E1：0～146 n g/L、αE2：0～70.12 n g/L、βE2：0～31.85 n g/L、E3：0～2.18 n g/L。其中βE2活性最强。其他国家的情况如何呢？2000年日本不同品牌市售牛奶，雌二醇分别是（36±5）和（39±12）ng/l，和我国同期测定水平（14.8±4.4）和（37.5±13.4）ng/l非常接近。传统养殖黄牛和现代牧场奶牛产奶有不同吗？有文献报告内蒙古传统养殖黄牛产奶中雌二醇水平分别是（17±5）和（24.6±3.0）ng/l略低于市售牛奶。根据毒理学关注阈值，每人每天摄入低于0.15μg是非常安全的，按照1毫升牛奶相当于1.0288克，来计算一下市售牛奶每天喝多少是安全的？计算结果：2-4岁每天不超过588毫升，4-7岁不超过675毫升，18岁以上不超过1193毫升都是安全的。这个剂量是基于安全性的计算，具体应该喝多少牛奶合适呢？营养科大夫的建议是：2-5岁：500毫升/天学龄儿童以及青春期：300毫升/天生长发育期的孩子适当的喝牛奶，但是不能当水喝，除了性激素水平的考虑以外，如果喝太多牛奶钙的摄入量过大时，吸收率反而下降。天然食物中只有牛奶中含有一定量的性激素吗？理论上说由于食物链富集作用，会导致动物体内蓄积一定量的性激素,其中，动物的性腺和胚胎，性激素含量偏高，小孩子最好不要吃，比如雌蟹里的膏，雪蛤；毛鸡蛋等。在每天喝奶吃肉的基础上再大量的吃冰激凌、牛油曲奇、芝士蛋糕这些以奶为原料的零食，特别是那些吃得特别特别多的小朋友。。。就很难计算总量有没有超过安全摄入量了。有学者做了3-12岁儿童性早熟流行病学调查，发现，正常体重的女童性早熟检出率1.1%，超重肥胖女童性早熟检出率3.1%。是体重正常女孩的3倍哟！所以吃得太多长得太胖就危险啦！故事还没有结束。。。。有一类物质叫做环境内分泌干扰物。包括各种工业污染物，农药和重金属，日用化工产品中的添加剂等。有学者的研究发现,健康儿童血清中均检测到塑料工业重要原料的代谢产物，40%的儿童血清中检测到广泛使用的增塑剂DEHP。61%的性早熟患儿血清中检测到增塑剂DEHP,从血清水平的分布情况来分析,性早熟患儿接触环境内分泌干扰物的程度比健康儿童要严重得多。所以说肥胖和超重、居住的区域、长期习惯使用塑料制品、常食用含添加剂的食品等因素，与儿童性早熟有相关性。结论是1.牛奶适量饮用不会导致性早熟，2.一切抛开剂量谈毒性的说法都是不靠谱的，饭要吃8成饱，要均衡饮食，既可减少食源性激素的摄入量，又有效控制体重；3.环保意识要增强；4.奶是钙的好来源，不该因噎废食，对我们中国人来说比较严重的问题是钙的摄入量不够。愿孩子们像春天的花朵一样茁壮成长！

最近门诊遇到一个小男孩儿，他今年10岁了，已经开始变声、发育了。因为近两年生长速度明显下降来就诊。据妈妈描述，孩子8岁之前每年身高增加8厘米左右，8-9岁身高增长速度明显下降至5厘米，9-10岁身高增加2厘米。伴随食欲下降，睡眠欠佳。于是做了相关检查，但未发现存在病理性的因素。与孩子和妈妈交流过程中发现：孩子对母亲有明显的“敌对”情绪。母亲对此也很委屈，诉说：自从孩子入小学起，她就辞去了工作，一心扑在孩子的学习上，全部精力都用来为孩子安排各种学习班，每天严格督促他的学习过程。孩子的学习成绩很优秀，但妈妈目前仍然对他在学习过程中，注意力集中的时间不够，不满意。认为孩子意志力薄弱。一方面妈妈认为自己付出很多辛苦，而另一方面孩子却对她充满敌对情绪，甚至经常说：我最恨妈妈。孩子非常明确的表达出自己倍感压力，因为周围优秀的同学太多了，尤其是女生，拼不过她们。虽然自己的成绩很好，但是妈妈不满意。感觉到孩子非常渴求来自母亲的认同，有明显的焦虑情绪。在医学上，身高与遗传、营养、内分泌腺体功能等各种因素有关，早已为人所熟知，此外自1967年Dowell报道第一例因社会心理因素所致生长障碍的患者以来，现在对此已经有共识：孩子如果长期在家庭和社会中感受到“矛盾、冲撞”的痛苦，受到心理社会应激，影响了大脑皮层向下丘脑传播的神经冲动，致间断可逆的抑制下丘脑释放激素，尤其是GHRH，进而引起垂体的生长激素分泌减少。这样的孩子往往表现出：1、情绪低落、食欲下降、严重时影响睡眠，从而进一步影响生长激素在深睡眠期的旺盛分泌。2、孩子出生时体重正常，遗传体格生长和精神发育能力正常，在有极大的心理压力以后出现生长速度减慢。检查50%患儿血IGF-1水平低，GH兴奋值也偏低。3、一旦这些孩子解除负面的心理因素影响，有相当一部分孩子能够迅速的出现追赶生长，达到正常水平。据美国纽约心理研究所儿童心理学家丹尼尔.派斯曾报道，整天生活在紧张焦虑情绪中的女孩比具有快乐稳定情绪的女孩身材矮小。矮5.08厘米，很难长到1.57米以上。对于男孩子的影响还有待于进一步的研究证实。即将进入青春期的男孩子各方面似乎都在趋于“成熟”，但是，这个时期实际上是最重要、敏感、危险的时期。无论从身体的发育，乃至性格的形成，都是他一生中至关重要的时期。为什么这么说呢？下面我们从即将进入青春期的孩子共同生理特点开始分析，然后进一步分析男孩在这段时期学习上为什么拼不过女生。坦普尔大学心理学教授劳伦斯.斯坦伯格和他的团队对于即将进入青春期的青少年做了大量相关实验，他总结认为：大脑的边缘系统是大脑的情感中心，一直在寻找刺激。但大脑边缘系统不会自己对外界的东西产生意识，它需要前额叶皮层理性正确的决策。前额叶皮层是我们理性的声音，服务于我们的决策活动中。对于青春前期的孩子来说，前额叶皮层还在发育，跟不上大脑边缘系统。所以这个时期的孩子，他自己做出一个坏的决定的时候，自己并不知道这是坏的。而且在男孩子身上尤为明显（原因下文进一步阐述），非常需要家长的理解和有效引导。在这个时期女孩往往表现得更优秀：英语发音更清晰；作业更整洁；计算更准确；学习上更有耐力…..这就是我们的小患者面临的压力来源之一，他目前确实很难拼过他的优秀的女同学们。近30年国内外对于性别如何影响男孩和女孩的研究结果显示：男孩和女孩是不一样的：1、男孩子血液中的多巴胺含量较多，流经小脑的血量更多，多巴胺可增加冲动和冒险行为的概率，做出错误决定的几率比女孩大得多。小脑活跃就比较爱动，导致男孩在久坐过程中学习能力总体不如女孩。但是男孩更有可能从肢体运动中学习。2、女孩拥有更多的雌激素和后叶催产素，这些化学物质直接影响语言的使用。而男孩具有更多的睾酮，这是一种与攻击性行为密切相关的激素。但它可以提高男孩空间运动知觉的发育和右侧大脑中心的应用。在这个时期的男孩，应该多进行体育运动，让他有机会发泄掉由于激素水平的升高给他带来的烦躁。就像哈佛医学院约翰.J.莱特伊所说：体育锻炼本身不能使你更聪明，但是，它能使你的大脑处于一种最有利于学习的状态。这个时期的男孩子的大脑是一个美丽的连接迷宫，充满好奇，善于创造，正等待着连接数字、距离、大小、方位、方向。男孩子的成长需要的空间更多：包括学习空间、幻想空间、心灵空间。所以针对这个小患者，我们建议妈妈：1、更多的给予他“自由”和宽容，给予他更多的认同。来自母亲的发自内心的赞扬，对于他自信心的建立非常重要。事实上当今社会的栋梁有多少是小时候的奥数冠军呢？用比较的方式给这个时期的孩子施加压力是非常不利的。实际上，男孩子们总是在冲动惹出麻烦的过程中学习成长为男子汉的。2、建议小患者更多的参加体育运动。因为当一种活动符合以下几个条件时，孩子容易沉浸其中：适当的难度；即时的反馈；即时奖励。他可以在体育运动中不断得到成就感，这种内在的激励就是一种自我能力的反复确认，因此意志力也会潜移默化的逐渐增强。同时增加运动有利于身高的增长，监测身高增长的速度，门诊随诊。总之，在男孩子开始不再像“孩子”时，“成长”这东西非常复杂、敏感又神奇。你能注意到他们的声音突然改变了，脸颊线条分明了，细细的胡须冒出来了，但是人们很少注意到他眼里的稚气在消失，英气开始逼人。他们既自我，又敏感。作为家长来说，孩子的成长，是不断在用他的背影告诉你：不要追得太紧。

当我作为北京协和医院内分泌科的一名研究生的时候，在矮小门诊上遇见了一位年轻的“老病人”，她十余年的诊疗之路让我感慨良多，获益匪浅。这位20岁出头的姑娘因儿时做的颅内肿瘤手术出现了全垂体功能递减，带来了诸如生长发育停止、乏力易疲劳、抵抗力降低等一系列问题。爱女心切的父母带她不远万里来到北京协和医院内分泌科矮小门诊寻求帮助。这份泛黄的老病历中清晰详细地描述了十余年前生长激素等激素的替代治疗方案，还附上了一份当年接诊的史轶蘩教授写给当地医院的病例摘要。姑娘的父亲回忆说，他的家乡在祖国的大西南，姑娘初病时曾跑过无数个医院寻医问药，幸运的是找到了当时率先应用生长激素治疗生长激素缺乏症的北京协和医院矮小门诊，不幸的是一家人需要常年横跨大半个中国取药随访。史轶蘩大夫为了解决患儿家庭两地奔波之苦，细心周到地写下了这份病历摘要，将生长激素缺乏症诊断的确立、生长激素替代治疗的方案和疗程中需检测的化验指标进行了细致地描述，指导当地医生对姑娘进行随访和后续治疗。姑娘一家人非常感动，小心珍藏了这些年全部就诊的病历资料和票据，当他取出这些微黄的病历，史轶繁大夫的仁心仁术浮现眼前，不仅治好了她的疾病，还把解决整个家庭面临的具体困难当成了医生份内的职责。如今姑娘回到当年的矮小门诊，接诊她的是与患儿们毫无距离感的亲切的潘慧教授。长大成人的姑娘体型匀称，身高160cm，各项化验指标都达到了正常参考范围。一家人十余年如一日的坚持似乎终于等到了圆满的答复，然而看病的过程真的结束了吗？父亲在整个就诊过程中，连珠炮一般地将对女儿的种种思虑统统讲了出来，潘慧教授边讲边画，分析解释：“目前的治疗效果非常好，她不再需要大剂量的生长激素刺激骨骼纵向生长，可以调整成小剂量给药方案，以改善体能、精神状态、增加肌肉力量等作为主要治疗目标。”相比于已经替女儿的未来规划好了每一步的父亲，潘慧大夫观察到姑娘本人自始至终表情平淡，一句话都没说。这让潘大夫感到担忧：“也许我说这些话有些重了，但是，我不得不说，您女儿的生活要交给她自己，无论病痛还是幸福，必须让她自己亲自品尝。90%的矮小症患儿都伴随有孤独、社交恐惧、情绪不稳定等心理障碍，现在她在生理上已经具备了回归社会的条件，心理上却因为父母数年如一日的过度关注和操持，难以戒断对家长的依赖。孩子成长过程中的心理和行为问题，是整个家庭需要面对的问题，千万不要用一个“病人”的帽子盖住她的一生。”姑娘的父亲有些不好意思起来，用力地点点头，一直没说话的姑娘露出了释然的微笑，这话说到了她的心坎里。在我们接诊的许多家庭中，父亲确实是存在过度焦虑的情绪，孩子幼年患病，多年需要药物替代治疗，作为父母内心需要承受的压力之大是显而易见的。但是，这却不是“个例”，在门诊能够遇到很多相似的家长。我们从这个故事中跳出来，站在孩子的角度上分析一下，他们面对的世界。许多身材矮小的患儿面临的心理问题是共通的，他们觉得自己是茫茫大海的一叶孤舟，性格孤僻、害怕交往；他们自我封闭现象，不愿热情地投入生活，却又抱怨别人不理解自己，不接纳自己。焦虑、抑郁、恐惧，学业的繁重，未来职业的选择，自身的期望，家庭学校的压力，自我控制情绪能力差都成为他们进步的障碍。由于自身生理上的不足，怕遭同学讥笑而耻于与人交往，产生压抑退缩而变得孤立、离群，同学之间关系较差。然而这个姑娘面临的家长的过分保护，更使得她缺少与他人交往和集体生活的机会，导致其在集体活动和社交能力方面明显落后于同龄人。我们在治病的过程中不仅仅关注身高，更重要的是维护心理健康，让矮小儿童健康成长。鼓励积极参加集体活动，不要因为惧怕孩子受到伤害和挫折而过度保护，主动和同伴、陌生人交往，在交往过程中，逐渐去掉羞怯、恐惧感，使自己变的开朗、乐观、豁达，融入集体中，尝试各种团队活动，学会合作，真诚待人，建立友谊，鼓励儿童敞开心扉，学会交流和沟通。无论是幸福感还是成就感，都不是父母能给的，而只能是自己的主观体验。教会孩子接受和勇于面对自己的病痛以及现实生活中的一切琐碎事务是“我们”共同的责任。所以潘大夫在门诊总是强调，需要皮下注射药物的孩子，一定学会自己完成，这是教会他独立面对困难的第一步。医学关乎生命，因此多了一丝哲学的意味。但是医学既不是纯粹的科学，也不是纯粹的哲学。它游离于科学与哲学之间，涵盖了社会学、艺术、心理学。如果复杂的医学被单纯的科学取代，是非常可怕的。如果医生只关心病人得病的器官和化验指标，而不关心患病者的痛苦和困惑，以及他康复以后如何回归社会的问题，那么就失去了医学发源的初衷，更不是医学发展的目的。所以医生关心的应该是得病的这个人，关心他真切的痛苦以及社会处境。而不只是患病的器官。

早在1967年开始就有学者观察到，胎儿出生体重小于同胎龄儿第10百分位者，围产期死亡率明显升高，于是，就将这部分新生儿定义为小于胎龄儿。随着时间的推移，这部分孩子，除了在围产期出现一些疾病的发病率升高，比如体温调节障碍、低血糖、黄疸以及坏死性小肠结肠炎等；远期还常合并身材矮小、代谢综合症等，也有可能出现认知能力低。那么，单纯用出生体重作为标准，是否能够准确的反应胎儿在宫内的生长状态呢？2011年国外的学者Odibo等通过对54287例新生儿进行分析，发现，单纯通过新生儿出生体重标准诊断为小于胎龄儿的孩子，围产期不良的结局发生率与正常体重出生的胎儿相比，未发现有统计学差异。这又如何解释呢？因为根据目前对于小于胎龄儿的简单定义（出生体重低于同胎龄同性别新生儿体重的第10百分位或低于平均体重2个标准差的新生儿）这里面就包括了2类胎儿：一种是生理性的小于胎龄儿，出生体重低，大多数与母亲身高、体重、种族、产次、妊娠期不良嗜好等有关。这类孩子在围产期较少出现不良结局。另一种，则是病理因素导致的宫内生长迟缓，胎儿未达到遗传的全部生长潜能。这一类孩子可以诊断胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）。诊断胎儿生长受限（FGR）的孩子，围产期死亡率为正常胎儿的4-6倍，占围产儿死亡总数的42.3%，远期并发症的发生率高于宫内发育正常的胎儿。胎儿生长受限与母亲妊娠期发生的合并症有关，比如高血压、糖尿病、子痫前期、慢性肾病、系统性红斑狼疮、严重的心肺疾病等。此外其它影响子宫胎盘功能、血流灌注、营养物质转运的妊娠期病理性因素、孕妇吸毒、酗酒吸烟同样影响胎儿的生长。另外胎儿的先天畸形、染色体异常、基因突变也会出现胎儿生长受限。那么到底如何更好的评价低体重出生的新生儿？近年来很多国家和地区，定义小于胎龄儿，除了基于新生儿的出生体重，都在致力于研究个性化胎儿生长标准，并且通过计算机软件估算胎龄相关最适体重。个性化胎儿生长标准，综合考虑了影响胎儿生长的个体因素，根据父母及胎儿特征，制定个性化胎儿生长标准，更有效的评估胎儿生长是否处于正常状态。基于个性化胎儿生长标准诊断的小于胎龄儿多属于病理性的胎儿生长受限（FGR）。目前我国香港已经建立个性化胎儿生长标准，内地正在研究制定中。重点来了，敲黑板！！小于胎龄儿在幼儿期、成年后关注重点有所不同首先来说说幼儿期典型的小于胎龄儿由于先天发育不足，在出生后的前12个月都会经历一段加速线性生长时期，80-90%的孩子身高能够达到同龄儿童身高的-2SD以上。追赶生长一般在2岁接近完成。有一小部分孩子，难以达到正常身材，需要生长激素的治疗。怎么知道孩子是否存在追赶生长呢？需要家长和医生密切监测孩子身高增长速度，一般每半年、1年测一次身高。美国FDA推荐2岁时还没有追赶回来的小于胎龄儿就可以开始应用生长激素治疗；欧洲的规定是患儿超过4岁，身高小于同龄儿童身高的-2.5SD可以启动生长激素治疗。目前我国建议小于胎龄儿在超过4岁以后，身高仍低于同龄儿童身高的-2SD，可以接受生长激素的治疗。一般来说，治疗启动越早，治疗效果越好，当然，也要结合孩子接受治疗的依从性，具体决定治疗启动的时间。为什么有的孩子会出现追赶生长，不需要生长激素治疗，而有一小部分孩子没有显著的追赶生长呢？首先，如果胎儿存在先天畸形、染色体异常、基因突变，从而出现宫内胎儿生长受限，这样的孩子很难出现自发的追赶生长，往往出现特定典型的体征，医生在查体时不难发现，可以进行相关诊断性检查，进行明确。对于非上述情况的小于胎龄儿，出现追赶生长的机制目前仍不清楚。大多数学者认为与胰岛素水平有一定的关系。在喂养上，不主张大量的进食，小于胎龄儿胰岛素水平升高是一把双刃剑，它在促生长的同时加重胰岛素抵抗，与成年后，甚至青少年期代谢综合症的发生率增高有密切关系。所以，我们建议一定要给孩子合理均衡饮食，多晒太阳，保证维生素D水平达标，尽量增加孩子的弹跳运动，促进长骨骨骺之间的摩擦，有利于长骨的增长。此外重要的是，保证孩子优质睡眠，正常情况下，在睡眠时才有生长激素的分泌高峰。小于胎龄儿长大以后需要关注哪方面？目前有学者认为，小于胎龄儿宫内不良生存环境，是日后出现胰岛素抵抗的原因之一，成年后，甚至在青少年就出现期代谢综合症、早发糖尿病的风险高于正常出生体重者。所以，小于胎龄儿出生后，在幼儿期要重点关注孩子的身高以及智力水平，随着年龄的增长，要更多的关注血糖血脂、胰岛素水平等代谢指标，预防代谢性疾病的发生。了解了这些知识，就能更好的爱护小小宝贝－小于胎龄儿。参考文献：【1】Figueras F,Gardosi J.Intrauterine growth restriction new concepts in antenatal surveillance,diagnosis,and management[J].Am J Obstet Gynecol,2011,204:288-300.【2】Cruz-Martinez R,Figueras F,Hernandez-Andrade E,et al.Longitudinal brain perfusion changes in near-term small-for-gestational-age fetuses as measured by spectral Doppler indices or by fractional moving blood volume[J].Am J Obstet Gynecol,2010,203:42,el-6.【3】Odibo AO,Francis A,Cahill AG,et al.Association between pregnancy complications an small-for-gestational-age birth weight delined by customized fetal growth standard versus a population-based standard[J].J Matren Fetal Neonatal Med,2011.24:411-417.

妞妞从小就是个胖娃娃，吃饭从不用爸爸妈妈费心，长得胖胖的，壮壮的。最近半年，个子长得更快了，显得比班上别的女孩子高，按说长得高长得壮是好事啊，可是有一天妈妈给妞妞洗澡的时候发现一侧的小乳房鼓起来了，像杏仁那么大的一个小硬结，一碰有点疼。这下子妈妈着急了，妞妞刚刚9岁多一点，这不会是传说中的性早熟吧？妈妈带着妞妞来找医生，医生给妞妞测量了准确的身高和体重，拍了X光片，又抽血，还做了超声检查。医生拿着妞妞的左手X光片对妈妈说，通过这张片子可以判断妞妞的骨龄，骨龄是妞妞的生物学年龄，是判断发育情况的重要依据。妞妞的实际年龄虽然只有9岁多一点，但是骨龄已经相当于10岁了，也就是说，虽然妞妞和9岁的女孩子比是偏高的，可是妞妞的骨龄是10岁，应该和10岁的女孩子比，这么一比，妞妞的身高比中等个还低一点。妞妞的父母都是高个子，如果妞妞能够充分的发挥生长潜力，成年的时候应该能够长个高个子。但是现在看来，妞妞发育的偏早，而且骨骼成熟的速度偏快了，这样以来，妞妞的终身高就受损失了。妈妈说：大夫，妞妞是性早熟了吗？医生说：性早熟和妞妞的情况不太一样。我们先来说说妞妞目前的情况吧。妞妞最近半年就长了4厘米，说明妞妞已经出现了生长加速，骨龄达到了10岁，出现了乳腺发育，卵泡直径达到了5毫米，从化验血的结果看，垂体分泌的促进性腺成熟的激素和主要来自于卵巢分泌的雌激素水平都升高了，所有这些综合起来看，妞妞的青春期已经开始了。每个人从小孩子，经过无忧无虑的童年生活最后长大成人，中间都要经历一段特殊时期，就是青春期，这是一个生长和发育全面加速的时期。在2-3年的时间里，孩子的第二性征、身高、心理都会出现戏剧性的变化。昔日的毛毛头，转眼之间就变成了大姑娘、小伙子。对于女孩子来说，第二性征包括：乳房发育、阴毛生长、月经初潮；男孩子的第二性征则包括：变声、睾丸增大、阴茎增长变粗、阴毛腋毛、胡须生长；大多数的小姑娘们的青春期从10-12岁开始，小伙子们则在12-14岁开始。可是，孩子们青春期发育类型不都是一样的，有的孩子显得特别着急，不但发育开始的年龄偏早，骨骼成熟的速度也特别快，但是窜个的速度没跟上，生长潜力没有充分的挖掘出来，最终的身高就偏矮了。妞妞就属于这种情况。也有一小部分宝宝更是不按常理来出牌，女孩在8岁以前，男孩在9岁以前就开始真正的青春期发育了，叫做性早熟。如果是这种情况，就不单纯是身高受损失这么简单了，医生要一步一步做检查，来寻找病因。”妈妈点点头，又问医生：“青春期开始了，意思就是马上就来月经了吗？”医生摇摇头说：“从开始出现乳腺发育到月经初潮，大多数女孩子需要2年左右的时间，一般在月经初潮前1年，窜个最快，到达生长速度的高峰，一旦月经来潮，就意味着青春期开始进入末期了，生长速度会迅速下降，大多数女孩月经来潮以后，身高只能增加4-6厘米骨骺就闭合了。现在开始关注妞妞的发育问题还不算晚，如果月经初潮才发觉就晚了！”妈妈说：大夫，妞妞从小吃饭香，长得胖身体壮，生病少，为什么会发育得这么早呀？医生说：女孩子发育得偏早，和遗传背景、营养状况、社会环境有一定的关系，妞妞的问题恐怕和胖也有关系。科学家们研究发现胖女孩发育得更早。另外，蔬菜瓜果残留的农药、一些日用品中的增塑剂、重金属等环境内分泌干扰物也会影响孩子的性腺发育，女孩子对这些影响更敏感。妈妈问：妞妞接下来应该怎么办呢？医生告诉妈妈：妞妞的骨龄目前已经超过实际年龄了，接下来的时间很关键，假如妞妞接下来“窜个”比较快，能够追上骨骼成熟的速度，妞妞最后的身高损失就不大。如果相反，骨骼成熟快，可是个子却窜不上来，就得用药物治疗了。首先要通过调整饮食习惯，增加运动，控制体重的增加，更不能吃补品、或者用成年人的化妆品，环保观念要增强，减少环境内分泌干扰物的接触等等，希望骨骼成熟的速度不要太快；另一方面，妞妞要增加运动，尤其是弹跳运动，比如跳绳，要循序渐进的练习，最好达到每分钟100次的频率，每天坚持20分钟，除此之外还可以增加打篮球、排球、羽毛球等户外运动，既有利于控制体重，又可以让妞妞把该长的个子“窜出来”。妈妈一听要控制饮食，赶紧说：“怕妞妞吃的少了，营养不够呀！”“饮食结构很重要，瘦肉、鸡蛋、牛奶等优质蛋白和蔬菜、粗粮搭配好，这样营养均衡了，可是食物的热量并不高，有利于控制体重。控制体重的关键是不要吃甜食、零食、点心等，不可以喝甜饮料，这些食物不能提供好营养，热量却特别高，容易长胖。”妈妈说：“听说牛奶和豆浆里面都有激素，可以喝吗？”“按照目前我国市售奶制品中雌激素的含量进行计算，每天喝鲜牛奶500毫升以内是安全的，每天1杯豆浆也不至于导致骨骼成熟加快。牛奶和豆浆都是很好的优质蛋白，牛奶的钙含量丰富，豆浆含有丰富的维生素和矿物质，是长身体的好食物，关键在于饮用要适量！如果每天除了喝牛奶，又吃很多含奶制品的点心蛋糕，安全值就不好计算了，吃得太多，长得胖才是发育提前的一个重要原因！”妈妈说妞妞上学作业比较多，学习压力比上一、二年纪的时候大多了，睡觉比较晚，会不会影响发育呀？医生说：“早睡早起，保证前半夜的睡眠质量很重要，对长个子非常重要的生长激素在睡眠状态下的分泌量是清醒状态下的3倍，科学家们认为生长激素分泌的最高峰是在前半夜的深睡眠中出现的。另外科学家们还发现，经常心情不好也影响女孩子长个，爸爸和妈妈要和妞妞多沟通，学习克服困难的本领，每天开开心心的，个子才长得快。”妞妞虽然一直都没说话，但是她聪明的小脑袋已经都听明白了，妞妞对医生说：谢谢医生伯伯，我可以不吃零食和奶油蛋糕了，好好运动！给父母的话：从童年长大成人，都要经历一段生长和发育全面加速的特殊时期，就是青春期，通常女孩子在10-12岁开始，男孩子则在12-14岁开始。青春期前，男孩和女孩的身高和生长速度基本相似，身高以每年5-7cm的速度增加。青春期开始以后，男孩和女孩都将经历身高生长速度加快的过程，每年身高可以增加7-10cm。该期持续大约3年，在此期间总共增加25-28cm左右。一般女孩在乳房开始发育时生长速度开始加快，乳腺发育1年左右生长速度达到高峰，月经初潮通常出现在快速生长后的18个月，平均年龄13.3岁，10%女孩月经初潮出现在12岁以前，10%的女孩出现在15岁以后。月经初潮以后，快速生长期就结束了，生长速度迅速下降，预示着青春期进入末期，大多数女孩初潮以后只能增加4-6cm。因为男孩出现生长速度峰值的年龄比女孩晚2年，所以在10-12岁之间，同年龄的女孩的身高可能超过同龄的男孩，但是，因为男孩开始出现青春启动时的身高要高于女孩青春发育前的身高，所以最终的成人身高，男孩往往比女孩高12cm左右。男孩的睾丸增大至4毫升时通常认为是男孩青春期的开始，其它的第二性征：比如阴毛、腋毛相继出现。男孩的睾丸体积发育到10毫升时才开始加速生长，身高出现猛增。胡须和体毛要到青春期后期出现。一般男孩青春期猛增开始的平均年龄是14岁左右。这个时期是决定孩子们成年后身高的关键时期之一，由于青春发育期孩子的骨骼已经逐渐接近成熟，追赶生长的能力受到限制，一旦错过这个增高的黄金时期，则悔之晚矣。对于即将进入青春期的孩子，需要密切观察第二性征变化情况，出现问题及时就医。由于一些中枢系统疾病或者其它因素的影响，有一小部分孩子会出现提早发育，如果女孩在8岁之前、男孩在9岁之前开始青春期发育，叫“性早熟”。由于青春期启动前的身高太矮，而且骨骼成熟较快，骨龄超过实际年龄骨骺提前闭合，会导致孩子的终身高严重受损。如果发现这种情况必须找到专科医生就诊治疗。

兔兔今天放学回家，一直嘟着小嘴巴，很不高兴……妈妈问：“兔兔你这是怎么啦？”兔兔说：“妈妈，今天学校进行了体检，老师说我的身高不达标，鹿鹿和羚羚都比我高。”妈妈赶紧带着兔兔来找医生，妈妈问：“大夫，兔兔出生的时候都很正常，现在个子有点矮了，请您检查一下吧！”医生问妈妈：“兔兔1年前是多高呀？2年前呢？请您把孩子每年身高的记录给我看看？”妈妈低下了头，不好意思的说，我没有记录过兔兔的身高……医生摇了摇头，对妈妈说：“记录孩子每年的身高很重要，生长的速度是做诊断的重要依据。”接下来医生又问了兔兔很多问题，原来，兔兔是个文静的女孩子，平时最喜欢在自己的房间里做手工，画画。鹿鹿和羚羚来找兔兔去打球，“兔兔，今天天气特别好，咱们去外面晒太阳，打球好不好？”“打球多累呀，鹿鹿、羚羚，还是别去打球了，我请你们看看我画的作品好不好？”鹿鹿和羚羚被兔兔的画作吸引住了，打球的事忘到了一边。最近这2个月放暑假了，兔兔白天冰淇淋不离手，到了吃正餐的时间一点都不饿，晚上喜欢窝在沙发里，一边吃零食、喝甜饮料，一边跟着妈妈看电视剧，一直到电视剧结束，很晚了才睡觉。医生又摇了摇头，对妈妈说：有道是“知识决定高度”，咱们今天要好好学习一下让兔兔长高的小知识。“孩子的身高和父母的遗传有很大关系，兔兔的爸爸妈妈都是中等个，所以，兔兔调整好了生活习惯，也可以长到中等个。”“医生伯伯，那我能和鹿鹿一样高吗？”“鹿鹿的爸爸妈妈非常非常高，鹿鹿长大以后和她的爸爸妈妈差不多，“兔兔虽然不会长那么高，但是，可以充分挖掘自己的生长潜力，长大以后争取超过爸爸妈妈。”“医生伯伯，请您告诉我，怎么挖掘生长潜力呢？”“那也不难，就是要好好运动，好好吃饭，好好睡觉，开心也很重要。”“为什么运动对长个有好处呢？”身高能有多高，是四肢的长骨生长决定的，做弹跳运动的时候，长骨骨骺互相撞击，可以刺激长骨，长得更长；而且，运动可以使身体多分泌生长激素，它战斗在长骨的骨骺上，使长骨增长，是让兔兔长高最重要的小战士；另外运动锻炼还可以增强免疫功能，提高抵抗力，减少生病，如果总是反复生病，身体的主要任务就是和病菌做斗争了，忘了长个的这件事了，长得就慢了。户外锻炼同时还可以进行日光浴，多晒太阳心情好，更重要的是晒太阳时，我们的皮肤接收到紫外线，就能生产维生素D，它帮助骨头生长的原料“钙”从肠道吸收入血液里面，又帮助“钙”从血液中沉积到骨头上来，是让骨头强壮健康的搬运工。妈妈说：“兔兔最让我着急的就是吃饭，很多东西不爱吃，您给她补钙补维生素吧！”医生说：“药补不如食补，吃饭就可以解决，为什么要吃药呢？”蛋白质是长身体的最佳“建筑材料”，鸡蛋，瘦肉，鱼虾，牛奶，豆浆营养价值高，绿叶蔬菜、粗粮也要吃，荤素搭配，可以提高营养价值，食物之间也会取长补短。牛奶和奶酪，豆腐，核桃，杏仁还有西兰花，甘蓝，大白菜这些食物的含钙量丰富。兔兔的问题在于喜欢吃甜食和零食，喝甜饮料，这些食物不能提供好营养，又影响正常的饥饱规律，该吃饭的时候没有食欲，不好好吃饭，就和各种有益的元素钙、磷、铁、锌以及各种维生素擦肩而过了。兔兔要改掉这些毛病，每日三餐定时吃。充足优质的睡眠也很重要，生长激素在睡眠状态下的分泌量是清醒状态下的3倍左右，科学家们认为生长激素分泌的最高峰是在前半夜的深睡眠中出现的。如果兔兔天天跟着妈妈看电视，很晚才睡觉，就错过了生长激素分泌的高峰，影响长个了。医生对妈妈说：“爸爸和妈妈要起带头作用，不熬夜，而且睡眠环境需要安静，光线要暗；睡眠前不看电视或玩游戏，让兔兔养成严格和固定的作息时间。经常心情不好也影响女孩子长个，爸爸妈妈要帮助兔兔学习如何克服自己的困难，每天开开心心的，个子才能长得高。“遗传是基础，后天仍可补，营养需均衡，弹跳运动来助长，睡眠充足心情好，兔兔让我们一起长高高！给父母的话：人的生长发育受多种因素的影响，有先天因素，主要是种族和遗传。其次，影响身体增高还有后天因素，例如地理气候条件，营养情况及体育锻炼等。每个人都有自己的遗传基因编码，是与生俱来的，身体的生长与发育都受到基因的调控，而激素、环境、营养、疾病、多种因子等因素均能影响生长基因的表达。表1影响人生长发育的常见因素人体的生长发育是一个十分奥妙的过程，关系到多方面的因素，我们需要清楚哪些因素对儿童的生长发育具有负面的影响,导致孩子们的遗传潜能得不到充分的发挥。所谓的生长潜能就是指先天因素（即遗传因素）赋予孩子们长个的能力，也可以理解为各种环境因素都保证的条件下，充分发挥遗传所能达到的理想身高。如果出现营养不良或者生活习惯不健康，或者各种慢性疾病如肾病，肝炎等都会影响到长个能力的发挥，最终孩子成年的身高不理想。生长过程中有两个身高快速增长的阶段：婴儿期和青春发育期，出生的第1年身高可增加25cm，第2年12cm左右，而在青春发育期，孩子可以平均每年增高7-10cm，该期持续大约3年，在此期间总共增加25-28cm左右。这两个时期是决定孩子们成年后身高的关键时期，二者相比较，青春发育期更重要，青春发育期孩子的骨骼已经逐渐接近成熟，青少年追赶生长的能力受到限制，一旦错过这个增高的黄金时期，则悔之晚矣。家长平时需要密切监测孩子的生长发育情况，出现问题及时解决。表2我国男童身高体重表表3我国女童身高体重表百分位法是将100个人的身高按从小到大的顺序排列，排在第25至75位的属于中等，在第75至97位为中上等，在97位以上者为上等，在第25至第3位为中下等，在第3位以下为下等属于身材矮小。家长平时需要密切监测孩子的身高和生长速度，如果孩子的身高处于第3位左右，或者生长速度减慢，需要及时就诊。

随着健康意识的增强，人们越来越重视自己的超重问题，一谈到减体重，就想到“管住嘴，迈开腿”，可是体重减下去又弹回来，难道只是因为我们的控制力不够吗？实际上，人的体重受到很多因素的控制，今天我们就聊聊睡眠和压力与体重的关系。很多年前就有人发现，睡眠时间的减少与体重增加是平行的，但尚未明确二者之间的因果关系。如今，随着流行病学证据的积累，确实发现：睡眠时间减少，肥胖概率会上升。对于睡眠时间少于8小时的人来说，睡眠时间每减少1小时，BMI增加0.35kg／m2，也就是身高170厘米的成年人，每天减少1小时的睡眠，长期看体重会增加1.35公斤。新英格兰医学杂志上的一篇文章随访了20年的流行病学调查显示，每天睡眠小于6小时的人体重比每天睡眠大于7小时的人，增加5公斤。快来看看自己每天睡几个小时？这是为什么呢？有人做了研究，发现，假如一晚上不睡，第二天的基础代谢率会下降5%，进食后的代谢率会下降20%，如果连续2周每天只睡5.5小时，接下来的一段时间基础代谢率会下降更加显著。也就是说睡得太少，身体就自动调整到低耗能模式。另一方面，一夜不睡第二天进食会明显增加，有研究发现，摄入的热量会增加22%，而且，睡眠减少会让人更倾向于选择高热量的食物，这个原因仍不清楚，可能是大脑中控制进食和食物选择的中枢在缺乏睡眠以后的反应。也就是说，睡得不够会让人吃得更多，更不健康。同时身体又会努力减少消耗，这样体重就会增加了。实际上，睡眠长期不足还会让人的交感神经兴奋性增加，肾上腺素分泌增多，这些激素水平增加会让人的身体持续处于应激状态，出现代谢紊乱，糖耐量异常，血压升高等。长此以往，心血管疾病的风险也会上升。这和人体长期处于巨大压力之下的反应类似。长期亚历山大，还会出现情绪抑郁，血皮质醇分泌增多，是体重增加。在这个竞争激烈的时代，超重甚至肥胖，恐怕不止是进食多，运动少那么简单，工作生活的压力、被压缩的少得可怜的睡眠时间，都是我们控制体重道路上的阻力，也是危害健康的危险因素。每天睡一个好觉，给自己减压，很重要！