苏州大学附属第一医院普外科科普号

王先生40出头，年富力强，无论在家还是单位都是顶梁柱，工作繁忙，加班熬夜是家常便饭，饮食作息自然不太规律，虽然身体看似很健康，但近半年出现了个难言之隐，就是经常便血，想想自己还年轻，估计是劳累了发了痔疮，就自行药店买了点痔疮药，岂料用了段时间症状反而加重，这下慌了神，到医院检查结肠镜检查发现竟然是直肠癌，立即住院行根治手术，所幸还是早中期，还未发生转移。从医16年来，常常因为一些患者由于个人的忽视耽误了疾病的诊断或治疗造成严重的后果而痛心疾首，这其中出现便血症状的患者由于鉴别诊断复杂，容易出现误诊，如何加强对患者的宣教，提高早期诊断及治疗成功率成为了我们胃肠外科医生的工作重点之一。那么究竟有哪些疾病会产生便血，又是应该如何鉴别呢，请让我慢慢道来。1什么是便血血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，需要通过粪便隐血实验才能发现。2有哪些疾病会产生便血痔疮是最常见的便血病因，除此之外胃以及小肠疾病包括溃疡、肿瘤，结直肠疾病包括溃疡性结直肠炎、大肠息肉、肿瘤，直肠肛管疾病包括肛裂、肛瘘，全身性疾病包括白血病、血友病等，均可能引起便血。正如前面提到的王先生一样，便血不是小事，千万别误以为是小痔疮耽误了病情，一定要及时查明原因。3如何鉴别各种引起便血的疾病①痔疮分内外痔，外痔可在肛门口摸到柔软的小肉球或泡泡，平时仅有异物感，合并炎症时常有疼痛，一般无出血。内痔一般摸不到，有时排便时会突出肛门外，以无痛性鲜红色血为其主要症状，出血常与大便干结或排便时用力过度有关。临床上还常见混合痔，既有内痔也有外痔，兼具两者的症状。②肛裂肛裂患者往往有典型的疼痛、便血、便秘症状，血色鲜红，滴出或纸上擦擦有血迹，便后有剧烈肛门疼痛，通过肛门指检可以发现肛门有溃疡型裂口，有时候裂口旁会有组织增生形成皮赘，需与普通的外痔有所鉴别。③溃疡型结直肠炎常有迁延不愈反复发作的腹痛、腹泻、脓血便，通过结肠镜检查可以发现结直肠粘膜的广泛水肿、红斑、渗出、糜烂或溃疡，可与其它产生便血疾病鉴别。④大肠息肉通过结肠镜检查可发现单个或多个息肉。便血常呈间隙性，血色鲜红，一般血量不多，血液不与粪便混合。甚至粪便本身无肉眼颜色变化，需要粪便隐血实验确定，多数是良性，但容易恶变。⑤结直肠癌右半结肠癌以全身症状为主，左半结肠包括直肠癌容易出现便血症状，早期可见少量血与粪便混合，后便血量逐渐增多，甚至出现大便变细，发生肠梗阻。当全身出现症状，如食欲下降、进行性消瘦、贫血等，已属病变晚期。结肠镜是最主要的检查手段。4如何预防防患于未然，健康的生活方式是预防出现便血的最佳方式：①生活要有规律，定时排便，保持心情舒畅。②多吃蔬菜水果等含大量纤维素食物以助润肠通便，避免高蛋白高热量食物摄入。③年老体弱者不要长期服用泻药，不要依赖于开塞露。④日常进行适当的体力活动，加强体育锻炼虽然民间素有“十男九痔”、“十女十痔”的说法，痔疮也是最常见的便血原因，但请大家记住，不是每种便血都叫痔疮。有便血至正规医院专科就诊，推荐使用纤维结肠镜检查，不要盲目自行下诊断以免贻误病情，失去治疗的机会高凌（胃肠外科）专家门诊：周一全天（总院区），周二上午、周三下午（十梓街院区）多学科门诊（十梓街院区）：周三下午(大肠癌)

十人九痔的说法人人皆知。但是，为什么大部分人都会得痔疮呢？而且，虽然痔疮是小病，一旦患了，带给人的痛苦就难以和羞于言说。要防治痔疮就要先了解痔疮。? 痔疮是什么病？ 痔疮是通俗的叫法，但实际上它不是疮，而是一种肛门部位的静脉病变。一般情况下，当一个人排便持续用力时，会造成肛门底部和肛门黏膜处静脉内压力反复升高，静脉会持续地肿胀，进而形成一个或多个柔软的静脉团，一旦这种静脉团发生炎症，就变成了痔疮。 对中国人的调查发现，肛肠疾病的发病率为59.1％，其中痔疮占所有肛肠疾病的87.25％，可见痔疮是肛肠疾病的“大户人家”。在痔疮中，又以内痔最为常见，占所有肛肠疾病的52.19％。痔疮在任何年龄段都可发病，但最青睐的是20～40岁的人，不分男女，都会得病。只是女性遭受的危害更大一些，她们的发病率高于男性，前者为67％，后者53.9％。当然，痔疮会随着年龄的增加而逐渐加重。 痔疮包括内痔、外痔、混合痔。通俗的话说，内痔就是长在肛管起始处的痔，外痔就是肛管口上的痔，介于二者之间的就是混合痔。 痔疮并不是疮，只是一种静脉病变。 为什么会得痔疮？ 痔疮几乎是人人都会得的病，用“人吃五谷杂粮都会得病”来解释也行得通，但却不能触及根本原因。当然，现在对痔疮的发病有多种说法，但较合理的还是静脉曲张学说和饮食环境学说等。 静脉能回收血液的条件之一是，静脉长有静脉瓣，就像水管中的节门一样。而且这种静脉瓣的作用更像渔民在河中捕鱼的笼罩，鱼儿可以游进，但游出就不行了。静脉瓣的作用就是让血液可以向心脏回流，但不能倒流。 人的内脏中有一个大的静脉系统负责回收下半身的血液，这就是门静脉系统及其分支直肠静脉。它们有一个特点，没有静脉瓣。这也许是进化过程中人的身体系统并不完善的另一个体现，否则，为什么其他静脉系统有瓣膜，而门静脉系统没有呢？由此，便给人造成了麻烦，痔疮就是其中一种。 由于门静脉及分支直肠静脉没有瓣膜，加上人的直立行走，有地心引力的阻碍，下半身的血液回收到心脏就有一定的难处，所以肛门处的静脉会因血液的回收困难而淤积，造成静脉扩张。另外，直肠上、下静脉丛血管壁薄、位浅、抵抗力低，末端直肠黏膜下组织又松弛，都有利于静脉扩张，从而形成痔疮。 环境、行为方式，甚至遗传也是造成痔疮的重要原因。一些痔疮患者常有家族史，表明痔疮可能有遗传因素。但是，大量的痔疮发病也提示，人的食物、排便等生活方式与痔疮有直接关系。比如，发展中国家痔疮的发病率低，我国农村和非洲农村患痔疮者都少见，可能与高纤维食物饮食有关。 小病大麻烦 尽管痔疮是小病，但患病后却会引起很多麻烦，甚至很大的麻烦。这些麻烦会或大或小地影响人们的生活和工作。 如果患有痔疮，肛门内肿胀扭曲的静脉壁就会变得很薄，因此排便时极易破裂，出现便血，这是内痔的常见症状，而一出现便血常会引起患者的精神紧张，以为是癌症。更让人疑惑的是，并非每次解大便时均有便血，一般以大便干燥时为多见，出血量不等。可以表现为粪便带血、便后手纸带血或点滴而出，严重者还可出现射血。 痔疮的另一个常见麻烦就是疼痛，这是外痔常见的症状。因为外痔位于齿线以下，由脊髓神经支配，属于有痛区病变。一旦外痔发炎、肿胀，疼痛会很明显。这种痛苦让人羞于言说，更影响工作和生活。 痔疮还会产生突起和脱出。比如，在肛门边缘的突起，使患者感到有异物，排便时不易擦净，污染内裤，这是外痔的标志。内痔早期没有脱出症状，只有在肛门镜检查时才能发现痔核的存在，或大便时由于腹部的压力增高和粪便向下的推力，使内痔脱出于肛门外，少则一处，多则周边都可脱出于肛门外。严重者在行走、咳嗽、劳动用力时也有痔核脱出于肛门外。这更增加了患者的痛苦和不适。 另外，痔疮还造成肛门潮湿和瘙痒。内痔引起的肛门潮湿和瘙痒，多由内痔发炎肿大时分泌物增多所致，或由于内痔脱出于肛门外，刺激大肠腺分泌大量黏液，黏液沿松弛的肛管流出所致。外痔一般无分泌物，只有当外痔发炎，皮肤溃破，炎性分泌物增多时，肛门才经常潮湿，而此种情况，常伴有肛门疼痛。 痔疮最大最经常的痛苦是患者排便困难。因为，解便与痔疮的发生、发展变化关系密切。常见的因果关系是，病人畏惧排便时引起肛门疼痛，久忍大便，这既加重了便秘和痔疮，又造成排便习惯性紊乱。 预防和治疗 当然，上述痔疮的种种症状都可以在治疗后得到缓解，或治愈，比如，治疗内痔后肛门潮湿和瘙痒的症状即可消失。但是，如果从预防着手，是可以把痔疮的麻烦减少到最低程度的。 预防首先要从饮食做起，这有助于防止大便秘结，保持大便通畅，因而减少痔疮的发生。选择富含纤维成分的食物，如青绿蔬菜、新鲜水果，包括芹菜、菠菜、韭菜、黄花菜、茭白以及苹果、桃、杏、瓜类等，可以增加胃肠蠕动，润肠通便，排出肠道内有害物质和致癌物质，减少肛门静脉扩张。另外，对痔疮有预防作用的食物还有赤小豆、槐花、黑芝麻、肉苁蓉、鳖肉、竹笋、蜂蜜等。 食物只是生活方式的一个重要方面，需要注意的生活方式还有很多。比如，生活要有规律，多进行体育锻炼有助于血液循环，促进胃肠蠕动，预防痔疮的发生。 预防痔疮还要养成定时排便的习惯，防止蹲厕时间过长；保持肛门周围清洁，注意卫生，防治感染，以免诱发或加重痔疮；避免久坐久立，及时治疗心、肺、肝等全身性疾病，以免引起腹压增加，导致痔疮产生；注意下身保暖，保持血液通畅，多饮开水，避免缺水而引发肠道干涩和大便干结；常做提肛运动，全身放松，有意收缩肛门，缓慢上提，就像强忍大便一样，意想把下陷之气提至丹田，然后放松，如此反复数次至数十次不等，一般每次做30次，每天做两次。另外，女性还要注意孕产期保健，孕期应适当增加活动，避免久坐久立，每次便后用温水清洗肛门局部，改善血液循环。 当然，如果患了痔疮及时求医用药，往往事半功倍。对顽固性便秘应尽早治疗原发病，切不可长期服用泻药或长期灌肠，以免直肠黏膜感觉迟钝，排便反射迟钝，加重便秘，反使痔疮发生。痔疮本身并不能诱发癌变，不要谈到便血或摸到肛门口有小肉赘，就大惊失色，但也不要满不在乎，延误痔疮的诊断和耽误治疗。

疝，老百姓常称“疝气”，是一个常见病、多发病，也是一个良性疾病，大部分情况下不会危及到患者生命。 疝是怎么回事 按照字面上来看，“疝”是一个病字头底下一个山。按中医解释就是一个人有病了，肚子上鼓了一个包，像小山头似的，实际上这就是腹外疝的一个最常见表现。因为，腹外疝内容物最常见的是肠管，肠管里面有气，躺平了以后肠管就回去了，老百姓称之为“小肠串气”，中医就叫“疝气”。 西医所谓的“疝”，范围比“疝气”广，是指人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。 疝有几十种，几乎人体的任何一个部位都可能有疝。这些疝往往根据裂口的部位来命名，如腹股沟疝、脐疝、闭孔疝、盆底疝等。腔隙内压增高及存在先天躯体薄弱环节或自然通道是疝气发生的主要原因。 如腹壁疝多由于咳嗽、喷嚏、用力过度、用力排便、妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因引起腹内压增高，迫使腹腔内的游离脏器，如小肠、盲肠、大网膜、膀胱、卵巢、输卵管等脏器，通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。枕骨大孔疝是由于颅内压增高导致脑组织通过枕骨大孔穿出颅腔的过程。 切口疝、造口疝主要是因为伤口没长好，皮肤长上了，肌肉组织裂开了，肠子从肌肉组织和筋膜组织裂了的洞钻到皮下。 虽是良性，疝也可致命 常见的疝有脐疝，腹股沟直疝、斜疝，以及切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。大部分的疝应该说没有太大的危险性，是一个良性病变。很多人的疝气没有任何症状，仅仅有一个下腹坠胀不适的感觉，但如果不治疗疝会越来越大，随着病情的加重，就可能形成难复性疝，最终形成嵌顿疝、肠梗阻，甚至肠坏死、肠穿孔的可能性都有。 疝一旦出现嵌顿就容易出现危险。腹股沟部位的斜疝、股疝最容易出现嵌顿。当小肠由疝环突出并被卡住不能回到腹腔时，可伴有剧烈腹痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等症状。如不及时处理，突出的小肠将由于肿胀而越卡越紧，最终因缺血而发生坏死。更有甚者，如引起脓毒血症，就会威胁生命。 另外，切口疝如果出现肠粘连也容易出现梗阻嵌顿的情况。还有一种危险的情况是造口旁疝，比如直肠癌、膀胱癌术后的人造肛门或者人造膀胱口，肠子如果从这里突出来，很容易出现大便排出不畅，或者排尿不畅的情况，其危害甚大。 嵌顿疝的发生率不高，大概在3‰左右。但随着现在人们年龄的增加，人越来越长寿，病史越来越长，最终还是免不了做手术。曾经有病人熬过71年，从11岁得疝到82岁才做这个手术，最后还是没有逃过这一刀。 影响疝发生的因素 疝本身有先天性的因素，比如男性睾丸下降留下的一个通道，如果说孩子早产，这个通道没来得及闭锁孩子就出生了，那就容易出现先天性疝。到老年时，由于腹部肌肉、筋膜组织的退化会裂开一个洞，也容易产生疝。所以说患疝的病人中儿童和老人比较多，这是人的生理因素造成的。 后天的因素包括肥胖、营养不良、腹压增高等都有可能得切口疝。切口疝的发生率文献上报道一般在2%~11%。肥胖的病人容易得切口疝，还有腹压增高的病人，术后打喷嚏、咳嗽、便秘都可能使腹压增高，从而诱发切口疝。 预防措施从某种意义上说基本没有，但还是有一些注意事项可以减少疝发生的机会，比如尽可能不要做剖腹产，尽可能不要早产，对孩子来说疝的发生率就会低一些。正常情况下普通孩子疝的发生率为1.8%，早产的孩子达到30%。另外，还有一些因素比如抽烟、咳嗽、便秘、打喷嚏都可以诱发疝，没有这些因素，相对来说发生疝的概率就会低一些。 虽说疝是良性病变，但我们也不能大意，除了个别婴儿腹壁疝可以自愈，大多数疝气患者无法自愈，需要及早去正规医院治疗。 无张力疝修补手术 传统的思想观念觉得“疝气治它干吗”，很多人误诊误治也是这个原因，光靠吃药打针是不行的，最终手术还得做。其实，现在多数疝的修补手术并不复杂。 衣服破了，我们有缝的办法，也有补的办法。对腹壁疝而言，疝就是肠子从洞里面钻出来，缝的办法是做张力性缝合手术，术后疼痛比较厉害，住院时间比较长，恢复比较慢，最终复发率也比较高；补的办法是所谓的无张力疝修补手术，这是近十几年才有的，说白了就是打一个补丁。打补丁的办法不是将周围组织死拉硬拽缝到一起，这样相对来说痛苦小、恢复快、复发率低。打补丁的方法有开刀的手术也有微创，开刀手术也很简单，局麻就可以做，手术当天就可以回家。 无张力修补术最主要的优点是复发率比较低，像衣服破了打一个补丁，这个补丁本身比衣服还结实，所以相对来说复发的概率降低，术后疼痛也比较轻。 传统的疝修补手术，腹压增高的属于相对禁忌证，心肺功能不好的属于手术的绝对禁忌。现在采用无张力疝修补手术尤其是腹膜修补手术，过去相对禁忌的这些因素基本都不算是禁忌了，适应证已经放宽了很多。 过去我们说不适合做手术的可以保守治疗，但现在不适合做手术的主要是半岁以内的孩子，如果不出现嵌顿，通过三角带包扎，等孩子的肌肉组织发育了，慢慢盖上了也能愈合。还有一些心肺功能不好的根本接受不了任何手术和创伤的病人，可拿个绷带或疝气带压上，一般也是没问题的。 但是对大部分病人来说，带疝气带、腹部重压、硬化剂粘胶、贴敷中药等都不能解决根本问题，就像衣服里面破个洞，从外面敷点药能把这个洞敷没了吗？不可能。因此，对于绝大多数疝气病人，我们还是主张做手术。 总之，疝是一个常见病、多发病，也是一个良性病，大部分情况下是不会危及到患者生命的疾病。但有病须早治，如果拖到最后嵌顿了、坏死了、穿孔了，那时候再去做手术，一来是冒着非常大的生命危险，二来花钱多，还会出现各种各样的并发症，甚至人财两空，太不值了。

1、大肠“息肉”与大肠癌的关系 　　所谓“息肉”，是指肠子里(粘膜面)长出的各种隆起物。从医学上讲，这种息肉分肿瘤性和非肿瘤性两种。前一种叫“腺瘤”，是真正的良性肿瘤。后一种息肉不是肿瘤，实在，并不是所有的腺瘤都要变为癌。最轻易变癌的是前面提到的“家族性腺瘤性息肉病”，这种腺瘤可以有腹痛、腹泻、便血，也可以没有症状，直到癌变后才发现。 　　据观察，这种病多在20岁左右发生，33岁左右出现症状，岁左右癌变，死亡时均匀年龄只有42岁。有研究发现，这种病人中有80%出现“先天性视网膜色素性上皮增生”，作为一种标志，怀疑者可以通过眼睛的检查(眼底镜检查)，发现患有该病的线索。由于这种病有家族积聚性，因而假如家族中有一个人确诊，其他成员便应进行相关检查(包括眼底检查)。 　　在这类“腺瘤”中，有些合并存在皮肤、肌肉、骨骼或脑肿瘤，有的合并有皮肤和粘膜黑癍(手掌和口唇的色素沉着)，有些伴有指甲萎缩、脱发和皮肤黑癍。由于息肉长在肠内，不经过特殊检查无法确诊，但可以通过上述有特征的表现提醒我们去找医生。 　　2、血吸虫病与大肠癌 　　曾有人发现血吸虫流行区的大肠癌发病率较高，因而以为这是血吸虫卵沉积于肠粘膜，通过机械性或化学性刺激引起该处粘膜癌变。还有人发现，肠粘膜的血吸虫卵沉积部位有早期癌变征象。根据上述这些发现，一些人以为肠道血吸虫病可以引起大肠癌。 　　但也有很多资料证实，血吸虫流行区的大肠癌发病率并不高于其它地区，血吸虫卵沉积部位发现的癌与非血吸虫卵沉积部位的癌发生率并没有明显差别。 　　总之，血吸虫肠病是否可引起大肠癌并无定论，但作为一种肠道慢性刺激物，积极治疗血吸虫病对大肠癌的预防来说还是非常必要的。 　　3、大肠肿瘤不一定就是大肠癌？ 　　平时我们所说的大肠肿瘤包括良性和恶性两种。大肠的良性肿瘤也叫“腺瘤”，是大肠腺体(大肠里分泌粘液的组织)的过度增生。中国生物治疗网www.chinaswzl.com杨教授特别指出，这是一种对人体危害不大的良性瘤。但由于它有进一步发展为癌的可能，因此，医学上叫它为“癌前病变”。一旦发现这种肿瘤，尽管它不是恶性肿瘤，也要积极治疗和复查。 　　4、怎么知道自己是否得了大肠癌呢？ 　　肠癌的主要症状是便血，其次是腹泻、贫血、腹痛、体重下降等。一旦出现这些症状，应立即去医院就诊。据国内病例统计大肠癌的误诊率高达41.5%。一个重要原因是人们对大肠癌的症状缺乏了解，延误了就诊时。也有部分病例是由于接诊医生缺乏警惕，疏于认真检查，把便血误为痔疮，把脓血便当作痢疾治疗。 　　有人分析了大肠癌患者从有症状到确诊的时间是：一个月内确诊者仅810%，1~3个月者25%，36个月64.3%。 　　5、为什么到医院就诊的患者大多已是中、晚期患者?早期和晚期大肠癌治疗结果有什么不同？ 　　由于早期大肠癌常无症状;有一些患者出现症状(甚至医生)误以为是痔疮、痢疾、阑尾炎和结肠炎。一旦久治不愈，疑是癌症时疾病已到中、晚期。 　　早期癌手术(甚至可以在肠镜下手术)后五年存活率可达90-95%，而晚期癌仅10%。 　　6、怎样才能获得早期诊断？ 　　健康人的定期进行普查(健康体格检查)；对癌前疾病进行必要的治疗(如对腺瘤、溃疡性结肠炎的治疗)；对大肠癌的直系支属进行遗传学监测，都是获得早期诊断的主要途径。 　　7、大肠癌能不能预防?怎样预防？ 　　大肠癌是可以预防的。大肠癌的预防至少可以有三种办法：病因学预防(建立正确的饮食习惯);积极治疗癌前疾病(有明确大肠癌家族史的人，接受遗传学猜测和干预治疗);积极参加定期的健康身体检查(普查)，都是早期发现大肠癌的有效方法。 　　之所以说大肠癌是可以预防的，是由于大肠癌发生前，肠道常存在一个很长时间的癌前疾病(大肠息肉---一种肠道良性肿瘤)。一般讲，从腺瘤到癌，大约均匀5年～7年。在这个阶段，医生可以通过肠镜切除腺瘤，防止大肠癌的发生。退一步讲，即便腺瘤已开始癌变，若癌细胞仅仅侵犯到大肠最表浅的一层(粘膜层)，医生也可以在肠镜下切除这种肿瘤，达到治愈的目的。 　　如何才能早期检出这些癌前疾病和早期癌呢?比较有效的方法是：对健康人进行定期专项体检，也就是大肠癌“普查”。普查的方法一般包括两个阶段，首先是用简单、无痛、价格便宜的化验进行筛查，中国生物治疗网www.biozg.com杨教授特别指出，如粪便隐血试验(眼睛看不出来的，藏在粪便中的血液)。由于很多原因都可以引起隐血阳性(如肠道炎症、痔疮、上消化道疾病，甚至某些食品、药物等)，故一旦查出粪便中有这种“隐血”，就必须做结肠镜检查，以明确诊断。 　　根据我们多年的普查经验，普查发现的大肠癌中，“可治愈癌”可以达到90%以上。 　　谈到结肠镜检查，很多人害怕疼痛，不愿接受检查。一位退休的老年干部在体检时发现“粪便隐血试验”阳性，医生劝他及时做肠镜检查，但他听别人说：肠镜检查“受罪”，拒绝接受检查。8个月后自己感到“肛门下坠”，天天排10多次大便，有时还能看到粪便上有血迹。 　　在家属的再三督促下进行了肠镜检查，发现直肠癌，已到了晚期。结肠镜检查是否疼痛，取决于两方面的因素：一是医生技术的熟练程度，二是病人的肠型和耐受程度。目前我们使用的电子肠镜有很好的柔软度，假如病人的结肠不是过长，应该没有太大的痛苦。但是每个人的结肠均有一定的弯曲度，迂曲、盘卧在腹腔内，加之进镜时的注气。病人都会有些“难受”的感觉。荆州中心医院生物治疗中心www.jzswzl.com杨教授介绍,为减轻病人的痛苦，有人主张检查前进行全身性浅麻醉，使病人在整个检查过程中处于半清醒状态，以减少疼痛感觉。我们以为随着肠镜的精益求精(比如已有软硬可变式肠镜，超细型肠镜)，检查技术的不断进步，病人的不适感会越来越轻。 　　8、什人更应该接受大肠癌普查？ 　　50岁以上、曾患过大肠肿瘤的病人、患溃疡性结肠炎10年以上不愈的病人；胆囊切除以后10年的病人、家族中有2个支属患大肠癌或其他癌；或者有1个50岁以前患癌、未得到根治的血吸虫病患者；盆腔肿瘤手术后，且进行过长时间放射治疗者都属于大肠癌的高危人群，他们更应当定期进行普查。 　　9、大肠癌需要哪些治疗？ 　　大肠癌的首要治疗方法是手术治疗。由于大肠癌绝大多数是息肉型，假如癌发生在息肉的顶端，而且是早期癌，便可以在肠镜下切除，不必开腹切除结肠。假如癌发生在息肉根部，或者是溃疡性癌或者是疑有转移的癌则必须开腹切除肠管。手术后是否还要进行化疗、放疗，要看癌有无转移、癌的分化程度和病人的综合情况。

门诊：每周三上午苏州大学附属第一医院 减重/代谢外科专病门诊，地点：外科门诊20号诊室糖尿病的手术治疗已经得到了内外科的广泛共识，特别对于肥胖型糖尿病手术的效果远远优于单纯的药物治疗，手术治疗2型糖尿病的目的是能让患者完全康复甚 至彻底摆脱糖尿病对人的危害。胃旁路手术作为经典的术式，在临床已经开展超过50年，手术是安全的，术后的照顾及处理经验已经写进指南，对于中国的糖尿病患者来说有天生的手术恐惧，会有许多的疑问和顾虑，我们今天就来看看胃转流术（腹腔镜下胃旁路术）的优缺点有哪些？对你的选择有进一步的帮助。 首先我们来看胃转流手术治疗2型糖尿病的多种优势有哪些？ 优势一：胃旁路手术治疗2型糖尿病治愈率高，可达85%左右的2型糖尿病患者术后会完全正常，血糖正常，糖化血红蛋白正常，患者摆脱终身服药，不用控制 饮食。糖尿病发病原因主要有两方面：一是胰岛素抵抗。二是胰岛功能衰竭。胃转流手术后，胰岛素抵抗现象没有了，胰岛功能改善了，糖尿病也没有了。 优势二：胃旁路治疗2型糖尿病同时治疗肥胖及肥胖的并发症，一方面能使糖尿病并发症获得康复。内科吃药无法逆转患者已经发生的并发症，而胃转流手术后， 大部分患者出现的手足麻木、视网膜病变、糖尿病足、尿蛋白异常、高血压等糖尿病并发症逐渐康复。此外对于肥胖造成的高血压，高血脂等等也会明显改善。 优势三：胃旁路手术治疗2型糖尿病，从而避免糖尿病引起的致残、致死状况的发生。糖尿病发展到严重程度，会对眼睛，肾脏，大血管，小血管等造成严重的危 害，甚至导致下肢坏死，对人的生命安全造成严重威胁。胃转流手术后，血糖正常，并发症不再出现，糖尿病的危害也没有了。 优势四： 胃旁路治疗2型糖尿病，长远来说减轻病人的经济负担。 一次手术住院的费用可能感觉增加了，但是据调查，患病5年以上的大部分糖尿病患者都会出现各种并发症，而这些并发症的治疗费用非常高。对于糖尿病患者来说，一次手术治疗，并发症不再出现，经济负担减轻。 优势五：胃旁路术治疗糖尿病的同时改善内分泌：改善多囊卵巢综合症以及不孕不育等严重的内分泌紊乱。 优势六：胃旁路治疗2型糖尿病，腹腔镜手术，术后康复快。手术简便快捷，创伤小，恢复快， 术后数天即可恢复工作。 那么又胃旁路手术治疗糖尿病有哪些缺点呢？ 任何手术都是有风险和潜在并发症的，腹腔镜下胃旁路术也是一样 缺点一：胃肠消化道的改变，旷置的大胃囊无法胃镜检查，只能CT等检查或者在腹腔镜下探查，对于有胃癌家族史或者有反复胃溃疡的患者需要慎重考虑。 缺点二：术后会有一定的吻合口溃疡的发生，主要在那些抽烟喝酒的患者发生，对于普通的患者术后也需要定期复查胃镜，以早期诊断治疗。 缺点三，手术相对复杂，对医生的技术水平要求高，腹腔镜的技巧高，因此不是所有的医生适合行该手术。 缺点四：术后需要长期补充维生素和矿物质，术后建议患者定期补充多种维生素，特别是铁剂，钙剂，等等。 据资料观察， 术后的病人的并发症都是可控的，术后极少会出现严重的营养不良，几乎所有的并发症都是可以预防的。 手术只是为了减少食物对胃和十二指肠的刺激，整体的消化功能并没有改变，所以不会出现营养不良、饮食不畅的情况。相反，由于术后血糖正常，患者伴有的一系 列的糖尿病并发症得到了很好的康复。比如视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病皮炎、糖尿病性功能障碍、高血压、高血脂等都逐渐痊愈。杜绝了严重并发 症的发生，避免了致残、致死情况的出现。 综合考虑对于适合手术的患者来说没有什么事能比得上血糖正常的，治疗糖尿病对于亚洲患者不失为一种明智有效的选择。门诊：每周三上午苏州大学附属第一医院 减重/代谢外科专病门诊，地点：外科门诊20号诊室

现在外科手术中的微创理念与方法已被业内和社会广泛认同和追求，且已逐渐摆脱出不久前的神秘和被排斥状态，正迅速朝着推广和普及的趋势发展。腹腔镜手术是普外科手术中朝着这种趋势发展的一个典型代表。 由于腹腔镜下胃肠道肿瘤，尤其是恶性肿瘤患者的手术操作难度相对较大，且技术要求较高，因此目前不少人对这些手术还存在疑问和忧虑，从而造成病人及其家属甚至经治医师面临手术方式选择时举棋不定，不知道什么才是最佳的选择。如果他们对腹腔镜下胃肠道肿瘤手术的利与弊有一个客观的了解后，这一难题就会迎刃而解了，家属和病人就会选择到真正适合自身的手术方式，经治医师也不会因自身的技术和认识的局限而有意无意地误导病人的术式选择。 其实腹腔镜下胃肠道肿瘤手术，实质上就是经治医师借助现代监视和显像设备，利用相应的操作器械，在不打开腹腔的状态下，完成规范手术的操作要求，达到甚至超过常规开放手术的要求，其手术原则和操作规范与经典开放手术的原则和规范是一样的，不一样之处则是操作者需要经过专门的操作训练和相应的技能锻炼，从而达到由直视下进行的操作变为在屏幕监视下进行的操作，正是这一转变，给病人带来了巨大的福音，具体表现在腹壁的损伤明显缩小，切口由原来的20cm左右降到大约3~5cm上下，请不要小看了这一切口的变化，它的意义还表现在腹壁损伤程度下降后，腹式呼吸所受的影响亦随之下降，同时疼痛减轻，对机体术后功能和心理损伤明显下降。 此外，术后腹壁外观的状态及恢复的速度，行腹腔镜下胃肠手术均具有明显优势，其实除去这些可看得见的优势外，还有一个更重要的看不见的优势是腹腔镜手术对病人免疫功能的负面影响较小。而免疫功能对病人抵抗肿瘤的能力具有极其重要的作用，现有不少研究表明，腹腔镜下手术相对常规开放手术而言，对机体的免疫功能的干扰相对要小，这也是腹腔镜下胃肠道恶性肿瘤手术在临床上正越来越被接受的原因之一。 当然，腹腔镜下胃肠道肿瘤手术也并不是有百利而无一害的，它的弊端同样也很突出，例如目前最突出的问题是费用高昂，使它的应用和推广受到很大限制。其次，因对经治医师的技能要求较高，因此并不是所有从业医师都能适应这一手术的要求，这也从另一个侧面限制了腹腔镜下胃肠手术的推广和普及。至于当肿瘤太大，则不适宜腹腔镜下手术。不能耐受长时间手术的心肺等功能不全患者及高龄患者，均是腹腔镜下胃肠手术相对禁忌。至于穿刺孔的肿瘤种植或气腹促进腹膜肿瘤种植，目前均无确定的循证医学证据，因而已逐渐淡出争论的焦点。 综观上述，腹腔镜下胃肠道肿瘤手术的利与弊，结论是显而易见的，但作为病人和家属以及经治医师，在手术方式抉择时，一定要客观而理智地根据具体病情、病人状态、家庭状况、经治医师的技术特点进行综合分析而定，不可盲目追风，也不可偏执守旧。

花甲老人与天斗 3个月战胜糖尿病——病友故事之柳阿姨的故事就像躲不过的诅咒一样。柳桂颖最担心的事还是来了。魔咒？家中多人患糖尿病1999年，50岁的柳桂颖被确诊为患有糖尿病。她当下慌了。从小，她就活在糖尿病的阴影之下。她家里的长辈，爸爸，叔叔，都患有糖尿病。就在几年前，跟柳贵英感情深厚的姐姐在59岁时死于糖尿病并发症。“躲不掉的。天意如此。”她嘀咕了一句，把检验报告单折好放在柜子里，不理会老伴和女儿的安慰和鼓励，怔怔地一言不发。又劝了会，终于哭了出来。虽然糖尿病是慢性疾病，但姐姐的死让她对病魔恐惧不已。即便柳桂颖心里早有准备，但悲伤、愤怒、绝望、留恋，还是像潮水一样向她涌来。辛苦了大半辈子，刚刚要享享清福，尝尝含饴弄孙的天伦之乐，怎么还是躲不过呢？从那年起，柳桂颖开始口服降糖药物。所幸，血糖值还算稳定。多年来，她在生活中一直如履薄冰。她每天吃降糖药物、每天饭前注射胰岛素；糖类是绝对不碰的，糕点、罐头、冰淇淋等，也吃得很少。但她总感觉，糖尿病就像一个冤魂一般，在死死地追着自己不放。等死：治疗无效让她抓狂2008年，因为发现双腿肿胀，家里人陪柳桂颖一起上医院检查，测得她的空腹血糖值已经在7mmol/L左右，已经超过了正常人3.9-6.2mmol/L的范围。被糖尿病纠缠多年的柳桂颖，已经步入花甲之年。皮肤瘙痒、手脚麻木等症状已经在她身上显现；高血压常常让她头晕、心悸；而随着年龄的增长，食量似乎并没有减小。其实柳贵英本身是个很馋的人，尤其喜欢吃肉。2010年，身高1米63的柳贵英，体重已经达到了72.5公斤。体重的增加，对病情有害无益。病情的变化让她惊惶。本来性格乐观率直的柳桂颖，开始变得自卑、绝望、暴躁和多疑，甚至有些神经质。柳桂颖和老伴一直住在二女儿赵淑芳家。一次复检后，赵淑芳为了哄哄她，就悄悄买了副金耳环放在她床头。没想到，柳桂颖竟勃然大怒。“这是你买的？退回去！”她涨红了脸，把首饰盒伸到女儿面前。老爷子奇怪地看了她一眼。“怎么？芳儿是看你心情不好……”“退回去！”柳桂颖大叫起来，赵淑芳吓了一跳。柳贵英使劲把首饰盒塞到赵淑芳手里：“我一个快死的人，要这些东西有什么用？！”说着手指门外：“赶紧把钱退回来，以后还可以给昆昆交学费。”“我也想多活几年啊，我想看着外孙儿上大学，交女朋友，结婚啊，可你看这，没时间了。”柳贵英喃喃着，边往房间走。一会儿，赵淑芳就听到哭声。“我姐姐是59岁死的，我今年已经61啦……”这时的柳桂颖，已经缩进了恐惧中，惴惴不安地等待着死神的降临。拯救：轻易战胜多年忧患所以，当心如死灰的柳桂颖，刚听说糖尿病竟可以治愈的时候，第一反应便是“惊”，而后才是“喜”。这是一种叫做“腹腔镜下胃旁路手术”的微创手术。手术会将患者的胃分成两部分，用于容纳食物的只有原来胃部的1/6-1/10，然后在小胃的切口处开一条“岔路”，接上截取的一段小肠，使得患者食量大幅度减少。而消化道改道后，食物对上消化道的刺激消失或减轻，使这些胰岛拮抗因子不再产生。而且食物提前进入回肠，可使机体产生增加胰岛素作用的因子，使血糖降低。在临床统计中，胃旁路手术对糖尿病治疗的有效率达到95%，治愈率在86%左右。连小学都没有读完的柳桂颖，没见过“腹腔镜”，更不知道什么叫“胃旁路”。她的想法很简单：这是自己延续生命的希望。与几位经过手术成功治愈糖尿病的病友见面后，她很快下定了决心。2011年7月13日，她在女儿的陪同下住进了苏州大学附属第一医院，并在一星期后接受了腹腔镜下胃旁路手术。手术以后，柳桂颖自己倒是没什么感觉，第2天下床走动，第5天就出院回家了。就是食量减少了些。而且，不知道是不是心理作用，平时经常麻木的手指和脚趾，好像“活”过来了。但检查以后，结果让她很难相信。手术前，她的糖化血红蛋白值是9.3%。3月后，降到了6.3%，已经符合正常值。这场她与糖尿病的战斗，持续了十几年。现在，她却用3个月的时间反败为胜了。本以为无望的余生，迎来了一个新的轮回。2013年3月，柳桂颖再次来到医院复查时，糖化血红蛋白值已经降到了5.8%，人也似乎更加开朗。她嘻嘻笑着对熟悉的护士亮了亮手腕：“我让老头子给买的。”那是一只耀眼的金手镯。（为尊重患者隐私，文中真实姓名已隐去）

作者：第二军医大学长海医院 石建霞 邹大进 来源：中国糖尿病杂志 日期：2012-04-24此文章来源于www.cmt.com.cn 【提要】肥胖是2型糖尿病（T2DM）的一个主要的独立危险因素，随着肥胖人群的增加，T2DM的发病率也随之增加。肥胖的T2DM除了内科治疗之外，胃肠减重的外科手术治疗也取得了良好的效果，外科手术治疗改善T2DM的机制也得到了广泛的研究，但手术所带来一些副作用以及手术的适应人群仍是需要关注的问题。 【关键词】肥胖症；糖尿病，2型；胃肠外科手术 肥胖及其并发症花费了相当数量的医疗资源，尽管肥胖的非外科疗法如控制饮食、运动、药物等能在短期内减少体重的5%～10%，但对于长期减肥效果不理想，因而肥胖症的外科治疗越来越占重要的地位。下面从减重手术的分类与疗效、手术的机制和手术的争议等方面对其治疗T2DM加以评述。 一、手术的分类与疗效 不同手术方式造成减重的不同原理分为3类：限制摄入、减少吸收和两者兼有。分别是：（1）限制摄入：可调节胃绑带术（LAGB）、垂直绑带式胃减容手术（VBG）、袖状胃切除术（SG）。（2）限制摄入和减少吸收：胃旁路术（GBP）、改良简易型胃肠旁路术（MGB）。（3）减少吸收：胆胰旷置术（BPD）与十二指肠转位术（BPD-DS）。 1.LAGB：是所有减重手术中创伤最小的。这种手术不损伤胃肠道的完整性，不改变胃肠道原有生理，完全可逆。术后两年大约可减少超重部分50%，减少术前BMI的25%。该手术操作简便，并发症少，可恢复，我国主要推荐采用这种术式，这也是欧洲常用的手术方法，约占欧洲减重手术的76.9%，该术式对年轻患者更为合适，在其生长发育和特定生理改变（如妊娠）时，可以进行安全有效的调节。有报道其T2DM的缓解率为47.90%［1］。Dixon等［2］报道60例肥胖新诊断的T2DM患者进行LAGB手术，T2DM的缓解率达73%，而传统治疗组T2DM的缓解率仅为13%；体重减轻的量在手术组和传统治疗组分别为20.7%和1.7%。 2.GBP：用切割闭合器沿胃小弯作胃小囊，容量限制在25ml左右为最适宜，旷置全部十二指肠及40cm以上的近端空肠。因我国人群胃部疾病发生率较高，该手术以后旷置的胃大囊发生病变也会增加；美国较多选择这种术式，约占80%。该术式疗效确切，可以减少60%～70%的过多体重，效果可以维持15年。Nguyen等［3］研究发现肥胖糖尿病患者行GBP术，术后3个月65%的患者可以停用降糖药，术后12个月81%的患者可以停药。Adams等［4］研究发现GBP术后肥胖患者的总死亡率下降了40%，肥胖相关的冠心病、糖尿病、癌症的死亡率分别下降了56%、92%、60%。 其余术式没有上述两种术式运用广泛，故在此不作详述。 二、缓解T2DM的机制 国内外对减重手术缓解T2DM的机制进行了大量的研究认为：首先，手术后体重减轻，目前糖尿病内科治疗原则是控制体重可改善糖尿病；有报道显示术后数天内血糖、血胰岛素水平就可恢复正常。Pories等报道608例病态性肥胖GBP的治疗结果，术前146例伴T2DM，152例糖耐量异常，术后4月内，在体重下降之前，83%的T2DM，98.17%的糖耐量异常患者不需任何药物治疗和饮食控制，血糖、血胰岛素、HbA1c恢复正常。这说明伴肥胖T2DM患者行GBP后，糖尿病的缓解或治愈，并不是源于对肥胖的治疗，而是一种原发的、特异的作用。第2种观点认为GBP治疗T2DM的作用与患者术后进食量减少有关，但未确定；原因是限制摄食量作用最强的减肥手术LAGB术后未见血糖水平的明显改善；动物实验显示，采用GK大鼠（T2DM动物模型）实施保留全胃的转流手术，术后动物摄食量没有减少，体重反而增加，术后4周FBG水平及糖耐量明显改善，因此上述研究结果不支持手术后进食减少与GBP的降糖作用相关［5］。所以体重下降、摄食减少不是缓解糖尿病的根本原因。 GBP术后食物较早地刺激远段空肠，胃肠道内分泌激素改变对糖代谢的调节作用是手术治疗糖尿病的重要机制之一，即肠道神经内分泌学说。通过肠道-胰岛轴和肠道-脑轴，调节胰岛内分泌功能。 肠道和胰岛细胞的关系称为肠道-胰岛轴，首先是UngerandEisentraut使用，包括后肠道学说和前肠道学说。后肠道学说由Cummings等提出，包括GLP-1、GIP、胰升血糖素、Leptin、PYY、Ghrelin等。T2DM患者肠促胰岛素作用降低，虽然血GIP水平正常，但外源性GIP不能增加胰岛素分泌，表明存在GIP抵抗。而T2DM患者GLP-1水平一般降低，但与GIP不同的是，对外源性GLP-1有反应。GBP减肥术后餐后GLP-1水平上升，GLP-1空腹水平无变化；GIP空腹水平无变化，餐后水平低，限制性减肥手术后GLP-1、GIP均无变化［6］。BPD、GBP对胰岛素分泌和敏感性改善不同：GBP术后胰岛素增加；BPD术后胰岛素敏感性增加，分泌减少［7］。GBP术后其他非肠促胰岛素肠激素的改变：PYY升高，胰升血糖素、Leptin下降［6］。PYY由远侧小肠的L细胞分泌，对人类减少食物摄入，对啮齿类动物调节体重作用；Ghrelin主要由胃底和近侧小肠分泌，作用于下丘脑调节食欲，Ghrelin和其受体均在胰岛细胞有表达，通过旁分泌机制抑制胰岛素分泌，促进食欲，抑制能量消耗和脂肪分解；血清ghrelin水平与体重成反比。Leptin由脂肪组织分泌，与食物摄入、长期能量调节相关。与Ghrelin相反，Leptin水平在肥胖人群中普遍增高。目前关于这些激素在术后缓解糖尿病的研究很少且有争议，需要更精心设计的临床试验来证明其是否在减肥术后T2DM的变化中起作用。前肠道学说由Rubino等提出，胃旁路手术后食物比正常通道更早地到达远端小肠，通过肠-胰岛轴反馈起到控制血糖平衡的作用。手术使食物绕过十二指肠和近侧空肠，阻止未知的促进IR的信号。近侧小肠在血糖降低上起着重要作用；动物实验证实绕过一段短距离的近侧小肠能直接改善T2DM，且不依赖食物摄入、体重、吸收不良或营养物质直接递送到后肠道［8］。 目前研究认为，肠-脑轴、肠-脂肪组织轴、肠-肝轴、肠-胰腺轴、肠-肌肉轴在减重术后T2DM的缓解中均起重要作用。手术导致肠本身形态和结构的改变，直接或间接地改变了从肠到其他器官的激素和敏感神经元的信号。脑是最重要的激素和神经信号的接受器，最终指导摄取食物的数量与器官功能的改变。摄取食物的数量与组成的改变反过来进一步改变肠的功能及其肠到脑、肝、胰腺、白色脂肪、棕色脂肪和肌肉组织的激素，这些器官功能的改变很大程度上决定了各组织对底物的利用和能量的消耗，并产生其他一系列激素和神经信号到脑、肠和其他组织器官，这些因素共同决定着所有相关器官的自分泌和旁分泌的作用的改变。这是一个复杂的调节状态，有无数的信号通路导致最终功能的改变，所以肠道结构的改变带来的外科减重治疗对T2DM的有效作用，其具体的机制仍有待进一步研究［9］。三、手术的争议 1.手术适应症：（1）BMI≥35kg/m2的有或无合并症的T2DM的亚裔人群。（2）BMI30～35kg/m2且有T2DM的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时。（3）BMI28.0～29.9kg/m2的亚裔人群中，如果其合并T2DM，并且有向心性肥胖（WC：女＞85cm，男＞90cm,）且至少额外符合2条：高TG、低HDL-C水平、高血压。（4）对于BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2伴有严重合并症，且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，并需患者知情同意。（5）对于BMI25.0～27.9kg/m2的T2DM患者，应在知情同意情况下，严格按研究方案进行。这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广。（6）年龄＜60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM患者。 关于BMI的合适切点，目前尚存争议，外科专家认为应该适当放宽，内科专家认为还是应该慎重，最终结果如何有待进一步临床随访观察。 2.手术风险评估：来自美国代谢和减肥外科手术协会认证的272个减肥手术治疗中心的数据显示，GBP后30d和90d死亡率分别为0.29%、0.35%。这与来自Buchwald's荟萃分析的30d死亡率接近：LAGB为0.1%，GBP为0.5%。与其他一些手术相比，这类手术的死亡率更低［10］。 手术的早期并发症：LAGB17%，其表现有：外科损伤、胃肠瘘、早期梗阻、深静脉血栓、恶心、呕吐和术区感染。GBP20%，其表现有小肠瘘、败血症、深静脉血栓/肺栓塞、胃肠道出血、呕吐、早期梗阻、切口感染和横纹肌溶解。手术的远期并发症：LAGB44%，其表现包括：导管断裂、束带移位或滑脱、胃壁糜烂、食道扩张和连接口感染等。GBP14%，其表现包括：恶心、呕吐、腹痛、吻合口溃疡、切口疝、内疝、胆石症和营养缺乏等。手术的营养及代谢相关并发症：严重的营养不良、脂肪吸收障碍、维生素B12缺乏、铁缺乏、叶酸缺乏、硫胺素缺乏、脂溶性维生素缺乏、钙缺乏、代谢性骨病、胆石症［10］。虽然胃肠减重手术总死亡率低，但是仍具有一定风险、术后存在近期及远期并发症，所以手术适应症的选择仍需慎重。 四、小结 减肥术后肠促胰岛素的增加可能和前肠道分离或食物快速进入后肠道，从而促进胰岛素分泌，并可能增加胰岛素敏感性有关；胃肠旁路术有着另外的机制：绕过上端肠道除外了十二指肠和近侧空肠，从而减少的ghrelin和GIP的分泌；绕过远侧小肠，加速营养物质进入远侧回肠，从而增加GLP-1和PYY的分泌。减重手术适用于BMI≥35Kg/m2的成年人，特别是通过生活方式及药物治疗血糖控制不佳的糖尿病患者。但减重手术治疗糖尿病的机制及长期疗效和安全性问题有待进一步研究来阐明。 参考文献 ［1］BuchwaldH,AvidorY,BraunwaldE,etal.Bariatricsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.JAMA，2004，292:1724–1737. ［2］DixonJB,O’BrienPE,PlayfairJ,etal.Adjustablegastricbandingandconventionaltherapyfortype2diabetes:arandomizedcontrolledtrial.JAMA，2008，299:316-323. ［3］NguyenNT,VarelaJE,SabioA,etal.Reductioninprescriptionmedicationcostsafterlaparoscopicgastricbypass.AmSurg,2006,72:853-856. ［4］AdamsTD,GressRE,Smith,etal.Long-termmortalityaftergastricbypasssurge-ry.NEnglJMed,2007,357:753-761. ［5］曹怡,邹大进.胃旁路术缓解T2DM的机制.中国糖尿病杂志,2009,17:170-172. ［6］BoseM,OlivánB,TeixeiraJ,etal.Doincretinsplayaroleintheremissionoftype2diabetesaftergastricbypasssurgery:Whataretheevidence?ObesSurg.2009,19:217-229. ［7］MingroneG.Roleoftheincretinsystemintheremissionoftype2diabetesfollowingbariatricsurgery.NutrMetabCardiovascDis.2008,18:574-579. ［8］RubinoF,ForgioneA,CummingsDE,etal.Themechanismofdiabetescontrolaftergastrointestinalbypasssurgeryrevealsaroleoftheproximalsmallintestineinthepathophysiologyoftype2diabetes.AnnSurg.2006,244:741-749. ［9］BerthoudHR,ShinAC,ZhengH,etal.Obesitysurgeryandgut–braincommunication.PhysiolBehav.2011,105:106-119. ［10］李玲,邹大进,郑成竹.减肥手术治疗T2DM面临的风险和对策.中国糖尿病杂志,2009,17:163-165.

腹股沟“疝气”进行手术治疗，会导致男性生育功能受到影响？这在当前业内并未受到足够的重视，对病人而言，则更是模糊。但出于一种本能和对手术的恐惧，不少男性患者在术前还是提出了这个问题。随着研究的深入，腹股沟疝手术可能带来精索血管损伤以及人造补片造成的异物反应，可能对输精管结构和功能产生不良影响等问题，正逐渐受到越来越多的重视。国际、国内对腹股沟疝手术会导致男性生育功能受到影响的认识也在不断提高，目前已有专家开始呼吁从业人员在手术时应对这一问题给予高度关注。为什么施行疝修补术会影响到男性生育功能呢？这其间主要的原因是，现有的所有术式在手术过程中都会惊动到精索及其血管，甚至损伤到输精管，若患者两侧精索血管及输精管同时或先后受到损伤，则必然会影响到输精管结构或功能，从而最终可能影响到男性生育。更为严重的是，目前补片无张力疝修补已普及，而补片对输精管可能造成的损伤，则也受到越来越多的关注。当补片覆盖于输精管管壁后会产生组织异物反应，进而影响到输精管的管壁及管腔，最终输精管的结构和功能必然受到损伤，从而导致男性的生育功能受到影响。如何解决这一关系到传宗接代的难题？我们深入研究了现有的各种腹股沟疝修补术的优缺点，充分利用腹腔镜技术的独到优势，设计出了一个尽可能少地游离精索及血管，并隔离输精管，避免与补片直接接触的新的手术方式。虽然操作难度大，技术要求高，但这种术式无疑大大降低了腹股沟疝修补术中对精索血管及输精管损伤的可能性，从源头上降低了手术可能给男性病人带来的生育功能损伤的可能性。就我们已进行的手术情况看，手术效果达到预期的结果。由于术中分离面小，对腹壁及临近组织造成的创伤小，因此患者术后痛苦少，恢复快，外形好，目前尚未发现有复发的病例。

直肠癌 1. 直肠癌是什么原因引起的？ 目前，直肠癌及结肠癌的发病原因像其他很多肿瘤一样，并不完全明确，主要诱因可能与高热量高蛋白少蔬菜水果饮食，一些炎性肠病及遗传等有关，但可以明确的是，直肠癌包括结肠癌发生后，患者体内的基因状态必然出现一定改变，这也是目前我们在临床中建议大肠癌患者需要做基因检测的原因，因为这对我们后续饿的治疗有很好的指导意义。 2. 直肠癌是什么症状？ 直肠癌的症状其实表现多样化，有便血，排便不尽感，甚至到后期可以出现肠梗阻症状，但不能完全依据症状来诊断疾病，需要详细的检查。 3. 直肠癌怎么治疗？ 对于早中期的直肠癌，没有出现广泛转移的直肠癌，我们还是强烈推荐首选手术等综合治疗，但其实具体的治疗方式需要整体评估患者个人的全身情况以及肿瘤的位置分期，然后再加以量身定做的综合治疗方案。这也是我们现在推崇的个体精准化肿瘤治疗，在遵循治疗原则的基础上，根据个人情况制定诊疗方案。因为临床上每个直肠癌患者情况都不同，有的患者肿瘤位置高容易保肛成功，有的患者肿瘤位置低，有可能初始不能保肛，需要进行新辅助放疗缩小肿瘤然后在评估，有的患者已经出现肝脏转移，到底是可以原发灶和转移灶一起切除，还是分期切除，还是先进行化疗放疗等等。所以说同样一个直肠癌，我们临床上会遇到各种各样的情况，这里我们就需要对患者进行多学科诊疗，由多个学科包括外科、肿瘤内科、放疗科、影像科等专家共同评估研判制定明确的方案。 4. 直肠癌的手术方式 目前直肠癌的手术方式我们首选腹腔镜下直肠癌根治术，但这只是一个总称，其实随着时代技术的进步，手术方式一直在发展演变，传统上来说根据肿瘤距离肛门的位置，中高位的距离肛门5cm以上的我们都可以进行直肠前切除术，而距离肛门5cm以下的情况就有些复杂了，可以采取极限的超低位保肛手术，也可以采取腹会阴联合直肠癌根治术就是俗称的挖肛门乙状结肠永久造口手术，现在还有很多经肛门的直肠癌根治术，如taTME手术等，总之，需要根据患者肿瘤的具体情况选择合适的手术方式。 5. 直肠癌可以治好吗？ 任何肿瘤都有复发转移的可能，这是它的特性，我们只能从流行病学统计学上来说，早期的直肠癌五年生存率能达到90%以上，基本可以治愈，但直肠癌一旦出现侵犯层次比较深甚至局部侵犯周围组织器官，有淋巴结转移，那它就不是早期直肠癌了，虽然手术可以做到切除清扫彻底，但仍有复发的可能性，这也是我们在评估肿瘤时需要进行分期的原因，也是中晚期直肠癌术后需要进行辅助治疗的原因。 6. 什么是低位直肠癌的保肛治疗？ 所谓低位主要指肿瘤距离肛门8cm以内的直肠癌，为了保证术后不复发，我们进行直肠癌根治术时一般要求下切缘距离肿瘤要2cm以上，这样才能减少术后局部复发的机率，如果是低位直肠癌，这样就会牵涉到能否保住肛门的问题，如果肿瘤距离肛门口太近，为了保证切缘附近不复发，有时候就不得不切除肛门，然后进行永久肠造口，大便改道，人工肛门。对于很多患者来说从心理上来说会很难接受，影响生活质量，因此，这么多年来，如何能低位保肛一直是结直肠外科医生不断追求的目标，近年来随着腹腔镜等手术技术以及辅助治疗的大力发展及进步，低位保肛已经逐渐成为现实，超低位距离肛门仅有4-5cm的直肠癌也能达到保肛，各种经肛门的直肠癌手术也在不断进步，加上术前辅助放疗也能使很多原本不能保肛的患者最终达到了保肛。 7. 低位直肠癌保肛后并发症 所谓万事都有两面性，随着技术进步，低位甚至超低位保肛手术在直肠癌根治手术中所占比例越来越大，确实带来了翻天覆地的改变，但同时也出现了很多低位保肛手术后的并发症，比如反复的肛门疼痛炎症等，其中最最常见的是术后排便功能异常，大便次数增多，多者可达数十次每天，甚至有患者苦不堪言要求重新造口。这确实是个困扰很多外科医生及患者的问题，根本原因是由于低位保肛，破坏了原来肛管内精准控制大便的神经肌肉调节能力，但是在临床上还是可以通过一些药物的控制，患者的心理调节，肛门处的锻炼，刻意的自我控制，随着时间推移逐步达到正常的程度。 8. 直肠癌保肛后多久接回肛？ 由于很多低位保肛手术，牵涉到吻合口血供牵拉的一系列问题，有较大机率出现吻合口漏，所以，经常需要进行临时性末端回肠造口，让大便临时改道，不通过低位吻合口，减少大便冲击，有利于吻合口愈合。一般需要在术后三个月将临时造口回纳，如果术后有进行辅助化疗，一般建议化疗结束后再进行回纳。 9. 直肠癌术后还要放疗吗？ 一般如果达到根治后，术后是不需要放疗的，如果有肿瘤残留，那还是需要放疗的，放疗本质上也是一种局部治疗，不能手术无法切除的肿瘤组织可以通过放疗进行杀灭。 结肠癌 10. 结肠癌有哪些症状？ 左右半结肠癌症状其实不一样，左半结肠类似于直肠癌，会出现血便，大便习惯改变，便秘与腹泻交替等，右半结肠主要以全身症状为主，会出现人消瘦发热伴有腹痛等症状，晚期甚至可能出现腹部包块 11. 结肠癌的治疗方法 类似直肠癌，也是采取手术及化疗等综合治疗，不同之处是很少应用放疗，放疗一般只针对于低位直肠癌，高位应用放疗，可能会引起小肠的副反应。 12. 结肠癌手术方式 根据肿瘤的位置不同采取不同的方式，腹腔镜手术现在是常规金标准，位于回盲部及升结肠及横结肠肝曲的肿瘤采取右半结肠或扩大右半结肠切除术，位于横结肠中段的采取横结肠切除术，位于横结肠脾曲及降结肠的采取左半结肠切除术，位于乙状结肠及直乙交界处的肿瘤采用和中高位直肠癌前切除术类似的手术方式。 13. 什么是结肠癌微创手术？ 随着技术进步发展，手术逐步朝微创化发展，减少缩小腹部的伤口是一种趋势，腹腔镜手术以及机器人手术与传统开放手术相比，切口大幅缩小，带来的效果就是，患者术后恢复加快，痛苦减少，甚至达到快速康复。近年来还出现来NOSES即经自然腔道的结肠癌微创手术，腹部完全没有传统意义的切口，切除的标本由人体自然腔道取出，达到极致微创的目的。 14. 结肠癌微创术后多久恢复？ 常规来说需要7到10天才算完全恢复，主要手术进行肠切除还要进行吻合，吻合口发生漏的时间高峰期就是7到10天，所以过了这个时期，如果没有迹象表明发生了漏，饮食大便正常，无发热腹痛，切口愈合良好，那就是基本恢复了。 15. 什么是腹腔镜结肠癌根治术？ 通过腹壁放置戳卡穿刺，置入镜头光源系统，建立气腹膨大腹腔，然后置入特殊腔镜器械进行的结肠癌切除根治手术，是微创手术的一种。 16. 腹腔镜结肠癌根治术伤口大吗？ 常规腔镜结肠癌手术伤口一般只有6到7cm左右，比传统开放手术缩短一半都不止，近年来发展如火如荼的NOSES手术更是没有腹部切口 17. 结肠癌术后需要化疗吗？ 结肠癌术后是否需要化疗，这个要根据术后肿瘤的病理报告分期来决定，原则上只要肿瘤侵犯到肠壁全层，或者有淋巴结转移就是要进行化疗。 18. 结肠癌术后并发症 任何手术都存在一定并发症，结肠癌手术后的并发症包括吻合口漏，出血，肠梗阻，吻合口狭窄等，其中最严重的并发症就是吻合口漏，相当于水管接头处出现渗漏，会有肠内容物溢出进入到腹腔，产生腹膜炎甚至全身感染性休克中毒表现，需要及时处理。 19. 结肠癌术后会复发吗？ 和其他肿瘤类似，结肠癌特别是中晚期的还是一定机率术后出现复发，复发的表现可以表现为吻合口或结肠其他区域的复发，也可表现为局部淋巴结出现转移，肝肺脑骨骼出现转移。