上海长海医院风湿免疫科科普号

作为风湿免疫科的医生，我们主要关注肌肉骨骼系统的疾病、关节炎以及系统性炎症和自身免疫病，因此面对的是一个庞大的疾病谱系，包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病。自身免疫性疾病可以累及关节、皮肤和血液系统，也可以累及心肺肝肾这样的重要的脏器，可以说无一系统无一脏器会幸免。在临床治疗过程中，我们所使用的药物也以平衡免疫过度活跃和免疫抑制居多，包括糖皮质激素和免疫抑制剂。常用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺等，有一种中药免疫抑制剂也是我们在治疗类风湿关节炎、系统性红斑狼疮的时候经常会用到的---雷公藤多苷片，大家可能也比较熟悉。今天我要给大家介绍的是一个纯中药，确切的说它更接近于现代植物药。它来源于雷公藤又优于雷公藤，就是昆仙胶囊，在免疫性疾病比如类风湿关节炎的治疗上已经取得了良好的疗效，毒副作用相较于雷公藤多苷片而言又小。今天先跟大家分享我的两个病例，分别是风湿性多肌痛和系统性红斑狼疮患者，他们选择了什么样的免疫抑制剂来治疗呢？ 病例一：女，75岁，因“四肢肌肉疼痛伴发热半月”就诊。患者主要的表现就是四肢肌肉的疼痛僵硬，双臂上举困难，举不过头，下蹲也困难，臀部及颈部活动均受限。近3天出现发热。检查以后发现患者血沉高达120mm/h，CRP174mg/L，自身抗体均为阴性，甲状腺激素水平、肿瘤指标均无异常。最后诊断PMR，也就是风湿性多肌痛。给予得宝松（复方倍他米松）肌注，口服甲泼尼龙8mg/d，甲氨蝶呤10mg/周及补充钙剂治疗，一月后复查血沉下降到了43mm/h，症状也有明显好转，但是患者主诉服用甲氨蝶呤以后出现比较严重的恶心呕吐和脱发，而且患者对服用激素也比较反感，虽然只是2片，她强烈要求减量。针对她这样的情况，我们把甲氨蝶呤换成了昆仙胶囊0.6bid，激素也减到了1片半，之后1个月再复诊，血沉降到了正常，患者也主诉四肢肌肉疼痛症状已完全消失，此后一直服用昆仙维持，激素慢慢减量直至停药用了大约3个月的时间，患者病情一直保持稳定，准备昆仙满半年以后也开始逐步减量。风湿性多肌痛这个疾病大家可能不太了解，它其实是老年人常见的多系统炎性疾病，多在50岁以后发病，随年龄增长，发病率也明显升高，女性发病率是男性的2-3倍。主要症状就和前面这个病人一样，表现为颈、肩胛带和骨盆带肌的疼痛、晨僵伴发热、血沉快等。这个病对小剂量糖皮质激素就很敏感，我们这里使用甲氨蝶呤的目的就是为了尽快减少激素的用量，可惜的是她不能耐受药物的反应，通过换用昆仙胶囊治疗以后，也取得了非常好的效果，激素相对减量也比较快，最后直至停药，应该说昆仙胶囊在激素的减量过程中功不可没。 病例二：女，47岁，这是一个狼疮合并狼疮性肾炎的病人，诊断非常明确，病史近5年，曾经做过肾活检，为III/IV狼疮性肾炎表现，曾经用过环磷酰胺、吗替麦考酚酯及大剂量激素治疗，蛋白尿虽然有所减少，但是患者用了环磷酰胺或吗替麦考酚酯以后就出现淋巴细胞亚群的改变，尤其是CD4/CD8的降低，曾经一度降到0.25，也出现了反复的上呼吸道感染，为此我们只能先后停用这两种免疫抑制剂而换用了昆仙胶囊，3粒每天两次，联合激素治疗，2个月后复查尿蛋白已转为阴性，病情得到了控制，3个月后复查淋巴细胞亚群，CD4/CD8也没有继续下降，而且较前还略有升高，患者此后就一直服用昆仙至今已有1年余，昆仙已减到2粒每天两次，强的松也减到了2片，可以说我们终于为她找到了一个适合她的免疫抑制剂，既不会过度抑制又起到稳定病情的作用。 昆仙胶囊除了用于类风湿关节炎的治疗以外，现在也用于强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮狼疮性肾炎的治疗。我曾经诊治过一个强直性脊柱炎合并IgA肾病的患者，我也给他选择了昆仙胶囊，结果两种疾病都得到了控制，可谓是“一箭双雕”。通过这次“新冠”肺炎我们再次认识了中药所具有的特殊治疗作用，而昆仙胶囊作为一种现代植物药，它的作用机理又在哪呢？昆仙胶囊虽然来源于雷公藤，但是和雷公藤不同的是，昆仙胶囊是复方制剂，由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子和菟丝子配伍组成，较雷公藤多苷片有增效减毒的效果。而在药理作用上，昆仙具有抑制T和B细胞增殖，诱导细胞凋亡，从而降低多种炎性因子的生成，并可修复足细胞形态学损伤，减少肾小球基底膜的蛋白漏出，促进肾小管重吸收起到减少蛋白尿的作用。这就解释了它为什么可以用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮尤其是合并狼疮性肾炎的治疗。我使用昆仙治疗风湿性多肌痛取得了很好的疗效，希望能有更多的临床数据来进一步验证和支持。

大家好，有很多系统性红斑狼疮患者关心的青蒿素临床试验大概9月份会在我们医院开始，特别讲一下，他们要求30天内不能服用抗疟药（硫酸羟氯喹）和中成药，口服强的松30mg以下，半年内没有用过环磷酰胺。符合条件的可以联系我。

目前我科开展了针对强直性脊柱炎患者的新药临床试验，是浙江海正公司的抗肿瘤坏死因子的生物制剂，与已上市的阿达木单抗进行的头对头研究，试验为期半年，对AS患者来说，是一个得到免费用药并能让病情缓解的机会，要求是长期服用非甾体抗炎药比如乐松戴芬扶他林或者柳氮磺氨吡啶无效的AS患者，不能同时服用中草药和中药者，有意愿参加的病人可联系我。

痛风患者最担心的什么？有了痛风石又担心什么？你不会就以为“不痛就好，不影响走路就行吧”可门诊就诊的病友有一半是这样想的，太令人担心了。尿酸盐不易通过血脑屏障，故除中枢神经系统外，几乎所有组织都容易形成痛风石。一、皮肤破溃痛风石的地方皮肤破溃很常见。可2013年曾诊治一例全身皮肤多处破溃、发热患者，就诊过烧伤科、皮肤科、肾内科，最后皮肤肌肉活检就是尿酸沉积。二、关节畸形 痛风石会导致关节僵硬、畸形，患者完全是手不能提、足不能行。三、败血症、骨髓炎破溃的痛风石，造成外界与关节腔、血管相通，一定要保持清洁，否则容易合并菌血症、骨髓炎。四、痛风石累及脊柱时，会出现剧烈疼痛，甚至截瘫五、痛风性心脏病有时会导致心律失常六、痛风性眼病导致眼部慢性炎症、青光眼等等总而言之，有了痛风石治疗势在必行，首先降尿酸，根据具体情况决定是否手术。

最近门诊遇到好几位患者，手足都有巨大痛风石，就诊的第一句话就是“医生你想办法把我这切掉吧，太多痛苦了”，还有一位患者足背手术后,不能愈合，最后只能再次切开引流。痛风石可以通常出现在关节、软骨、肌腱及耳廓处，他有时同样会生长在肺、脊柱、肌肉内。一般痛风病史长达10年左右。病史越长、尿酸越高，那你的痛风石就会逐渐越多、越大！只有纠正高尿酸，才能预防和减少痛风石的发生，也能逐渐缩小痛风石。理想目标是多少呢？小于300umol/l那得了痛风石咋办？第一步，要控制尿酸，如没有紧急情况，建议首先降尿酸治疗。但如 巨大痛风石压迫神经、破坏关节时建议尽快手术，及重要脏器如肺、心脏、眼球后要根据具体情况而定。第二步，控制痛风发作，有痛风石的患者降尿酸过程中，容易发痛风。告知患者有一定思想准备，同时口服预防发作的药物。在医生指导下口服秋水仙碱或非甾体消炎药本文系徐霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

概论原发干燥综合征是进展性自身免疫性疾病。可累及骨骼肌系统，神经系统及肺，肾等器官的损伤！治疗不是一层不变的，需要根据病情轻重及累及受累情况而定！ 口干症，可通过咀嚼无糖口香糖等机械刺激增加唾液分泌，使用含氟牙膏防止龋齿！眼干，改善环境，避免使用减少泪液的药物，同时使用人工泪液，每日至少2次！重度眼睛发炎时，需使用抗炎眼药水！特别难治病例，考虑微手术！ 全身治疗一腮腺肿大，可予非甾体消炎药或短期糖皮质激素治疗，难治病例了考虑手术 二关节炎，非甾体消炎药，也可选用羟氯喹和甲氨蝶呤等 三肺受累，轻度（需症状，受累小于10%，弥散能力大于65%）建议半年评估CT。重度间质肺病需使用激素，还可选择硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯！还可考虑IL_6抗体和吡非尼酮 四肾脏受累，一般为小管病变为多。需补充电解质，防止低钾，也可使用糖皮质激素治疗？如以肾小球病变为主，可考虑使用环玲酰胺 五肌肉受累，首选激素治疗，免疫制剂可选MTX,MMF.他克莫司，环孢素等 六神经系统，可用免疫球蛋白和糖皮质激素冲击治疗，免疫制剂作为维持缓解 七危及生命的，虽少见，但多见于重症间质性肺炎，血管炎，淋巴瘤及中枢神经系统受累等情况！ 八皮肤表现，环形红斑可局部使用激素。或全身使用激素。羟氯喹效果不错，MTX可作为二线治疗！

直播时间：2022年07月29日18:59主讲人：彭杨茜子主治医师海军军医大学第一附属医院风湿免疫科问题及答案：问题：害怕变成红斑狼疮视频解答：点击这里查看详情>>>问题：抗核1:640，有什么预防的措施吗，怕将来发展的严重了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：全麻手术之后戴眼镜看近处模糊是什么原因视频解答：点击这里查看详情>>>问题：试管生化过2次视频解答：点击这里查看详情>>>问题：抗核抗体1:640需要处理吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大夫，容受性里蠕动性正向2次每分钟，反向2次每分钟，阿托西班移植当天需要用几支兑多少生理盐水输液视频解答：点击这里查看详情>>>问题：然后马上要再移植会有影响吗问题：医生您好我六年前ana1:40阳性，1:80弱阳。去年胎停后复查阳性但没具体数值视频解答：点击这里查看详情>>>问题：孕27周，在用环孢素每日1、羟氯喹每日2、泼尼松每日1.5视频解答：点击这里查看详情>>>

老百姓提起风湿病，就知道是看关节痛的。提起风湿病就摇头“看不好的癌症”，各种悲观情绪油然而生。由于这些心结，导致患者不痛不看病、看病的目的就是疼痛缓解、随便停药。可关节痛只是我们风湿系统疾病的冰山一角。 风湿系统疾病累及：皮肤、肌肉、关节、腱鞘、神经。累及的脏器可以通俗的说“从头到脚、五脏六腑”’，细化到头发、足底。可当患者出现一系列症状，意识到风湿病的危害不仅仅是关节痛时，有时就有点晚了。所以我们每次科普不仅仅是治病，更重要的是预防发作、巩固治疗成果、防治出现并发症。 风湿病虽然有一系列并发症，倘若你能解开心结的想想：我们的高血压、糖尿病，何尝不是与疾病共生存、控制病情、防止并发症。风湿病通过规范治疗同样可以像高血压、糖尿病一样达标治疗。 让我们一起为达标治疗而努力。通过医患双方的协调、配合，根据病情制定出适合你的治疗方案 风湿免疫科的疾病包括几大类：结缔组织病、脊柱关节病、血管炎、代谢退行性疾病。结缔组织病又有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、系统性硬化症、干燥综合征等等，我们常规使用的药物有类固醇激素、慢性控制病情药（多数为免疫制剂）、生物制剂、中医中药。 类风湿关节炎是风湿领域常见的一个疾病，有一定的遗传倾向，发病与环境、年龄、性别有关。主要病理基础为慢性滑膜炎，可出现关节软骨和骨破坏、最终导致关节畸形。类风湿关节炎的治疗策略、治疗指南近几年不断更新，已经摸索出经典的治疗方案。 目前甲氨蝶呤作为锚定药物，优选的口服病情缓解药有来氟米特、柳氮磺胺吡啶，其次还有艾拉莫德等等。 生物制剂有抗肿瘤坏死因子融合蛋白及抗体，比如有益赛普、安百诺、阿达木、英夫利昔单抗；抗白介6抗体（雅美罗）；抗CD20抗体（美罗华）。 小分子靶向药物有托法替布为代表。 总之类风湿关节炎的治疗已经上了一个新台阶，病情缓解率大大提高。然而有少数人治疗却不尽人意，当你一筹莫展时，又柳暗花明。 一例类风湿关节炎的治疗历程： 女性患者，现有53岁，23岁时出现双手关节肿痛伴晨僵，当时以草药汤剂+间断激素治疗，肿痛控制可，30岁时出现双手偏斜、不影响正常工作。35岁那年突然得知一位类风湿患者双目几乎失明，一下子意识到需要需要去医院就诊。那个年代基层没有风湿科医生，给出的治疗方案仍然是强的松+双路芬酸+中药，治疗过程中出现双手类风湿结节、肘关节伸直受限。 2010年当地风湿科予甲氨蝶呤+激素+中药治疗，治疗过程中有反复干咳，检查发现中度间质性肺炎，停甲氨蝶呤改来氟米特，出现白细胞减少。6年前改用抗肿瘤坏死因子融合蛋白，使用2年后检查出宫颈癌停用。2014年使用雅美罗治疗1年，病情控制可，因输液不便及时间间隔延长即出现症状加重。其后亦使用艾得辛，疼痛控制可，可反复出现新的类风湿结节。5年前患者仍反复关节肿痛，同时出现蛋白尿+，予昆仙胶囊0.6mg3/日+来氟米特10mg+双氯芬酸75mg/晚+强的松10mg/日， 半年后逐渐停激素，2年后同双氯芬酸钠。目前昆仙胶囊0.6mg2/日，达到疾病缓解，已经独自带外孙3年。 古老年代类风湿的治疗仅有中医中药，经典的由雷公藤、黑骨藤、白芍等等，最初是草药，逐步提炼成中成药制剂，副作用逐渐减少。本草纲目记载雷公藤治疗风湿痹症，以后国内外学者从雷公藤中分离出多种化学成分，研究发现雷公藤可治疗多种风湿疾患，比如：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等等，由于雷公藤本身有一定肝肾、心脏副作用。昆仙胶囊为第三代雷公藤类中药制剂，由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟丝子的提取物共同组成。具有抗炎、调节免疫、减轻肝毒性、提高生殖能力等作用。在治疗类风湿关节炎、血管炎、系统性红斑狼疮的治疗方面有独特的功效，尤其适合以上伴有肾脏累及有蛋白尿的患者。

系统性红斑狼疮是一种病因尚不明确，可以侵犯全身多系统的慢性弥散性结缔组织病。患者体内会产生大量自身抗体，使免疫系统攻击自身的组织，引起全身多脏器和组织受损。系统性红斑狼疮好发于育龄期女性，以10-40岁年龄段最为多见，我国的发病率约为30-70/10万。 狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的一种常见且严重的内脏损害，而长期大量的蛋白尿存在是预后不良的标志之一。目前临床上多采用糖皮质激素联合环磷酰胺等免疫抑制剂诱导缓解治疗，疗效已被充分肯定。然而，在维持期及狼疮性肾炎复发性蛋白尿治疗方面常用的就是吗替麦考酚酸酯治疗，往往蛋白尿下降程度以及治疗效果不是让临床医生和患者非常满意。下面我们介绍一例使用昆仙胶囊联合糖皮质激素治疗狼疮性肾炎复发性蛋白尿的病例，并且联合最新相关临床研究结果简单地做个阐述。 病例：患者，吴X，30岁，江苏盐城人，无职业，育有一女，爱人子女体健。 患者2018年1月无明显诱因下出现反复发热1月，最高体温38.8℃，无寒战，伴有口腔溃疡，双手冻疮样皮疹，偶伴瘙痒。无咽痛，无咳嗽咳痰，自行使用解热镇痛药后体温有所下降，后又上升。双手皮疹无好转。病程伴全身乏力，体重减轻5Kg,睡眠差，小便泡沫多，大便正常。既往体健。否认家族遗传病。当地医院查白细胞10.2x109/L，ESR46mm/H，CRP7.5g/L，肝肾功正常。尿常规：尿白细胞+，尿蛋白弱阳性。治疗上予头孢抗感染治疗后无好转。后至我院风湿免疫科门诊进一步诊治，收入院。入院后完善相关检查，查：ESR62mm/H，CRP5g/L，抗核抗体1：320，阳性，抗Sm抗体+,抗ds-DNA抗体阳性，补体C3、C4明显下降。尿常规：尿蛋白++，尿红细胞+，24小时尿蛋白定量：3.5g/2400ml。其余肝肾功能，肿瘤指标，PCT均正常。诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎。由于患者拒绝行肾脏穿刺检查，治疗上予糖皮质激素联合环磷酰胺诱导缓解。环磷酰胺每月一次连续6次治疗后患者各项指标均好转，24小时蛋白尿定量1.0g/2500ml，激素也减至2片/天。后将环磷酰胺改为吗替麦考酚酸酯维持治疗。3月前，患者无明显诱因出现乏力，腰酸，小便泡沫增多，无尿频尿急。至我科门诊查ESR34mm/H，CRP5g/L，尿蛋白+++，24小时尿蛋白定量3g/2500ml，血常规、肝肾功正常。后经与患者充分沟通并取得同意后增加昆仙胶囊1粒/次，2次/天。由于患者担心激素副作用要求激素暂不增加。1月后复查患者主诉症状较前好转，我科门诊查ESR26mm/H，尿蛋白++，血常规、肝肾功正常，24小时尿蛋白定量1.5g。3个月后门诊复查ESR14mm/H，尿蛋白阴性，血常规、肝肾功正常，24小时尿蛋白定量0.25g。患者主诉较前明显好转，暂无不适。目前继续3个月随访。 讨论 肾脏损害是系统性红斑狼疮最常累及的脏器表现，肾脏活检几乎100%有肾脏病理变化，同时狼疮性肾炎也是系统性红斑狼疮主要死亡原因之一，目前多采用糖皮质激素联合免疫抑制剂联合治疗，极大地改善了狼疮性肾炎患者地预后，但仍有部分患者疗效不佳，因此还需有待进一步补充与改善。 昆仙胶囊是国家科技部九五科技攻关项目，具有免疫抑制，细胞因子拮抗，抗炎镇痛，补肾通络等功效。临床应用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎等多种自身免疫性疾病，有研究显示，昆仙胶囊具有治疗慢性肾脏病引起的蛋白尿作用，具体之际是增加肾血流量、降低肾小球毛细血管通透性，改善受损组织血液供应，从而使肾小球基底膜漏过蛋白减少，肾小管重吸收作用增加达到消除蛋白尿地作用。在狼疮性肾炎治疗方面，昆仙胶囊治疗地位与作用还需进一步研究探讨。