吉林省中医院电诊科科普号

去年底一外地女性患者来我科就诊，甲状腺超声检查见：右叶甲状腺见一超大囊实性结节，大小为：8.2*6.62*4.95cm 囊实混合回声结节，形态规整，边界清晰。 患者自述该结节从两个多厘米时就在看，每次医生都告诉良性，不用处理。现在长到了8个多厘米。前些天去看病的医院还告诉是良性。现想处理，欲行超声引导下的热消融术。 此患者超声显示：虽是囊实性回声，但实性部分表面欠规整，且可见点状强回声附着。彩色血流显示：实性部分血供丰富。考虑为恶性可能性大。先行超声引导下的FNA, 病理回报：倾向甲状腺乳头状癌。 囊实性结节通常被认为是良性，但当实性部分见以下特征：形态不规整；可见点状强回声；血流丰富；生长较快等时，不能除外恶性。

超声引导下的甲状腺肿物的热消融治疗术在中国落地已有14年了，对于甲状腺的乳头状微小癌的热消融治疗目前还有不同的观点。但无论怎样不同，越来越多的医生与患者都在渐渐的接受这项超微创的治疗方式，损伤极小，疗效显著。但对于靠近气管的微小癌，能不能做？安全吗？该不该做？能消干净吗？会不会伤到气管？我们知道甲状腺位于颈前部，多数人由左、右两叶、峡部组成。甲状腺贴于气管的前面、侧面。对于靠近气管的小癌，手术医生会首先确定肿物是紧邻气管？还是已侵犯气管，与气管粘连？超声引导下穿刺时医生就可以确定肿物与气管的关系。医生会在肿物与气管间注射隔离液，若是隔离液完全将肿物与气管分开，这说明肿物未侵犯气管。隔离液是气管的安全保护带，这个靠近气管的肿物可以被彻底清除。下图为一女性病人，右侧叶甲状腺乳头状癌，紧邻气管。在确定可以将肿物与气管可以分开后 行超声引导下的甲状腺肿物热消融术。

在来做甲状腺彩超的患者中有一部分患者是近期突然发现脖子鼓了个大包而前来就诊的。超声检查发现：甲状腺内见较大的囊性或囊性为主的囊实性结节，可达3-4cm，甚至更大。部分患者伴有明显的颈部疼痛。怎么办？通常患者会问一定要手术切除吗？超声报告中的囊性的意思即为液性。甲状腺纯囊性结节几乎都为良性结节，此类结节内均为液体。囊性为主的结节是指液性成分占50%以上，此类结节良性者亦多。这类良性的结节它可分为几种类型1、单纯囊肿：壁薄，光滑、内透声好，可抽出稀薄的近似无回声的液体。2）、胶质潴留性囊肿：通常此类囊肿囊内可见点状强回声，后方有声尾。所说的胶质为甲状腺球蛋白。这类囊肿内的液体非常粘稠。3）结节性甲状腺肿合并出血：患者颈部有短时间内肿大并有疼痛，超声检查发现甲状腺内囊性为主的囊实性结节，内液体为陈旧性出血。4）腺瘤合并液化：超声表现与结节性甲状腺肿合并出血相似。但内液体的颜色多为淡黄色。这类结节除了传统的切除的方法还有其它的治疗方式吗？超声引导下热消融治疗是一种超微创的治疗方法，不但可以使结节短时间内缩小、吸收，以最小的损伤换取最佳的疗效，外表无疤痕，甲状腺功能几乎不受损，正常的甲状腺组织均保留，术后无需服药。对于较大的囊性肿物通常分两步走的方式：1、超声引导下抽取液体后用无水酒精或聚桂醇冲洗。2、肿物缩小后行超声引导下的热消融治疗。消融后的结节最快2-3个月就完全消失。通常单纯囊性结节的消失速度快于囊实性结节，体积小的结节消失速度快于大的结节。下图为最大径为5.5cm的胶质潴留性囊肿热消融治疗后逐渐消失。本文系丛志斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

手术切除甲状腺结节是大家熟知的传统治疗甲状腺肿物的术式。外科医生在颈部开口，将甲状腺内的肿物切除，拿出体外。超声引导下的经皮热消融甲状腺肿物是通过通过微波、射频或者激光等能够产热的技术使甲状腺的肿物在甲状腺内被原地“烧死”，烧死后的肿物在甲状腺内逐渐被自身的免疫系统吞噬掉，逐渐被全部吸收。热消融治疗的优点在于超微创，既完全去除了病灶，皮肤却没有瘢痕、术后患者压迫1-4小时，患者即可离院，具有极高的康复指数。它能够最大限度的保护患者正常甲状腺功能、保证患者的生活质量。

1、甲状腺术后如何服药？需要吃多长时间？ 答：由于手术切除了部分或全部甲状腺，势必导致术后甲状腺功能低下，需要长期或终生口服左甲状腺素钠片(商品名：优甲乐、雷替斯、加衡、泽宁)代替甲状腺功能，通常口服半片至3片不等，每日清晨空腹口服一次即可，术后2周、1个月、2个月、4个月等要定期采血复查甲状腺系列，并联系主治医生，看口服优甲乐的量是否需要调整；通常3-6个月复查。 2、什么样的甲状腺癌患者需要服用放射性碘131？ 答：对于甲状腺癌患者行双侧甲状腺全切除，同时伴有甲状腺癌高危因素（癌灶比较大，双侧多发癌，具有明显的淋巴结转移，癌本身的侵袭性和转移性较强），可以考虑服用碘131。碘131具有放射性，同时具有一定毒性，需要隔离时间以及注意事项和服用次数需要咨询同位素室医生，这个我可以帮助联系。 3.优甲乐买不到怎么办？ 答：优甲乐属于德国进口药物，由于中国市场过于巨大，以及对进口药物的限制导致优甲乐在市场上经常断货。很多患者为买不到优甲乐而苦恼。实际上有很多药物可以替代优甲乐，只不过因为优甲乐很早进入中国市场，最先大家所熟悉的就是优甲乐，因此形成习惯认为甲状腺术后只能吃优甲乐，实际上这时一个错误的思维定式。 优甲乐药品名是左甲状腺素钠，而有一些其他进口药物如雷替斯，国产药物如加衡和泽宁，其药物成分都是左甲状腺素钠，因此这些药物在药品疗效上完全可以替代优甲乐。很多患者认为进口药物好于国产药物，其实这种观念不正确。国内经过OTC认证的国药准字号药品生成过程都很过关。吃起来没问题。但是在吃之前要看好药物剂量，是50微克还是100微克。其用法用量与优甲乐相同，但是更换一种新药，都需要经过一定时间的适应和调整才能达到稳定状态。 所以买不到优甲乐的患者建议更换以上药物。 注意：优甲乐最主要的副作用一个是对心脏有一定的影响，有可能导致静息性心动过速，心悸，心律不齐，心肌缺血，心绞痛等；另一个是导致骨质疏松。因此长期大剂量口服优甲乐需要注意心脏保护同时可以适当服用钙片+维生素D。

肿瘤死亡的原因1/3是吓死，1/3是治死，1/3是病死。正视癌症，提早预防，勇于抗击。这里有24条超棒的防癌建议…… 据WHO报道，全球每年大约有1400万人被诊断出癌症，大约820万人因病发癌症死亡。尽管数字如此之高，但是在肿瘤学专家们眼里：肿瘤死亡的原因1/3是吓死，1/3是治死，1/3是病死；且如果营养素摄入量达标，运动量适宜，1/3的肿瘤发病可以得到有效预防控制。 美国防癌10条 为了更好的预防癌症，美国癌症研究所（American Institute for Cancer Research，AICR）和中国抗癌协会都先后结合自身国情，参照世界癌症研究基金会（World Cancer Research Fund International，WCRF）的标准制定了一些预防癌症的建议。 其中AICR与WCRF客观且全面分析了全球7000个符合其标准的科学文献，并根据相关研究中最强有力的证据，出版了一部极具权威性的专家报告《食物、营养、身体活动与癌症预防》，提出了预防癌症的10条建议： 1.只要没到体重不足，减肥就是你的头等大事儿 保持健康的体重无疑是预防癌症最重要的事情之一，否则体内的脂肪就会像“激素泵”一样，引发高于正常水平的胰岛素、雌激素和其他激素释放到血液中，促进肿瘤的生长。 研究发现：超重或肥胖可增加11种癌症风险。其中成年女性体重每增加5kg，绝经后发生乳腺癌的风险增加11%，子宫内膜癌风险增加39%，卵巢癌风险增加13%；成年男性体重每增加5kg，其结肠癌风险增加9%，肾癌风险为正常体重成年男性的1.42倍。 而一项纳入64000名女性的观察性研究则发现，BMI

首先要看的就是结节内是否有钙化。由于大约80%左右的恶性肿瘤内有钙化，而只有大约50%的良性结节内才有钙化，因此钙化是一个甲状腺癌的重要标识。当然，并非所有类型的钙化都提示甲状腺癌，这其中还可以细分为：1）微钙化：表现为后方带或不带声影的点状强回声，大多为沙粒体或髓样癌内部淀粉沉积物继发的钙化和纤维化，在大约40%~60%的甲状腺癌内可有此表现；2）边缘钙化：指的是位于甲状腺结节边缘部位的钙化，常见于结节性甲状腺肿，是良性结节的标志；3）粗钙化和钙化斑：是指单个粗大钙化灶，且在钙化区域超声未显示甲状腺结节，常见于甲状腺良性病变，比如结节性甲状腺肿、甲亢等甲状腺弥漫性病变中。许多老年人的甲状腺内粗钙化、边缘钙化或钙化斑，大多是由于甲状腺组织退变、炎症以及营养不良造成的。 有文献报道，以45岁为年龄分界，甲状腺结节的钙化与良恶性发生率有明显差异（P=0.002）。也就是说，年轻患者（90%的恶性肿瘤的回声不均匀。虽然也有2/3的良性结节的回声不均，但一旦B超发现的结节回声均匀，基本上可以认为其恶性可能很小了。 3）囊性成分不均匀。一般来说，囊性成分越多，良性结节的可能性越大。那些含纤维分隔的多房性囊性、呈“蜂窝状”图像的结节基本就可以肯定是良性结节了。而小的囊性结节内有强回声伴后方增强，即伴“彗星尾征”伪像的囊性结节也是良性结节的特征性表现。而囊实性成分混合的结节，尤其是囊壁有结节状隆起，囊壁厚度不均匀者都要高度怀疑恶性肿瘤的可能性了。 4）低回声结节。几乎所有的恶性结节和大部分（约90%）的良性结节都是属于低回声结节，一旦发现结节内回声属于等回声或高回声的，基本可以看作良性结节处理了。 5）结节内血流表现。各种良恶性结节内均会有血流表现，但恶性结节还是有其特异性的。一般恶性结节内的血流在彩色多普勒超声上显示为多血供型，而且结节内血流紊乱。结节性甲状腺肿的特点是可见血流在结节间穿行、绕行；而腺瘤的内部血流信号呈点状或条束状分布；当发现腺瘤周边血流信号较丰富时，一般提示是囊腺瘤。 6）颈部淋巴结肿大。除了甲状腺结节本身的特征表现以外，颈部淋巴结也是一个非常重要的鉴别证据。一般来说，正常肿大的淋巴结在B超上表现为椭圆型，并可见淋巴门或脐结构。如果发现甲状腺结节同时伴有颈部淋巴结肿大，且肿大淋巴结的淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示此结节为恶性且已伴有淋巴结转移。需要指出的是，B超对颈部血管周围转移的淋巴结比较敏感，但对甲状腺周围转移的淋巴结（中央组淋巴结）不是很敏感，这可能与B超的工作原理有关。 综合说来，如果发现一个甲状腺结节属于低回声实性结节伴微钙化、边界不清、回声不均匀、血流紊乱，则其为恶性结节的可能性将超过90%。如果同时发现颈部淋巴结肿大伴淋巴结构异常，则更应高度怀疑恶性肿瘤，必要时可以直接手术确诊。而发现的结节属于高回声、边界清晰、回声均匀、囊性成分较多且颈部淋巴结无异常时，其为良性结节的可能性也将超过九成。有文献报道，纯囊性结节和由多个小囊泡占据50% 以上结节体积、呈海绵状改变的结节中，几乎100%为良性。 最后再提一点，甲状腺结节的良、恶性与结节的大小无直接关系。直径小于lcm甚至只有1~2mm的结节中，恶性并不少见。结节的良恶性也与结节是否可触及无关，是否可触及仅和结节生长的部位有关。虽然已有不少文献报道单发结节的恶性比例高于多发结节，但在临床上我们碰到的甲状腺癌中多发病灶的也不少见。

绝大多数甲状腺囊肿是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的，囊肿内含有血液或微混液体，与周围边界清楚，质地较硬，一般无压痛，核素扫描示“冷结节”。少数病人是由先天的甲状腺舌骨囊肿或第四鳃裂的残余所致。也就是说甲状腺囊肿是甲状腺结节的一种。甲状腺囊肿多数为单发结节，偶见多发结节，直径多在2～5厘米之间。肿块呈圆形，表面光滑边界清楚，多数不痛或有轻微疼痛，无触痛，可随吞咽而上下移动。囊内压不高时，质地柔软，触之有囊性感;如囊肉液体较多，压力较高时，也可触之坚韧。 甲状腺囊肿患者无任何不适，往往是在无意中发现颈前部肿物，也有的有甲状腺结节病史。只靠触诊难以做出诊断，此时超声波检查，可准确判定肿块为囊性还是实质性结节，并可区分薄壁还是厚壁囊肿。超声波检查可见肿块内有液性暗区，可与实质性结节区别。放射性核素显像多为“冷结节”。甲状腺功能检查多在正常范围。甲状腺囊肿多为良性。甲状腺癌伴囊肿者少见，约1%-2%，癌性囊肿囊液细胞学检查通常能发现癌细胞。甲状腺结节是一种非常常见的病症，特别是在中年女性中较多见。甲状腺结节分良性及恶性两大类，良性结节占绝大多数，恶性结节不足3%。临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫 如果患上这种疾病还难以地加以确诊，我们可以做一些超声检查，都能够对病情诊断清楚，另外，甲状腺囊肿多为良性。

第一：日常生活中要注意营养合理，食物尽量做到移样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜，不吃陈旧变质或刺激性的东四，少吃薰、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡。 第二：食上忌硬食物或辛辣刺激食物，禁忌鱼虾蟹，牛羊肉，多食菌类食物，膳食要营养充足，荞麦、绿豆、油菜、香椿、芋艿、葱白、苦瓜、百合,山药、薏米、萝卜、塘虱、恭菜等对患者有好处，食物细、软、烂，如牛奶、酸奶、豆浆、豆腐脑、藕粉、面糊、菜泥、肉泥等，合理的饮食护理能促进病人早日恢复，并减少合并症发生。 第三：术后千万不要吃辛辣、刺激、油腻的食物，忌烟、忌酒。多喝蘑菇汤、酸奶有好处。病人以清淡为主，海鲜也尽量少吃或不吃。治疗方面术后服用祁奥牌红豆杉中草药术后配合可改善增强体质，减少患者痛苦。防止癌细胞的复制和转移。

甲状腺结节 超声引导下的热消融技术治疗甲状腺结节是先进的超微创治疗技术，在去除病灶的同时最大限度保护甲状腺功能，保证患者的生活质量。局部麻醉后，将直径仅为1.6或1.9mm的消融针在超声的监视下直接经皮穿刺准确进入至甲状腺肿瘤内，通过高频交流电或微波是使肿物内的极性分子震荡产热，当肿瘤内温度大于60度时，肿瘤细胞内蛋白质发生不可逆性坏死，而将肿瘤原位灭活。手术时间最短仅需1-2分钟（肿瘤大小和数量不同，手术时间不同）。术后观察两小时左右即可回家。病人无痛苦，颈部仅小针眼，2-3三天即消失。 手术适应症： 1、甲状腺良性结节(单发大于2cm/多发或小于2cm患者心理负担较重的或血供丰富的) 2、无转移的甲状腺乳头状微小癌 3、甲状腺癌传统手术后复发及颈部淋巴结转移