河南省儿童医院(郑州儿童医院...科普号

直播时间：2023年04月18日20:00主讲人：梅道启主任医师河南省儿童医院神经内科问题及答案：问题：你好医生孩子8岁了现在又抽动症吃什么药视频解答：点击这里查看详情>>>问题：刚16岁四肢无力麻木，做了多项检查和24小时脑电图无异常，一天两次，基本上午九点和下午四点多视频解答：点击这里查看详情>>>问题：检查的话是不是要等孩子退热之后再去视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问小孩子神经痛用什么药物可以减轻视频解答：点击这里查看详情>>>问题：慢波睡眠中持续棘慢复合波的儿童癫痫预后怎样视频解答：点击这里查看详情>>>问题：孩子12岁了，吃了癫痫药两年三个月了，最近一年没有发作，但做完脑视频还有癫痫波，这个时候需要考虑换药？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：时不时偶尔头晕眼花脑胀，过一会就恢复，检查脑CT核磁检查不出来，肾肺肝血压颈椎脑脊液都正常，还查什么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生您好，我晚上睡觉躺床上经常失眠惊醒然后呼吸很费力（平常也是会不自觉的深呼吸），医院检查都没问题视频解答：点击这里查看详情>>>问题：四岁小孩癫痫部分性发作好治吗？目前吃的丙戎酸和奥卡西平，半年没发作，年前十月份去的视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问腹壁反射和下肢深反射是检查什么的视频解答：点击这里查看详情>>>问题：今天小孩上午打了乙脑疫苗，下午发烧惊厥，去年新冠惊厥一次，每次都是4到5分钟，请问需要给孩子检查什么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：左乙拉西坦神经系统副作用，会随着服药时间的增加而减小吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：线粒体脑肌病男的23能活多久视频解答：点击这里查看详情>>>问题：线粒体脑肌病是必死的吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：孩子16岁，是近一周四肢无力麻木视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好大夫！请问一下法布雷病患者手足疼能治吗？现在吃甲钴胺与马卡西平效果不好视频解答：点击这里查看详情>>>问题：8岁的孩子，目前吃了开浦兰奥卡西平和卫克泰三种药物，每天早上还是有小发作，这种情况还要怎么治疗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：视频脑电图检测出癫痫，但是未发作，半个月复查常规脑电图没发现癫痫波，那这样的话是不是可以排除不是癫痫视频解答：点击这里查看详情>>>问题：孩子平常发烧是吃药好还是输液好？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：1岁宝宝基因突变导致的癫痫怎样治疗，能根治吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问体感诱发电位P40波，T12-P40峰间期延长，提示是哪里的神经损害了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：服用丙戊酸钠和左卡尼汀口服液，孩子最近不想吃肉，说闻到肉味就恶心，和喝药有关系吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：孩子有癫痫，近几天身体会不自觉的抖动，大概一秒钟一次，是不是癫痫导致的？该怎么治疗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：九岁七十斤吃德巴金吃多少视频解答：点击这里查看详情>>>问题：服用奥卡西平出现眼花重影还能继续吃药吗视频解答：点击这里查看详情>>>

癫痫是一种十分复杂的疾病，对人类健康影响较大的一种常见疾病，长期的癫痫发作对脑组织产生的不可逆性损伤会令病人的性格发生改变，记忆力减退，学习成绩下降，甚至致残。从疾病原因上看，又可以分成原发性和继发性癫痫；不同的情况有不同的治疗原则，原则上以药物为主，但对于药物久治不愈的难治性癫痫可以采用开颅手术的方法进行治疗。对于有病灶的继发性癫痫、定位明确手术效果好。

假肥大型肌营养不良症(pseudohypertrophy muscular dystrophy)包括杜兴型肌营养不良症(Duchenne muscular dystrophy，DMD)和贝克型肌营养不良症(Becker muscular dystrophy，BMD)，二者均是由于抗肌萎缩蛋白(dystrophin，dys)基因突变所致的X-连锁隐性遗传病。DMD的发病率约为30/10万男婴。DMD/BMD患者dys缺乏主要导致了骨骼肌细胞膜缺陷，细胞内的肌酸激酶(creatine kinase)等外漏，肌细胞坏死、脂肪组织和纤维结缔组织增生。DMD早期的主要表现为下肢近端和骨盆带肌萎缩和无力、小腿腓肠肌假性肥大、鸭步和Gowers征，晚期可出现全身骨骼肌萎缩，通常在20多岁死于呼吸衰竭或心力衰竭。规范的多学科综合治疗可以减缓病情的进展，延长患者的生命和提高其生活质量。 BMD患者的临床过程与DMD相似，但病情进展缓慢，预后良好。DMD和BMD的诊断大致相同，本指南只涉及DMD的诊断、治疗和预防等方面内容。 诊断 一、DMD的临床特征 DMD患儿在不同的年龄具有不同的临床特征：(1)新生儿时期至3岁前，主要表现为运动发育延迟，多数患儿在18个月后开始走路，行走能力比同龄儿差。出生后患儿的血清肌酸激酶水平就显著升高，可为正常值的10-20倍。(2)在学龄前期(3-5岁)主要表现为双小腿腓肠肌肥大、足尖走路、易跌跤，上楼梯、跳跃等运动能力较同龄儿明显落后。患儿有翼状肩胛，双膝反射减弱，双踝反射正常。5岁左右血清肌酸激酶达最高峰，可为正常值的50-100倍。(3)学龄早期(6-9岁)除上述症状外，还可表现出四肢近端肌萎缩、Gowers征、腰前凸、鸭步逐渐加重，下蹲不能起立，上楼更加困难，常有踝关节挛缩。(4)学龄晚期(10-12岁)上述症状进行性加重，马蹄内翻足明显，行走很困难或不能行走。虽无明显心脏症状，但超声心动图常显示左心房和左心室扩大。X线检查可有脊柱侧弯。(5)青少年期(13-17岁)患者表现为起居等生活不能自理，需用轮椅外出活动，常有双膝关节、髋关节、肘关节挛缩，脊柱侧弯，摸头困难，曾经肥大的腓肠肌逐渐萎缩。(6)成年期(18岁以上)表现为全身肌肉萎缩、脊柱侧弯、关节挛缩进行性加重，生活完全不能自理，呼吸困难，二氧化碳潴留，常因肺部感染诱发呼吸衰竭和心力衰竭。 大约1/3的患者智力轻度下降。患儿因运动能力不如同龄儿经常陷入自暴自弃的心理环境中，情绪不稳定，不愿与人交往或有破坏性举动。 二、辅助检查 1. 血清学检测：(1)血清酶学检测：主要检测血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)。DMD患者的血清肌酸激酶水平显著升高(正常值的20-100倍)，具有诊断意义。在DMD晚期，因患者肌肉严重萎缩，可出现血清肌酸激酶明显下降。LDH和CK-MB水平轻中度升高。(2)其他：DMD患儿血清肌酐(creatinine)水平明显降低，血清脑钠肽(brain natriuretic peptide)水平轻中度升高。 2. 基因检查：多重连接探针扩增(multiplex ligation dependent probe amplification，MLPA)方法可检测DMD基因79个外显子的缺失或重复；DNA测序可明确DMD基因的点突变和微小突变。当明确先证者的突变类型后，可应用PCR对家系其他成员进行已知突变位点的检测。我国DMD患者基因缺失突变占60％，重复突变占10％，点突变占20％，微小突变占10％。 3. 肌肉活体组织检查(简称活检)：显微镜下可见肌纤维大小不等，萎缩肌纤维呈小圆形，可伴有肌纤维变性、坏死和吞噬现象；有明显的肌纤维肥大、增生和分裂，可有核内移纤维；肌纤维间隙明显增宽，并有大量脂肪组织和纤维结缔组织增生。应用dys抗体免疫组织化学染色显示肌纤维膜不着色。 4. 肌电图：呈肌源性损害。 5. 肌肉MRI：受累肌肉出现不同程度的水肿、脂肪浸润和间质增生，呈“蚕食现象”。DMD患者近端骨骼肌受累的规律为：臀大肌最早受累，然后依次为大收肌、股二头肌、股直肌、股外侧肌、半腱肌、半膜肌；股薄肌和缝匠肌相对不受累。 6. 其他检查：X线、心电图和超声心动图可了解DMD患者的心脏受累程度。肺功能检测可了解肺活量情况。心肺功能减弱随年龄增长而逐渐加重，10岁以后应每年做1次心肺功能检测。 三、诊断要点 1. X连锁隐性遗传，3-5岁隐袭起病，进行性发展，12岁后不能行走。 2. 早期表现为双下肢无力、鸭步、Gowers征、起蹲困难和腓肠肌肥大；随年龄增长，出现双上肢无力及翼状肩胛；晚期可出现关节挛缩及脊柱畸形。 3. 血清肌酸激酶显著升高至正常值的数十倍，甚至上百倍。 4. 肌电图提示肌源性受损。 5. 肌肉活检呈典型肌源性受损，且dys抗体染色呈阴性。 6. 超声心动图可提示左心室扩大，MRI提示肌肉出现水肿和脂肪浸润。 7. DMD基因检测为外显子缺失、重复、微小突变或点突变。 对于典型的DMD患儿，若基因检测已确诊，则不需要做肌肉活检和肌电图检查；但若要了解患儿肌肉dys表达的程度并判断病情的轻重，则需要做肌肉活检免疫组织化学检测。因其他原因(入幼儿园体检)偶然检测到血清肌酸激酶显著升高者应进一步做DMD基因检测。 四、鉴别诊断 1. BMD：临床表现与DMD相似，伴有血清肌酸激酶水平显著升高、腓肠肌假性肥大。但发病年龄较晚，病情进展缓慢，通常16岁以后尚可行走；肌肉活检行dys染色可见部分肌肉染色阳性。 2. 肢带型肌营养不良症2C、2D、2E、2F型：因在儿童期有四肢近端肌萎缩无力和血清肌酸激酶明显升高表现，需与DMD进行鉴别。但该病为常染色体隐性遗传，肌肉活检dys检测正常，各亚型的基因检测存在致病性突变。 3. 脊肌萎缩症2型(SMA lI，即慢性Werdnig-Hoffmann病)：因有对称分布的四肢近端肌萎缩表现，需与DMD相鉴别。但该病起病较DMD早(1岁半前起病)，有肌束震颤；血清肌酸激酶水平基本正常；肌电图表现为神经源性损害；肌肉活检结果为神经性肌萎缩。 4. 皮肌炎：儿童皮肌炎因四肢近端无力和肌酶水平升高需与DMD进行鉴别。但皮肌炎主要表现为眼睑、眼周和关节伸面有红色斑疹、四肢近端无力，肌酶升高，肌肉活检存在束周萎缩，皮肤和肌肉存在免疫反应所致的微血管损害，应用免疫抑制剂治疗有效。 5. 多发性肌炎：因对称性肢体近端无力而需与DMD相鉴别。但本病无遗传史，病情进展较快，常有肌痛，血清酶水平增高，肌肉病理符合肌炎改变，用皮质类固醇治疗有效，不难鉴别。 治疗 DMD迄今为止尚无治愈的方法。提倡多学科综合治疗，以神经科医生为主，联合呼吸科、心内科、康复科、心理科的医生、DMD专职护理人员和社会工作者，在病情的不同阶段进行相应的处理和指导。每半年检查DMD患者的身体状况，并对治疗进行评估。 一、药物治疗 1. 糖皮质激素：泼尼松0.75mg/kg/d，可以延长患者独立行走的时间。长期应用的不良反应主要有肥胖、骨质疏松、椎骨骨折、血压升高、血糖升高等。若无禁忌证，4-6岁患儿的运动功能进入平台期时，应开始使用泼尼松治疗，同时补充钾、钙和维生素D。不能行走的患者，泼尼松的剂量应减为0.3-0.6mg/kg/d。若患者对泼尼松的不良反应无法耐受，则应减少1/3的用量，并在1个月后再行不良反应评估。国内的经验是对12岁以内的患儿，泼尼松的用量每天为10-20mg，并根据患儿对药物是否耐受来调整剂量，同时注意补充钙片、维生素D和氯化钾，并嘱其控制饮食和适量运动。如需停用泼尼松，应逐渐减量至停止。 2. 其他药物：口服维生素E、辅酶Q10可能会有一定作用。 二、康复治疗 患者需要终身接受不同类别的康复治疗，以维持肌肉的伸展性和预防关节挛缩，改善肌肉的组织微循环，促进代偿性肥大，延缓肌纤维的变性和坏死，最大限度地维持残留的肌肉功能，维持心肺功能并延长生命。康复训练包括：(1)学龄前期可进行适当的肌肉阻力训练，可以使DMD患者的肌力增强，但不宜进行离心性耐力训练，如下楼梯、反复下蹲起立等。穿矫形鞋，可使踝关节挛缩减轻。(2)保持日常活动，做小运动量的游戏等。当患者行走困难时，可用站立床控制关节挛缩和脊柱前凸，用呼吸训练器锻炼肺功能。(3)注重手指功能的训练，鼓励患者操纵电动轮椅电钮、计算机键盘。(4)职能训练，DMD患者可学习手工制作、雕刻、绘画等运动量小的技艺。 三、呼吸系统并发症的治疗 大多数DMD患者死于呼吸肌无力的并发症，如肺部感染、呼吸衰竭。(1)如果出现肺部感染，要及时使用抗生素，有效控制感染。(2)肺活量低于50％的患者应及时使用无创呼吸机。(3)当患者咳嗽无力和不能排痰时，应气管切开吸痰，保持呼吸道通畅。(4)2岁以上的DMD患儿可接种肺炎疫苗、每年接种流感疫苗。 四、心脏病的治疗 患者心脏病主要是扩张型心肌病和心律失常。根据不同的症状可选用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体II阻滞剂；心动过速可用β受体阻滞剂；若DMD患者的扩张性心肌损害明显影响其射血功能，可使用洋地黄制剂。 五、外科矫形治疗 丧失行走能力后，DMD患者常出现脊柱侧凸、后凸，对呼吸功能、进食、坐位等有较大的影响，可进行脊柱侧凸手术治疗。若患者在可步行期间发生骨折，应进行内固定手术稳定骨折，尽快恢复行走。若患者失去行走能力后发生骨折，可用夹板或石膏固定骨折部位。严重的马蹄内翻足畸形患者可以进行手术矫正治疗。 六、其他治疗 1. 营养：要保持良好的营养进食，预防营养不良和肥胖。 2. 骨质疏松：患儿在学龄期后会逐渐出现骨质疏松，应每年检查1次骨密度，及时补充维生素D3和钙。 3. 心理治疗：患儿经常自暴自弃，情绪波动，不愿与人交往或有破坏性举动，需在早期行心理辅导。在成年期，需要良好的护理、独立人格发挥及平等的教育等。大约30％的DMD患者需进行抗抑郁治疗。对每个患者要进行具体分析从而制定个体化的治疗方案。 4. 教育：大部分患儿可完成小学4年级前阶段的学习，以后由于行动困难常辍学。应鼓励患儿通过电视、广播学习知识。 5. 家庭护理：早期进行关节的屈伸运动，改善关节畸形和肌腱挛缩；坚持进行热水浴、按摩，改善肌肉的血液循环。晚期应帮助患者翻身、排痰、改变体位，顺应患者的心愿。 6. 基因治疗和干细胞治疗：DMD的基因治疗和干细胞治疗至今仍处于基础和临床研究阶段，因此，还不能作为DMD患者的临床治疗手段。 预防 由于目前尚无有效的治疗方法，因此，检出携带者、进行产前诊断、人工流产患病胎儿就显得格外重要。首先，应确定先证者(患儿)的基因型，然后确定其母亲是否是携带者。当携带者怀孕以后应进行产前基因诊断，若是病胎则终止妊娠，防止患儿出生。 一、携带者的检出 MLPA等方法可准确检测DMD携带者的基因杂合缺失/重复的范围，点突变家系可进行基因测序，明确其杂合突变位点。已生育过1个DMD患儿的母亲，即使其外周血检测并非携带者，在未来怀孕也存在生育DMD患儿的风险，因其可能是生殖细胞嵌合体，基因突变可能发生在其卵细胞内。因此，已生育过1个DMD患儿的母亲，虽然不是携带者，当再次怀孕后也应做产前基因诊断。 二、产前诊断 1. 孕期产前基因诊断：在有资质的医院，DMD携带者可在妊娠9-12周取胎盘绒毛或17-23周取羊水进行产前基因检测，携带有与先证者相同突变基因的男胎应采取人工流产措施；携带有与其母亲相同突变基因的女胎，也应告知受检夫妇，因8％左右的女性携带者表现为轻重不同的症状，而且其下一代男孩仍将有发病风险。 2. 胚胎种植前遗传学诊断：在有资质的医院，对于基因诊断明确的DMD携带者，可经体外人工受精后检测囊胚中的1个细胞，以确定该囊胚的DMD基因是否正常。对正常囊胚进行移植，可以生育健康后代。

抽动障碍(tic disorders，TD)是起病于儿童期，以抽动为主要临床表现的神经精神疾病。其发病是遗传、生物、心理和环境等因素相互作用的综合结果，确切病因和发病机制不清，中枢神经递质失衡，纹状体多巴胺活动过度或突触后多巴胺受体超敏感为其发病机制的关键环节。TD的发病近年有增多趋势，其临床表现多样，共患病复杂，诊断与治疗需要予以规范。 一、临床特征 1. 一般特征：起病年龄2-21岁，以5-10岁最多见。病情通常在10-12岁最严重；男性明显多于女性，男女之比为3-5:1。 2. 抽动：为一种不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩。抽动的表现复杂多样，分类见表1。其中运动性抽动是指头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动；发声性抽动实际上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。运动性抽动或发声性抽动可进一步分为简单和复杂两类，有时二者不易分清。与其他运动障碍不同，抽动是在运动功能正常的情况下发生，且非持久性存在。 病初抽动症状通常从面部开始，逐渐发展到头、颈、肩部肌肉，而后波及躯干及上、下肢。抽动形式也可以从一种形式转变为另一种形式，不断有新的抽动形式出现。抽动频度和强度在病程中呈现明显的波动性，新的抽动症状可以取代旧的抽动症状，或叠加在旧的抽动症状之上。病程较长的患儿，有时在出现抽动或发声后，迅速做一另外动作企图掩饰，使得临床表现更加复杂。抽动症状常常时好时坏，可暂时或长期自然缓解，也可因某些诱因而加重或减轻。常见加重抽动的因素包括紧张、焦虑、生气、惊吓、兴奋、疲劳、伴发感染、被人提醒等。常见减轻抽动的因素包括注意力集中、放松、情绪稳定等。 40％-55％的患儿于运动性抽动或发声性抽动之前有身体局部不适感，称为感觉性抽动，被认为是先兆症状(前驱症状)，年长儿尤为多见，包括压迫感、痒感、痛感、热感、冷感或其他异样感。运动性抽动或发声性抽动很可能与对局部不适感的缓解相关。 3. 共患病：大约半数患儿共患一种或多种心理行为障碍，包括注意缺陷多动障碍(ADHD)、学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为、品行障碍、暴怒发作等。其中共患ADHD最常见，其次是强迫障碍。TD共患病的发生存在性别差异，通常ADHD、学习困难、品行障碍和暴怒发作的发生男性较多，而强迫障碍和自伤行为的发生则女多于男。共患病进一步增加了疾病的复杂性和严重性，影响患儿学习、社会适应能力、个性及心理品质的健康发展，给治疗和管理增添诸多困难。 二、诊断 1. 诊断方法：尚乏特异性诊断指标。目前主要采用临床描述性诊断方法，依据患儿抽动症状及相关伴随精神行为表现进行诊断。因此，详细的病史询问是正确诊断的前提，而体格检查包括精神检查和必要的辅助检查也是必需的，检查目的主要在于排除其他疾病 脑电图、神经影像及实验室检查一般无特征性异常。少数患儿可有非特异性改变，如脑电图检查可发现少数患儿背景慢化或不对称等；头颅CT或MRI检查显示少数患儿存在尾状核体积偏小、额叶及枕叶皮质稍薄、脑室轻度扩大、外侧裂加深等非特异性结构改变，检查目的主要是排除基底神经节等部位有无器质性病变，如肝豆状核变性(Wilson病)及其他器质性锥体外系疾病。 2. 临床分型：根据临床特点和病程长短，本病可分为短暂性TD、慢性TD和Tourette综合征(Tourette syndrome，TS)三种类型。短暂性TD是最多见的一种类型，病情最轻，表现为1种或多种运动性抽动和(或)发声性抽动，病程在1年之内。慢性TD是指仅表现有运动性抽动或发声性抽动(二者不兼有)，病程在1年以上。TS又称多发性抽动症，是病情相对较重的一型，既表现有运动性抽动，又兼有发声性抽动，但二者不一定同时出现，病程在1年以上。过去常称的“抽动秽语综合征”这一病名欠妥，因为秽语的发生率不足三分之一，秽语并非诊断TS的必备条件，又具有明显的贬义，现已被弃用。短暂性TD可向慢性TD转化，而慢性TD也可向TS转化。 有些患者不能归于上述任何一类，属于尚未界定的其他类型TD，如成年期发病的TD(迟发性TD)。而难治性TD是近年来小儿神经、精神科临床逐渐形成的新概念，系指经过氟哌啶醇、硫必利等常规抗TD药物足量规范治疗1年以上无效，病程迁延不愈的TD患儿。 多种器质性疾病也可引起TD，即继发性TD，临床应注意排除。继发性TD的原因很多，包括遗传因素(如唐氏综合征、脆性X综合征、结节性硬化、神经棘红细胞增多症等)、感染因素(如链球菌感染、脑炎、神经梅毒、克-雅病等)、中毒因素(如一氧化碳、汞、蜂等中毒)、药物因素(如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡马西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等)及其他因素(如卒中、头部外伤、发育障碍、神经变性病等)。 3. 病情评估：根据病情严重程度，可分为轻度、中度及重度。轻度(轻症)是指抽动症状轻，不影响患儿生活、学习或社交活动等；中度是指抽动症状重，但对患儿生活、学习或社交活动等影响较小；重度(重症)是指抽动症状重，并明显影响患儿生活、学习或社交活动等。也可依据抽动严重程度量表进行客观、量化评定，如耶鲁综合抽动严重程度量表等。此外，TD伴发共患病越多，病情越严重。 4. 诊断标准：可依据《国际疾病分类》第10版(ICD-10)、《美国精神疾病诊断与统计手册》第4版修订本(DSM-IV-TR)和《中国精神障碍与诊断标准》第3版(CCMD-III)。目前国内外多数学者倾向于采用DSM-IV-TR中的诊断标准，简述如下。 (1)短暂性TD：①一种或多种运动性抽动和(或)发声性抽动；②抽动1d发作多次，几乎每天发作持续时间至少4周，但不超过1年；③既往无慢性TD或Ts病史；④18岁以前起病；⑤TD症状不是直接由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)所致。 (2)慢性TD：①一种或多种运动性抽动或发声性抽动，但在病程中不同时出现；②抽动每天发作多次，可每天发作或有间歇，但间歇期持续不超过3个月，病程超过1年；③18岁以前起病；④TD症状不是由某些药物(如兴奋剂)或内 科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)所致。 (3)TS：①在病程中具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动，而不必在同一时间出现；②抽动可每天发作多次(通常为丛集性)或间歇发作，但间歇时间不超过3个月，抽动病程在1年以上；③抽动的部位、次数、频率、强度和复杂性随时间而变化；④18岁以前起病；⑤抽动症状不是直接由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)所致。 5. 诊断流程：临床诊断有赖于详细的病史、体检和相关辅助检查。应与患儿直接会谈，观察抽动和一般行为表现，弄清症状的主次、范围、演变规律及发生的先后过程。要注意患儿的症状可短暂自我控制，易被忽视而漏诊。同时，TD由于常共患ADHD、强迫障碍等，也易被误诊。需注意排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痢、药源性抽动、心因性抽动及其他锥体外系疾病。诊断流程见图1。 三、治疗 治疗前应确定治疗的靶症状，即对患儿日常生活、学习或社交活动影响最大的症状。抽动通常是治疗的靶症状，而有些患儿治疗的靶症状是共患病症状，如多动冲动、强迫观念等。治疗原则是药物治疗和心理行为治疗并重，注重治疗的个体化。 1. 药物治疗：对于影响到日常生活、学习或社交活动的中至重度TD患儿，单纯心理行为治疗效果不佳时，需要加用药物治疗，包括多巴胺受体阻滞剂，α受体激动剂以及其他药物等。药物治疗要有一定的疗程，适宜的剂量，不宜过早换药或停药。 (1)常用药物：治疗TD的常用药物见表2。表中标签外用药包括超病种适应证范围用药和超年龄适应证范围用药，用药前应与患儿家长进行有效的沟通，并注意监测药物的不良反应。常用药物主要包括以下4类。 ①多巴胺受体阻滞剂：是TD治疗的经典药物。常用药物如下：氟哌啶醇常用治疗剂量为1-4mg/d，2-3次/d，通常加服等量苯海索(安坦)，以防止氟哌啶醇可能引起的药源性锥体外系反应；硫必利又称泰必利，常用治疗剂量为150-500mg/d，2-3次/d，副作用少而轻，可有头昏、乏力、嗜睡、胃肠道反应等；舒必利常用治疗剂量为200-400mg/d，2-3次/d，以镇静和轻度锥体外系反应较常见；利培酮常用治疗剂量为1-3mg/d，2-3次/d，常见副作用为失眠、焦虑、易激惹、头痛和体重增加等；阿立哌唑试用于治疗TD患儿，取得较好疗效，推荐治疗剂量为5-20mg/d，1-2次/d，常见副作用为恶心、呕吐、头痛、失眠、嗜睡、激惹和焦虑等。该类药物还有很多，如哌迷清、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、舍吲哚、匹喹酮、丁苯喹嗪、氟奋乃静和三氟拉嗪等，均具有一定的抗抽动作用，儿科临床应用不多。 ②中枢性α-受体激动剂：常用可乐定系α2受体激动剂，特别适用于共患ADHD的TD患儿；常用治疗剂量为0.1-0.3mg/d，2-3次/d；对口服制剂耐受性差者，可使用可乐定贴片治疗；该药副作用较小，部分患儿出现镇静，少数患儿出现头昏、头痛、乏力、口干、易激惹，偶见体位性低血压及P-R间期延长。胍法辛也是用于TD+ADHD治疗的一线药物，国内儿科经验不多，常用治疗剂量为1-3mg/d，2-3次/d，常见副作用有轻度镇静、疲劳和头痛等。 ③选择性5羟色胺再摄取抑制剂：为新型抗抑郁药，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明等，有抗抽动作用；与利培酮合用可产生协同作用；还可用于TD+强迫障碍治疗。 ④其他药物：氯硝西泮、丙戊酸钠、托吡酯等药物具有抗TD作用，其中氯硝西泮治疗剂量为1-2mg/d，2-3次/d，常见副作用为嗜睡、头昏、乏力、眩晕等；丙戊酸钠治疗剂量为15-30mg/(kg·d)，注意肝功能损害等副作用；托吡酯治疗剂量为1-4mg/(kg·d)，应注意食欲减退、体重下降、泌汗障碍、认知损害等副作用。对于难治性TD患儿，应及时转诊至精神科或功能神经外科，进行进一步的药物或神经调控治疗。应用多受体调节药物联合治疗或探索新药，已成为难治性TD治疗的趋势。 (2)药物治疗方案：①首选药物：可选用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可乐定、胍法辛等。从最低剂量起始，逐渐缓慢加量(1-2周增加一次剂量)至目标治疗剂量。②强化治疗：病情基本控制后，需继续治疗剂量至少1-3个月，予以强化治疗。③维持治疗：强化治疗阶段后病情控制良好，仍需维持治疗6-12个月，维持剂量一般为治疗剂量的1/2-2/3。强化治疗和维持治疗的目的在于巩固疗效和减少复发。④停药：经过维持治疗阶段后，若病情完全控制，可考虑逐渐减停药物，减量期至少1-3个月。若症状再发或加重，则恢复用药或加大剂量。⑤联合用药：当使用单一药物仅能使部分症状改善，或有共患病时，可考虑请神经科会诊，考虑联合用药；难治性TD亦需要联合用药。 2. 非药物治疗 (1)心理行为治疗：是改善抽动症状、干预共患病和改善社会功能的重要手段。对于社会适应能力良好的轻症患儿，多数单纯心理行为治疗即可奏效。首先通过对患儿和家长的心理咨询，调适其心理状态，消除病耻感，通过健康教育指导患儿、家长、老师正确认识本病，不要过分关注患儿的抽动症状，合理安排患儿的日常生活，减轻学业负担。同时可给予相应的行为治疗，包括习惯逆转训练、暴露与反应预防、放松训练、阳性强化、自我监察、消退练习、认知行为治疗等。其中习惯逆转训练、暴露与反应预防是一线行为治疗。 (2)神经调控治疗：重复经颅磁刺激、脑电生物反馈和经颅微电流刺激等神经调控疗法，可尝试用于药物难治性TD患儿的治疗。深部脑刺激疗效较确切，但属于有创侵入性治疗，主要适用于年长儿(12岁以上)或成人难治性TD的治疗。 3. 共患病治疗 (1)共患ADHD(TD+ADHD)：是最常见的临床共患病。可首选α2受体激动剂，如可乐定，同时具有抗抽动和改善注意力的作用。托莫西汀不诱发或加重抽动，也适用于共患ADHD的TD患儿。中枢兴奋剂存在加重或诱发抽动的潜在危险，但临床证据并不一致，临床实践中也有将哌甲酯用于TD+ADHD治疗的成功经验。现一般主张采用常规剂量多巴胺受体阻滞剂(如硫必利)与小剂量中枢兴奋剂(如哌甲酯，常规用量的1/4-1/2)合用，治疗TD+ADHD患儿，可有效控制ADHD症状，而对多数患儿抽动症状的影响也不明显。 (2)共患其他行为障碍：如学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为、品行障碍等，在治疗TD的同时，应采取教育训练、心理干预、联合用药等疗法，并及时转诊至儿童精神科进行综合治疗。

很多家长会困惑：为什么孩子有时候乖得让人意外，有时候调皮得让人火冒三丈。那是因为孩子在相应年龄段都有不同的行为或者行为规范。耶鲁大学格赛尔儿童发展研究所跟踪研究孩子们40多年，了解儿童行为的变化与发展。研究结果显示，人类行为的成长模式十分有规律，人们甚至可以相当准确地预料出孩子在某种行为阶段之后将会是什么行为阶段。 　　2岁孩子 “不”字当头，打滚撒赖，一意孤行，占有欲强，自私霸道。 　　其实，孩子的这些行为都只是因为，孩子开始有了自我的意识、意愿、意图。但他们不懂得表达，甚至他们自己也不甚明白他们自己的意图。 　　对待这么小的小宝宝，管教技巧主要以疏导、绕道为主。安全第一，不要告诉孩子不许玩不许碰。你自己把该锁起来的锁起来，该扣好盖子的扣好盖子。你应该摸索孩子的生活规律，在孩子陷入可能导致坏情绪的陷阱之前，采取恰当措施，比如让孩子吃饱、睡觉、带到其他地方玩等。不要轻易让孩子讨价还价，尤其重大事情上不可以让步。 　　把孩子的很多“坏行为”，理解成孩子探索、学习的求知行为。比如，你教孩子搭积木，他却偏要推倒你的成品，而不肯跟你学。这时，你应该把他的行为理解为，他现在对积木倒塌时的现象更感兴趣，他在琢磨推与倒之间的关系。 　　从大约1岁半到2岁半前后，孩子会反复地穿梭于“和顺期”与“执拗期”之间。因为孩子这时候成长迅速，因此这些“周期”也相对短一些。 　　3岁孩子 友善，平静，充满安全感，易于接受，也乐于分享。 　　虽然在3岁的时候，他一向强硬的拒绝态度减少了，取而代之的是分享或者依赖，但他也体会到自己的成长和能力的增强。他在肢体动作的控制上，已经相当成熟和舒畅。他步伐稳定，急转弯也不费劲。语言能力也发展得更好。 　　但好景不长，从3岁半开始到4岁，反抗成了这个时期的最大特征。3岁半是一个内向，焦虑，缺乏安全感，同时意志力极强的年龄。3岁半的孩子非常没有安全感，甚至在他的生理发展上，也表现出不安全感，比如口吃、常摔跤、有时紧张得发抖。他一方面缺乏安全感，一方面却又想支配外在世界。因为他无法控制自己的情绪，每天，他都在挣扎中过日子，生活过得很不愉快。他正在体验自己与别人的关系，以及自我这个个体。 　　许多孩子在这个年龄都有他想象的朋友，这些朋友有的是人，有的是动物。更有趣的是，恋母情结会在这个时候出现。 　　4岁孩子 心是活泼的，喜爱冒险，喜爱远足，喜爱刺激。 　　他喜爱任何新鲜的事物，去接触不认识的人，喜爱到新的地方，喜欢新的游戏，新的玩具，新的活动和新书。对于大人所提的娱乐点子，再没有人比他们更有反应了。 　　4岁孩子发现大人虽然还是握有大权，但是并非全能，同时，他也发现自己很有力量。从他的观点看来，坏事未尝不可以做，屋顶不会因此而塌下来。 　　4岁的孩子经常开口闭口都是狗屎、大便之类的话。而到了4岁半，他开始学会了讨价还价。从这个时段开始，孩子也渐渐明白好事情的好或者坏。这个时期，他最高兴的事，莫过于在睡前，听一些小故事。 　　5岁孩子 开朗而愉悦，懂事了、讲理了，一心一意要做个好小孩、讨妈妈欢心。 　　在这个年纪里，最令人喜悦的特质，就是他热爱生活，自得其乐，而且一直是看到生活的光明面。5岁小孩的生活总是跟现在、这儿息息相关。他非常在意他自己的房间、自己的家、所住的那条街道、邻居，以及幼儿园的教室。他对新的、陌生的事物没有太大的兴趣，也不会为了冒险而冒险。 　　5岁的孩子自然而然地变得安静了、有节制了、更顾家了。他喜欢遵守既定的规则、限制，对于别人已经尝试过的，或既成的事实，就觉得安心舒坦些。他最有趣的时间是现在，最喜欢的地方是这里。 　　5岁的小孩所以能够不惹麻烦，最重要的关键是，他已具有一种神奇的能力，可以判断自己什么做得到，什么做不到。也就是说，他学会自我控制了，他会衡量自己的能力，把做得到的和做不到的事分得很清楚，判断得很准确，而且他就只尝试那些他认为一定办得到的。经过一次次的成功，他建立了自信。 　　5岁的小孩不会胡思乱想地担心事情，6岁的小孩则常担心放学后找不到妈妈。5岁的小孩会认为，妈妈一定在家的，不只现在在家，以后永远也会在家，他们理所当然地认为他自己和父母都是永生不灭的。 　　到了5岁半，会有一个重大改变。5岁半的特质是迟疑不决，懒散闲荡。但是5岁半时孩子的眼和手配合却不如从前那样快速、肯定。因此他经常把数字或者文字颠倒着写，所以最好不要在这个年纪教他读书写字。 　　6岁孩子 进入了暴风骤雨的人生第二叛逆期，个性极端两极化。 　　他有本事在转瞬间讨厌刚才还满心喜欢的事情。他世界的中心不再是妈妈，而是他自己，他希望事事处处按自己的意愿。6岁孩子同时在很乖和很叛逆两个极端游走，把笔画或数字反写是很常见的6岁现象。 　　他什么事都争强好胜，难以忍受任何失败。而且他现在处于很容易受到伤害的敏感期。噩梦也会给6岁孩子带来很大的困扰。最大的问题是他与妈妈的关系也游走于两极之间，他既深深地依赖妈妈，又同时尝试要自己站起来，心理上希望他不用依赖任何人。 　　6岁孩子，对“自己的东西”和“别人的东西”的分别还不是很清楚，因此顺手拿走别人的、他喜欢的东西，是惯常现象。 　　7岁孩子 不再像6岁时那样和你顶嘴，却也不那么喜欢与人交往。 　　他往往记性不佳，容易分心，工作起来磨磨蹭蹭，对帮忙做家务不感兴趣。别人要他做什么事时，他往往老半天不回答，也不行动。他生活在自己的秘密花园里，充满了感伤的基调。他会觉得别人不喜欢他，有意找他麻烦。7岁孩子很容易把什么都朝坏的方面想象。 　　7岁孩子很在意上学不迟到、作业及时完成、自己的东西自己收到自己的地方，孩子从这时候开始，懂得在意别人怎么评价他了。准确地说，他开始很在意老师怎么看待他，开始有心想做个让老师满意的好学生。 　　而且，他的心智成熟到需要自己的空间的时候了。这就是他喜欢把自己的东西收到自己的地方的原因。如果能够，这时的孩子需要自己的桌子、自己的抽屉、自己的箱子、自己的床。 　　7岁孩子不但字迹变得小了很多，还喜欢专门琢磨很细小的东西，这是因为他们的眼睛和大脑配合的发育到了这一阶段。他会喜欢凑得很近很近地看，哪怕他的眼睛碰到那东西了。 　　7岁孩子很在意自己在家庭中的地位和价值。虽然道德观念的建立要到8岁才开始形成，但7岁娃已经开始出现建立道德感的萌芽。他开始在意不能去拿别人的东西（虽然偶尔他也还是会拿）；不能说谎、骗人，做错了什么不去抵赖、推委；而且他会很有意愿地遵守规则，恪守无误。 　　8岁孩子 “招牌特质”是性格外向而开朗。 　　和7岁孩子的沉郁退缩完全相反，他充满活力，喜欢冲上去迎战一切困难和挑战，而且做起事来爽快多了。另一个和7岁完全相反的，是忽然变成话匣子了。 　　他对自己对别人的要求都忽然严格起来，甚至可以说是很苛刻。这种“审视”也使得他对自己力所能及的范围有相当准确的判断。这带给8岁孩子的另一个里程碑式的成长，是他们开始建立起道德是非观念，开始明白事情与事情之间的因果关系。他非常愿意做好孩子，愿意把事情做好，愿意遵守规矩。他对好与坏的观念，不再局限于父母是否允许怎么做，而是根据他萌芽的因果逻辑关系，初步建立起了是非观念。在此之前，孩子对“好”与“坏”的判断来自于父母“准许”或者“不准许”。 　　8岁孩子对“对与错”的看法已经不再是单纯的“好与坏”的两极，他的思维开始丰满起来。他很在意他对自己的感觉，也很在意别人对他的感觉。他会竖着耳朵听大人聊天时怎么评价他，或者揣摩他们说话时的脸色，非常希望得到别人的认可和夸奖，对别人的批评则非常敏感。于是当他受到指责批评时，他往往先找理由或者先责怪别人，好让自己容易承受些。 　　8岁孩子是情感上最需要妈妈的年龄。他非常需要妈妈分享他的思考、幻想、对话、游戏。他总喜欢和妈妈在一起，包括一起劳做、玩耍、聊天、读书，这让他觉得他“全部占有”着妈妈。妈妈无论怎么忙，都一定要每天至少拨出半个小时，全心全意满足孩子“全部占有妈妈”的心理需求。这会帮助孩子顺利度过对妈妈的心理依恋期，为孩子坦然走向9岁的独立打好基础。 　　他这时充满了探索与探险的兴趣，空间感觉也扩展了很多。他可以自己在熟悉的路径上搭乘公车回家，在自己生活小区内的探索范围越来越大，甚至越界跑到别人的私院里。他喜欢地理，喜欢研读甚至利用地图。不过需要特别注意的是，8岁孩子受伤的比例，是所有年龄层中最高的。 　　8岁孩子对父母之间的关系很敏感。他对家里发生的事开始关注起来，包括关注大人的电话、信件、闲聊，试图找到在家庭中的位置。他很喜欢和同龄的孩子玩，喜欢和同性别的孩子玩。这时的友情是真正的双向友情，因为他不再单纯以自我为中心，开始留意别人怎么做怎么想。他不但愿意为别人效劳，也希望别人能像他一样愿意回报他。

结节性硬化症(tuberous sclerosis complex，TSC)是神经皮肤综合征中相对常见的一种，人群患病率为1/(6000-10000)。TSC于1862年由von Recklinghausen首次报道，是一种常染色体显性遗传性疾病，但约2/3无阳性家族史。可出现脑、皮肤、周围神经、肾等多器官受累，临床特征是面部血管纤维瘤、癫痫发作和智能减退，脑部常见神经元移行障碍，典型表现为多发性结节，可见于室管膜下和大脑皮层。TSC一直缺乏特异性治疗，预后不良。近年明确了其致病性基因突变，揭示了哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通路过度激活在TSC发病中的特异性意义，从而发现了可能逆转甚至治愈本病的靶点，并且很有前景的治疗药物已经上市，使得本病备受关注。 一、临床表现 1.皮肤：TSC典型改变包括色素脱失斑、面部血管纤维瘤、指(趾)甲纤维瘤及鲨鱼皮样斑。上述改变随年龄增长逐渐出现。90％的患儿在出生时即可发现皮肤色素脱失斑，白色，与周围皮肤界限清楚，呈椭圆形、柳叶状或其他形状。血管纤维瘤为其特征性体征，具有诊断价值，见于70％-80％的患者，一般4-10岁后出现并逐渐增多；呈红褐色或与皮肤色泽相近，隆起，呈丘疹状或融合成小斑块状，表面光滑，无渗出或分泌物；一般首先见于鼻两旁，常逐渐增多，波及整个面部，甚至躯干；以往被误称为皮脂腺瘤，实际病变结构是血管及结缔组织。指(趾)甲纤维瘤位于指(趾)甲周和(或)甲下，为一小块条状或不规则的小结节，发生率为15％-20％，女孩较多见，多发的指(趾)甲纤维瘤对本病有诊断价值，但青春期前较少见到。年长儿可见鲨鱼皮样斑，青春期后发生率20％-30％，常见于躯干两侧或背部，稍隆起，边界不规则，表面粗糙。少数患者出生不久即可见到前额部皮肤有稍隆起的斑块，有助于临床诊断。 2.神经系统：(1)癫痫：见于80％-90％的患者，各种发作类型均可发生，婴幼儿期常见婴儿痉挛或局灶性发作。(2)智力低下和精神行为障碍：见于约60％的患儿，轻重不等，一般与癫痫发作的程度相关。可出现各种精神行为障碍，尤其孤独症谱系障碍较常见。(3)室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGA)：可引起梗阻性脑积水及颅内高压表现，一般需外科干预。(4)其他：可见肢体瘫痪、共济失调、运动障碍等症候。 3.肺淋巴管肌瘤病(LAM)：为异常平滑肌细胞广泛增殖，导致液性肿瘤(囊肿)形成，肺组织破坏。主要症状包括气短、咳嗽、胸痛，常见自发性气胸。TSC患者中LAM发生率为1％-3％，女性则高达26％-39％甚至更高，是成年女性TSC患者病死的重要原因。 4.血管平滑肌脂肪瘤(AML)：常见于肾脏，也可发生在肝、肾上腺、脾等，组织成分包括异常的血管、不成熟的平滑肌细胞和脂肪细胞。成人TSC的AML发生率70％-90％，女性更常见，常为双侧，直径较大者(＞4cm)可有引发出血和肾功能不全的风险，是TSC常见的死因之一。 5.其他：TSC可累及全身多个系统。约2/3的患者有心脏横纹肌瘤，宫内或出生后不久发生，大多没有症状，部分早期可自行消退。典型表现为生后不久出现心力衰竭，个别为横纹肌肉瘤。眼底常见桑椹状星形细胞瘤或斑块状错构瘤和无色素区域。视网膜错构瘤是本病重要的体征之一。视网膜病变明显者可影响视力，但一般不引起完全性视力丧失。偶尔因视网膜剥离、玻璃体出血或巨大的视网膜病变致盲。其他临床表现有骨囊肿、胃肠道病变等。 二、诊断 根据典型表现，TSC诊断不难。应注意临床表现的年龄相关性。例如婴幼儿期皮肤改变主要为色素脱失斑，而面部血管纤维瘤一般至学龄前开始出现并逐渐增多；而指(趾)甲纤维瘤出现更晚，多数至青春期才逐渐明显。应系统随访患者，早期关注是否存在癫痫以及智能发育状况等。年长儿和成人应注意监测呼吸功能和肾脏病变，及时诊断肺脏LAM及肾脏AML等严重症候。 TSC诊断既往采用改良Gomez标准(1998)，将临床诊断概括为明确、可能和可疑3类。根据临床和分子遗传学研究的最新进展，2012年6月第2届国际TSC共识会议对该标准进行了更新，提出了新的诊断标准。 1.基因诊断标准：只要证实存在TSC1或TSC2的致病性突变，即可明确诊断本病，从而明确了基因诊断的特异性地位。但10％-25％的TSC患者TSC1或TSC2突变检测阴性，故基因突变检测阴性不足以排除TSC诊断，其临床特点仍是TSC的诊断条件。同时也强调，如果检测结果为其他类型的突变，且未证实为致病性，不能确定其影响TSC1/2复合体的功能，则不能作为明确诊断TSC的标准。 2.临床诊断标准：对改良Gomez标准进行归纳简化，把TSC的主要表现分为主要指标(11项)和次要指标(6项)。主要指标包括：(1)色素脱失斑(≥3处，直径≥5mm)；(2)面部血管纤维瘤(≥3处)或头部纤维斑块；(3)指(趾)甲纤维瘤(≥2处)；(4)鲨鱼皮样斑；(5)多发性视网膜错构瘤；(6)脑皮层发育不良(包括皮质结节和白质放射状移行线)；(7)室管膜下结节；(8)SEGA；(9)心脏横纹肌瘤；(10)LAM(如果和血管平滑肌脂肪瘤同时存在，则合并为1项主要指标)；(11)AML(≥2处)。次要指标包括：(1)“斑斓”皮损；(2)牙釉质点状凹陷(＞3处)；(3)口内纤维瘤(≥2处)；(4)视网膜色素脱失斑；(5)多发性肾囊肿；(6)非肾性错构瘤。 诊断简化为2层，更便于临床应用：(1)确定诊断：至少满足2项主要指标或1项主要指标加2项次要指标；(2)可能诊断：满足1项主要指标或2项次要指标。 三、治疗 1.一般治疗：缺乏特效治疗方法，重在遗传咨询及早期发现可治疗的症候或并发症。针对癫痫，可根据年龄及发作类型选用不同的抗癫痫药物。婴儿痉挛用氨己烯酸治疗效果较好，约50％的患儿发作得到控制，被推荐为一线治疗，但国内未上市。促肾上腺皮质激素(ACTH)可作为二线治疗方案。生酮饮食也可治疗本病的癫痫发作。脑部病变为多发性，外科手术一般难以根治。如果肿瘤引起明显占位或梗阻性脑积水，应手术切除。近年来，随着功能神经外科治疗理念和定位技术的进步，TSC所致的难治性癫痫病例手术治疗成功的报道越来越多，成为一个重要的治疗措施。 2.mTOR抑制剂：主要包括传统的雷帕霉素及新一代的依维莫司，是TSC特异性的治疗药物。丁文蕴等回顾性报道1例TSC合并肾AML患者，行选择性动脉栓塞术后应用雷帕霉素治疗1年，瘤体直径缩小10％。国际多中心临床研究证明，依维莫司可有效逆转TSC相关的SEGA、AML和(或)LAM，因此得到2012年国际TSC监测与管理指南的相应治疗推荐。 四、长期随访管理 TSC是少见的多系统疾病，大多呈现为隐匿发生、不断发展加重的疾病过程，临床医生应重视系统的长期随访，把握各种辅助检查的适应证，以协助早期发现患者尚无明显症状的病灶。针对令临床医师困惑的上述问题，2012年TSC国际共识会议提出了相应建议和规范：对于新诊断或待确诊的TSC患者，应详细询问家族史，常规行皮肤、口腔和眼科检查；必要时行基因检测；同时行脑、肾、肺的功能和影像检查。对于3岁以下婴幼儿，应常规行超声心动图检查。对有癫痫或可疑癫痫发作者，及时检查脑电图。对于明确诊断或高度怀疑的TSC患者，应定期复查脑部影像学检查(25岁以下无症状者，建议每1-3年行脑磁共振成像检查)。指南还特别关注TSC相关的精神、神经、行为障碍，尤其是儿童患者。在发育的各关键阶段，如0-＜3岁、3-＜6岁、6-＜9岁、12-＜16岁以及18-＜25岁，建议开展行为、智力、神经精神系统评估，成年后必要时仍需全面评估。 多学科的协作共管是TSC患者得到及时、全面、系统诊断和评估的前提，也是其预后得到根本改善的关键环节之一。随着对其临床特征和病理生理机制的深入认识，相应的诊疗措施和远期管理规范日趋完善，TSC正逐步由不治之症转变为可治之症。

小儿癫痫的规范化诊治策略及相关问题，你全知道吗？ 作者：北京大学人民医院儿科 秦炯 来源：中华医学信息导报 　　随着对癫痫发病机制认识的日益深入、临床治疗新技术和手段的不断涌现，以及新的抗癫痫药物陆续上市，越来越多的医生投身于癫痫的诊治，为癫痫患者带来希望，同时也给临床诊疗带来不少困扰。如何为每一位患者量身定制，做出最正确的诊断和最合理的治疗选择，成为每一位医生面对患者时殚精竭虑、努力追求的目标。事实上，无论理论和技术手段如何发展、知识和信息如何扩张，实现癫痫的规范化诊断治疗，首先必须基于对癫痫概念的认识，以及对于新理念的理解。在此基础上，应充分利用当今信息和知识学习手段，把握治疗的基本原则和最新进展，通过不断的临床实践和总结，建立科学实用的诊断思路，同时还要关注癫痫病学临床相关的各种个性化问题。 癫痫定义及相关概念的演进带来治疗理念的转变 　　 　　癫痫的传统定义主要是从生物学角度阐释癫痫，成为多年来临床主要从生物医学角度诊治癫痫的理论基础。但这一定义既缺乏对癫痫“慢性脑疾患”特征的明确界定或说明，更缺乏对癫痫所经常伴随的精神行为及社会心理问题的相应阐述，越来越不适应现代癫痫病学的发展和临床实践的要求。因此，国际抗癫痫联盟（ILAE）和国际癫痫病友联合会于2005年发表了癫痫的新定义，即现在癫痫的概念性定义，要点包括3方面：（1）至少1次癫痫发作；（2）脑内存在持久性损害，提示具有癫痫的易感性，即再次复发的可能性；（3）伴随其他方面的多种损害，包括神经生物学损害、认知和心理社会适应性障碍等。这一定义明确提出“慢性、持久性损害”是癫痫发生的根本原因，同时明确把生物学和社会心理障碍列为定义的要素，突破了长期以来传统定义的局限性。既往临床实践中一般从生物医学角度实施对癫痫的干预，而2005版的定义除了提出伴随神经生物学损害之外，特别强调了所伴随的认知、精神心理、社会适应功能障碍的重要意义。因为这些伴随的功能异常同样也严重影响着癫痫患者的远期预后和功能康复。临床医生在诊断、治疗和长期随访的整个过程中，都应该考虑并重视这些问题。 　　癫痫概念性定义的发布，促进了临床对癫痫诊断标准的统一，也深化了对癫痫发病机制的认识。但在临床实践操作层面存在很大局限性。ILAE分类和术语委员会专门成立工作组于2014年发布了新的癫痫临床实用性定义。根据新的癫痫实用性定义，诊断癫痫应符合以下条件：（1）至少2次非诱发性发作，两次发作间隔24h以上。（2）初次发作者在未来的10年内复发的可能性与2次非诱发发作后再发的风险相当（至少60%）。（3）明确的癫痫综合征。新定义还对癫痫的“已缓解”（可简单的类似于“痊愈”的概念）做出了实践操作层面的界定：（1）已10年无发作，且已经停药至少5年。（2）或年龄依赖性癫痫综合征已经超过了癫痫发作的年龄范围。新定义体现了实用性的宗旨，把癫痫定义从2005版的概念性层面拉回到临床实践层面，并较好地解决了概念性定义中的一些问题，对临床处理原则和用药方案产生了积极影响，有助于改善癫痫患者的远期预后。由于癫痫发生机制的复杂性及临床表现的特殊性，新的定义还不能解决所有相关临床问题。但可以看出，近年来癫痫定义及相关概念的演进已经带来临床治疗理念的相应转变。权威学术团体和广大专业工作者越来越强调癫痫“慢性脑疾患”的本质特征，临床实践中应重视其特殊的社会心理功能障碍，强调规范的诊断治疗和长期的随访管理。 规范化的癫痫诊疗策略 　　 　　所谓规范化诊断和治疗策略，就是在临床实践中采用一整套公认的操作常规和路径，实现规范诊疗、预后最佳的目标。癫痫属于病因复杂、机制不清、表现非常复杂的慢性脑疾患，探索和实践规范化诊断和治疗策略尤为重要。 　　诊断方面 临床癫痫病学一直强调以下诊断步骤：（1）发作性表现是否由癫痫所致；（2）癫痫发作的类型；（3）癫痫综合征的类型；（4）明确病因。通过规范的病史和体格检查、脑电图检查、神经影像学检查和其他必要的辅助检查，往往能够实现以上诊断目标。近年来，癫痫患者所伴随的神经功能损伤及精神行为障碍日益受到关注。判断是否存在共患病已经成为癫痫的规范化诊断的基本步骤之一。癫痫患儿易共患多种身心障碍，早期诊断并给予针对性的系统规范治疗具有重要意义。临床医生应具有相应的警觉和相关学科的基本知识，对于出现可疑症状的患儿应及时选择相应的辅助检查，必要时请精神科或其他相关学科会诊，在治疗癫痫的同时对共患病采取合理的早期干预措施，最大限度地减轻对患儿远期身心健康的不良影响。 　　治疗方面 要关注治疗全过程及各年龄段生长发育状况，实施规范化与个体化治疗及管理。鼓励家属和/或患儿本人参与诊疗方案的制定，充分考虑家属和/或患儿的要求，制定科学、合理、可行的长期治疗及随访计划。在诊疗过程中，尽量多与患儿或家属沟通，特别要纠正在患者及家属中普遍存在的不科学和不规范的想法，遵循抗癫痫药物治疗的个体化原则，根据癫痫发作及癫痫综合征、合并用药情况、共患病有无、不同年龄段患儿的生理心理特点等，合理选择抗癫痫药物。指导家属和/或患儿及时记录癫痫发作、关注生活起居的改变和其他身心健康状况，帮助医生客观全面地了解病情及相关因素。在控制癫痫发作的同时，尽可能提高患儿生命质量，并对其心理状态、学习、家庭生活等提供专业指导。 关注儿童癫痫的重要相关问题 　　 　　儿童癫痫诊疗中的相关问题很多，如生长发育问题、共患病问题等，所有这些无不具有重要意义，这里重点谈谈疫苗接种及心理行为问题。 　　免疫接种问题 由于缺乏规范，疫苗生产部门、预防接种部门和临床学科缺乏充分的沟通和共识，使得这一问题尤为突出。当前，我国癫痫患儿能否进行疫苗接种，成了一个十分复杂的问题。除医学科学本身的问题之外，更多地涉及疫苗生产和管理、社会保障体系，甚至是大众心理等很多公共卫生问题。一般认为，癫痫患儿只要发作控制稳定（3——6个月无发作），即可按计划实施预防接种。对于接受可能影响免疫状态的特殊治疗者，如促肾上腺皮质激素等，某些疫苗（尤其是活疫苗）的预防接种更需慎重（间隔6个月以上）。疾病预防控制中心和临床工作者应协作开展更多的监测及研究，力争获得更具说服力的科学证据，以制定切实可行的操作规范或专家共识，使癫痫儿童疫苗接种这一难题得到科学合理的解决。 　　心理行为问题 心理行为问题对癫痫患儿的远期预后和生命质量具有重要影响，在部分病例中甚至成为主要影响因素。为此，中国抗癫痫协会向全国癫痫患者的亲属和照料者，以及医务人员和社会公众发出告白：对癫痫患者要用心照护，争取社会理解和心理支持，使其身心都得到康复。应帮助癫痫患儿及其家长了解疾病的性质及发病的可能原因和诱因，鼓励并帮助患儿和家长克服病耻感，树立战胜疾病的信心，使之能够坦然面对疾病，正确配合治疗，主动融入学校和社会，以积极的心态进行学习及社会活动。此外，还应帮助患儿创造良好的教育和生活环境，树立“不抛弃、不放弃、不溺爱”的正确态度，支持癫痫患儿享有接受教育的权利，大部分癫痫患儿能够在正常学校上学，仅少数伴有严重学习困难或智力发育障碍的癫痫患儿需要上特殊学校接受教育。学校师生乃至全社会都应给予癫痫患儿更多的理解和关爱，消除歧视，帮助他们解决学习和生活上的困难，使患儿在自我认同过程中树立战胜疾病的信心，实现其生命质量的改善和良好的人格完善。

初次非诱发性癫痫的处理是癫痫患者及其家属极为关注的问题，是否给予干预也是临床医生困惑的问题。研究发现初次非诱发性痫样发作患者中有1/3再次发作，第2-3次发作的患者中有3/4会再次发作；随着治疗前癫痫发作次数的增多、自然病程的延长，其药物治疗效果越来越差，两次发作间隔的时问也逐渐缩短，演变为活动性癫痫的可能性增大，因此，对于早期发作较多的癫痫患者建议尽早治疗。但对于初次非诱发性痫样发作或早期发作稀少的癫痫患者，如何处理，目前尚无定论。国际抗癫痫联盟(ILAE)近期发表的新癫痫临床实用性定义，引起了国内外癫痫学界的广泛关注，定义是：癫痫是一种脑部疾病，符合如下任何一种情况可确定为癫痫：(1)至少两次间隔＞24h的非诱发性(或反射性)发作。(2)一次非诱发性(或反射性)发作，并且在未来10年内，再次发作风险与两次非诱发性发作后的再发风险相当时(至少60％)。(3)诊断为某种癫痫综合征。但是在很多情况下，无法准确判断再发风险是＞50％、60％或80％，对于具体的患者，还要考虑其他临床因素的影响，以便对患者的治疗时机及预后有比较准确的把握。现对影响癫痫患者预后因素的研究进展作一综述。 一、不同治疗时机对癫痫患者复发的影响 对于初次非诱发性痫样发作，是否给予即刻治疗，评估其潜在的利益与风险就显得尤为重要。Hauser等前瞻性随访了204例初次无诱因痫样发作的患者，观察5年内第2、3、4次发作后复发的概率。其中有63例再发第2次、4l例第3次、26例第4次；第2次无诱因复发概率为33％，其中73％患者再次复发；第3次发作后有76％患者再次复发；大多数第2或3次发作在第1年内；初次无诱因发作5年内总体35％复发。Gupta等观察一组初次痫样发作的患者(201例)，平均年龄18岁(5-55岁)，平均随访了60个月(12-84个月)，其中154例(76％)使用AEDs治疗，47例(24％)未治疗，在第1、6、12、24、36个月，累积复发率治疗组分别为23％、30％、32％、33％、33％；非治疗组分别为28％、36％、40％、43％、45％，两组比较差异无统计学意义，认为初次痫样发作即刻治疗不影响初次非诱发性癫痫的复发。然而，初次无诱因的痫样发作严重影响患者社会心理、职业等诸多方面，故Bora等认为第1次无诱因的发作是否治疗仍有争议，为此，前瞻性观察147例初次无诱因发作患者的复发情况，随访4年，探讨年龄、性别、家族史、EEG改变(慢波及癫痫波异常)、初次发作持续时间、AEDs的使用等对其影响，结果显示：第6个月、第1、2、3、4年累积复发率分别为31.8％、41.3％、44.1％、42.2％、45.2％，初次发作持续时间长是复发的危险因素(P＜0.05)，以上其他因素与初次非诱发性痫样发作复发无关；其中有62例接受AEDs治疗，85例未治疗，复发率差异在两组患者之间也无统计学意义，即初次痫样发作后立即给予治疗对癫痫复发没有益处。然而，Lhatoo等前瞻性观察了564例初次痫样发作患者的预后，随访11-14年，起初仅有15％患者在初次发作后开始治疗，随着复发率增加，最终有433例患者(77％)接受治疗，间接说明初次痫样发作后应尽早启动治疗。而Camfield等研究也认为在初次无诱因痫样发作的患儿中，使用AEDs较未治疗者可显著降低其1年内复发，但经过长期随访(15年)，认为初次发作即刻治疗不会改善其长期的结局。随后，该研究组又观察了479例患儿至少2年，研究治疗前不同发作次数对癫痫预后的影响，治疗前发作次数在1-20次不等，分别有20-71例不等患者在1-10次组中，发现治疗前＜10次发作的患者中，平均70％的患者无发作而可撤药，停药后平均70％的患者仍完全无发作，且在1-10次组中，各亚组长期无发作率无差异，而≥10次者长期无发作率显著下降，故作者认为最多延迟至10次发作后再治疗对其复发率影响仍较小。总之，尽管初次痫样发作后药物干预对癫痫复发的影响结果尚不统一，但一般认为，初次癫痫发作即刻治疗可减少其复发率，但其对癫痫患者长期预后有何影响呢? 二、不同治疗时机对癫痫患者预后的影响 Gilad等以观察期内“无发作率”为指标，将87例初次强直阵挛发作患者分为初次治疗组(45例)及初次非治疗组(42例)，治疗组给予卡马西平单药治疗，随访36个月，结果治疗组随访期“无发作率”明显高于非治疗组(P=0.001)，认为初次发作后即刻给予治疗较非治疗可以改善癫痫患者的预后。同样，意大利“初次发作研究组”通过随机、多中心研究，观察397例年龄2-70岁、非诱发性初次痫样发作患者AEDs治疗的疗效，将在7d内目击证实的、伴或不伴部分性发作的强直阵挛癫痫随机分为立即治疗组和第2次发作再治疗组，两组治疗药物相同，结果204例立即治疗组中有36例复发，而193例延迟治疗组中有75例复发，立即治疗组2年累计复发率为25％，迟后治疗组则为51％，其早期复发的风险是立即治疗组的2.8倍(95％CI 1.9-4.2)。然而，该研究组随后进一步观察对其长期预后的影响，一项随机、多中心、开放的研究，初次强直阵挛发作患者随机分为立即治疗组和再次发作治疗组，两组治疗药物相同，所有患者随访至达“2年无发作”或至少随访3年，结果215例立即治疗组，52例(24％)复发；而204例延迟治疗组，85例(42％)复发；立即治疗组，1年、2年不复发率分别为87％、68％，而延迟治疗组为83％、60％，差异均无统计学意义。Leone等观察419例初次无诱因的原发或继发全面性强直阵挛发作患者，进行了更长时间的随访(至少10年)，随机分为即刻治疗组和再次发作后治疗组，在2年终末期达“2年无发作”患者分别占72％、57％，3年终末期分别为84％、79％，10年终末期分别为85％、86％，差异均无统计学意义，而在10年终末期，达“5年无发作”分别为64％、64％，差异也无统计学意义。SillanpaEi等也观察了癫痫早期临床特点对其远期预后的影响，对102例非诱发性发作的癫痫患者(初次发作年龄＜16岁，并排除SE)进行了平均40年的随访，根据随访终点的结果，将患者分为1年缓解组95例(one-year remission，1YR)、1年终点缓解组78例(one-year terminal remission，1YTR)、初次治疗后无复发组20例和难治性癫痫组(refraetory epilepsy，RE)7例，另有13例患者在随访期内死亡。结果显示：药物治疗早期(1年内)每周均有癫痫发作的患者发展成为难治性癫痫的风险比为8.2(95％CI 1.6-43.0，P=0.0125)；而在用药治疗前每周均有发作的患者，其发展成为难治性癫痫的风险轻度增高(风险比为1.7，95％CI 1.04-2.9，P=0.035)。而Marson等进一步采用多项指标观察癫痫患者不同治疗时机对其预后的影响，通过随机、多中心、开放性研究，将1443例初次痫样发作或早期癫痫患者随机分入即刻治疗组(722例)、延迟治疗组(721例)，随访5年，结果显示：即刻治疗组至治疗后第1、2次发作时间以及第1次强直阵挛发作时间均长于延迟治疗组，风险比分别为1.4(95％CI 1.2-1.7)、1.3(95％CI 1.1-1.6)、1.5(95％CI 1.2-1.8)；即刻治疗也同时降低至“达2年无发作”时间(P=0.023)；而在第3-5年观察期间，即刻治疗组和延迟治疗组的“无发作”患者分别为76％、77％，且两组患者的生活质量、抑郁焦虑症状、意外事故、癫痫持续状态等严重并发症也均无差别，同样提示对初次发作或早期发作不频繁的癫痫患者，早期治疗虽可降低其随后1、2年的癫痫复发率，但不影响其远期的无发作以及生活质量、严重并发症等。Jaeoby等采用多中心、随机、双盲研究，比较了331例发作较少的早期癫痫患者即刻治疗(162例)与延迟治疗(169例)对其生活质量的影响，在基线期、2年后进行生活质量调查问卷，也发现两组患者在一般健康状况、心理健康状况、认知功能、社会功能等方面均无差异。以上研究结果说明，初次发作患者给予治疗可降低其复发的风险，但至少一半患者不给予治疗也不会再次发作，长期的无发作和生活质量也不受初次痫样发作即刻治疗的影响。 三、影响早期癫痫患者复发的因素 Berg等总结了13个初次无诱因痫样发作复发风险的研究(n=1930)，随访期限为2年，再发率为36％-47％，其中60％-70％的复发患者在初次发作后6个月内发作，症状性癫痫、EEG癫痫波异常为复发的危险因素。Stroink等观察了156例初次痫样发作患儿，2年随访结束后的复发率为54％，具有EEG癫痫波异常复发率为7l％，症状性癫痫和智能低下有74％复发(均P＜0.01)，而发作年龄、性别、发作类型、头颅影像学异常、EEG慢波异常、癫痫家族史、热性惊厥史、睡眠中发作则均不是复发的危险因素。Ramos等通过前瞻性研究方法并与第2、3次发作比较，观察了初次发作复发及其影响因素，共纳入217例患者。结果发现：5年内有74％患者复发；Cox回归分析显示，症状性病因有加重复发的趋势，症状性癫痫2年内复发率为96％，而原发性或隐源性癫痫仅有46％；在原发性或隐源性癫痫患者中，EEG癫痫波异常和睡眠中发作者复发风险增加，认为癫痫病因在预测癫痫复发的各种因素中影响最大。Shinnar等前瞻性观察了347例无诱因的初次痫样发作患儿，平均随访期限46个月，结果有135例(39％)复发，其中睡眠中发作的患者累积复发率6个月为28％、1年内为39％、2年内为53％、4年内为55％，而非睡眠中发作患者复发率则分别为18％、23％、30％、35％(P＜0.001)，尤其是在原发性癫痫患者中，睡眠中发作复发的风险显著增加(P=0.000)，且不受EEG是否异常的影响，多变量分析显示睡眠中发作、病因学、EEG癫痫波异常是预测癫痫复发的显著因子(P＜0.05)。同样，上述Sillanpaa等的研究认为症状性癫痫患者的远期病死率是特发性或隐源性癫痫患者的远期病死率的9倍(风险比为9.0，95％Cl 1.8-4.8，P=0.0071)；但对是否发展为难治性癫痫无影响，此外，癫痫发作类型(P=0.1275)、初次发作时年龄(P=0.1552)、性别(P=0.5969)等因素与预后无明显相关性。Kim等评估了1443例新诊断癫痫患者早期药物治疗后复发的因素，进而探讨哪些癫痫患者需要早期及时治疗，结果治疗前有2-3个类型痫样发作、神经功能障碍(包括神经功能缺损、智力低下、发育迟滞)、异常EEG(癫痫波异常)是治疗后复发的危险因素，具有上述因素中任何一项即为中度复发，同时具有≥2项或≥3种类型发作则为高度复发，认为对于低度复发的患者早期治疗无益，而对于中一高度复发的患者应该给予即刻治疗。 四、初诊无诱因痫样发作患者的处理 Wiebe根据以往的研究，总结了无诱因单次痫样发作后再次发作的危险评分标准，具体如下：既往1次发作=0分，2或3次发作=1分，≥4次发作=2分；存在下列情况者各得1分，神经功能缺损=1分，智能低下=1分，发育迟滞(包括躯体和精神)=1分，脑电图异常=1分。最终的评分：0分为低度危险再发，1-2分为中度危险再发，＞2分为高度危险再发。根据这些评分结果决定AEDs用药情况，0分即低度危险再发不需急于用药，≥1分考虑AEDs治疗。然而，影响初次痫样发作后是否需要治疗的因素复杂，除要考虑上述因素外，还要结合患者及其家属的治疗意愿、从事的工作等。具体应掌握以下原则：(1)对首次非诱发性痫样发作，一般不推荐使用AEDs治疗，而应观察；(2)如有明确的病因(包括影像学异常等)、神经功能缺损、EEG癫痫波异常、首次发作为持续状态或成簇发作，应立即给予AEDs治疗；(3)其他影响初次痫样发作后复发的危险因素尚未明确，如起病年龄、发作类型(部分性发作)、发作类型的数量、睡眠中发作、家族史、热性惊厥等，但一般认为，如出现以上因素时，特别是≥2种危险因素，原则上也应给予AEDs治疗。2005年国际抗癫痫联盟(ILAE)和国际癫痫局(IBE)也对无诱因的初次痫样发作进行了界定，认为具有高度再发的危险因素时，也可以诊断为癫痫即考虑用药，但影响首次癫痫发作后再发的确切因素仍需进一步探索。 五、总结 综上所述，初次非诱发性癫痫发作即刻治疗可降低其复发，但不影响其远期预后；早期癫痫发作次数、癫痫病因、EEG癫痫波异常可影响癫痫患者预后，而其他影响因素尚未明确，有待进一步设计严谨规范、统一的前瞻性、多中心、大样本的研究以明确。主要包括：(1)不同治疗时机对癫痫患者近期及长期预后的影响；(2)各种癫痫患者早期临床因素对癫痫患者近期及长期预后的影响；(3)影响撤药后癫痫复发的危险因素探索；(4)影响癫痫成为难治性癫痫的危险因素分析等，从而为指导癫痫的合理治疗及预后评估提供理论依据。

1儿童癫痫的病因有哪些？ 儿童癫痫是指18岁以下的癫痫患者，占癫痫总人数的2/3，造成儿童癫痫的原因比较复杂，常见原因有： （1）产伤：是婴幼儿症状性癫痫的常见原因，造成产伤的原因有产钳助产、胎头吸引器吸引、头盆不称、胎位异常、胎儿过大、产程过长、初产妇年龄过大、产道紧张等。 （2）先天性疾病：脑畸形、脑积水、染色体异常等。 （3）脑发育不全、脑发育迟缓、脑萎缩等。 （4）羊水吸入胎儿窒息、脐带绕颈、胎盘早剥、前置胎盘、脐带脱垂、剖宫产等，日后发病率明显增加。 （5）各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿患者愈后部分患者可有癫痫后遗证。 （6）脑血吸虫、脑囊虫病可引起癫痫。 （7）颅内肿瘤：小儿肿瘤，较少见。 （8）脑血管病：小儿血管畸形产生癫痫较少见。 （9）中毒：铅、煤气、农药，以及全身性疾病如肝性脑病、急进性肾炎、尿毒症等均可引起癫痫发作。 （10）营养代谢性疾病：低血糖、糖尿病昏迷、维生素Ｂ6缺乏、甲亢等均可引起癫痫发作。 （11）外伤：包括开放性外伤和闭合性外伤。 （12）先天性因素：主要指胎儿出生以前在母体内受到的损害，它可造成大 脑发育异常，生后出现癫痫发作。如孕妇腹部受伤、子宫出血、紫外线照射、服用对胎儿有害药物、各种微生物尤其是风疹、麻疹病毒及弓形体感染等。 （13）遗传：癫痫患者的子女有百分之五发生癫痫。 （14）免疫力低下：有些婴幼儿经常感冒发烧是免疫力低下的原因。 2什么是儿童良性癫痫？ 儿童良性癫痫也称良性部分发作性癫痫，属儿童期特有的一种类型，特点是只发生在儿童某一特定的发育时期（成人无此病），不是由于局限性疾病所致，没有智力缺损，能自然缓解，愈后良好。儿童良性癫痫起病年龄在2～14岁之间，多数为6～10岁，3岁前、12岁后起病者少见，但多在15岁前停止发作。 3儿童良性癫痫包括哪些类型？ （1）良性家族性新生儿发作开发表惊厥：常染色体显性遗传，多在生后2～3天发病，现为广泛性强直，之后出现各种自主神经症状，运动症状或自动症，无肌阵挛或痉挛发作，以后可有少量单次发作，长期预后良好。 （2）良性家族性婴儿惊厥：起步年龄3～24个月，有相关家族史，发作良性过程，常见症状为运动减少或停止，头眼向一侧偏转，发作初期一日数次可成簇发作，数月或１年后消失。 （3）伴有中央颞区棘波的儿童良性癫痫：发病年龄3～13岁，多出现在睡眠中，表现为口面部的局部性运动性发作，可累及同侧上肢或一侧手可上肢开始，约20%患者发作频繁。 （4）常染色体显性遗传夜间额叶癫痫：多起病于儿童期，常持续至成年，表现为入睡后各种躯体运动性自动症，可继发全身发作，每次可有数十次发作。 （5）婴儿良性肌阵挛癫痫：起病于6个月至3岁，发作主要表现为点头，少有跌倒，如发作频繁未经治疗，可智能下降可伴有行为异常。 （6）早发型良性儿童枕叶癫痫：发病年龄1～13岁，多出现夜间，表现为恶心、呕吐等症状，或有行为异常。一般每年1～2次，总发作不超过15次，病程1～2年，预后好。 （7）早发型良性儿童枕叶癫痫：发病3～16岁，发作是以视觉症状开始，如黑蒙、光幻觉，接着出现半侧阵挛、精神运动型发作或全身性强直－阵挛发作，发作后常有恶心、呕吐、头痛等，发作可在入睡或清醒时发作，青春期后可自动停止发作，但有5%可转变成其他类型发作。 4儿童良性癫痫能自愈吗？ 经明确诊断后，某些儿童良性癫痫中的部分患者可以不需治疗而自行终止发作，15岁之后便停止发作。但对于频繁发作的癫痫，应该在医生指导下给予适合的治疗。 5儿童良性癫痫需要药物治疗吗？ 对于频繁发作的癫痫要在医生的指导下按时、按量服用抗癫痫药物。服药时期应自发作控制后持续2～4年，然后在1～2年内逐渐减量、停药。一定要坚持每日服药，擅自停药或减量常会引起发作。 6新生儿惊厥属于癫痫吗？ 新生儿惊厥是新生儿常见的症状表现，多在早产儿较为多见，通常来看，大部分新生儿惊厥是危重疾病的一种表现。新生儿惊厥常见于缺血缺氧性脑病、产伤、颅内出血、中枢神经系统感染、脑发育畸形、先天代谢异常等。原发者极少，易留有后遗症，病死率较高，其发病率约占活产儿的14%，在出生10天内，惊厥发生率在0.2% ~ 0.8%以上，初生体重在1500g以下的新生儿中，其发生率为25.5%。只有少数新生儿惊厥属于特定的癫痫综合征。新生儿惊厥有以下特点存在：一次发热过程中只发生一次惊厥是单纯性高热惊厥；二次以上就是复杂性高热惊厥；惊厥发生在发热开始的24小时内（通常是6 ~ 8小时），抽搐时间在5分钟左右，不超过10分钟为单纯性高热惊厥；如发热24小时以上发生惊厥、惊厥时间超过10分钟以上，即有可能是复杂性高热惊厥。惊厥后精神状态良好，一般是单纯性惊厥，如精神萎靡，则可能是脑炎；如果嗜睡，则往往易发展为癫痫。家长往往容易忽略，所以家长一旦发现新生儿惊厥，应立即送到医院作进一步的检查和治疗，以免最最终形成癫痫病。 7WEST综合征的起病年龄一般是多少？ 85% ～90%的患儿在出生后１年内发病，发病高峰为６～８个月。 8WEST综合征可以手术治疗吗？ 大部分抗癫痫药物治疗无效。仅硝西泮、氯硝西泮、丙戊酸、ACTH、激素及个别新型抗癫痫药物能不同程度地控制发作。可行胼胝体切开或迷走神经刺激术缓解癫痫发作，提高患者认知水平，从而进一步提高患者的生活质量。 9LGS综合征有是怎么诊断的？ Lennox-Gastaut综合征大多在学龄前期发病，临床表现复杂多样，一般均有２种或２种以上的癫痫发作形式，最多者达５种发作形式。脑电图呈特征性改变，伴有不同程度的智能衰退。部分患儿合并睡眠期癫痫性电持续状态，是一组常常发展成难治性癫痫的儿童癫痫综合征。Lennox-Gastaut综合征确诊主要依据病史、临床表现及特异性脑电图改变。 10LGS综合征的预后怎么样？ LGS预后不良，生活质量差。抗癫痫药物的疗效不满意。80% ~ 90%患儿的发作得不到控制。几乎都有智力落后。强直性发作可能持续到成年。约半数患儿有神经系统异常体证。少数LGS呈静止性病程，如能控制发作，认知功能可能有好转。LGS的病死率为4% ~ 7%，多由于癫痫持续状态所致。 11Rasmussen脑炎是细菌或病毒感染引起的吗？ Rasmussen脑炎是一种散发的病因未明性疾病，多见于儿童，目前主要有两种观点：其一为病毒感染学说；其二为免疫学说。流行病学调查结果表明：部分RE患者发病前６个月内有呼吸道或肠道病毒感染的证据。但是一直未发现确切的病毒学证据。部分病例在发病前有感染史，但不具有流行性，大多为散发。目前许多研究认为该综合征是病毒感染后诱导的免疫反应。 12Rasmussen脑炎为什么损伤一侧半球？ Rasmussen脑炎病理改变及受累部位和其他病毒性脑炎相似，主要为皮质受损，枕叶受累最轻，基底核、脑干和小脑亦可被累及。开始时为局限性炎症，逐渐发展至一侧半球。 13Rasmussen脑炎药物治疗有效吗？ 几乎所有的抗癫痫药物对于Rasmussen综合征均无满意的疗效。抗病毒药物治疗在临床上也未见确切的疗效。 14Rasmussen脑炎一定要进行大脑半球才能治愈吗？ 手术行病变侧大脑半球解剖性或功能性切除是唯一有效的治疗办法。越来越多的证据表明病灶侧半球切除术较部分性切除对于控制癫痫发作疗效明显，可以减少60% ～80%的癫痫发作。病程越短，年龄越小，效果越好。经过多年的随访，无论是对于精神运动发育还是社会功能都有进一步的提高。因此目前认为早期的外科治疗是非常重要的，一旦诊断明确，应积极地进行，而不要对于单纯的药物治疗等待过长的时间而延误病情。 15Rasmussen脑炎的预后怎么样？ 大脑半球切除术的治疗效果确切可靠，能明显控制发作，术后患者癫痫发作能得到有效控制，85%的患者癫痫发作完全消失，术后患者神经心理学评价均有明显提高。它可有效地阻止智力减退，完全终止发作。为了使神经功能得以最大限度的保存，诊断一旦确立，应以积极的态度尽早行大脑半球切除术，以控制癫痫发作和阻止疾病的继续发展。实践证实，手术缓解率的高低与患者病程长短有很大关系，病程越短其缓解率越高。 16结节硬化是一种遗传性疾病吗？ 结节性硬化大多呈常染色体显性遗传，但亦常见散发病例。 17结节硬化症会有些表现及特征？ 因本病常侵犯多个脏器及组织，并且任何器官或组织几乎均可受累，故临床表现因病变部位的不同而复杂多样，但以癫痫发作，面部皮脂腺瘤和智力障碍为最常见，有的患者可仅有三症之一，亦有完全无症状而于病理检查时发现者。 （1）皮肤症状：皮肤损害最常见，常为主要的诊断依据，约90%的患者有皮脂腺瘤，通常在2～5岁时发现，分布于双颊及下颌部，前额、眼睑、鼻部均可见，对称散发，为淡红色或红褐色坚硬蜡状丘疹，按之可褪色，大小可由针尖至蚕豆大，皮脂腺瘤偶尔在出生时即已存在，至青春期因生长迅速而更为显著，85%患者可见色素脱失斑，为叶形，卵圆形或不规则形白斑，躯干及上下肢均可出现，在紫外线下看得更为明显，20%的患者可见有绿色颗粒状皮斑，多见于腰及下背部的皮肤，局部增厚而粗糙，略高出皮肤，是灰褐色，直径自几毫米至5 ~ 6cm，指（趾）甲下纤维瘤发生于青春期，自甲沟长出，有时为本病唯一的皮肤损害，此外，牛奶咖啡色素斑，皮肤纤维瘤等均可见到。 （2）神经系统症状：癫痫发作及智力低下是本病的特征，癫痫发作可在疾 病的早期，皮肤损害或颅内钙化之前几年即已出现，癫痫可表现为任何发作形式，起初可能表现为婴儿痉挛症，以后转变为全身性发作或部分性发作，有些患者可仅有癫痫发作而无其他临床表现，60% ～70%的患者有不同程度的智力减退，常在2～3岁即出现，甚至更早，有智能障碍者几乎均有癫痫发作，智力正常者则约70%有癫痫发作，发生癫痫年龄早者更易出现智能减退，极少数患者仅表现为智能减退而无癫痫发作，亦有表现为人格和行为异常，情绪紊乱和精神异常者，偶尚有肢体瘫痪，共济失调，不自主动作等症状，少数患者因室管膜下小结节阻塞脑脊液循环通路而发生脑积水及颅内高压表现。 （3）其他表现：本病常合并有其他脏器的肿瘤，如骨肿瘤、肺囊性纤维肿瘤、心横纹肌瘤、口腔纤维瘤或乳头状瘤等；视网膜晶体瘤亦是本病特征性表现之一，通常位于眼球的后极，呈黄白或灰黄色而略带闪光，圆形或椭圆形，表面稍隆起而不规则，边缘呈齿轮状，大小为视盘的一半至两倍，并有随年龄增大而增多的趋势，晶状体瘤通常不引起症状，仅偶尔导致失明，其他尚可见有小眼球、突眼、青光眼、晶体浑浊、白内障、玻璃体出血、色素性视网膜炎、视网膜出血和原发性视神经萎缩等眼部表现，此外可因颅内压增高而发生视盘水肿和继发性视神经萎缩。 18结节硬化导致的癫痫可以外科手术治疗吗？ 根据严格的术前评估，可行致痫结节的手术切除，若难以定位，可行迷走神经刺激术来缓解癫痫发作。 19结节硬化患者的预后怎么样？ 由于本病病程进展缓慢，部分患者预后不良，多数患者可存活数十年，对症治疗可提高患者生活质量。肾功能衰竭、心力衰竭、癫痫持续状态、呼吸衰竭等并发症为主要死亡原因。 20头面血管瘤病的表现什么样？ 脑面血管瘤病又称Sturge-Weber综合征，以一侧面部三叉神经分布区不规则血管斑痣、双侧偏瘫、偏身萎缩、青光眼、癫痫发作和智能减退为特征。多为散发病例，部分为常染色体显性和隐性遗传。 （1）皮肤改变：出生即可见红葡萄酒色平血管痣沿三叉神经Ⅰ支范围分布，也可波及第Ⅱ、Ⅲ支，严重者可蔓延至对侧面部、颈部和躯干，少数可见于口腔黏膜。血管痣边缘清楚，略高出皮肤，压之不褪色。血管痣累及前额、上睑时可伴青光眼和神经系统并发症，仅累及三叉神经第Ⅱ或第Ⅲ支很少出现神经症状。 （2）神经系统症状：常见癫痫发作，可伴Todd麻痹，发生于１岁左右，抗癫痫药难于控制，随年龄增大常有智能减退，脑面血管瘤对侧可出现偏瘫及偏身萎缩。 （3）眼部症状：30%的患者伴发青光眼和突眼，突眼是产前眼内压过高所致；枕叶受损可导致对侧同向性偏盲，还可见先天性异常如虹膜缺损和晶状体浑浊等。 21头面血管瘤病一定会导致癫痫吗？ 不一定，部分患者仅存在颜面部的血管瘤，未累及颅内。 22头面血管瘤病一定要手术治疗？ 有癫痫发作头面血管瘤病一般药物治疗效果不好，需采用手术切降低癫痫灶。可根据病变部位采用脑叶或脑半球切除术。 23头面血管瘤病的预后怎么样？ 行多脑叶或大脑半球切除术后的患者预后较佳，少见长远期并发症，癫痫控制率可达80%。 24儿童皮质发育不良与遗传有关系吗？ 该病为先天发育缺陷，尚不能认为该病与遗传有关。 25皮质发育不良适合手术治疗吗？ 在经过系统正规的术前评估后，患者可准确定位致痫灶，可行手术治疗，预后较为理想。 26哪种类型的儿童癫痫适于手术治疗？ 一般为病灶明确的患儿适合手术治疗，也包括癫痫发作频繁，行姑息性手术亦可缓解相当一部分的癫痫发作的情况。包括肿瘤、Rasmussen脑炎、头面部血管瘤、West综合征、局限性皮质发育不良及各种局灶性癫痫。 27儿童癫痫什么时间手术治疗？ 一般来说，发现越早，病程越短，年龄越小的手术效果越好，4～6岁为宜。 28儿童癫痫运动功能损伤后能恢复吗？ 一般情况下，损伤运动功能的癫痫均为中枢性损伤，完全恢复的情况很少，但由于儿童年纪较小，大脑功能有很强的可塑性，经过长期正规的康复治疗，有很多患儿可做除精细活动以外的很多运动，因此，坚持康复锻炼是关键。 29儿童癫痫语言功能损伤后能恢复吗？ 患者的语言区分为运动型语言中枢和感觉性语言中枢，分别位于额叶和颞叶，相关手术会在术后短时间内会出现运动性失语、感觉性失语或混合性失语，大部分为一过性，经反复的锻炼后均可恢复。

丁香园：姜主任，您好。首先想请您谈一下癫痫是怎么引起的，引起癫痫的高危因素有哪些？ 姜玉武教授：癫痫是一种高度异质性的疾病，实际上是可以由很多原因导致的。从病因学的分类来看，最新的国际分类包括遗传性、结构性、代谢性、免疫性、感染性及原因不明的。从遗传学角度，临床工作中，可以简单分为遗传性和非遗传性的两组。 癫痫有相当一部分是由于遗传因素导致的，这里的“遗传因素”并不单指父母遗传给孩子，实际上只要是遗传物质的改变引起的癫痫都属于此类，因此，任何DNA突变或染色体变异引起的癫痫都叫遗传性癫痫，不论是患儿自发的突变，还是遗传自父母的突变都可以导致。所以，这类病因的患者是完全可以没有家族史的，没有家族史不能否定遗传性疾病的诊断，包括遗传性癫痫。当然，有家族史，往往提示可能是遗传性癫痫。还有一些神经遗传病的临床表现中也可以包括癫痫，比如遗传代谢病等，这组疾病除了癫痫以外，常常还有其他神经系统疾病或者其他脏器功能障碍的表现，如智力障碍、瘫痪、共济失调、肝脾大等等。 导致癫痫的非遗传性原因，常见的有炎症、脑部肿瘤、外伤等。儿科较常见的还有，出生时脑缺氧或产伤等。另外，儿童意外伤害，如各种交通事故，导致的脑外伤也是常见引起症状性癫痫的原因之一。还有相当一部分癫痫病人是找不到明确病因的，我们通常称为原因不明的癫痫。 丁香园：临床医生主要是根据患者哪些表现来确诊癫痫？现在实验室有哪些辅助手段可以帮助临床医生确诊癫痫？ 姜玉武教授：对癫痫的诊断主要依靠临床表现和脑电图，这两个是目前诊断癫痫最重要的依据。所以，对临床医生而言，患者的临床症状描述非常重要。 其实，现在生活水平提高了，手机、相机的使用也很普遍，我特别希望家长或其他家属能够把癫痫（或疑似癫痫）患者发作时的表现录下来，尤其是发作开始的瞬间。当然，录的时候也是有小诀窍的，首先，要录全身的表现，把手和腿都露出来。如果盖着被子，要把被子打开，录下抽搐时具体表现。其次，有些部位需要给到特写，比如眼球到底是往哪个方向倾斜？嘴、头部往哪里歪？如果单手抽搐，将抽搐的那只手展示出来，以观察抽动的频率、幅度、抽搐的时间等。所以，理想的癫痫发作录像既要全面又需要有局部的细节特写。关于拍摄环境也要留心，如果晚上发作，最好把灯打开。但如果没有设备，也尽力别慌张，要注意观察、记录，以描述给医生。发病症状的描述不仅对我们诊断是不是癫痫很重要，而且对癫痫的发作类型分类也起到极其关键的作用。 另外，在观察时可以按照一定顺序，比如眼睛是睁开还是闭上，是往上还是往一边看；是否咬牙，有没有口周发紫；头是往一边扭转的还是往后仰，扭转的幅度等；手和脚，是不是僵硬/抽搐，两侧肢体是不是对称，是一边抽还是双侧同时抽；是否尿裤子等，这些都要观察清楚。所以，基本的顺序是从头到脚观察一遍，这样的症状描述对我们的诊断是非常关键的，甚至比所有的辅助检查都要重要。 第二个重要的诊断依据是脑电图，因为癫痫是由于脑部的异常放电导致的，所以绝大多数情况下，要有异常痫样放电的脑电图记录，才可以诊断癫痫。而脑电图需要有专业的医生，专业的技师，专业的科室来进行。其他的一些检测，如磁共振，生化检查，血糖、血电解质的检查等，都是用来查找癫痫病因的，而不是诊断癫痫所必须的。 丁香园：您刚才所说的家长观察患者发作时的一些细节表现，如眼球、头等歪斜的方向，是为了帮助确定脑部异常放电在哪个部位吗？ 姜玉武教授：不完全是，因为癫痫有很多发作性的症状。比如说，这孩子睡觉突然坐起来了，然后又接着睡，就这样一个简单的动作，到底是不是癫痫？如果描述得很清楚，我就能大概判断出来。假如你告诉我，是入睡后一个多小时坐起来的，坐起来以后他就使劲哭，很恐惧，说话还比较清楚，有目的性的动作等，那我就知道这很可能是夜惊。反过来，若是刚入睡就睁开眼睛，凝视，上肢发硬、节律性抽搐，过一会恢复正常后又接着睡，那可能这个是癫痫发作。所以如果发作描述非常清楚（尤其是能看到发作时完整的录像），即使不参考脑电图，有经验的大夫，也会大概知道是不是癫痫。 丁香园：那发作时的记录是非常重要的。 姜玉武教授：非常非常重要。作为家属或者患者自己，病程描述的详细程度、准确程度对医生诊断癫痫是至关重要的。 丁香园：您作为儿童神经系统疾病方面的权威，可以跟我们分享一下小儿癫痫和成人癫痫在流行病学及诊疗上有什么不同吗？因为相对来说，儿科 “不会说话”的病人会比较多，这无形中应该增加了诊断的难度。 姜玉武教授：关于“儿科”我需要说明一下，儿科可不都是小孩，按照国际惯例，儿科的范围是从生下来一直到青春期结束，所以要是女孩子，一般是0-17岁，男孩子0-18/19岁，所以从0岁到青春期结束都属于儿科范围，也就是说，一个人在发育成熟之前的所有疾病都是儿科就诊的范围。从0岁到青春期结束，这个过程体现了成熟的过程，也就是发育的过程。所有的儿科疾病都要紧扣发育的特点，他们是一个身体各部位、脏器功能不断变化的个体，我们英文叫Developing Body，或者称Maturation，而不是“小号的大人”（small size adult）。所以儿童在癫痫的发病原因、临床表现、治疗方法和最后结局方面，与成人癫痫相比有很多不同。 而且即使在儿科范围内，不同的年龄段也会不一样。比如新生儿，一岁以内的孩子，一岁到六岁之间的，六岁到十二岁之间的，十二到十八岁之间的孩子，都有各自的特点。 但总体来讲，儿童癫痫与成人癫痫的最大的区别就是花样繁多，各种发作类型，综合征类型多，而成人癫痫分型相对比较简单。第二个就是成人癫痫相当一部分是从儿童癫痫发展到成人去的。据统计，至少50%以上的癫痫是从10岁以前起病的，其中30%不能完全控制的就会移行到成人。发作、综合征综合病类型多，就意味着癫痫在儿科诊断中更加困难，越小的孩子越难。儿科较多不会描述病情的孩子，这就完全依靠家长和医生来观察。所以，儿童癫痫和成人癫痫比，第三条不同就是诊断非常困难。 第四条就是治疗上的差异，用药要按照体重来算或者是按年龄来分，且每个孩子都不一样。孩子在发育过程中所有的器官都在发育，比如由于方肝脏、肾脏功能的发育期特点，小婴儿和大孩子的药物代谢速度也各不相同，所以有些药在婴幼儿中药量要大一点，有些药在婴幼儿中用量要小一点，因此需要根据患者的年龄代谢特点进行改变。甚至同一个孩子，年幼时的药量和长大后的相对药量，会因为其成熟度、代谢率的不同，而发生变化。所以儿科大夫看病第一句话都会问 “孩子多大了？”，虽然成人也要问，但是意义相对来说不一样。所以治疗上就要根据患儿的年龄特点具体情况调整用药的剂量。 第五条是结局不一样。成人癫痫大多数是比较难治的，停药可能性小；儿童癫痫中将来治愈的机率要高于成人。主要是因为，儿童癫痫有相当一部分是和年龄相关的，过了相应的年龄段，就能好，也就是所谓的婴幼儿或儿童良性癫痫。所以儿童癫痫和成人癫痫的预后是有明显不同的。 丁香园：那如果是非良性癫痫，是不是应该越早治疗越好？ 姜玉武教授：一般是这样。但这其中还存在一点需要说明的，如果癫痫虽然不是良性的，但发作很少，比如半年才发作一次，而且发作时是部分发作，眼睛动一动，嘴巴抽一抽，这种症状很轻的且频率很低的发作，也不需要特别着急开始治疗。因为任何事情都是权衡利弊，我要选择治疗它的好处是什么？坏处是什么？我们都会跟家长交代来权衡它，治疗好还是不治疗好。而且治与不治，不光要考虑疾病本身的问题，还要考虑患者的实际情况，和家长的情况。举一个例子，城市的孩子，家长对孩子观察很细致，而农村的孩子就不一样，他一个人到处玩，可能没有人管他，如果它发作一次，可能会掉到水田里就淹死了。所以如果从这个角度考虑，农村的儿童患者治疗可能需要相对积极一点。 因此，治疗与不治疗需要考虑很多因素，而且要与患者本人或者家长充分沟通后才能做出最后决定，是否需要治疗，需要何时开始治疗，，需要多么强的治疗等等。而对于大多数癫痫来讲，原则上应该早治疗，尤其是对于可能带来生命危险的癫痫，比如频繁大发作易导致意外伤害甚至猝死， “恶性”癫痫（癫痫脑病等，如婴儿痉挛症），发作开始很快就会导致智力下降，需要及早进行强有力的治疗。 丁香园：临床上癫痫治疗一般是单药治疗还是联合用药比较多。主要是根据患者的哪些表现来决定用药的方式方法呢？ 姜玉武教授：原则上，第一次开始药物治疗的时候，尽可能选择单一药物治疗。因为单药治疗有很多优点。比如，相对简单，没有药物相对作用，另外不良反应的机率也会更小，所以单药治疗肯定是首选治疗。但是在一些相对比较难治疗的癫痫或者是第一个药物治疗失败以后，可能会选择第二个单药，或者是选择两种药物联合治疗，这需要根据孩子的具体情况来考虑。联合治疗的时候也有一些基本原则或者考虑的因素，比如尽可能选择作用机制不同的药物进行联合，选择的两个药物之间最好是没有或者有很少的相互作用，另外还要综合考虑患者的家庭因素，环境因素等，才能做出适合于某个特定病人的最佳用药选择。 丁香园：现在有很多患者担心抗癫痫药物的副作用，这可能会影响到患者依从性，那么您怎么看待这个问题呢？ 姜玉武教授：抗癫痫药物的不良反应确实被妖魔化，被夸大了。为什么呢？第一个原因是无知，不具备基本的专业常识，所以会被夸大。比如，家长片面地看待一些问题，然后一传十，十传百就放大了影响。这是一点，但是也有一些别有用心的人故意在夸大抗癫痫药物的副作用。我举个例子来讲，有些非法的治疗方法，或不正规的治疗方法，为了宣扬自己的药好，就把其他的药说成毒药，贬低抗癫痫药物，有一些不知道情况的人就信以为真。其实，老百姓也好，医生也好，都应该客观对待。 而事实是，对于抗癫痫药来说，尤其是一线的常用的药，对于大多数人——90％左右的人，事实上没有任何的可以看到或者可以查到的不良反应。绝大多数病人服用抗癫痫药完全是安全的。确实有少部分病人会出现各种各样的不良反应，在这些不良反应里面，大部分又是可以预防、控制和及时处理的。其实极少数罕见情况下才会导致严重的危害，甚至造成生命的危险。这其实跟其他药物没有太大的区别， “是药就有三分毒”，这个是我们都知道的机理。不过，这个“三分毒”需要说明一下，“三分毒”是三分毒的可能性，并不是说我们只要吃药就有三分毒性。如果吃了药就有“三分毒”那还得了，所以这也是个误区。 另外，关于抗癫痫药不良反应的其他误区：中药没有不良反应，西药有不良反应；中药是去根的，西药不能去根；西药都是毒药，中药都是纯天然的。 第一条就是说“是药三分毒”等关于药物不良反应的问题，咱们的老祖宗早在几千年前神农尝百草的时候就知道了，所以不论中药还是西药，没有任何药物是完全安全没有不良反应的可能性的，扩大来说，万事万物都是有对立面的。你长得再漂亮，也是有缺点的，药物也是同样的道理。世界上从来不存在100%安全的事，吃饭还会噎死人，那饭也不吃了？ 第二条是不对的，美国的癫痫患者全吃西药不吃中药，人家也没说比我们的治疗效果差。所以非常简单的推理就可以证明不是这样的，中药西药各有各的优缺点，不能说西药都是毒药，都是不能治病的。如果真是如此，那中国人应该是寿命最长的，得病最轻的，得病后治疗效果是最好的，但显然事实并非如此。所以很多别有用心的人恰恰利用国人迷信中医的特点，夸大中医的优点，夸大西医的缺点。希望大家要注意这个问题。 丁香园：那中药和西药一般都不会联合使用吧？ 姜玉武教授：西医和中医是完全不同的体系，二者的逻辑思维方法是完全不同的。联合治疗我不反对，但我反对的是假中医，就是把西药加到中药里面，夸大中药的疗效，这个我反对。但我并不反对吃了西药以后再吃点中药来调理下，但是如何使用中药应该听正规中医的。 另外抗癫痫药的不良反应确实是有可能出现的，我们常常说“是药三分毒”是指是药都有三分毒的可能性，都有出现不良反应的可能性，我们要正确对待，既不要怕它，也要重视它。怎么重视它呢？我会在用药之前会跟家长说这些药可能有哪些不良反应，还需要在用药过程中观察患者实际情况，比如说出现肝功能损害，出现白细胞减低，出现过敏、头晕、嗜睡等，这些都是相对常见的不良反应。 我还会告诉患者或者患者家属这样状况大概什么时候出现，如何缓解，如果长时间不缓解该怎么办，多长时间需要做肝功能检查。实际上只要正规的治疗，严密监测的话，大多数不良反应能够非常早期的发现，也能很快的处理好。所以几乎90%以上的不良反应不会造成严重的伤害。对不良反应，既不能够过分恐惧，又要高度重视，严密监测，发现后及时处理。 丁香园：那目前市面上有哪些新型抗癫痫的药物，疗效是比较好的，而副作用相对来说是比较小一点的呢？ 姜玉武教授：抗癫痫药物有一个发展过程，所谓的新的抗癫痫药物是指上世纪90年代前后开放出来的抗癫痫药，那么它们作为一组癫痫药物和90年代以前的癫痫药物来比的话，最大的优点就是不良反应比以前的抗癫痫药物要小。由于不良反应发生的概率很小，而且大多数很轻，所以有些新型抗癫痫药是不需要常规定期监测（主要是抽血检查），这样的话对于孩子来说更容易接受，这是一方面。另外，对于这批新药来讲，在疗效方面并没有显著的优于以前的传统药，比如无发作率并没有显著的增高。这组药物目前代表性的包括左乙拉西坦、奥卡西平、拉莫三嗪、托吡酯。它们各有各的优缺点，总体来讲，左乙拉西坦的不良反应相对更少/更轻。 对于儿童而言，除了刚刚说的急性不良反应如：过敏、头晕、恶心等，还有慢性不良反应，应该更加重视，比如抗癫痫药物对骨骼、认知的影响。大家知道小孩都在长个，如果影响骨骼代谢，将来就会影响孩子的体格发育。那么新一代的抗癫痫药物在这方面相对有优势，因为它对于肝酶的影响非常少，对于骨代谢的影响相对来说就少。另外，刚刚提到的对于认知功能的影响，那么新一代的抗癫痫药物整体来说表现较好的，代表药物包括左乙拉西坦、拉莫三嗪、奥卡西平等都是比较少的，传统药物中丙戊酸钠、卡马西平的认知影响也是比较少的。 丁香园：目前国内,民众对癫痫的认识其实是不足的，您曾经也有去遵义等西部欠发达地区，那现在国内有哪些活动或者说培训项目是专门针对基层医生的，能够帮助基层医生提高诊疗癫痫和管理癫痫的能力，您可以跟我们简单介绍下吗？ 姜玉武教授：我们中国政府也好，抗癫痫协会也好，对这个是非常重视的，那么从各个层次分别来说，国家层次的如卫计委、中国抗癫痫协会、中华医学协会都有一系列的培训学习班，包括我们大学的医院，像癫痫中心，像我们科每年都要办学习班，这些培训项目，都是针对基层的。除了这些政府方面的，或者是医院方面的，一些企业也大力支持这些活动，比如蒲公英项目，它是优时比公司和中国抗癫痫协会合作开展的、专门针对基层医生的活动，是非常典型的。这个项目的特点就是采用一帮一的模式，采用专家带几个学生的带教方式，既有讲课也有答疑，甚至还有长期的反复的互动交流。还有优时比公司、赛诺菲公司等支持的中国抗癫痫协会青年委员会西部行活动等。对于这些公益性医学教育项目，我还是很支持的。因为我们国家对于医疗教育的投入还是不够的，大的医药企业主办/支持的公益性活动也是一种重要的补充。 丁香园：那您对于这种公益性的活动有什么样的期望？因为我曾经看过您有一个采访，是说您想去西部那边，去帮助那边的基层医生提高对癫痫的诊疗水平。 姜玉武教授：对，因为这是跟国家的医疗现状，跟我们国家的经济发展状况有很大关系的，我们国家现在发展很快，但确实存在地方差异，尤其是医学的发展，这也是医学教育的规律使然。培养一个顶尖的医学人才，需要大量的时间，是一个比较慢的过程，而且需要一些很好的教育资源，这样一些客观条件一般都集中在大医院或者大城市里的大医院。一些偏远地区或者相对中小城市，尤其是西部地区，是缺乏相应条件的。 这个西部地区其实是一个发展的概念，欠发达地区叫西部，并不是说一定是西边的地方。这个西部地区本来医疗资源就缺乏，像癫痫这样专业性非常强的疾病的诊疗、管理资源就更加薄弱了。 我们有个调查，像一些农村地区，它的治疗缺口（所谓的治疗缺口就是要么没治疗，要么是非常不规范的治疗）至少达到60%以上，也就是说，60%以上的病人要么没治疗，要么瞎治疗，根本没有正规治疗。这样大的治疗缺口的原因，一个就是药物资源缺乏，再一个就是缺少专业人才，尤其是缺乏经过良好培训的能够正规诊治癫痫的医生。 我现在担任中国抗癫痫协会青年委员会主任委员，我们青年委员会办了一个大型的系列活动——西部行，就是让我们青年委员会的专家们都下到各个基层去。今年我们一共办八场，我们会在八个城市里进行包括癫痫病学知识讲座、查房带教、病人宣教以及义诊等全方位活动，希望能手把手的带出一批医生来。另外，我们还通过这些活动建立一种联系，像现在我们科就有几个是遵义来的医生在进修。我们会提供一些免费的进修名额，然后会给他们一些导师制的辅导，帮助他们提高水平，这样就建立了长期的联系。因为我认为培训项目应该是长期的，系列的，需要反复强化和不断深入的连续培训才能有比较好的效果。不是去一次就结束了，这样效果肯定不行。另外，我们协会还有一些培训班。 其实我觉得将来如果要真正解决问题，还是希望卫计委出面利用卫计委的医疗资源进行正规的专科医生培训，比如三年、五年的癫痫专科医生的培训，这个才是真正解决医生医疗水平的根本方法。像我们这样虽然每年都去一些基层医院，其实也是一过性的，虽然相比一次性的会好很多，但仍然比较局限，还是要规范化。在我们医院，有三年的住院医培训，完了之后还有三年的专科医师培训，这样出来的医生基本功就非常扎实。所以我希望这种专科医师培训能够逐渐推开——当然我知道卫计委一直在努力这么推动，相信将来一定能够这些难题。