华磊医生的科普号

患者 男14岁,视力下降,诊断:蝶骨嵴脑膜瘤.手术时间:3小时。术中肿瘤及易出血,侧裂血管被压移位,从基底处将瘤分离，肿瘤软硬混杂,供血粗大丰富,肿瘤侵致海绵窦,海绵窦区出血较凶,将肿瘤完整切除。 蝶骨嵴脑膜瘤(sphenoid ridge meningioma,SRM)位置深在,附近有重要的血管和神经,且肿瘤可能侵犯海绵窦或颈内动脉,极难全切。这些部位包括鞍区、斜坡、岩尖、海绵窦及颈静脉孔区，结构复杂，并发症多。在以前，蝶骨嵴脑膜瘤的切除非常困难，出血量大、并发症多，病人的致死致残率高，随着显微神经外科的发展和医疗技术的不断成熟，肿瘤的全切率已发生显著变化，手术创伤小、全切除率高发展，让病人达到最大的疗效。蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大、小翼上的脑膜瘤。内起自前床突外抵翼点。早年Cushing将蝶骨嵴脑膜瘤分为内、中、外三个部位Watts建议将此传统的定位分类方法简化为两型，即内侧型和外侧型肿瘤多为球型，可以向周围各个方向生长。蝶骨嵴脑膜瘤可向颞部、额部和额颞交界处生长。内侧型肿瘤可起源于前床突，向眼眶内或眶上裂侵犯也有少见的肿瘤向前颅窝底生长，从而引起相应的临床表现。外侧型蝶骨嵴脑膜瘤早期不出现症状。 蝶骨嵴脑膜瘤肿瘤多数为内皮型和纤维型，肿瘤的生长方式有两种，一种是膨胀性生长，呈结节状，有狭窄的蒂部，较大手术相对较容易；另一种匍匐样生长呈地毯状，并与颅底的硬脑膜广泛粘连，手术不易全切根据其生长特点而形成不同的临床表现。 发病率仅次于矢状窦旁脑膜瘤和大脑凸面脑膜瘤，占颅内脑膜瘤的12%。根据肿瘤与脑膜的粘着部位可分为三种：①蝶骨嵴深部(内1/3)称床突型；②蝶骨嵴中部(中1/3)称小翼型；③蝶骨嵴外部(外1/3)称大翼型，其发生频数以内、中、外依次增高。 蝶骨峭脑膜瘤有球状和毡状两种，球状占绝大多数。肿瘤压迫眶上裂引起眶上裂综合征；压迫视神经可引起单侧性视力丧失和原发性视神经萎缩，早期表现为单侧鼻侧偏盲，若此时已有颅内压增高，将同时出现对侧视神经乳头水肿，构成所谓Foster-Kennedy综合征。压迫海绵窦引起同侧突眼及眼脸肿胀等。编辑本段临床表现 蝶骨嵴脑膜瘤蝶骨嵴脑膜瘤的临床表现取决于肿瘤的部位。内侧型早期症状明显，病人早期可出现脑神经受压表现如视力下降等。如肿瘤向眼眶内或眶上裂侵犯，眼静脉回流受阻，病人可以有眼球突出等症状。内侧型病人还可出现Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅴ第1支脑神经损害症状。精神症状和嗅觉障碍多见于肿瘤向前颅窝生长者，但较少见。外侧型蝶骨嵴脑膜瘤症状出现较晚，早期仅有头痛而缺乏定位体征。一部分病人可以表现为颞叶癫痫发作，如肿瘤侵犯颞骨可出现颧颞部骨质隆起。上述两型病人肿瘤生长较大时，均会引起对侧肢体肌力减退和颅内压增高。 ⒈ 蝶骨嵴内1/3脑膜瘤，在生长早期以局部症状为主要表现，肿瘤累及视神经，患者可有同侧渐进性视力下降，视神经萎缩，颞侧偏盲等改变。 ⒉ 伴有颅内压增高，可同时出现对侧视盘水肿，构成Foster-Kennedy综合征。 ⒊ 视交叉受累，可出现双眼颞侧偏盲。 ⒋ 眶上裂和海绵窦受累可出现眶上裂和海绵窦综合征，表现为动眼神经麻痹、展神经麻痹，有三叉神经的眼支感觉减退，最终其他分支均受累。 ⒌ 部分病人尚可明病侧眼球突出。 ⒍ 外1/3者的临床表现以颞侧隆起伴眼球突出为主要特征，病人可有头痛，患侧中枢性面瘫和癫痫发作，眼肌麻痹较少见。 ⒎ 中1/3者视肿瘤生长方向可兼有部分内、外1/3脑膜瘤表现。⒏ 颅内压增高表现多的病程后期出现。可能出现一些开颅手术后的并发症： 1.躯体运动功能障碍牵拉过度或血管痉挛影响运动中枢所致。 2.运动性失语，额叶下部过度牵拉所致 3.脑神经功能损伤，出血偏盲、失明、眼球运动障碍、三叉神经第1支功能障碍等。 4.脑梗死，颈内动脉、大脑中动脉大脑前动脉或侧裂血管损伤痉挛所致。 5.丘脑下部损害，术中直接损伤或缺血所致。 一旦发生上述并发症，应积极给予改善微循环药物、促神经代谢药物、能量合剂、脱水药物以及高压氧舱和对症治疗等治疗措施。 1.蝶骨嵴脑膜瘤病史 询问颅内高压和神经症状，注意有无癫癎发作，了解癫癎发作前、发作时和发作后的情况。 2.体检 注意检查神经系统阳性体征，检查头顶部有无骨性凸出或颅骨缺损。 3.颅骨X线平片 阳性所见有：①肿瘤局部颅骨内板骨质增生，内外板均有增生时可有骨性突出，少数可有颅板破坏。②肿瘤血供丰富者可见增粗和迂曲的血管压迹引向骨质增生或破坏区。③颅内压增高的颅骨改变。④有时可见肿瘤钙化和钙化的松果体移位。 4.脑血管造影 主要用于了解肿瘤的血供来源以及与周围重要血管间的关系。 5.CT和MRI扫描 可确定肿瘤的部位和大小，绝大多数可作出定性诊断。CT扫描示边界清晰的均匀高密度影，增强后显著。少数呈混合密度或低密度改变。MRI见肿瘤多数呈等信号，增强后明显强化。 蝶骨嵴脑膜瘤其它辅助检查： 1.CT扫描 可见到以蝶骨嵴为中心的球形生长的肿瘤边界清楚，经对比增强后肿瘤影明显增强，如肿瘤压迫侧裂静脉，脑水肿较显著。 2.MRI扫描MRI对诊断本病是有意义的MRI可以显示肿瘤与蝶骨翼和眼眶的关系骨质破坏情况等。尤其是对内侧型的蝶骨嵴脑膜瘤MRI还可以提供肿瘤与颈内动脉的关系有时肿瘤将颈内动脉包裹在内或肿瘤附着在海绵窦上这些情况对手术切除肿瘤均有重要的参考价值增强后的MRI图像更清晰。 3.脑血管造影 现在已不用做定位诊断但它可以提供肿瘤的供血动脉，肿瘤与主要血管的毗邻关系。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的供血动脉主要来自眼动脉分支如肿瘤向前颅窝发展可见筛前动脉供血同时可见颈内动脉虹吸弯张开，有时颈内动脉受肿瘤直接侵犯，表现为管壁不规则。外侧型蝶骨嵴脑膜瘤的血液供应主要来自颈外动脉分支，如脑膜中动脉，出现典型的放射状肿瘤血管，肿瘤染色在静脉期比动脉期更明显。因肿瘤压迫侧位像可见大脑中动脉一般被抬高。在脑血管造影同时，见到颈外动脉供血者可同时行血管栓塞，使手术出血减少。蝶骨嵴脑膜瘤手术嵴脑膜瘤全切蝶骨嵴脑膜瘤又不损害病人的神经功能并非易事。内侧型脑膜瘤由于可能侵犯海绵窦和颈内动脉而尤为困难。无论是内侧型或外侧型多采用以翼点为中心的额颞入路对于直径大于2.0cm的肿瘤，不要企图完整切除肿瘤，以免损伤重要的血管和神经组织。在分离肿瘤与大脑中动脉的粘连时应特别小心，对于大脑中动脉的任何分支都应小心将其自肿瘤壁上分离下来，如分离确实困难可将与动脉粘连的部分瘤壁留下来，尽量不要损伤大脑中动脉及其分支，以免术后造成严重的后果。 内侧型肿瘤的深处是颈内动脉和视神经。多数情况是肿瘤呈球形生长，将颈内动脉向内推移，少数情况是颈内动脉被肿瘤包裹。前者，肿瘤与颈内动脉和视神经之间有一层蛛网膜相隔。手术显微镜下包膜内切除肿瘤，使术野空间扩大再将瘤壁向一方牵拉可以找到颈内动脉和视神经，小心分离多能全切肿瘤如确有困难，不可勉强。但如肿瘤将颈内动脉包裹，颈内动脉可呈环状缩窄，甚至闭塞，此时切除颅内动脉四周的肿瘤确有困难。 侵犯海绵窦的肿瘤，已能做到全切除。分离肿瘤时应注意辨认和保护Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经，对于海绵窦的出血可用吸收性明胶海绵(明胶海绵)，止血纱布，肌肉等材料压迫止血。编辑本段预后 外侧型蝶骨嵴脑膜瘤手术切除困难不大，术后复发和神经功能损害较少见。内侧型脑膜瘤全切多有困难，术后可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经功能损害。另有患者术后可有肢体运动障碍和运动性失语对于未能全切的内侧型病人，术后可辅以放疗，以防复发。如肿瘤复发可考虑再次手术切除。

近期进行了数例巨大斜坡脑膜瘤切除术。累及脑干的肿瘤因涉及脑干、颅神经、椎基动脉和脑底动脉环、脑室通路以及鞍区、松果体区、岩骨－斜坡区、枕大孔区、桥脑小脑角区、颈静脉孔区等脑的重要结构或功能区，关系到病人的生命、神经、内分泌调节和传导等重要神经功能，任何一处的手术损伤，都可能引起重大的神经功能障碍。并且，此类病变多处于脑或颅底深部，手术显露困难，因而既要切除肿瘤，又要最大限度地避免损伤脑干、颅神经、重要血管等临近的脑重要结构，手术难度较大，要求有良好的神经解剖基础、先进的显微手术及神经监测等配套设备，尤其是必须有扎实的显微手术技巧和丰富的手术经验。 脑干前上方主要涉及有第三脑室、下丘脑、垂体、脑底动脉环等重要组织结构，常见的肿瘤类型有垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤一般都是瘤体较大时从前方向后推挤中脑，脑干症状多不明显，肿瘤较易与脑干分离。②脑干后上方主要涉及有松果体区、小脑幕、大脑大静脉等组织结构，常见的肿瘤类型有生殖细胞瘤、脑膜瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤一般易于压迫中脑导水管引起脑积水、上视困难等症状，根据肿瘤性质等不同采用的治疗方式也不同。③脑干前方主要涉及有岩骨－斜坡、基底动脉、颅神经等组织结构，常见的肿瘤类型有脑膜瘤、脊索瘤、胆脂瘤、神经鞘瘤等，术前症状多较轻、病程较长，但肿瘤位置深在，手术较难。④脑干侧方主要涉及有桥脑小脑角区、颈静脉孔区等组织结构，常见的肿瘤类型有神经鞘瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、胶质瘤等，手术尚容易显露些。⑤脑干后方主要涉及有第四脑室、小脑蚓部、小脑脚等组织结构，常见的肿瘤类型有髓母细胞瘤、室管膜瘤、星型细胞瘤等胶质瘤及血管网织细胞瘤等，这部分肿瘤一般易于引起脑积水、颅高压症状等，肿瘤可侵及脑干。⑥脑干下方主要涉及枕大孔、椎动脉等组织结构，常见的肿瘤类型有脑膜瘤、神经鞘瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤易于引起呼吸困难、脑积水、颅高压症状等，因影响延髓，手术要求精细。⑦脑干自身肿瘤，常见的类型有星型细胞瘤等胶质瘤及血管网织细胞瘤，临床表现轻重不一，治疗方法不一。 选择、设计好手术入路是手术成功的关键一步。设计手术入路总的原则是：既有利于病变的显露、切除，又能最大限度地避开、保护好脑的重要结构。我们通常根据以往的经典入路，结合神经导航和病变的具体特点来选择和设计我们的手术入路。如鞍区附近肿瘤我们酌情采用额下入路、翼点入路或适当作些改良；岩斜区肿瘤我们通常采用岩骨乙状窦前或幕上幕下联合入路。我们也用枕下正中入路成功地切除了广泛累及第四脑室、小脑蚓部、脑干和一侧小脑脚的髓母细胞瘤，而对于桥脑小脑角、桥延区肿瘤则多用乙状窦后入路，松果体区肿瘤入路较多，可酌情采用。术中应注意：①对于脑干自身或侵及脑干的胶质瘤等与脑干关系密切的肿瘤，过多地切除瘤体可能损伤脑干，引起呼吸障碍等。特别是累及延髓者或肿瘤为恶性者，不应追求肿瘤的全切除或近全切除。②对于岩斜区、小脑桥脑角区（CPA区）、枕大孔区的脑膜瘤、神经鞘瘤、胆脂瘤等一般与脑干、基底动脉可分离，要注意区分、保护好周围的颅神经。但对于肿瘤与脑干和重要血管粘连较紧、脑干软脑膜破坏有水肿、肿瘤大而硬者，手术全切除很困难，会引起严重并发症，不要勉强全切除。③对于广泛累及第四脑室、小脑蚓部、脑干和小脑脚的胶质瘤，通过单纯枕下正中入路入路也可全切除或近全切除肿瘤。同时，由于该类手术由于小脑半球深部核团、小脑脚等广泛受损，术后可能发生缄默症。④切除肿瘤时一般先处理肿瘤基底部或主供血侧，处理血管时注意保护好主干及供应脑干的小分支，应紧贴肿瘤凝断供瘤血管。⑤切除肿瘤时可先囊内切除，为分离肿瘤边缘留出空间。分离肿瘤时注意利用已发现的正常组织界面指引分离，同时，注意利用多个角度和方向进行分离，以便充分切除肿瘤，最大限度保护好临近的脑重要结构。⑥由于显微技术的提高，肿瘤切除率越来越高，对于术前有脑室通路梗阻、脑积水的患者，以往所采用的分流或脑室引流，现在越来越少用了。对于该类患者，我们通常若觉得肿瘤已全切除或近全切除、脑室通路梗阻解除充分，则不行分流术或脑室外引流术，均行硬膜修补缝合，术后均未出现脑积水加重而需要再行脑积水分流术的。

溴隐亭（通用名：甲磺酸溴隐亭片）Bromocriptine ,PARLODOL主要用于治疗抗震颤麻痹，闭经或溢乳，抑制生理性泌乳、催乳激素过高引起的经前期综合征，肢端肥大症，女性不育症和亨丁顿舞蹈病；临床用于治疗帕金森病，与催乳素有关的生殖系统功能异常，如闭经、溢乳症、经前综合征、产褥期乳腺炎、纤维囊性乳腺瘤、男性阳痿或性欲减退；还可用于垂体腺瘤等疾病症状使用。由于溴隐亭具有多巴胺能的活性，在使用比治疗内分泌适应证更高剂量时，能有效地治疗帕金森氏病。溴隐亭可激动多巴胺受体，引起帕金森氏病的特异性黑质纹状体的多巴胺缺乏得以恢复。临床上，溴隐亭改善震颤、僵直、活动迟缓和帕金森氏病任何阶段的其它症状。通常疗效可保持多年（迄今，有患者保持良好效果达8年之久）。溴隐亭既可在早期和晚期单独使用，也可合并其它抗帕金森氏病药。与左旋多巴合用可加强抗帕金森氏病的作用，同时可减少左旋多巴的用量。对长期使用左旋多巴发生疗效减退或产生异常不自主运动（如舞蹈病样运动障碍和/或痛疼性张力障碍），用药末期失效和“开关”现象的患者，溴隐亭可提供特别有效的治疗。 溴隐亭可改善帕金森氏病患者常患的抑郁症，这是由于溴隐亭特有的抗抑郁作用。这一作用在有内源性或精神性抑郁症的非帕金森氏病患者的对照试验中得到证实。 资料提示, 血清泌乳素水平可用于垂体腺瘤的诊断及治疗效果评价, 较大剂量的溴隐亭可降低血清睾酮。高泌乳素血症多见于垂体腺瘤占55 .1 %。垂体腺瘤较非肿瘤患者血中泌乳素(PRL)水平高, 但PRL 水平对诊断垂体腺瘤仍存在很大分歧。溴隐亭(BromocriptineMesylate , 简称CB154)是一种麦角碱类药物,能刺激多巴胺受体抑制垂体PRL 的释放, 降低血PRL 水平, 在治疗垂体腺瘤中疗效显著,也可使血清睾酮(T )降低, 但国内鲜有报道。垂体腺瘤可分泌大量PRL 作用于下丘脑—垂体—性腺轴导致闭经、溢乳、不孕等症状 。垂体腺瘤的诊断, CT 或MRI 大多可以确诊, 但对细小的微腺瘤也易漏诊, 对PRL增高者是否都应做CT 呢? 最近Menelaos分析了4199 例妇女血中PRL 值并结合CT 或MRI 检查的结果, 认为PRL31～ 49μg/ L 时怀疑有垂体腺瘤, 当PRL ≥50μg/L 应考虑腺瘤的存在, 腺瘤与血PRL 水平密切相关。当PRL >145μg/L 时, 可能存有垂体巨腺瘤, 这为临床诊断和指导CB154 治疗剂量提供了生化依据。垂体腺瘤的治疗根据其大小、性质和生育要求而不同。最早经蝶窦手术摘除肿瘤, 但国内大多数学者认为手术治愈率只有35 %, 复发率高达39 %;放疗可导致促性腺功能低下,难以恢复月经周期乃至丧失生育机会, 而主张首选溴隐亭治疗 , 直接作用于下丘脑—垂体, 抑制肿瘤生长从而缩小或消失, 血PRL 水平快速降低, 排卵率90 %以上, 治疗微腺瘤,妊娠率达79 .2 %;药物加手术治疗巨腺瘤,妊娠率76 % 。本文微腺瘤CB154 用量为1 .25～ 5 .0mg/d , 妊娠率78 .6 %, 与文献报道相近;垂体巨腺瘤CB154剂量为3 .75 ～ 7 .5mg/d ,妊娠率71.4 %, 两组间无统计学差异, 我们还发现服CB154剂量≥5mg 者妊娠率显著增高,提示CB154治疗巨腺瘤应早期大剂量用药, 争取在半年内妊娠。Kim研究证明, 高泌乳素血症和胰岛素抵抗作用于肾上腺致T 代谢异常, 使循环血中游离T 增高, 口服CB154 后T可降低。本文结果表明, 微腺瘤组治疗前、后T 无明显差异, 但巨腺瘤组治疗后T 显著降低, 可能与服用CB154剂量较高有关, 具体机制有待进一步阐明。 妊娠期间用药问题争议较大, 因为CB154致畸作用尚未肯定, 目前有二种分歧:①递减剂量维持。由于在胎盘分泌的雌激素及垂体泌乳细胞的增加, 使血PRL 显著升高, 孕期脑垂体比孕前扩大2 倍以上, 因此认为垂体腺瘤妊娠后有相当的危险性;②停药。妊娠并不是一种真正的危险, 相反可使多数垂体腺瘤萎缩, 从而达到缓解或治愈。有学者报道,妊娠中持续服用CB154 , 未发现妊娠过程及胎儿异常。本文足月分娩的15 例患者, 妊娠中均以口服低剂量CB154 1 .25mg/d , 产后母婴均正常。 ①震颤麻痹：开始每次1.25mg，每日1～2次，在2周内逐渐增加剂量，必要时每2～4周增加2.5mg，以找到最小的满意剂量，每日剂量以20mg为宜。 ②闭经或乳溢：开始每日2.5mg，在1周内逐渐增至每日2～3次，每次2.5mg。 ③抑制生理性泌乳：每次2.5mg，每日2次，连续2周，必要时可用至21日。 ④女性不育：开始每日2.5mg/次，1周内增至2.5mg，每日2～3次。 ⑤催乳素增高所致经前期综合征：开始每日1.25mg于经前期第14日开始服用，每日增加1.25mg，直至剂量达每日2次，每次2.5mg，按此剂量直至月经来潮。 口服：治疗帕金森氏病：每日15～30mg或20～40mg，分3次口服。 用于闭经、溢乳症，从每日1.25mg/次开始，逐渐增大剂量直至每日7.5mg，分3次于睡前或进餐时服。 用于肢端肥大症：从每日1.25mg剂量开始，一般增至每日15～20mg，分2～4次服。 治疗的最初几天，有些患者可能出现恶心，极少数患者可能出现眩晕、疲乏、呕吐或腹泻，但不至于严重到需要停药。溴隐亭可引起直立性低血压，个别病人会出现虚脱，因此，病人特别是在治疗最初几天应监测血压。如发生此类症状可对症治疗。 不良反应： 鼻塞、便秘、嗜睡、头痛，少数病人偶有精神紊乱、精神运动性兴奋、幻觉、运动障碍、口干、下肢痉挛、肌内疼痛、皮肤过敏反应及脱发。这些副作用大多与剂量有关，通常降低剂量即可控制。曾有报道，长期治疗期间少数病人出现感觉障碍，周围动脉障碍（如肢体末梢缺血）以及由寒冷引起的手指，脚趾可逆性苍白，特别是患雷诺氏病的病人。偶有报道发生动脉痉挛和坏疽。曾有报道，使用溴隐亭后出现心绞痛加重，心动过缓及短暂的心律失常（束支传导阻滞）。少数病例在使用溴隐亭抑制分娩后泌乳时发生高血压、心肌梗塞、癫痫发作、中风及精神障碍。已有记载，长期治疗（数年）且每日剂量在30mg或以上的患者出现腹膜后和胸膜纤维化，但仅限于接受溴隐亭治疗帕金森氏病的患者。【功效主治】由泌乳素过高引起的月经不调及不孕症(泌乳素过高或正常)，如闭经(乳溢或无乳溢)、黄体期过短，某些精神治疗药或抗高血压药物引起的高泌乳素血症。与泌乳素无关的女性不孕症，如多囊卵巢综合征、无排卵周期(与抗雌激素药合用，如氯米芬)。 【药物相互作用】 溴隐亭经细胞色素P450（CYP3A）酶系统代谢。与大环内酯类抗生素（如：红霉素、克拉酶素、醋竹桃霉素、螺旋霉素、交沙霉素），唑类抗真菌药（如：酮康唑、伊曲康唑）或细胞色素P450酶抑制剂（如：西米替丁）合用，可因提高溴隐亭的血药浓度，而导致增加不良反应发生的危险性。已有报道与奥曲肽合用可提高溴隐亭的血药浓度，从而增加不良反应发生的危险性，因此，应避免与奥曲肽合用。与甲基麦角新碱或其他麦角碱合用可能会增加不良反应发生的危险性，因此应避免合用。酒精可降低溴隐亭的耐受性。 【禁忌症】 已知对本品任何成份或其它麦角碱过敏者。控制不满意的高血压、妊娠期（包括子痫。子痫前期及妊娠高血压），分娩后及产褥期高血压状态。冠心病及其他严重的心血管疾病。有严重精神障碍的症状和/或病史的病人。有脑血管意外，动脉阻塞性疾病、Raynaud’s征，尼古丁成瘾病史者。