宣城市人民医院泌尿外科科普号

输尿管狭窄是泌尿外科常见疾病，究其原因，主要有炎症、创伤、放疗、肿瘤侵犯以及先天性因素引起。临床当中最常见的多为输尿管狭窄环或狭窄段较短，对于输尿管长段狭窄，治疗上一直都是泌尿外科的难点问题。目前治疗方式主要有转移膀胱瓣，肠代输尿管，阑尾代输尿管以及口腔粘膜镶嵌重建输尿管等。本例患者为中年女性，宫颈癌术后两年，术后放疗化疗多次，一年前出现左侧肾积水，予放置输尿管支架管引流，因反复感染，血尿，此次行输尿管整形手术，术中探查发现盆腔粘连严重，输尿管中下段长段狭窄，输尿管与髂血管，盆壁粘连紧密，无法游离至输尿管下段。于髂血管以上水平离断输尿管，再游离膀胱，裁剪膀胱瓣，卷曲缝合成管状，放置支架管后与输尿管吻合。 根据输尿管狭窄段的长度，裁剪适当长度的膀胱瓣，术中需注意膀胱瓣的宽度及血供。 缝合成型的膀胱瓣。 此类手术关键在于设计及游离足够长度的膀胱瓣，膀胱瓣裁剪需上窄下宽，保持血供。

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术已经成为肾上腺肿瘤切除术的标准术式。腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术又可分为腹膜后入路（后腹腔入路）和经腹入路。两种入路各有利弊，经后腹腔入路解剖层次相对简单，对腹腔骚扰小，术后并发症相对较少。但对于较大的肾上腺肿瘤，受限于空间狭小，操作相对困难。特别对于较大的功能性肿瘤，如4公分以上的嗜铬细胞瘤，因瘤体血供丰富，瘤体表面血管怒张，术中分离瘤体时易引起出血，并可因为挤压瘤体引起血压骤升。对于这类肿瘤，经腹腔入路往往优势明显，术中操作空间大，分离瘤体及结扎中央静脉相对简单。以下是近期做的一例嗜铬细胞瘤经腹腔入路腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，手术时间约一个多小时，术中几乎零出血。 经腹膜后入路有单层面法和三层面法，经腹腔入路也可按层面法来处理，如处理右侧肾上腺肿瘤，可按瘤体与肾上极之间层面，瘤体与腔静脉之间层面以及瘤体与腰大肌间三个层面解剖分离。总之，一台完美的手术，选择正确且擅长的手术入路，术中清晰的手术思路以及精细的解剖密不可分。

病例资料:患者男性，56岁，体检发现右肾及输尿管积水入院。CT检查发现右侧腹膜后囊性灶，考虑输尿管重复畸形。MRU考虑肾盂输尿管重复畸形并输尿管下端开口异常。 结合CT及MRU检查，考虑右侧重复肾畸形，上半肾及输尿管重度积水。充分术前准备后，采用经腹腹腔镜下半肾及输尿管切除术。 患者病程长，肾盂切开后尿液呈脓性，肾盂与结肠系膜及周边粘连较严重，术中分离及暴露肾血管有一定难度。通过转换镜头Trocar，向下游离输尿管至盆腔深处，个人体会较经腹膜后入路有一定优势。术中比较遗憾的是，未能将扩张积水的上半肾完整切除，残留很少部分皮囊样结构，但结合影像学检查，上半肾无功能，考虑对预后无影响。术中将脓性尿液送常规及培养检查，奇怪的是常规检查发现白细胞弱阳性、精子3+，猜测其下端开口与生殖腔相通。