河北医科大学第三医院科普号

患者坐于方凳，检查者站在患者背面，一手托住患者颈部，并微微低头，一手握住腕部，两手同时反方向牵拉用力。正常情况下患者上肢和手部无疼痛麻木，阳性是上肢及手部出现放射性疼痛和麻木，提示存在神经根型颈椎病的可能。

肩周炎又称肩关节周围炎，是肩关节周围软组织的不明原因的一种自限性的无菌性炎症，俗称凝肩、五十肩。以肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重。自限性是指不经过任何治疗可以慢慢的好转。临床表现：1.肩部疼痛；2.肩关节活动受限（肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内旋外旋更为明显；主动和被动活动均受限，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成）。治疗方案：口服消炎镇痛药、痛点局部封闭，同时进行关节功能练习，包括主动与被动外展、旋转、伸屈及环转运动。当肩痛明显减轻而关节仍然僵硬时，可在全麻下手法松解，以恢复关节活动范围。

一提到头痛，不好患者朋友首先怀疑头颅疾病，但是查完头颅CT、核磁共振后，报告都说脑袋没问题，心内科查了血压和心电图也没问题，很多人会联想到自己颈椎不好，认为是颈椎病引起，但是查完颈椎CT、核磁共振后，也没发现异常，这时候迷茫了。不容忽视的头痛原因还包括枕大神经痛。第2颈神经的后支叫枕大神经，穿斜方肌至皮下，分布于枕部的皮肤，为混合性神经。病毒感染（特别是疱疹病毒感染）、受凉、长期低头工作、精神紧张、情绪失落等因素容易造成头枕部肌肉、筋膜、帽状腱膜无菌性炎症渗出粘连，神经在上述结构内走行过程中受到卡压和刺激将引起相应的症状，浅表皮下走行处是最易受到卡压的部位。典型临床表现为一侧或两侧枕部的持续性头痛，病人通常不敢转头，头颈部有时处于伸直状态。治疗：患病初期口服止痛、消炎和营养神经的药物可使病情得到缓解，避免着凉、长期低头工作、精神紧张、情绪失落。药物止痛效果欠佳，可采用选择性神经阻滞，必要时可行切断术。

检查时患者仰卧，检查者一手握住患者踝部，另一手置于膝关节上方，使膝关节保持伸直位，抬高到一定角度（70°），患者感到下肢出现放射性疼痛或麻木或原有的疼痛或麻木加重时为阳性。直腿抬高试验阳性多见于腰椎间盘突出症、椎管内占位性病变、梨状肌综合征等。

峡部裂型腰椎滑脱称之为真性滑脱，区别于退变性滑脱（即假性滑脱）。峡部裂腰椎滑脱常导致严重的腰痛，保守治疗通常没有效果。如果合并出现下肢麻木和疼痛且保守治疗效果欠佳时，建议尽早手术治疗。手术目的在于将滑脱椎体进行复位，椎弓根钉棒系统提供稳定性，椎板减压缓解神经压迫症状。

腰椎横突骨折诊断：明确的腰椎外伤史+腰部活动受限+叩痛影像学检查：X线和CT治疗：卧床休息6-8周，缓解疼痛症状、促进血肿吸收、利于骨折愈合。6-8周后腰围外固定下地活动。期间口服药物治疗：止痛+补钙。预后：大多数患者经过严格的卧床休息和腰围固定，横突骨折可以愈合。个别患者因为下地过早或固定不当可出现骨折延迟愈合或不愈合，遗留慢性疼痛。建议增加腰围固定时间，口服非甾体止痛药，必要时行封闭治疗。

UBE技术即单侧双通道内镜技术（UnilateralBiportalEndoscopyTechnique），适用于颈椎、胸椎、腰椎的退行性病变。与椎间孔镜的单通道不同，该技术通常建立两个通道，一个为观察通道，一个为器械操作通道。在UBE内镜辅助下可完成中央椎管、双侧神经根及侧隐窝狭窄的减压，并可在镜下进行椎间植骨融合的一项技术。UBE的技术特点：  1.兼有内镜放大的视野和开放手术灵活的操作;  2.应用常规椎间孔镜器械和脊柱开放手术器械;  3.对肌肉损伤较小、透视少;  4.可以镜下融合;  5.对椎管狭窄具有独特的优势;  6.有内镜操作经验者学习曲线较短;  7.条件成熟同样可以用于颈胸段。

股外侧皮神经炎是临床最常见的皮神经炎，表现为大腿外侧出现麻木、刺痛、发凉等异常的感觉，严重者可以造成运动神经的受损，以及肌肉的萎缩。治疗方法措施包括营养神经的药物有维生素B1、B12、甲钴胺等、抗炎药物（糖皮质激素）、镇痛或局部封闭（2%普鲁卡因），若病情严重且保守治疗无效，必要时可考虑神经切断术或松解术。

核磁是不是能做要看内固定材料是否有磁性，如果是，不可以做核磁；如果不是，则可以做核磁。目前临床所用的脊柱内固定物多由钛镁合金制成，与磁场没有相互作用，术后不影响核磁检查。早期使用不锈钢材料的患者，由于不锈钢在磁场中移位可能损伤邻近大血管和组织，是核磁检查的禁忌症。

门诊遇到过不少头痛患者，很多人首先怀疑自己“是不是脑袋出问题了”，然后就去神经内科就诊，其实头痛的原因有很多，涉及范围也较广。很容易忽略颈椎由病变引起的头痛--颈源性头痛，年轻患者较多见，患者主诉头后及头顶如闪电一样疼痛，呈间断性疼痛，通过掐按或可稍微缓解，当患者停止按压时，又会出现疼痛。颈源性头痛的概念为颈椎包括组成它的骨、椎间盘和/或软组织疾患导致的头痛，通常但不总是伴有颈痛。疼痛首先发生于颈项部，随之扩散至病变侧的额、颞及眶部，以颞部为多见；多以慢性、单侧头痛为主；为钝性、胀痛或牵拉样痛；颈部活动或劳累及处于不良姿势时可加重头痛；间歇性发作，每次持续数小时至数日；颈部僵硬，主动和被动活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；大多数患者伴有恶心、头晕、耳鸣等。体格检查可能会有以下阳性发现：颈椎活动受限，压顶诱发或加重头痛；单侧或双侧的C2横突压痛，甚至放射至患者头部，头夹肌、斜方肌、胸锁乳突肌及枕下肌群压痛；枕颈部、颈椎旁、乳突下后部压痛，头面部无压痛；可有C3横突的压痛；单侧或双侧的枕神经压痛；可伴有单侧或双侧相应神经支配区痛觉过敏。颈椎磁共振可以表现为颈椎退行性变、颈椎间盘突出或膨出，其中以C2~5为主。X线平片可有椎体和关节位置的改变，颈椎曲度变直，特别是寰枢关节、小关节的双边影，钩椎关节的不对称等。但X线平片、颈椎MRI和CT等影像学检查不能确诊颈源性头痛，影像学检查有助于寻找继发性疼痛的病因。颈源性头痛常与原发性头痛和继发性头痛相鉴别。原发性头痛常见的有：A、紧张型头痛又称肌收缩性头痛，临床表现为日常活动中出现的双颞、枕颞、枕后或头部周围的较长时间紧缩和/或胀痛，疼痛部位肌肉有触痛或压痛，可考虑紧张型头痛。B、偏头痛，多为单侧搏动性头痛，活动（爬楼梯）后加重。典型偏头痛发作可伴有恶心/呕吐或畏光/畏声，并有先兆症状，如同侧视觉闪光、暗点、线条或感觉麻木等，对麦角胺和曲坦类药物有效。C、丛集性头痛，多为单侧、重至极重度疼痛，眶周、颞部疼痛多见，可伴有结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、眼睑浮肿。丛集性头痛发作呈密集性，剧烈且无先兆，头痛发作迅速并可突然停止，具有时间规律性，详细询问病史和发作观察不难与颈源性头痛鉴别。A、物理治疗为颈源性头痛患者的初始疗法；B、药物治疗为基本治疗方法；C、保守治疗无效时考虑选择性神经阻滞、微创介入、外科手术治疗，推荐在影像学可视技术引导下进行操作；D、治疗过程中可联合应用中医药、心理及其他康复治疗。①物理治疗对颈源性头痛具有中等质量证据的物理治疗方法包括手法治疗（扳法、颈部肌肉松解法、整脊法）、特定训练疗法（颈椎关节、肩胛关节或上肢静态与动态的伸展与训练）以及低负荷耐力运动治疗等，具体详见相关专业专家共识。②常用药物治疗有非甾体抗炎药，临床常用药物包括非选择性COX抑制剂及选择性COX-2抑制剂；中枢性肌肉松弛剂替扎尼定（tizanidine）、巴氯芬（baclofen）、盐酸乙哌立松（eperisonehydrochloride）等可以提供一定的镇痛效果；合并神经病理性疼痛时，可选择抗癫痫药物及三环类等抗抑郁药物，临床上常用的药物包括：加巴喷丁（gabapentin）、普瑞巴林（pregabalin）、阿米替林（amitriptyline）、文拉法辛（venlafaxine）、度洛西汀（duloxetine）等。③可根据疼痛的部位及特点选择关节注射和神经阻滞枕下或枕部疼痛，颈部旋转加重的患者可行寰枢关节注射治疗；上颈部疼痛并向枕部放散，颈部旋转或后仰时加重的患者可考虑行C2~3关节突关节注射；合并神经根型颈椎病症状的颈源性头痛患者可行选择性神经根注射治疗；试验性第三枕神经阻滞往往用于颈源性头痛的诊断，也可在射频治疗前作为筛选标准；枕神经阻滞可用于诊断和治疗枕区疼痛，临床上可多次、间断行枕神经注射以达到治疗目的。由于颈部重要结构较多，操作风险大，应警惕局麻药误入椎动脉、高位硬膜外麻醉和全脊髓麻醉、脊髓和神经根损伤等严重并发症。④微创介入治疗若诊断性神经阻滞有效，可考虑应用射频、臭氧、等离子等微创治疗技术。推荐对于下列患者应用射频介入治疗：由C2~3关节突关节引起的颈源性头痛；经诊断性神经阻滞后疼痛完全缓解但维持时间较短，且保守治疗无效的患者。经皮激光椎间盘减压术（percutaneouslaserdiscdecompression，PLDD）是一种有效的微创手术方法，对颈椎间盘膨出、突出或间盘退变并伴有颈肩痛及根性症状的患者疗效较好。通常不推荐使用手术治疗颈源性头痛。但对于所有非手术疗法均无效的顽固性头痛患者，手术治疗可能对血管/韧带结构压迫C2脊神经、外侧寰枢关节、上或下位颈椎椎间盘退行性变的患者有益。⑤中医中药、心理治疗中医药技术治疗原则为分清证型，辩证施治；风寒湿热，对症施术；配合微创，综合治疗。心理治疗方面包括聆听、头痛教育、认知-行为疗法、生物反馈疗法、放松训练等内容。⑥健康教育对患者进行良好的健康教育能改善预后。保持良好的姿势，避免久坐、过度负重，避免长时间低头工作，维持良好姿势，保持颈部平直；颈源性头痛的症状在寒冷和潮湿时易加重，平时应注意颈肩部保暖，避免空调或电风扇直接吹颈部；适当的颈部锻炼可有效减轻颈部肌肉损伤引起的疼痛，如屈颈运动、旋颈运动、亚历山大健身方法等；颈源性头痛属"身心疾病"范畴，过度的精神压力可增加颈部压力，延长病程。适当的心理护理，如深呼吸、冥想、自我催眠或生物反馈等有助于防治颈源性头痛。