上海瑞金医院肿瘤科科普号

某些化疗药物可能在用药24小时内诱发恶心和呕吐。有些化疗药物导致恶心和呕吐的不良反应可能持续几天，甚至更长时间。可以通过用药或者其他的健康指导，帮助患者延缓这类不良反应的发生及减轻其严重程度。下面主要为患者控制化疗引起的恶心和呕吐，保持良好营养状态提供参考。一、化疗感觉恶心和呕吐时，应该吃什么1、饼干等较干食物2、少食多餐，可以每天进食6-8餐3、可以适当吃一些开胃的小菜，有时候山楂等可以帮助开胃4、化疗药物可能会造成嗅觉改变，可以尝试一些没有强烈气味而营养丰富的冷食5、保证饮用足够的水分，如运动饮料，果汁等，或者食用一些糊状食物等6、不要强迫进食，在保证足够水分摄入的前提下，短时间内（不超过24小时）的禁食不会造成严重后果，如果持续数天感到恶心和呕吐，应及时向医生求助二、化疗期间应避免食用哪些食物7、避免食用过于肥腻和煎炸的食品，因其不容易消化，同时过于油腻的食物可造成饱腹感，并诱发恶心感。8、避免食用辛辣，含过多调味料的食物，应选择较为清淡的食物。9、避免食用有强烈气味的食物，因其可诱发恶心感，常温或偏冷的食物散发的气味较少，较容易接受。10、当感到恶心时，应避免食用平常喜爱的食物，以免诱导条件反射而影响日后享用这些食物的感觉三、预防化疗相关恶心和呕吐，还能做些什么1、在医生指导下，饭前30分钟到1小时服用止吐药物2、饭后不要马上平卧，如果饭后想休息，可以小坐一会儿，或以头高位斜躺至少30分钟3、在较开阔的地方（如阳台，草坪，花园内）进食，避免在狭小的空间内（如病房）进食，以减少食物气味的强烈刺激4、在前额处放置一块湿润的冷毛巾5、吃饭前，去掉假牙或牙箍6、避免不愉快的气味刺激7、如果自觉口气明显，可以在舌下含一片薄荷糖或柠檬含片8、注意保持日常口腔卫生，不要随便使用含有酒精成分的漱口液，这类产品中的酒精成分会导致口干及口腔黏膜损伤9、如果咳嗽频繁，或因咳出较多的黏稠痰液而感到恶心，可以与医生联系，使用镇咳或化痰药物10、经常开窗，保持屋内空气流通，外出散步衣物穿着要宽松，步伐移动要缓慢，以免体位突然变动引起平衡感觉异常而诱发恶心11、充分休息，如果感到恶心时，争取打个瞌睡12、将注意力集中在音乐，美术，电视机，电子游戏，写信，阅读等方面，但不建议长期面对电脑，手机或电视机屏幕13、试着学习一些放松疗法，用来缓解和控制恶心和呕吐。可借助于相关的录音，录像磁带和书籍等。此外，也可以尝试瑜伽，音乐，冥想等其他放松和舒缓紧张情绪的方法四、小贴士：控制恶心和呕吐饮食小窍门1、按照医嘱服用止吐药。2、避免空腹。3、少食多餐，每天食用6～8餐，不要一次食用过多食物。4、每天保证饮用2～3升不含酒精或咖啡因成分的液体，包括水、果汁、运动饮料、清汤等。5、两餐间应适量饮水，以减少恶心感。6、如果不适应食物的强烈气味，可以尝试冷或淸淡的食物。令尝试食用一些带有酸味的食物，如朽:檬水等。7、小心咀嚼食物，并且缓慢吞咽，做到“细嚼慢咽”。8、饭前饭后用水润滑口腔。9、恶心和呕吐多伴有胃肠功能减弱，每天应补充足量的膳食纤维。高纤维食物包括全麦面包及果蔬等。10、在起床活动前，吃一些干的食物，如苏打饼干、干烤面包、麦片等。11、药物很容易造成味觉功能异常，使得平时喜欢吃的食物在化疗期间也会感觉不一样。如果某种食物不对胃口，试着尝试其他食物。

诊室问答零距离：本栏目的问题全部来自我的个人网络诊室，患者实例！为保护患者隐私，图片以及个人信息均不展示！患者提问（一）：横结肠恶性肿瘤(近肝曲T4N3M0)属于第几期？答2016年，UICC公布的第八版结肠肿瘤的TNM分期标准简述如下：

有一天晚上值班“医生，你快去看看xxx，我们这次都是第6次化疗了，前几次都蛮好的，这次不知道怎么了，化疗药刚上去不到10min，她就满脸通红，恶心，而且吐了好几次”。当我急匆匆的跑到患者床边后，一停化疗药物，二查看患者一般情况，三打铃叫护士，四查看“罪魁祸首”是哪种化疗药物。当我看到输液袋上的“奥沙利铂”四个字后，我给予了患者精确的诊断：奥沙利铂过敏了。当我淡定的说出这一诊断时，患者家属不乐意了“怎么可能，你这医师不要瞎说啊，不要以为我们老百姓不懂你就可以骗我们，这个药我们都是第6次用了，怎么前面不过敏，就这次过敏了”。在大众观念中，所有的东西过敏都是在第一次接触时，那么奥沙利铂为何不走寻常路呢？奥沙利铂属于第三代铂类抗肿瘤药，其中铂原子与1,2二氨基环己烷（DACH）及一个草酸基结合，故又名草酸铂。与一二代铂类相比，奥沙利铂的肾脏毒性较顺铂轻，骨髓抑制作用轻于卡铂。与一二代铂类相比，奥沙利铂的肾脏毒性较顺铂轻，骨髓抑制作用轻于卡铂。由于其确切的抗肿瘤疗效，且毒性反应较低。目前广泛应用于结直肠癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、妇科肿瘤等多种实体肿瘤中。我国报道奥沙利铂过敏反应的发生率为9.2%-11.9%，其中III/IV度发生率约为1.8%-4.6%。发病机制奥沙利铂过敏反应发生机制尚不清楚。有研究认为它主要与I型超敏反应有关，即奥沙利铂进入机体后可诱导产生特异性IgE抗体，当IgE抗体达到一定量且再次接触奥沙利铂时，即可产生短暂而迅速的I型超敏反应。另外，有研究表明奥沙利铂可作为一种超抗原引起T淋巴细胞的增殖和活化，继而诱导其释放细胞因子如IL-6和TNF-16，引起过敏反应。另一种可能的机制是奥沙利铂可以与人主要组织相容性复合物（MHC）结合，通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC）或补体依赖的细胞毒作用（CDC）诱导免疫反应的发生。临床表现及严重程度分级奥沙利铂过敏反应评价标准参见下表：Ring-Messmer过敏反应严重程度分级标准分度 临床表现I：皮肤症状和/或轻度发热反应II：非威胁生命的心血管反应（心动过速、低血压）、胃肠功能紊乱（恶心）和呼吸功能紊乱III：过敏性休克和威胁生命的气管平滑肌痉挛IV：心脏和/或呼吸骤停危险因素（1）化疗疗程，几乎所有的过敏反应均发生于第1-9疗程化疗，中位疗程数为5-6；（2）奥沙利铂累积剂量，中位累积剂量约为1200mg（范围：400-1600mg）；（3）联合用药，尤其是与蛋白类靶向药物如西妥昔单抗、贝伐珠单抗或其他易产生过敏反应的药物联用；（4）肾功能受损，会延缓奥沙利铂的清除，从而延长血浆蛋白-铂类复合物对免疫系统的刺激；（5）女性患者，可能与女性对铂类制剂的敏感性较高有关；（6）身高和体表面积，较高的身高和较大的体表面积意味着单次更大剂量的奥沙利铂；（7）其他可能的危险因素包括：年轻、挽救性治疗（二线或以上）防治措施轻度（I~II级）：停药、抗过敏治疗（5-羟色胺受体阻断剂和糖皮质激素）、对症处理（吸氧、降压、降温等），经以上处理好转后，可减慢滴注速度继续化疗，若仍出现过敏反应，则不再使用该药物。中—重度（III~IV级）：停药并积极采取抢救措施，后续禁止使用含奥沙利铂方案的化疗。总之，随着奥沙利铂在临床上的广泛应用，由其引起过敏反应在逐渐增加。临床医生必须足够重视并且熟悉过敏反应的发生及其防治策略，才能为患者制定更好的治疗方案，从而使患者获得最大的疗效。以上内容来源于上海瑞金医院肿瘤科如果对您有帮助的话，请分享给更多的患友。

什么是癌痛？癌症相关疼痛（cancer pain）是指肿瘤直接引起的疼痛，或是特殊治疗带来的疼痛。癌症相关疼痛严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。据世界卫生组织(WHO)统计，全世界每年有1000万新发癌症患者，其中40%的患者有癌性疼痛症状，80%的晚期癌症患者以疼痛为主要症状。疼痛已成为第五大生命体征。癌痛困扰下的患者脾气暴躁、食欲不振、愁眉苦脸、难以入睡。如何向癌痛say“NO”？1. 把疼痛说出来不少患者应对疼痛时，存在两种错误的做法。一部分患者选择默默忍受，多为对镇痛药物的顾虑，怕依赖上瘾；另一部分患者则是乱吃镇痛药和随便贴止痛膏药。我们的建议：肿瘤病人一旦有疼痛，要立即告诉主诊医生怎么说？a.部位b.性质：酸痛；刺痛；胀痛；烧灼痛；绞痛；刀割样痛。。。c.程度：根据自己的疼痛和本身的疾病状态，告知医生自身情况，主诊医师可为患者提供个体化的疼痛治疗方案。2.合理用药WHO推荐癌痛三阶梯镇痛方法，具体包括：⑴按阶梯给药：根据疼痛的的轻重程度按三阶梯分别给予非阿片类（阿司匹林、消炎痛、扑热息痛等）、弱阿片类（可待因、曲马多等）、强阿片类（吗啡、芬太尼、羟考酮等）止痛药物。⑵无创给药：绝大多数病人可通过口服给药缓解癌痛。口服给药方法简单、方便、无创，有利于长期用药。阿片类药物口服血药浓度峰值出现晚，不易产生药物依赖。⑶按时给药：按药物有效作用时间间隔给药，保持病人体内血药浓度的稳定，以使疼痛得到持续缓解。⑷用药个体化：阿片类药物的用药剂量个体差异很大，应按个体给药，滴定剂量，使疼痛得到有效控制而无大的副反应。⑸注意具体细节：密切注意病人应用止痛药后的反应，以在获效的同时将副反应减至最小。3. 吗啡类药物的不良反应及预防癌痛患者往往起始即为中重度疼痛，药物选择上吗啡类药物成为镇痛的首选，吗啡类药物的优势在于其镇痛效果可靠且不存在“天花板效应”造成的剂量上限，可根据药物滴定结果灵活调整剂量。同样的，吗啡类药物也存在一定的副作用，在使用过程中需要患者关注及适当的预防及处理。⑴便秘：最常见，发生率90%-100%。处理：预防性使用缓泻剂（杜密克、开塞露）；增加液体摄入；增加膳食纤维；适当运动；养成规律排便习惯。⑵恶心、呕吐：发生率30%，一般发生于用药初期，4-7天自行缓解。处理：用药前一周可预防性使用止吐药物（胃复安、吗丁啉、维生素B6）。⑶嗜睡：较少。处理：持续加重，应警惕药物过量中毒。⑷尿储留：少于5%，男性伴前列腺肥大可达20%。处理：避免同时使用镇静剂，严重时可导尿。⑸皮肤瘙痒：少于1%。处理：保湿润肤；避免搔抓刺激。加强随访，报告疼痛只要及时就诊，积极配合我们的治疗，疼痛是可以有效控制的。在用药过程中，需要密切注意自己用药后的情况，如有任何不适，及时向医护人员反馈【关注我们的小程序随身护士】。会为您做出药量的调整，以达到镇痛效果最好，用药安全可靠。让我们一起向癌痛say“No” 。以上是随身护士小程序，患者可进入随身护士小程序随身护士，进行自我症状报告。以上内容来源于上海瑞金医院肿瘤科如果对您有帮助的话，请分享给更多的患友。

诊室问答零距离：本栏目的问题全部来自我的个人网络诊室，患者实例！为保护患者隐私，图片以及个人信息均不展示！问患者提问张医生，我的病例上面写的是TNM，然后是N0。 其他的什么也没有写，可能基因突变，这是什么意思？答请输入图片描述这是个有代表性的问题，肿瘤患者出院小结中都写有TNM分期，这三个字母分别代表了从三个角度评价肿瘤的指标。T代表肿瘤（tumor），按肿瘤大小或浸润深度，及其与周围脏器的关系，一般分为T1/T2/T3/T4；N 代表淋巴结（lymph node），按转移淋巴结的数目或距离原发病灶的远近，分为N1/N2或N3;而M则代表有无转移（metastasis），按有无转移分为M0和M1。如T1N0M0指无远处转移、无淋巴结转移的较早期肿瘤。TNM的表述，与基因突变没有关系。如果对您有帮助的话，请分享给更多的患友。本文为张俊原创文章，未经授权请勿转载，如需转载，请联系作者。

2023ESMO年会已于10月20-24日在西班牙马德里召开。由上海交通大学医学院附属瑞金医院开展的一项肾上腺皮质癌真实世界回顾性研究在大会内分泌肿瘤专场以壁报形式展示。研究背景肾上腺皮质癌是一种十分罕见的恶性肿瘤，每百万人中有0.7-2人患有肾上腺皮质癌[1]。由于肾上腺皮质癌的发病率低，使得前瞻性临床研究的开展十分困难，至今只有一项III期临床研究。该研究探索了EDP-M方案，即依托泊苷、多柔比星、顺铂联合米托坦一线治疗转移性肾上腺皮质癌的疗效，研究结果显示EDP-M方案客观缓解率（ORR）为23.2%，中位无进展生存期（PFS）为5.6个月，中位总生存期（OS）为14.8个月[2]，这一结果也使得EDP-M方案成为转移性肾上腺皮质癌的一线标准治疗方案。然而，四药联合方案严重毒副反应发生率非常高，达到58.1%，在瑞金肿瘤科临床实践应用中患者通常只能承受50%-60%的剂量强度。此外，对于EDP-M方案治疗失败的患者仍缺乏有效的治疗方式。如今，靶免治疗已成为包括肾癌、肝癌在内多种恶性肿瘤的标准治疗方案[3,4]，而靶免方案用于治疗转移性肾上腺皮质癌的疗效仍不明确，本项研究基于真实世界临床数据，回顾性探索了靶向药物安罗替尼联合PD-1检查点抑制剂替雷利珠单抗用于治疗转移性肾上腺皮质癌的疗效和安全性。研究设计研究回顾性收集了自2019年至2022年本中心收治的转移性肾上腺皮质癌患者的临床资料，纳入患者均接受安罗替尼联合替雷利珠单抗治疗无论既往有无接受过其他系统治疗。安罗替尼以及替雷利珠单抗均按照标准剂量给药。研究根据RECIST1.1标准评价客观缓解率（ORR），疾病控制率（DCR），通过K-M法分析无进展生存期（PFS），总生存期（OS），依据CTCAEv5.0标准评价不良反应严重程度。疗效结果研究中位随访时间41个月。研究共纳入37名患者，患者基线特征见表一。入组患者中位年龄50岁（19-76）。51.4%（19/37）为男性。中位转移灶数量为3个（1-5）。表一.患者基线特征研究结果显示，在37名患者中，21名患者（56.8%）出现了不同程度的肿瘤缩小（图一），ORR为35.1%（1CR，12PR），DCR为78.4%（29/37）（表二）。中位PFS为8.2个月（95%CI,1.4-24.7），中位OS为30.6个月（图二）。图一.靶病灶直径变化瀑布图表二.肿瘤缓解率图二.无进展生存期和总生存期KM曲线安全性结果37名患者中，任何级别治疗相关不良事件发生率为89.2%（33/37），3/4级治疗相关不良事件发生率为29.7%（11/37）。常见3/4级治疗相关不良事件包括蛋白尿（10.8%，4/37），疲劳（8.1%，3/37），高血压（8.1%，3/37）以及肝酶升高（5.4%，2/37）（表三）。表三.治疗相关不良事件研究结论安罗替尼联合替雷利珠单抗用于治疗转移性肾上腺皮质癌初步显示出良好的疗效和安全性，可能成为肾上腺皮质癌患者的潜在治疗选择。研究述评肾上腺皮质癌作为一种临床中不常见的恶性肿瘤，因缺乏高级别前瞻性临床研究数据，给其治疗带来了很大的困难。目前指南推荐的EDP-M方案来源于2012年发表的唯一一项III期RCT临床研究，该项研究对比了EDP-M四药联合方案与链脲霉素联合米托坦两药方案用于一线治疗转移性肾上腺皮质癌的疗效，研究结果显示，四药方案的疗效存在显著优势，客观缓解率提升近14%，中位PFS提升近3个月，然而，四药方案的SAE发生率高达58.1%，这给临床中的实际应用带来挑战。对于无法耐受EDP-M方案治疗的患者以及接受EDP-M治疗后肿瘤进展的患者，目前亟需新的治疗选择。自免疫检查点抑制剂问世以来，数项前瞻性研究探索了免疫疗法用于治疗转移性肾上腺皮质癌的疗效，ORR约为20%-30%[5,6]，初步显示了免疫治疗在这一罕见恶性肿瘤中的潜在应用价值。靶向治疗针对多个靶点，选择性杀伤肿瘤细胞，可能与免疫治疗产生潜在的协同作用，进而提升抗肿瘤治疗的疗效。在本项研究中，我中心探索了安罗替尼联合替雷利珠单抗用于治疗转移性肾上腺皮质癌的疗效和安全性，研究结果显示，安罗替尼联合替雷利珠单抗ORR达到了35.1%，中位PFS为8.2个月，中位OS达到30.6个月，数据十分喜人。除了疗效以外，临床医生以及肿瘤患者对于治疗方案的安全性同样十分重视，在本项研究中，安罗替尼联合替雷利珠单抗这一靶免治疗组合显示出了优越的可耐受性，3级以上治疗相关不良事件的发生率仅为29.7%，相较四药方案，安罗替尼联合替雷利珠单抗更容易使患者耐受。本项研究的研究结果，初步验证了安罗替尼联合替雷利珠单抗治疗转移性肾上腺皮质癌的疗效和安全性，有望给这部分少见肿瘤患者带来新的治疗机遇。参考文献[1]EurJEndocrinol.2018Oct1;179(4):G1-G46.[2]NEnglJMed.2012Jun7;366(23):2189-97.[3]NEnglJMed.2019Mar21;380(12):1116-1127.[4]NEnglJMed.2020May14;382(20):1894-1905.[5]JImmunotherCancer.2019Sep18;7(1):253.[6]Oncologist.2017Sep;22(9):1102-1106.