田海医生的科普号

春节就要到了，期盼的心情隔着屏幕就已经感觉到了！家庭聚会、走亲访友、外出旅行……计划排的满满的。但对于长期口服华法林的房颤、血栓或做过瓣膜置换的病友来说，看着满桌子美味佳肴，这心情却是颤颤巍巍的：服用华法林，我还能愉快的吃吃喝喝吗？有忌口的吗？应该注意些什么？这个问题问出了关键：服用华法林，到底有什么注意事项？什么是华法林华法林为香豆素类口服抗凝药，用于需长期持续抗凝的患者，能防止血栓的形成及发展，用于治疗血栓栓塞疾病；治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成。需要长期持续抗凝栓的病友都知道，要经常抽血化验查凝血指标（INR），因为它反映了凝血功能，对华法林的剂量调整至关重要。服用华法林后，一般应该将INR维持在2~3。有多中心研究显示，根据国人的特点，如果没有房颤的单纯换瓣患者，可以适当降低抗凝要求，INR在1.8～2.5之间就可以。指标高了，出血风险增高；指标低了，药又不能起效。而如何正确用药呢？这要从两方面来说：服药——华法林该怎么吃；饮食——吃了华法林，又该怎么吃。华法林怎么吃建议每天同一时间服用（推荐下午或晚上）。一旦忘记服药，是否补服根据以下判断： 若当天睡前发现，需立即补服 若第二天发现，请勿补服，只需按时服用当日剂量，不要加倍服用 若漏服两天以上请立即就医咨询切勿擅自停药，严格遵守医嘱，以免导致病情反复，或再发人工瓣膜形成血栓。服用华法林 吃喝注意啥华法林为维生素K拮抗剂——通俗讲，是通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子从而达到抗凝的目的——因此富含维生素K的食物，如各种绿叶蔬菜，动物肝脏等均对华法林有影响。当服用抗凝药物华法林时，许多患者被告知要少吃富含维生素K的食物，如绿色蔬菜。而最近我们又遇到不少患者询问：“听说近期一项新的临床研究结果显示，服用华法林的患者增加维生素K摄入量，可改善有抗凝不稳定病史的华法林治疗患者的抗凝稳定性。有这回事吗？”其实，这两个说法是不矛盾的，因为服用华法林的患者，饮食上需要谨记的秘诀就是：稳定。要想保持凝血指标的稳定，在饮食方面需要首要注意的绝非某几种食物的“忌口”，而是保持整个饮食结构的稳定。同样是华法林一种药，每个人的服用剂量千差万别，通过服药过程中频繁的抽血化验，药物的剂量与患者自身的膳食结构和先天基因形成了一个“稳态”。看图↓你的身体已经因为长期的用药及生活习惯保持在了一个稳定的平衡状态，只要稳态不被打破，凝血指标便可保持稳定。如何保持稳定？一句话：每日摄入的谷物、肉类、蔬菜和水果的量和比例不要发生大的变动。某些绿叶蔬菜（菠菜、西兰花、各种甘蓝）的维生素K含量很高，每日维生素K摄入量应尽可能保持一致，勿突然增加或减少这些蔬菜的食用量。吃黄瓜的时候可以削皮，去掉绿色部分。常见蔬菜维生素k含量表送给大家！名称每份VK含量（微克）高VK含量芥菜/芥兰415菠菜440水芹/西芹200-400萝卜265蒲公英240甘蓝菜110中等VK含量莴苣90洋葱90西兰花80卷心菜80芦笋72菊菜/苦菊70生菜57秋葵44豌豆20花椰菜10绿豆、黄豆10一般VK含量（每份<10微克）牛油果、香蕉、玉米、各种水果、番茄、土豆、芝麻某些水果（芒果、葡萄柚、蔓越莓等）可以抑制肝内代谢华法林的酶，使药效增强，勿大量饮用，勿用葡萄柚汁、蔓越莓汁送服药物。大蒜有抗血小板活性，增强华法林的抗凝作用。因此尽量避免单次或单日摄入过量大蒜，保证每日的均衡。海藻和豆浆海藻指的是海带、紫菜和石花菜等常见使用海洋藻类。海藻和豆浆都会影响华法林的吸收或代谢，减弱华法林的抗凝作用。能不饮酒就不饮酒，若不得已，只能饮极小量；少喝浓茶水和咖啡，且喝茶时不要吃茶叶。保健品中的鱼油能增强华法林的抗凝作用，不建议食用。总结：膳食的平衡对身体健康十分重要，没有绝对不能吃的食物，只要保持均衡而稳定的饮食结构，避免一次过多摄入单一品种的食物即可。改变饮食结构前先咨询医生，若因严重肠胃炎等数天不能进食也要咨询医生。除了饮食 还有其他注意事项吗日常生活很多药物对华法林的效果有影响，同服会降低华法林的疗效或增加出血风险。因此就诊或服用任何药物和保健品前应咨询医生或药师。其中最常见的是抗生素。如果患者服用的药物发生了变化，如连续几天服用抗生素，就要考虑是否需要调药，或是否要加强监测。但如果所服用的药物常年不变，就不用多虑了。包括拔牙在内的大小手术均应到有心外科的综合医院，在医生指导下停用华法林并进行桥接抗凝治疗，方可手术。术前7天检查INR，需降低至1.5以下。尽量避免磕碰和摔倒，洗澡时可在浴室铺防滑垫。华法林对女性月经有影响。若出现月经量过多或经期延长，提示出血倾向，可将华法林剂量减少1/4或更多，监测INR。待经期结束后恢复原剂量。疗程通常静脉血栓栓塞的患者急性期后华法林抗凝至少需3个月。若血栓原因不明或危险因素不能消除，则应考虑长期抗凝治疗。所有长期抗凝治疗的患者需定期（每年）再评估血栓和出血危险。因此，抗凝治疗继续与否需要遵医嘱执行，切勿自行停药。凝血指标（INR）检测频率服药开始的1~2周：每周复查2次服药开始后3~4周：每周复查1次服药开始后第二个月：复查两次从第三个月起：每个月复查一次建议患者自己对每次检查的INR及药物剂量的调整进行记录，方便医生进行剂量调整。INR数值发生变化华法林的用量是否需要调整华法林有两种剂型分别为2.5mg和3.0mg，无论应用哪种剂型，都不要轻易反复更换。最初应用的时候，需要每周抽血监测1次INR。当INR逐渐稳定之后，可以减少到1个月抽血监测1次。当稳定了一两年之后，可以2-3个月监测1次。3.0mg华法林2.5mg华法林在刚开始服药时，华法林的剂量调整不但要根据INR的测定值，还要注意INR的变化趋势。一般在应用华法林后第5天，如INR已有上升趋势，但还未达到治疗目标的下限，就应该注意，必要时需要减量了。应该指出，华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频繁。一般来讲，如果INR值仅升高一点，如3.2、3.3，不需要停药，过几天再抽血加强监测1次就可以了；如果减小一点点，如1.7、1.8，也不需要加药，同样是过几天再抽血监测。如果反复如此，就要考虑是否需要调药。比如长期服用华法林的患者INR多次测得结果稳定在目标范围之外，以靶目标为2.0-3.0为例，连续3次INR测定结果为2.0、1.8、1.8时，可以考虑适当加大华法林剂量。然而，当连续测定结果间差异很大时，如2.0、3.0、1.8，最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症，应提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄入量保持稳定，按医嘱服药，并规律的监测INR。但如果INR值波动较大，比如出现5.0，甚至10.0，可能就要停药，同时寻找原因，如是否服用了抗生素，或是不是很长时间没有监测等。

3D动画让你明明白白——经导管主动脉瓣置入术（TAVI）主动脉瓣狭窄（AS）是老年人常见的心脏瓣膜疾病。主动脉瓣狭窄的病因是什么？主动脉瓣狭窄主要由风湿热的后遗症、先天性主动脉瓣结构异常或老年性主动脉瓣钙化所致。简单来说，心脏中房与房之间、心室与大动脉之间的血液流动是一条“单行道”，而瓣膜相当于心脏中房与房之间、心室与大动脉之间的大门，它们只能沿着血液流动的方向开启，保证血液顺着一个方向通过心脏，防止血液逆流。由于左心室流出道的出口为主动脉口，成人主动脉瓣口面积≥3.0cm2，主动脉瓣狭窄，就是这条原本畅通的单向道路突然变狭窄，三车道变两车道甚至一车道（主动脉瓣口面积缩小至正常的1/3或更多），必然会对交通（血流）产生阻塞。前方道路变窄请注意！过去半个世纪，外科经胸行主动脉瓣置换术（SAVR）——全麻下体外循环下开胸——一直是严重AS患者的标准治疗方案。外科经胸行主动脉瓣置换术需全麻开胸并体外循环然而，此项手术对患者条件要求极为严苛、高龄伴有合并症的患者手术风险高、术后恢复慢，也将很多瓣膜患者拒之门外。因此，医学界一直在探索创伤更小的经导管治疗技术。经导管主动脉瓣置入术（TAVI）就是这些患者新的希望。TAVI是通过股动脉送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能的一种新型技术。TAVI手术3D演示视频从1965年提出经皮主动脉瓣置换术的设想后，医学家经过37年的理论建设及动物实验，2002年首次在法国为1例男性AS患者成功进行了TAVI手术，成为该技术发展的一个重要里程碑。TAVI发展历程因为TAVI为高精尖手术，截止到目前，我国约有27家医院开展此项技术，共完成600余例手术。哈医大二院TAVI团队正是其中之一。哪些患者能够进行TAVI手术自身条件适合TAVI的患者对于TAVI的成功与否至关重要。指南和美国标准均建议必须建立一支由多学科专家组成的团队，共同对患者做出评估。常规认为，症状性的严重AS、传统外科手术禁忌或者被认为手术风险过高而被拒绝行外科手术的患者，以及欧洲心脏手术风险评分系统（logistic EuroSCORE）估计外科手术病死率＞20%，或胸外科医师学会预测死亡风险评分（STSscore）估计的手术病死率＞10%者，可选择TAVI治疗。但随着TAVI技术的不断发展和进步，临床指征也在不断扩展。从近两年大型临床试验和注册研究的结果来看，目前国际多数中心筛选患者的标准如下。筛选TAVI患者的标准而对于更多适合进行TAVI的患者来说，也许更想知道，即将安置在心脏里的瓣膜是什么样子的？TAVI瓣膜TAVI手术目前常用瓣膜有球囊膨胀的Edwards瓣膜和自膨胀的CoreValve瓣膜两种类型。虽然我国TAVI技术仍处于起步阶段，但在国家鼓励自主创新的方针指导下，目前已有数款TAVI瓣膜支架系统正在研发和实验中。TAVI术前准备对于那些有临床指征进一步行主动脉瓣介入治疗的患者，术前需通过主动脉根部造影、超声心动图（经胸和经食管）、多层螺旋CT或MRI等，评价主动脉瓣复合体（左心室流出道、主动脉瓣环、主动脉窦、主动脉球窦交界及升主动脉）和周围动脉血管系统（股-髂动脉、锁骨下或腋动脉）的内径，粥样硬化程度，钙化程度，动脉扭曲情况等。其中，准确评估瓣环至关重要，可以正确选择瓣膜的大小，避免主动脉撕裂以及瓣周漏。一直以来均可采用经胸和经食道彩超进行检查。然而，由于瓣环解剖结构呈椭圆形，因此常常低估瓣环的真实大小。目前，常采用CT血管造影检查，因为它既可以清晰地显示复杂的瓣环解剖结构，又可以提供精确的测量。二尖瓣瓣环图手术路径股动脉逆行途径穿刺，导丝经腹主动脉、降主动脉和主动脉弓逆行至主动脉根部至左心室，不需要房间隔穿刺，避免二尖瓣的损伤，方便快捷，侵入性小，是TAVI目前常用的手术路径。TAVI手术3D演示视频随着经验的积累，对其他入路也进行了探索，包括经锁骨下动脉/腋动脉逆行途径、经主动脉、经颈动脉途径等其他逆行途径，以及经心尖的顺行途径。并发症TAVI术后常见的并发症有卒中、瓣周漏、心律失常、血管并发症和出血，较罕见的有冠状动脉阻塞、瓣环撕裂、亚急性心内膜炎等。卒中主要发生在术后3天内，早期卒中的发生与术中操作明确相关，晚期卒中的发生主要与患者相关。瓣周漏是TAVI术后常见的并发症，即使轻度瓣周漏也可使术后1年的死亡率和再入院率增加。导致术后心脏传导阻滞/左束支阻滞发生的机制包括球囊主动脉成形术以及支架撑开时所造成的传导束损伤。血管并发症包括腹股沟血肿、血管夹层、导致下肢缺血的血管闭塞、以及血管穿孔导致危及生命的腹膜后出血等。

你知道你的心脏里有“花瓣”吗？每个人的心脏内都有四个瓣膜。瓣膜是心脏内部一个非常重要的结构，形状像花瓣，而且非常的薄。瓣膜起什么作用按照通俗的话讲，心脏中房与房之间、心室与大动脉之间的血液流动是一条“单向车道”，而瓣膜相当于心脏中房与房之间、心室与大动脉之间的大门，它们只能沿着血液流动的方向开启，保证血液顺着一个方向通过心脏，防止血液逆流。想象一条单向行车道如果出现了“逆行车辆”，轻则会导致交通混乱，重则更将危及生命。交通逆行者而瓣膜就是阻止“逆行”的“交通守护者”。正常心脏瓣膜的开放和关闭有赖于瓣膜、瓣环以及腱索和乳头肌等结构，当心脏瓣膜出现结构或功能改变时，血液无法顺利排出，或者排出去的血液逆流回来，而使心脏负荷加重，由此引发的一系列病症，我们称之为瓣膜性心脏病。瓣膜性心脏病的表现根据患者的起病原因、患病年限、所累及的瓣膜不同，瓣膜性心脏病的症状也有所差异。早期常常表现为活动耐力的下降、体力活动后出现心前区不适、心慌、胸闷、气短等心脏功能下降的表现。晚期可表现为呼吸困难和心力衰竭。瓣膜性心脏病怎么办当瓣膜发生改变，心脏血液出现了“逆行者”，怎么办？治疗心脏瓣膜病最有效的方法是通过心外科在全麻下体外循环下开胸进行瓣膜置换手术。然而，随着我国老龄化社会的发展趋势，老年瓣膜病的发病率不断增加，老年患者常因高龄、体质弱、病史长、病变重或合并其它疾病导致手术风险高或有禁忌症，而无法接受传统的外科开胸手术，最终无法挽救生命。那么存在高危因素或有心外科手术禁忌的患者，只能眼睁睁等待生命凋零吗？这就是TAVI存在的意义所在。TAVI：经导管瓣膜置入术作为最早开始于2002年，并于2017年正式在我国临床投入使用的TAVI技术，其初期主要应用于外科手术高危、或不能手术的严重主动脉瓣狭窄患者，近年来逐渐发展并也应用于主动脉瓣关闭不全、二尖瓣及三尖瓣重症病人的治疗。TAVI：经导管瓣膜置入术通俗来讲，TAVI技术就是无需开辟新道路（开胸手术），而是操纵“无人机”（通过股动脉或心尖送入导管）天降“交通指挥官”（将人工心脏瓣膜输送至相应瓣膜区域后打开），从而完成人工瓣膜置入、恢复瓣膜功能。手术无需常规开胸及体外循环，因而创伤小、术后恢复快。通过股动脉或心尖送入导管这种微创瓣膜手术的操作非常复杂，费用相对常规外科手术昂贵，而且需要心脏内科、心脏外科、医学影像科室、麻醉科和重症监护等多科室的团结协作事先制定周密的诊治计划，因而我国目前仅有少数单位开展了此项技术。其中，哈医大二院TAVI团队就是其中的佼佼者！黑龙江省微创胸心血管外科专业委员会主任委员、哈医大二院心外科一病房主任田海教授出席第三届北京安贞医院瓣膜介入手术学术会议暨第一届亚洲心脏瓣膜学会中国分会介入治疗技术学术论坛。作为我国成立较早的TAVI团队，哈医大二院至今已成功完成多例病人的TAVI治疗。为了更好地为广大瓣膜病患者服务、挽救更多的重症瓣膜病患者，减轻重症瓣膜病患者对TAVI术所需经济问题的顾虑，近期哈医大二院开始对由心内科与心外科评估后适合进行TAVI治疗的病人提供治疗费用的减免政策，使得此项高新技术的治疗费用接近了常规手术费用，以便能使更多的病人受益。由于此项资助每年数量有限，因此广大欲求治疗的瓣膜病患者朋友们请及时与我们取得联系。医者父母心。哈医大二院TAVI团队治心为本，关爱共行。愿为瓣膜病患者“解心结”

二尖瓣机械瓣合并血栓形成 VKA在抑制凝血激活方面可能比达比加群更有效，因为它不仅可以抑制凝血因子VII、IX因子的合成，还 可以抑制凝血共同途径中因子X和凝血酶的合成。而达比加群只是凝血酶抑制剂。如果接触激活凝血猛烈， 机体所产生的凝血酶可能压倒药物作用，进而导致瓣膜表面血栓形成和外周栓塞。因此，华法林仍然是机 械瓣置换术患者口服抗凝治疗的唯一选择。8 以上是根据病理生理学，对『瓣膜性房颤』进行的讨论，而近年来心房颤动血栓预防试验中，『瓣膜性房颤』 的定义也各不相同，见下表。不同研究中「瓣膜性房颤」定义（点击可查看大图） 因为不同研究对这一术语的定义不同，所以不同国家和地区的房颤指南中，『瓣膜性房颤』的定义也各不相同。 早在2012年ESC更新其房颤指南时，就承认将房颤划分为『瓣膜』或『非瓣膜』两大类虽然有一定传统，但这 些术语没有令人满意或统一的定义。9 综上所述，『瓣膜性房颤』定义定义和人群划分有一定争议，但风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后的患者没有争议。 其他瓣膜性心脏病，如二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全，不会导致左心房血流速度降低，也不会明显 增加血栓栓塞的风险。不应该列入『瓣膜性房颤』的范畴。 肥厚性心肌病有可能增加房颤及血栓栓塞的风险。虽然，目前建议其按『瓣膜性房颤』的抗凝方案进行治疗。但没有 数据显示NOAC在这类人群中疗效更差。 在生物瓣或接受瓣膜修复术的患者，如果合并AF，其血栓栓塞的风险，与常见的『非瓣膜性房颤』并无实质区别。 但是，根据NOAC的试验结果，没有证据表明其与华法林相比有不同的疗效或安全性。

瓣膜是心脏内部一个非常重要的结构，形状像花瓣，而且非常的薄，它们相当于心脏中房与房之间和心室与大动脉之间的大门，只能沿着血液流动的方向开启，保证血液顺着一个方向通过心脏，防止血液逆流。正常心脏瓣膜的开放和关闭有赖于瓣膜、瓣环以及腱索和乳头肌等结构，当心脏瓣膜出现结构或功能改变时，血液无法顺利排出，或者排出去的血液逆流回来，而使心脏负荷加重，由此引发的一系列病症，我们称之为瓣膜性心脏病。根据患者的起病原因、患病年限、所累及的瓣膜不同，瓣膜性心脏病的症状也有所差异。早期常常表现为活动耐力的下降、体力活动后出现心前区不适、心慌、胸闷、气短等心脏功能下降的表现。晚期可表现为呼吸困难和心力衰竭。治疗心脏瓣膜病最有效的方法是通过心外科在全麻下体外循环下开胸进行瓣膜置换手术。然而，随着我国老龄化社会的发展趋势，老年瓣膜病的发病率不断增加，老年患者常因高龄、体质弱、病史长、病变重或合并其它疾病导致手术风险高或有禁忌症而无法接受传统的外科开胸手术，最终无法挽救生命。目前，对于这些高危或有心外科手术禁忌的患者，现在已有经导管瓣膜置入术（TAVI）这一最新治疗手段。TAVI最早开始于2002年，2017年正式在我国临床投入使用，初期主要应用于外科手术高危或不能手术的严重主动脉瓣狭窄患者，近年来逐渐发展并也应用于主动脉瓣关闭不全、二尖瓣及三尖瓣重症病人的治疗。该技术通过股动脉或心尖送入导管，将人工心脏瓣膜输送至相应瓣膜区域后打开，从而完成人工瓣膜置入、恢复瓣膜功能。手术无需常规开胸及体外循环，因而创伤小、术后恢复快。然而这种微创瓣膜手术的操作非常复杂、费用相对常规外科手术昂贵，而且需要心脏内科、心脏外科、医学影像科室、麻醉科和重症监护等多科室的团结协作事先制定周密的诊治计划，因而我国目前仅有少数单位开展了此项技术。哈医大二院TAVI团队成立较早，至今已成功完成多例病人的TAVI治疗。为了更好地为广大瓣膜病患者服务、挽救更多的重症瓣膜病患者，近期哈医大二院开始对由心内科与心外科评估后适合进行TAVI治疗的病人提供治疗费用的减免政策，使得此项高新技术的治疗费用接近了常规手术费用，以便能使更多的病人受益。由于此项资助每年数量有限，因此广大欲求治疗的瓣膜病患者朋友们请及时与我们联系。联系人：陈巍13039972501张春风13936240714