南昌市第九医院肝病科科普号

胆道梗阻是指胆管排出道的任何一段因胆管腔内病变、管壁自身疾病、管壁外浸润压迫等疾病，造成胆汁排泄不畅甚至完全堵塞的胆管机械性梗阻，其直接危害是，正常分泌的胆汁不能顺利排泄到肠道而导致消化不良、胆汁淤积、黄疸，肝脏功能异常，继而出现机体各种机能下降、多脏器功能衰竭等一系列病理生理改变，甚至可引起死亡。胆道不通导致的黄疸即梗阻性黄疸，梗阻性黄疸指胆道系统肿瘤或受外压，造成胆汁淤积，不能正常排入肠道而引起的黄疸。如不及时治疗可引起黄疸进行性加重，导致肝功能迅速衰竭，并易继发严重感染、胃肠道出血和肾功能衰竭，病死率极高。晚期肿瘤导致的恶性梗阻性黄疸手术切除率极低，即使行姑息性手术也相当困难，且并发症居高不下。随着介入器械与技术的不断成熟，经皮肝穿刺肝胆管支架置放技术得以迅速提高，能有效地缓解胆道梗阻，其近期疗效可与外科姑息性手术相媲美。临床表现：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。恶性胆道梗阻的介入治疗1.经皮胆总管外引流术经皮肤穿刺肝内胆管，通过导丝送入外引流管，将胆汁直接从引流管引流至体外。2.支架植入术经皮肤穿刺肝内胆管，通过导丝导管将胆道支架送入胆管狭窄段，同时留置外引流管，起到同时内外引流的作用。介入治疗梗阻性黄疸优点：局麻用药量少和支架创伤小，与外科姑息性手术相比其早期并发症少，手术病死率低。对于高位胆道梗阻患者，手术难度较大，而胆道内支架通过扩张狭窄胆道，不伤及肝门结构，建立了胆汁引流生理通道。胆道支架创伤小，病人恢复快，住院时间短。但同时也有其缺点：如金属支架价格目前还较贵。

乙肝“两对半”，即乙肝五项检查的通俗称呼。乙肝病毒（HBV）标志物有三对，由于技术方面的原因，核心抗原无法测出，便成了两对半。两对半的阳性与否仅反映是否感染了HBV和病毒复制状态，不能反映炎症状况，与病情轻重无因果关系。如果去医院做两对半检查一般有两种选择，一种比较便宜，为定性检查；一种相对较贵，为定量检查。定性检查只能看得出阳性阴性，一般适用于那些不清楚自己有没有乙肝，初次体检的患者。定量检查不仅可以看出阳性还是阴性，还可以进一步量化，目前主要用于正在治疗的乙肝患者，可以通过量的比较来判断疗效如何，尤其是抗病毒治疗的患者。乙肝五项的内容及意义

2016-05-16 消化病科普 国际肝病 说到黄疸很多人会与肝病联系起来，因为很多晚期肝病的患者都是面黄肌瘦的，但反过来黄疸并非肝病那么简单。引起黄疸有可能是胆道系统的疾病，还有可能是血液系统疾病引

2015年中国慢性乙型肝炎防治指南解读 2016-04-29 医学界感染频道 2015年中国慢性乙型肝炎防治指南解读，速看！ 作者：王贵强（北京大学第一医院） 来源：中国医学前沿杂志 中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2005年组织国内专家制定了《慢性乙型肝炎防治指南》（第1版），并于2010年第1次修订。自2010年以来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，因此，中华医学会感染病学分会和肝病学分会再次组织专家对《慢性乙型肝炎防治指南》进行修订，并于2015年发布（以下简称2015版指南）。本文就2015年版指南更新要点进行介绍和解读。 1　流行病学 目前乙型肝炎病毒（HBV）感染仍是世界性的公共健康问题，尤其在发展中国家。据世界卫生组织报告，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC）。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%；我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%。2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1～59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。2014年中国疾病预防控制中心（CDC）对全国1～29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1～4岁、5～14岁和15～29岁人群HBsAg检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%。这是乙型肝炎疫苗接种计划取得的巨大成果。 2　乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要为新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液者、托幼机构工作人员、接受器官移植者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性性行为者、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等）。 由HBsAg阳性母亲分娩的新生儿，应于出生后24小时内尽早（最好于出生后12小时）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量应≥100 IU，同时于不同部位接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗，于1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高母婴传播阻断的成功率。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs＜10 mIU/ml，可给予加强免疫。 3　意外暴露后预防 当有破损的皮肤或黏膜意外暴露于HBV感染者的血液和体液后，可按照下述方法处理： （1）血清学检测：应立即检测HBV DNA、HB?sAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能，酌情于3个月和6个月内复查。 （2）主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10 mIU/ml或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG 200～400 IU，并同时于不同部位接种1针乙型肝炎疫苗（20 μg），于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗（各20 μg）。 4　慢性HBV感染自然史 HBV感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互作用。HBV感染时期是影响慢性化的最主要因素。在围生期和婴幼儿期HBV感染者中，分别有90%和25%～30%将发展为慢性感染，而5岁后HBV感染者仅有5%～10%发展为慢性感染。我国HBV感染者多为围生期或婴幼儿期感染。 婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为划分为四期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期，相对应的临床诊断分别为慢性HBV携带者、HBeAg阳性慢性乙型肝炎、非活动性HBsAg携带状态以及HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 免疫耐受期（慢性HBV携带者）：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA水平高（敏感检测方法检测常＞2×108 IU/ml），丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平持续正常，肝组织无明显异常或轻度炎性坏死，无或仅有缓慢肝纤维化进展。 免疫清除期（HBeAg阳性慢性乙型肝炎）：血清HBV DNA水平＞2000 IU/ml，ALT水平持续或反复升高，肝组织中度或严重炎性坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化和肝功能衰竭。 低（非）复制期（非活动性HBsAg携带状态）：血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA水平低（常＜200 IU/ml）或检测不到，ALT水平持续正常，肝组织无炎症或仅有轻度炎症。 再活动期（HBeAg阴性慢性乙型肝炎）：HB?eAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA水平常＞2000 IU/ml），ALT水平持续或反复异常也可再次出现HBeAg阳转。 并非所有HBV感染者均经历上述四期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。 5　诊断部分 2015年版指南首次将无创性肝纤维化诊断列入推荐。无创性肝纤维化诊断是当前研究热点，通过血清学和影像学技术对肝纤维化进行评估，部分取代肝活检，用于指导临床实践，包括治疗适应证选择、疗效评价和转归监测等。2015年版指南推荐的无创性肝纤维化诊断方法包括： （1）APRI评分：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板比率指数（asp?artate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI）可用于肝硬化的评估。成人APRI评分＞2分，预示患者已经发生肝硬化。APRI评分＝（AST/ULN）×100/血小板（109/L）。 （2）FIB-4指数：基于ALT、AST、血小板和患者年龄的FIB-4指数可用于慢性乙型肝炎患者肝纤维化的诊断和分期。FIB-4＝（年龄×AST）/（血小板×ALT的平方根）。 （3）瞬时弹性成像（transient elastography，TE）：TE作为一种较成熟的无创检查，其优势为操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化，但其测定值受肝脏炎性坏死、胆汁淤积以及脂肪变等因素干扰，也受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响，因此，TE结果判读需结合患者ALT水平等指标，将TE与其他血清学指标联合使用可以提高诊断效能。 6　关于治疗目标 治疗目标仍然是通过最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症发生，改善患者生活质量和延长生存期。 此外，2015年版指南首次提出了“对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙型肝炎的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴ALT复常和肝组织病变改善”。尽管目前达到临床治愈的患者比例很小，但考虑今后新的治疗药物的研发以及新的联合治疗策略的开展，有望使更多患者达到临床治愈。 7　关于抗病毒治疗的适应证 抗病毒治疗的适应证主要根据血清HBV DNA和ALT水平以及肝脏疾病严重程度决定。2015年版指南提出了“HBeAg阳性患者，出现ALT水平升高，可以考虑观察3～6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，且ALT水平持续升高，再考虑开始抗病毒治疗”，对这一建议尚存在不同意见。笔者认为，对依从性欠佳、既往有肝炎发作史、家族中有肝硬化或HCC患者以及肝脏基础差等患者，不需进行观察，排除其他导致ALT水平升高的原因后，可以及时进行抗病毒治疗。 对持续HBV DNA阳性、未达到上述治疗标准、但有以下情况之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗： （1）存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上（A1）。 （2）ALT水平持续处于（1～2）×ULN，特别是年龄＞30岁者，建议行肝活检或无创性检查，若存在明显肝脏炎症和纤维化则给予抗病毒治疗（B2）。 （3）ALT水平持续正常（每3个月检查1次），年龄＞30岁，伴肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿刺活检或无创性检查，若存在明显肝脏炎症和纤维化则给予抗病毒治疗（B2）。 （4）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况如何，均建议给予积极抗病毒治疗（A1）。 需要特别提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精、免疫等因素所致的ALT水平升高，尚需注意应用降酶药物后ALT水平暂时性正常。 无论代偿性还是失代偿性乙型肝炎肝硬化患者，只要HBV DNA可以检测到，均建议应用核苷（酸）类似物（NAs）抗病毒治疗。 8　关于治疗药物的选择 2015年版指南明确建议优先选择恩替卡韦、替诺福韦和聚乙二醇干扰素（PegIFN）治疗慢性乙型肝炎。如应用其他抗病毒药物治疗，24周后HBV DNA＞300拷贝/ml，建议改用替诺福韦酯或加用阿德福韦酯治疗。 无论代偿性还是失代偿性肝硬化患者，均建议应用强效低耐药药物治疗。 9　关于疗程 基于PegIFN的治疗，建议疗程为48周，但指南中增加了停药指征。HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者接受PegIFN-α治疗，24周后如HBsAg定量仍＞20 000 IU/ml，建议停止PegIFN-α治疗，改用NAs治疗。HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者治疗12周后，HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降＜2log10 IU/ml，应考虑停止PegIFN-α治疗，改用NAs治疗。 基于NAs的疗程，2015年版指南有较大变化。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者NAs总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药。同时强调“延长疗程可减少复发”，隐含需要更长的治疗时间。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗停药后肝炎复发率高，因此疗程宜长。如HBsAg消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1.5年（至少复查3次，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药。 代偿性和失代偿性乙型肝炎肝硬化：对于病情已经进展至肝硬化的患者，需长期抗病毒治疗。 10　NAs治疗和监测 研究显示，应用恩替卡韦治疗严重肝病患者可发生乳酸酸中毒，应引起关注。在阿德福韦酯和替诺福韦酯治疗过程中，患者可出现血肌酐水平升高，长期用药患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3～4级肌酸激酶（CK）水平升高例数多于拉米夫定，甚至有发生肌炎、横纹肌溶解和乳酸酸中毒等的个案报道，应引起关注。NAS与干扰素-α（IFN-α）联用时可致末梢神经病，应列为禁忌。 11　NAs耐药的预防和处理 （1）严格评估患者是否需要抗病毒治疗：对于肝脏炎性病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT水平正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），尤其是年龄＜30岁时，不宜开始抗病毒治疗。 （2）NAs的选择：初始治疗时优先推荐恩替卡韦或替诺福韦酯。 （3）治疗中定期检测HBV DNA以及时发现原发性无应答或病毒学突破。一旦发生病毒学突破，需进行基因型耐药检测，并尽早给予挽救治疗（表1）。 12　患者的随访管理 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者目前不推荐抗病毒治疗，但需密切监测和随访，及时发现病情活动，及时治疗。对于HBV携带者应每3～6个月进行血常规、生物化学、病毒学、甲胎蛋白（AFP）、B超和无创肝纤维化等检查，必要时行肝活检，若符合抗病毒治疗指征，应及时启动治疗。非活动性HBsAg携带者有发展为HBeAg阴性慢性乙型肝炎的可能，且长期随访仍有发生HCC的风险，因此建议每6个月进行血常规、生物化学、病毒学、AFP、B超和无创肝纤维化等检查。若符合抗病毒治疗指征，也应及时启动治疗。慢性HBV感染者管理流程见图1。 13　小结 2015年版指南在抗病毒治疗适应证选择方面有所放宽，更积极建议抗病毒治疗；建议优先选择强效低耐药的NAs和PegIFN治疗慢性乙型肝炎；代偿性肝硬化抗病毒治疗适应证进一步放宽；基于PegIFN的治疗提出了停药指征。

2016-03-28 姿身堂抗衰事业部 国际肝病 借此今天养肝日，在这里与大家分享营养素对肝的作用。中国是个“肝病大国”，调查显示，每12个中国人里，就有一个人有肝病。在我们身边，近些年来，患上脂肪肝、酒精肝、甲肝、乙肝、肝硬化，甚至肝癌等肝病的人也越来越多。怎样才能保护好我们的肝，成了不少人迫切想知道的事。 “要想护好肝，必须知道肝脏最想要的是什么。肝脏是人体中最大的消化腺，也是新陈代谢最旺盛的器官，它就像一个巨大的“化工厂”，每天要发生1500种以上的化学反应。“护肝的关键是，必须为它提供充足的营养，才能维持这个‘化工厂’的运作。” 1、脂肪不是肝脏的敌人。看着身边得脂肪肝的人越来越多，不少人都以为脂肪是肝脏的大敌。实际上，不管有没有脂肪肝，脂肪都是肝脏必不可缺的营养，少了它，肝脏就没法正常工作。有些人一查出脂肪肝后就开始只吃蔬菜和水果，这是很大的误区。即使得了脂肪肝，也不用彻底与肉类告别。要养肝护肝，每天吃的食物中，脂肪和蛋白质的比例最好分别占20%，剩下的60%为碳水化合物，也就是主食等。肝脏需要脂肪，但不代表需要过多的脂肪，所以瘦肉、低脂牛奶、虾等低脂食物是首选。 2、蛋白质能修复肝脏。鸡蛋、豆腐、牛奶、鱼、鸡肉、芝麻、松子等“高蛋白、低热量”的食物，是肝脏的最爱。这些食物中丰富的蛋白质就像肝脏的“维修工”，能起到修复肝细胞、促进肝细胞再生的作用。正常人每天摄取的优质蛋白应该多于90克，对于肝功能受到损害以及减弱的人来说，适当多吃高蛋白的食物更有利于肝脏恢复健康，防止它进一步受到伤害。患有急性肝炎的人每天摄入的蛋白质不能少于80克；患有肝硬化的病人则不能少于100克。 3、肝脏爱吃糖。大部分人都不知道，糖是保护肝脏的重要物质。每克葡萄糖能提供人体所需要能量的70%左右，如果一个人长时间处于缺乏能量的状态，就会影响肝脏功能。糖还能合成一种叫肝糖原的物质，储存在肝脏中，可以防止摄入体内的毒素对肝细胞的损害。除糖尿病患者外，普通人可以按体重计算每天自己应该吃多少糖。每公斤体重摄取1克糖，60公斤重的成年人每天可摄取的糖不应超过60克。按照这样的标准，不但不会减寿，还会对健康有益。一般来说，糖类的主要来源有米饭、面食、白糖、蜂蜜、果汁、水果等。一大勺果酱约含糖15克，1罐可乐约含糖37克，3小块巧克力约含糖9克，1只蛋卷冰激凌约含糖10克。 4、维生素A可抗肝癌。肝脏是人体储存维生素的“仓库”。当肝脏受损时，“仓库”储存维生素的能力也会下降。研究表明，维生素A能保护肝脏，阻止和抑制肝脏中癌细胞的增生。它能使正常组织恢复功能，还能帮助化疗病人降低癌症的复发率。人体每天需要摄入的维生素A为：男性800微克，女性750微克，千万不要超过3000微克，以免损害肝脏。每天食用一根胡萝卜、65克鸡肝、200克金枪鱼罐头或一杯牛奶就可以满足。番茄、胡萝卜、菠菜、动物肝脏、鱼肝油及乳制品中也含有大量维生素A。 5、B族维生素是肝脏“加油站”。B族维生素就像体内的“油库”，它能加速物质代谢，让它们转化成能量，不仅能给肝脏“加油”，还能修复肝功能、防止肝脂肪变性，进而起到预防脂肪肝的作用。爱喝酒的人尤其要多补充点，因为有研究表明，B族维生素能增强肝脏对酒精的耐受性，从而起到护肝作用。由于B族维生素能溶解在水里，在体内滞留的时间只有几个小时，因此必须每天补充。专家说，已经患有肝病的人，每天的摄入量应该在10毫克—30毫克之间，最高不能超过30毫克。猪肉、黄豆、大米、香菇等食物中含有丰富的B族维生素，但若想全部摄取比较困难，可以适当选择一些补充剂。 6、维生素E是护肝新武器。西班牙索菲亚王后大学医院的科学家不久前表示，维生素E能起到阻止肝组织老化的作用。美国国家糖尿病、消化系统疾病和肾病研究所高级顾问帕特丽夏·罗比克也指出：“维生素E将成为治疗非酒精性脂肪肝的新武器。”麦芽、大豆、植物油、坚果类、绿叶蔬菜中，都富含维生素E。健康人每天摄入12毫克维E即可，相当于2匙葵花油，杏仁、核桃、花生等坚果共30—50克。如果患有肝病，每天则至少需要补充100毫克，才能以满足肝脏需要。 肝脏喜欢绿色食物。研究发现，绿色、白色、浅蓝色有利于减轻肝病患者的心理紧张和对疾病的恐惧感。户外绿色的树荫草坪、风平浪静的湖水及幽雅的绿色环境，都能促进肝病患者康复。在办公桌上摆放一盆绿色植物，装修时选择淡雅的墙面颜色，甚至多穿淡绿色的衣服，都有助于养肝。中医说：“青色入肝经”，绿色食物能有益肝气循环、代谢，还能消除疲劳、舒缓肝郁，多吃些深色或绿色的食物能起到养肝护肝的作用，比如西兰花、菠菜、青苹果等。 根据以上几种营养，结合养生心得，向大家推荐了五大护肝食物。小米等谷类食物是护肝首选，它富含丰富的蛋白质、维生素E和B族维生素，护肝的同时还能够保护胃黏膜。青苹果具有养肝解毒的功效，维生素丰富，可以多吃。海带的钙含量是牛奶的10倍，含有多种人体必需的微量元素，多吃对肝有益。肝是人体主要的解毒器官，蘑菇等具有强解毒功能的食物能对肝有很好的保护作用。牛奶含有优质蛋白质、人体易吸收的乳糖与乳脂和多种维生素，是养肝的天然美食。 除此之外，肝脏最需要的还有好的睡眠：肝胆在晚上11点开始进行新陈代谢，这时进入梦乡能让肝脏进行自我修复，将不良影响降到最低。每天喝足1000—1500毫升水，也能帮助肝脏排毒，大大减少代谢产物和毒素对肝脏的损害。要想使肝脏强健，还要学会抑制情绪，尽力做到心平气和、乐观开朗、无忧无虑，以使肝气正常生发、顺调。吃完饭后静坐10—30分钟再运动，能保证肝脏代谢正常。 要保护肝脏，还要了解它最怕的是什么。 肝脏最怕烟和酒。尼古丁能对肝造成伤害，而酒精更是肝脏的“毒药”。肝脏害怕生活不规律，情绪不稳定。它害怕病毒侵害，因此定时接种甲、乙肝疫苗能有效保护肝脏。肝脏最怕垃圾食品，过量油炸食物和咖啡因会增加肝脏负担。

图1.邹某，疗程48周，表面抗原转阴，表面抗体221。已停药观察。图2.邓某，疗程72周，表面抗原初步转阴。经知情同意，患者愿延长疗程，以期产生表面抗体。图3-4，江某，疗程8周，治疗前表面抗原135.30，现在是2.61。出现ALT治疗反应性升高，体现的是免疫清除激活，目前接受抗炎保肝治疗。有付出就会有收获，早期应答良好，疗效应能体现。

从医时间久了，自然会遇到形形色色的人和事。在医患关系中，绝大多数是患者对医生的精心治疗和良好的疗效而感恩。也不乏一些病例，让医生感动并铭记。春节长假，品茗看书，电话响起，热情洋溢的拜年话语传来，原来是患者肖君。瞬间勾起了与之交往的点点滴滴。初遇肖君，那是2006年。他因慢性乙肝住院，黄疸数年不退，求医多处，都没能解决。作为他的经管医生，给他做了详尽的中西医治疗方案。在不长的住院时间里，肝功能恢复正常了。在办理出院的这天，木讷的他，反复的说着同样的一句话，“真心感谢。真没想到，我这黄疸还能降到正常。”临别时，与同来的妻子再次向我鞠躬致谢。对很多同行来说，这只是一例非常普通的接诊。而我当时专注于中医药解决一些肝病的难点，能成功挑战稍有难度的病例，从诊疗中形成自己的经验和体会，这是非常令人兴奋的事，也就对这个患者留下了印象。再遇肖君，到了2020年。他一进诊室就说，“我来了两次，前几天来问您的出诊时间，今天就特意来了。”我眼光从电脑屏幕移到他身上，还是记忆中的那个样子，憨厚朴实。他这次就诊的问题是长年抗病毒药物治疗，先后服用阿德福韦酯、恩替卡韦，出现了肌酐升高，存在较长时间的肾损害，同时还有肝弹性指标高。被建议换成丙酚替诺福韦，但肌酐无改善。看能否中医药来解决这两个问题。对长期从事中西医结合肝病诊疗的医生来说，中医药抗肝纤维化，降低肝弹性值，相对容易获得疗效，但中医药治疗肾病的体会不多。经三个月的中医药治疗，患者肝弹性值降到正常值以内，但肌酐仍然在105-140mmol/L之间波动。我推荐他到某医院中医肾病专科看看。他去了，四个月后回来，带来了厚厚的化验单和门诊记录，肾功能指标几乎没有变化。“我还是想跟着您治疗”，木讷的肖君还是话少。中医药治疗肾病，这不是我熟悉的领域。我能解决他的问题吗？我没这个自信。但肖君又说了一句，“我愿意跟着您尝试，我对您有信心。”一个萍水相逢的患者，愿意拿自己的健康跟着你做尝试，这对医生是多大的信任呐。我沉默，内心开始感动起来。学习使人进步。工作之余，阅读肾病名家经验，医理上得到启发，用药上得到拓展。几个月治疗下来，肌酐逐渐恢复正常了。巩固大半年，对体质进行调理，指标未见反复。他曾几次指着病历记录向我提醒，哪一次的处方效果不好，哪一次的处方效果特别好，两次处方，有几味药是不同的......坐在我对面的肖君，不仅仅是一个病人，还是一个良师益友了。每一位医护人员在其职业生涯里都会遇到像肖君这样的患者。这些患者身上带着朴实、宽容、信任而来，仿佛是你人生中的贵人，帮助你不断升华。良好的医患关系，不正是建立在这种无私和信任之上的吗？！感恩有你。中西医结合肝病科宗亚力2022年2月16日

——想起了2018年1例因脱发自己配服含首乌制剂中药配方的患者，总胆红素高达595，PTA下降，达到肝衰竭，人工肝治疗未改善。又出现全身皮疹，部分呈剥脱，血象高，嗜酸高，高热不退。暂停所有治疗药物，包括抗生素，仅以甲强龙。当时多难的一个决定！最终康复。2月后随访指标正常。患者向科主任、经管医生和护理单元分别赠送礼物以表感谢，一挂香蕉，一箱纯奶。忽然发现，奶箱里有600元现金，当然退回。 DIHS是一种多器官全身反应，其特征为皮疹、发热、淋巴结肿大、嗜酸粒细胞增多、非典型淋巴细胞的白细胞增多及肝功能障碍，发病率为1/10000～1/1000，病死率为10%～20%。常用2006年日本药物评议小组的诊断标准如下：①予某些药物后出现迟发型发病并迅速扩展为红斑，大多进展为红皮病；②停用致敏药物后症状可迁延2周以上；③发热（体温＞38℃）；④伴发脏器受累（肝、肾、肺功能损伤等）；⑤至少伴有下列1项血液学改变：白细胞升高（＞11×109/L），嗜酸粒细胞百分比或绝对值计数升高，出现异型淋巴细胞（＞5%）；⑥淋巴结肿大；⑦人类疱疹病毒-6（human herpesvirus 6，HHV-6）再激活。典型的具备以上全项，非典型的具备1～5项。 治疗方面尚无基于循证医学证据的管理指南及前瞻性临床试验，总治疗原则：①立即停用可疑致敏药物。这是治疗的第一步，也是最重要的一步，没有这一步，其他治疗将是徒劳的，早期停用可改善预后。②全身糖皮质激素的应用。全身皮质类固醇被认为是DRESS/DIHS患者的首选治疗方法，但它们可能增加机会性感染等并发症的风险，因此在治疗过程中需严密监测感染指标的变化。对于大多数患者推荐开始以40～60mg/d泼尼松治疗，然后在10周内逐渐减少使用剂量，以防止对各种病原体的有效免疫反应迅速重建，同时在急性期给药，可改善远期疗效。③其它免疫抑制剂和静脉免疫球蛋白。在严重和皮质类固醇耐药的病例中，可以使用更有效的免疫抑制药物，包括环孢菌素、硫唑嘌呤和霉酚酸酯，有时伴有静脉注射免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin, IVIg）的应用。④抗病毒治疗。在明确病毒再激活证据后可以给予抗病毒药物，如更昔洛韦。⑤血浆置换及其它对症支持治疗。