上海市华东医院超声科科普号

甲状腺癌是甲状腺的恶性肿瘤，比较明确的病因为放射线接触史，其他可能原因有饮食因素(高碘或缺碘饮食)，雌激素分泌增加和遗传因素等；另外，桥本氏病患者甲状腺癌的发病率较其他患者甲状腺癌的发病率增高6倍。甲状腺癌一般分为分化型癌、低分化癌和未分化型癌，分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌，髓样癌是低分化型甲状腺癌，而未分化型甲状腺癌单独成为一种类型。甲状腺还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺鳞癌、甲状腺淋巴瘤和甲状腺转移癌等。甲状腺癌中，乳头状癌的比例约为80%-90%，滤泡状癌的比例约为5%，髓样癌的比例约为4%，其余各类型甲状腺恶性肿瘤合计1%。需要说明的是，占甲状腺癌大多数的甲状腺乳头状癌有惰性癌之称，预后良好。

甲状腺可发生多种疾病，从无症状的甲状腺肿到有症状的甲状腺功能改变，从非肿瘤性甲状腺桥本氏病到肿瘤性甲状腺腺瘤，从对身体影响不大的结节性甲状腺肿到可能对生命产生影响的甲状腺癌等。甲状腺不同的疾病可有相似的临床表现，相同的临床表现也可以是完全不同的疾病。甲状腺疾病最常见的体征是甲状腺肿大，表现为颈部可见或可触及的肿块，甲状腺疾病最主要的症状为甲状腺激素紊乱所导致的相关症状。一、如甲状腺激素分泌过多，则使全身代谢增加，称为甲状腺功能亢进（甲亢），表现为尽管食欲增加但体重减轻、心率增加、血压升高、烦躁、多汗、突眼、肠蠕动增加等，有时伴腹泻、肌无力和手震颤等。二、若甲状腺素分泌不足，则导致甲状腺功能减退（甲减），临床上甲减不少是由于甲状腺手术切除、长期抗甲状腺药物治疗或使用放射性131碘治疗甲亢导致，主要表现为面部浮肿、目光呆滞、怕冷、皮肤干燥少汗、粗糙、瞌睡、记忆力差、智力减退和反应迟钝。三、亚急性甲状腺炎多发生于流感病毒、流行性腮腺炎病毒或者麻疹病毒等感染后，甲状腺轻至重度疼痛，甲状腺触诊柔软，当吞咽和转头时疼痛。四、急性化脓性甲状腺炎较少见，主要为颈部邻近部位化脓性感染累积甲状腺所致，表现为颈部疼痛等急性炎症的特征。五、桥本氏病多早期可有甲亢表现，而晚期多表现为甲减。六、至于甲状腺结节（包括甲状腺癌），除非病灶较大，对周围组织产生压迫，会导致器官、食管等受压迫症状外，多无明显临床表现。

TI-RADS是甲状腺影像报告和数据系统(thyroidimagingreportinganddatasystem)的首字母缩写，主要是对于甲状腺结节的恶性程度进行评估，有助于规范甲状腺超声的报告。2020我国发布了甲状腺结节超声危险分层的中国指南：C-TIRADS，分类从1到6恶性程度由低到高。 TI-RADS１：  无结节；  TI-RADS２：  恶性可能0，良性；  TI-RADS３：  恶性可能＜2%，良性可能，1年后复查；  TI-RADS４ａ：恶性可能2%~10%，低度可疑恶性，超声引导下穿刺；TI-RADS４ｂ：恶性可能10%~50%，中度可疑恶性，超声引导下穿刺；TI-RADS４c：恶性可能50%~90%，高度可疑恶性，超声引导下穿刺；TI-RADS５：  恶性可能＞90%，高度提示恶性，超声引导下穿刺；TI-RADS6：  活检证实的恶性，手术。a. 找不同的专家会诊b.到上一级医院复查

1.超声的无所不能让它的应用极其广泛：除了肺、骨头、肠子超声不能探查外，几乎所有人体脏器都能通过超声一探究竟，从头到脚的部位包括颈部血管、甲状腺、涎腺、乳腺，腹部（肝胆胰脾肾）、盆腔（男性前列腺、女性子宫卵巢）、下肢血管均可检查。2.超声的安全性让它可以反复检查且多部位同时检查：超声没有辐射，无论在人体扫查多久都不会有任何伤害。大多恶性肿瘤的早期并无疼痛，自己也无法触及，有疼痛、消瘦、血尿等症状时已经不太乐观。每年的超声检查可以做到早期发现、早期治疗，特别是女性乳腺40岁以下超声检查是首选，乳腺癌的早期发现对预后及生存期影响较大。3.常规体检超声必查的项目：腹部盆腔及甲状腺、乳腺超声是最常见的体检套餐项目，50岁以后可以增加血管超声的检查观察是否发生了动脉硬化。如果自我感觉局部有疼痛、肿块、胸闷等不适感，就要根据情况增加相应部位的检查。

一、甲状腺疾病的临床治疗对于甲状腺功能异常的甲状腺疾病，常规治疗常通过降低消除或者补充激素制剂提供有效治疗手段。比如治疗甲亢需要抑制激素的生成，而甲减则需要补充激素。选择哪种疗法，医生将根据甲状腺功能、年龄、一般情况和用药史进行评价选择。尽管亚急性甲状腺炎能引起暂时性甲亢，这并不需要治疗，任何与甲状腺发炎有关的疼痛都可用醋氨酚或阿司匹林缓解。应用药物的方法无效的情况下可考虑外科手术，但患者年龄应小于45岁。偶尔，药物治疗的甲亢患者可发生甲减。甲减和行甲状腺切除的患者，外科手术和常规药物均不能增加甲状腺素的产生，而需终生进行激素替代治疗。甲状腺癌常行外科手术切除术，如果癌已播散至甲状腺以外的任何组织如颈部淋巴结，可一并切除。对于良性甲状腺结节只有在肿块较大，对周围器官产生压迫症状才考虑外科手术；对于较小的结节，可考虑超声检查随访，观察结节有无变化；当然，若患者心理负担较大，较小的结节也可考虑外科手术。二、甲状腺疾病的饮食禁忌很多患者可能会问，患有甲状腺疾病后该吃什么或不能吃什么？我的回答是，①甲亢患者应禁忌辛辣食物、烟酒、韭菜、生葱、生姜、生蒜和油炸食物等，他们有可能促进甲亢的发展。②甲亢患者慎用含碘过高食物，比如海带、海藻等还产品，他们会影响医生对病情的判断与分析，将干扰临床治疗。③甲减患者禁忌过食生冷，如冰激凌、冰棒、冰水、冰镇食品等。④甲减患者多合并血清胆固醇升高，应适当调控脂类物质的摄取。⑤甲状腺癌最好控制碘的摄入量。

当发现颈部增粗或有肿块时，如果肿大是对称的一般是甲状腺弥漫性病变引起的，如果颈部突起或者肿大不对称，则一般是甲状腺结节。若有甲状腺肿大或甲状腺肿物者，一般需要进一步做些检查，才能确定甲状腺疾病的性质，如抽血化验检查甲状腺功能，必要时还需做甲状腺的放射性核素和超声检查，甚至做甲状腺穿刺细胞学检查。一、实验室检查临床一般通过抽血检测甲状腺功能全套来判定甲状腺的疾病类型，当发生甲亢时，血循环中的TSH水平低，而T3、T4水平则升高；而甲减时，T3、T4水平降低，而血循环中的TSH量增加；桥本氏病时，虽然T3、T4水平可正常、升高或下降，但抗过氧化物酶抗体和（或）抗微粒体抗体增高。需要说明的是，目前还缺少适用于全部甲状腺癌的实验室检测标志物，降钙素和癌胚抗原在甲状腺髓样癌中有一定诊断价值，但是髓样癌只占甲状腺癌很小的一部分。二、核医学检查放射性碘或锝的同位素扫描检查（ECT）是判断甲状腺结节的功能大小的重要手段。美国甲状腺学会指出：ECT检查的结果包括高功能性（比周围正常甲状腺组织的摄取率高）、等功能性或温结节（与周围组织摄取率相同）或无功能性结节（比周围甲状腺组织摄取率低）。高功能结节恶变率很低，如果患者有明显或亚临床甲亢，则需对结节进行评估。如果血清TSH水平较高，即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估，因为这时结节的恶变率较高。但是ECT对于小于25px的结节或微小癌常不能显示，故对此类结节不宜使用ECT检查。三、超声检查由于超声医学的发展，超声技术已经能够对大多数的甲状腺疾病作出准确的评价和诊断。比如毒性甲状腺肿表现为甲状腺对称性肿大，实质回声减低，而血流信号丰富；桥本氏病表现为甲状腺对称性肿大，而实质内可见许多斑片状低回声或条索状高回声，血流信号正常；结节性甲状腺肿表现为甲状腺对称性或不对称性肿大，甲状腺也可不肿大，而实质内可见许多大小不等低回声结节，结节的边界一般较清晰，结节的血供一般不丰富；甲状腺腺瘤表现为边界清晰的等回声或高回声结节，并且周边可见环绕血流信号或内部丰富血流信号；甲状腺癌多表现为低回声结节，但边界一般较模糊，形态可不规则，还可伴细小的钙化点，血流信号一般不丰富。需要指出的是，超声能够诊断出80%左右的甲状腺癌，并能对5mm以下的病灶作出较准确判断，还能对颈部淋巴结有无转移作出评价，对临床甲状腺癌诊断和治疗方案的制定有很大的帮助。四、穿刺（FNAC）检查不过超声属于影像诊断范畴，替代不了病理诊断；目前从循证医学出发，一般对于超声怀疑恶性的甲状腺结节，有必要在外科手术前进行细刺穿刺抽吸细胞学检查（fine-needle aspiration cytopathology, FNAC）。FNAC这项技术如果在超声引导下进行，可以实现甲状腺结节的精准穿刺，提高细胞学标本的获取率，从而提高甲状腺癌的诊断水平。

甲状腺肿大是甲状腺疾病最常见的体征，病因非常多样，根据不同发病原因，导致甲状腺肿大的常见病因有：①桥本氏病和毒性甲状腺肿，是临床上最常见的两种引起甲状腺肿大原因。②碘缺乏和高碘：碘缺乏是地方性甲状腺肿的主要原因，多见于远离海洋地势高的内地、山区，目前我国普遍采用食用碘盐补碘，有效控制了甲状腺肿大的发生率；由于长期摄取过多碘，甲状腺组织中无机碘离子过多，通过促甲状腺激素分泌增加，引起甲状腺肿大。③甲状腺结节和甲状腺癌，如果单个病灶如果体积较大，会导致甲状腺不对称性，如果病灶较多也可引起甲状腺对称性肿大。

甲状腺的生理功能主要由其分泌的甲状腺素（简称T3、T4）和降钙素发挥作用。一、甲状腺激素的生理功能合成甲状腺激素的原料为碘和甲状腺球蛋白，进入甲状腺滤泡上皮细胞内有机碘，在过氧化物酶的作用丰转变成活性的碘，并迅速和甲状腺球蛋白上的酪氨酸合成一碘酪氨酸（T1）和二碘酪氨酸（T2）；2个二碘酪氨酸偶联成甲状腺素（T4），1个二碘酪氨酸和1个一碘酪氨酸偶联成1个三碘酪氨酸（T3）。甲状腺激素的合成和分泌受下丘脑，腺垂体和血浆中甲状腺激素水平的调节，以维持血浆激素水平的动态平衡，这就是下丘脑-垂体-甲状腺轴系统。促甲状腺激素（TSH）是垂体前叶分泌的一种糖蛋白，它受下丘脑的促甲状腺激素释放激素（TRH）刺激而释放，TSH由血液运送到甲状腺，促进T4、T3的合成和分泌；同时，血清T4，T3水平的增高则可抑制TSH的分泌，称为负反馈。甲状腺激素的生理功能十分广泛，主要是促进物质与能量代谢，促进生长和发育过程。①甲状腺激素在人体生热效应、能量代谢的调节中起主要作用。②生理剂量的甲状腺激素可调节三大物质（蛋白质、糖和脂肪）代谢。③甲状腺激素对促进组织分化、生长和发育成熟都有重要作用，在维持正常生长发育方面是必不可少的激素，特别是对骨骼系统和神经系统的生长发育尤为重要。二、降钙素的生理功能 C细胞以胞吐方式分泌降钙素，其主要生理功能为促进成骨细胞的活动，使钙盐沉着于骨质内，使骨盐沉积于类骨质，并抑制肾小管和胃肠道对钙的吸收，还可减少破骨细胞的数量并抑制其活动，从而使血钙降低。

乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS）是由美国放射学会（The American College of Radiology,ACR）主导，在其他相关医学协会、学会专家的协作下，将乳腺超声描述和诊断结果术语标准化，以便于临床处理和影像（超声）医师、临床医师及患者的沟通而制定本系统。该分类系统于2003年发表第一版，发表以来不断完善，并于2013年发表了第二版。为便于患者对乳腺超声报告的解读，现简单介绍如下。乳腺BI-RADS对乳腺病变的评估分为0-6类，分别给予相应的处理建议：BI-RADS 0：无法判断良恶性。由于患者本身或其他原因，无法对受检乳房作出恰当的超声评估，这种情况需要作进一步的影像学检查或其他医学方法的检查。BI-RADS1：阴性结果，恶性的可能性基本等于0。超声检查无阳性发现，可理解为超声检查为正常，这种情况属于最好的超声检查结果，患者大可以放心，最多选择常规健康体检（1次/年）即可。BI-RADS2：良性病灶，这类病灶包括单纯性囊肿、乳腺植入物、手术后局部改变及多次随访无变化的纤维腺瘤等，恶性的可能性基本等于0。这种情况属于较好的超声检查结果，患者也可以放心，常规健康体检（1次/年）即可。BI-RADS3：可能良性，超声图像多显示为边界清楚、水平方向生长的实质性肿块，最有可能的结果为纤维腺瘤；另外一些复杂的囊肿、导管扩张等也可以纳入3类。3类病变的恶性程度小于2%。建议短期随访，一般选择6个月为宜。BI-RADS 4：可疑恶性病灶，恶性可能性大于2%但小于95%，建议超声引导下活检穿刺，以获得组织病理学依据。超声图像不具备纤维腺瘤和其他良性病灶的实质性肿块可划分在4类。4类根据恶性程度的大小又可进一步分为4A、4B和4C。BI-RADS 4A：属于低度可疑恶性，恶性可能性大于2%单小于或等于10%；BI-RADS 4B：属于中度可疑恶性，恶性可能性大于10%单小于或等于50%；BI-RADS 4C：属于高度可疑恶性，恶性可能性大于50%单小于95%。BI-RADS 5：高度提示恶性，恶性可能性大于或等于95%，超声图像显示为形态不规则、边界不清、内部回声不均匀、钙化及纵向生长等恶性特征的病灶。建议超声引导下穿刺活检。BI-RADS 6：已经做过活检，证实为恶性的病灶，当再次进行超声检查和评估时，可诊断为6类。对于这类病灶，由临床医师与患者沟通，选择恰当的时机行外科手术治疗。 乳腺超声BI-RADS分类必须由超声医师完成，患者切莫将以往的超声报告单自行对号入座，以免缩小或夸大病情！！！本文系陈林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

陈林 詹维伟 袁菲患者女，24岁。反复右上腹疼痛及肩背部放射痛3周，伴呕吐、腹泻，无发热等症状。查体：上腹部饱满，右上腹触及一125px大小的肿块，轻度触痛，表面较光滑，质地较韧。超声检查：胰状区见一7.2×5.3×162.5px的椭圆形混合性回声包块，内部以中等实质性回声为主，伴有少许无回声区，包块边界清晰，可见完整高回声包膜，门静脉受压、向后移位，管腔变窄（图1）。未见主胰管及胆系扩张。彩色多普勒显像（CDFI）：肿块周边见较丰富的血流信号环绕，内部见少量分支状、点状血流信号（图2）。超声诊断：胰头区囊实性（以实性为主型）占位，建议进一点检查。CT检查：平扫胰头区见一5.8×120px的不均匀低密度肿块，包膜完整；增强扫描包膜明显强化，肿块内部大部轻度强化，小部分未见强化。CT诊断：胰头区占位，考虑胰腺实性-假乳头状瘤。术中所见：胰腺头部6×175px硬质肿块，表面尚光滑，包膜完整，胰腺体、尾部未见明显异常；肿块周围组织受压，向外周移位。肿块完整切除，剖开肿块，切面灰黄灰红，大部分呈乳头状。病理检查：镜下肿瘤细胞形态、大小较一致，胞质嗜酸或透明，排列成乳头状及实性结构，假菊形团样结构可见（图3），血窦丰富伴出血，未见明显核异型及核分裂，未见明显神经、血管侵犯。病理诊断：胰腺实性-假乳头状瘤。讨论 胰腺实性-假乳头状瘤又称胰腺实性-囊性肿瘤、乳头状-囊性肿瘤、实性及乳头状上皮性肿瘤，占所有胰腺外分泌肿瘤的1%~2%[1]。好发于年轻女性，罕见于男性。该瘤可见于胰腺的任何部位，没有明显部位倾向性。通常，肿瘤是在常规体检中偶然发现或肿瘤引起腹部不适及疼痛时才被发现，有时是在腹部外伤后才被发现。即使肿瘤位于胰头部，黄疸也很罕见。没有相关的功能性外分泌综合征。肿瘤组织通常与周围正常胰腺组织分界清楚，体积一般较大（3~450px，平均8~250px）[1]，坏死十分广泛，通常仅在肿瘤的周边部分纤维包膜下方可见残存肿瘤组织。而本例以实性为主，仅见少许坏死液化区，实属少见，但其镜下病理改变较为典型。超声是胰腺实性-假乳头状瘤的一种良好的检查手段，本例位于胰头部，与最常见于胰头部的胰腺癌、壶腹癌、胆管下段癌较好鉴别，然而与少见于胰头部胰腺囊腺瘤、胃及十二指肠肿瘤、腹膜后肿瘤不易区分。但是，胰腺实性-假乳头状瘤好发于年轻女性，体积较大，而临床症状轻微为鉴别诊断提供依据。参 考 文 献[1] 虞积耀，崔全才主译．消化系统肿瘤病理学和遗传学．第1版．北京：人民卫生出版社，2006．295～297