湘雅二医院老年医学科科普号

今天，一个中学老同学联系我，关于他父亲病情及进一步治疗问题。我最后回了一句“现在关键是生活质量，舒服的过一个月也是好的”。其实是间接告诉他不必纠结于治疗啦。 似乎毫无感情的一句话，确切的说我都不知道自己是不是毫无感情，还是已然对生命有了某点至深的尊重。 曾有一位双学位的非常成功的60余岁患者，跟我约定最后时刻不做有创抢救。我就那样硬生生的，在他儿子及弟弟等家属的责怪下看着那台监护仪上呈现一条直线。我坚信着自己的坚信，也尊重着我的坚信。而我内心承受了什么呢，承受了什么呢？为何每每回想起仍不免落泪？ 外公外婆均因为胃癌早早过世，这直接导致了一心想搞经济或工程专业的我转投南湘雅。悠然近20年，一路以来，由第一次看到一池池福尔马林浸泡的大体时的眩晕，第一次主刀解剖大体时的审慎，至于现在慨然面对各种大手术，甚而慨然面对各种生死场合。似乎实现了好多，似乎体会了好多，也似乎迷失了好多。 生命啊，谁能无视，谁又能自以为是！ 假如最后，假如我们都时刻提醒着自己“假如最后”。是否会少些遗憾。 而人呢，最不怕的反而是这“假如最后”，谁让它是假如呢。但"最后"终究是存在的啊！

CD 有可能累及到整个胃肠道，表现为一种慢性、反复发作的疾病。CD 的治疗当前仍主要由消化内科医生完成，外科手术无法根治CD，但仍是目前治疗CD不可缺少的重要手段。 克隆恩病(CD)什么时候需要手术治疗？ 外科手术的主要价值在于缓解症状、对症处理。很多CD患者在病程中需经历多次外科手术治疗，回盲部克罗恩病需手术治疗的可能性为90%。 CD需内外科联合诊治，手术时机需要内外科共同决定。目前，外科手术是有梗阻症状的局限于回盲部的CD 的优先治疗方式，但对于伴有活动性炎症的病变缺少明确证据。其他内科治疗难以控制的严重并发症（如脓肿、瘘管、肠梗阻、出血等）均需外科参与：1.活动性小肠CD 伴发腹i腔脓肿的治疗首先应考虑抗生素治疗、经皮或外科引流，必要时行延期手术切除；2.肠-肠瘘和肠-膀胱瘘通常需要手术治疗。强烈推荐对肠-肠瘘合并脓肿和肠道狭窄以及并发严重腹泻和吸收不良的患者进行手术；3.无症状的低位肛门-阴道瘘不需要外科治疗。对于有症状的直肠-阴道瘘，通常需要手术治疗（包括造瘘术）；4.严重的肛周感染，要采用松挂线术、引流；5.内科保守处理难以控制的梗阻等。 克罗恩病回结肠切除术在有条件的单位应首选腹腔镜切除。对于较复杂的病例或再次手术切除的患者，尚无充分的证据支持腹腔镜手术作为首选。手术前需要严密的1）评估病变范围、活动度，如进行生化指标、CTE、MRE、消化道造影、结肠镜排除结肠病变、CT排除脓肿；2）若非急诊，充分的术前准备，注意肠内、外营养支持、激素类用药调整等；3）高度重视MDT作用。

手术可以根治溃疡性结肠炎吗？ 　　理论上，外科手术完整切除结直肠可以治愈UC。然而，为了保留较好肛门局部功能、增加保肛成功率、减少手术难度、减少手术并发症，临床上多保留少许直肠封套，术后存在局部复发、封套炎、癌变等小概率风险，局部肠镜观察、治疗均较方便，可以通过规范治疗来减少复发，提高生活质量。 溃疡性结肠炎手术有哪些风险？ UC 患者急诊手术的死亡率高达5% ～ 8%，手术并发症发生率达27%～51%，主要表现为切口感染、 腹腔脓肿、 小肠梗阻和回肠造口并发症。择期 IPAA手术死亡率很低(0～1% )，但早期术后并发症发生率仍高达33.5%。术后吻合口瘘、盆腔感染等可导致储袋失败。 储袋相关并发症是IPAA术后最常见远期并发症，包括储袋炎、储袋克隆恩病、储袋扭转、贮袋容积过大或过小、输入或输出袢梗阻、慢性窦道形成等，严重影响生活质量，部分患者需要再次行储袋手术或终生造口。

糖尿病病人最主要的是监控血糖，其他就是检测一些并发症。 1、血糖分空腹血糖、随机血糖、糖耐量测试等检查，反映了即时的血糖控制水平。糖尿病患者主要监测空腹血糖和餐后2小时血糖，如果定期监测血糖都达标，那么可以改为抽查血糖。 2、糖化血红蛋白，可以反映近2个月内血糖控制的水平。 3、眼底检查，眼底检查可以发现早期的视网膜病变，以及时干预。 4、尿常规和肾功能检查，肾功能损害也是糖尿病常见的并发症，重要性不言而喻。 5、神经肌电图，神经损害也是糖尿病的常见并发症，故需定期复查 6、血压、血脂及心脏功能检查，因为糖尿病患者常合并高血压和高血脂，故需定期监测血压及血脂。

肾炎患者饮食原则 1、低盐 含盐高的有：味精、苏打饼干、挂面、酱油、油条等。 血压控制不平稳者或高度水肿时忌盐，一般患者每日盐摄入量小于3克（一大牙膏盖）。 2、低脂 注意：炒菜时禁止使用动物油，以植物油为主，尤以含不饱和脂肪酸的玉米油为佳，禁止食用油腻食品。 3、优质低蛋白 可适量吃些蛋清、牛奶及精瘦肉，调整食用量，每日少于2两，植物蛋白少吃，如豆子及各种豆制品、豆腐、豆奶及各种干果类，如：花生、瓜子、核桃。 4、高维生素 可多食用些素菜及各种水果，如：梨、苹果、黄瓜、西红柿等。 注：忌烟酒！

首先要知道什么是化疗？ 化疗是化学药物治疗的简称，是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。它是一种全身性治疗手段，和手术、放疗一起，并称为癌症的3大治疗手段。 由于化疗药物的选择性不强，在杀灭癌细胞的同时也会不可避免地损伤人体正常的细胞，从而出现药物的不良反应。因此，在接受化疗药物的时候，一方面希望能够达到最佳的抗肿瘤作用，另一方面也要注意预防和识别化疗药物的不良反应。 化疗有哪些方式和分类？ 化疗的给药方式主要有：静脉给药、口服给药和局部用药（如腔内化疗、介入化疗）。在结直肠癌患者中，静脉和口服给药是最常用的化疗方式。 结直肠癌化疗常见类型 1.辅助化疗（术后或放疗后化疗） 辅助化疗是指肿瘤原发灶经过手术或放疗控制后，给予的全身化疗。由于局部治疗后肿瘤体积已经减至最小，化疗可以杀灭残留在体内的肿瘤细胞，最大程度地控制肿瘤。 2.新辅助化疗（术前化疗） 新辅助化疗通常是指，针对病变局限的肿瘤患者，在手术前使用的化疗。新辅助化疗有可能使肿瘤的体积缩小，手术更方便切除或放疗更容易控制病灶，同时也能够降低肿瘤转移到其他脏器的风险。 3.晚期肿瘤的化疗（姑息化疗） 晚期肿瘤的化疗，又称姑息化疗，是指对转移或复发的肿瘤患者，不再适合手术或放疗等局部治疗手段时进行的全身化疗。 那些患者需要接受化疗？ 具体而言，对于结直肠癌患者来说，手术以后哪些情况下需要接受全身化疗（即辅助化疗）呢？ 医生根据肿瘤浸润结直肠肠管壁的深度、淋巴结转移情况、有无远处转移和患者的特殊情况，判断是否需要进行化疗。 一般来说可以分为以下几种情况： 很早期的（I期）患者不需要术后全身化疗，术后定期复查、进行随访观察即可。 II期且伴有髙危因素的患者，推荐进行术后的全身化疗，这里的高危因素包括血管侵犯、神经侵犯、送检淋巴

癌症是真的治不好吗 癌症为什么那么难治？什么样的疾病容易被治愈？ 现代医学中，理论上能被治愈的大多是微生物感染，这都要归功于我们的终极武器：抗生素。 表面上它的治愈依靠的是依靠抗生素，实际上抗生素只是达到了控制微生物繁殖的作用，而真正起到清除这些微生物的我们的免疫系统。当微生物侵占了我们的细胞后，我们的细胞有一套机制引起免疫系统的注意，最后免疫系统疫清除了这些被感染的细胞，同时也负责杀死了微生物。所以真正起到治愈感染的是我们的免疫系统。 那么癌症是否也可以被我们的免疫系统所注意到呢？其实是可以的。这依赖于人类的免疫系统： 免疫细胞就是我们体内的警察。正常情况下，免疫细胞在我们体内循环，随时搜索那些“罪犯”，这罪犯包括微生物感染的正常细胞，也可以是癌症。上面有同学提到了癌症的起因源于抑制癌症的那些基因产生了突变,其实这个突变的几率是非常非常大的，特别是考虑到我们体内那么多的细胞。而并没有相同比例的那么多人得癌症的还有一个原因之一就是我们的免疫系统随时都在检测和摧毁这些癌症细胞。 而那些致命的恶性肿瘤的癌症细胞往往都是让免疫系统束手无策的细胞，就如同每个地方都有一些让警察无能为力的罪犯一样。之所以这些“暴徒”可以无法无天，这往往和他们的拥有各种手段去逃避免疫系统的追捕有关： A癌细胞通过劫持正常细胞达到免疫逃逸的目的 B癌细胞本身可以钝化NK,T细胞等执法警察细胞的杀伤性能 C癌细胞自身每个都不同，又可以变异，逃离免疫系统的识别 以上几种机制往往并不是独立的，是互相作用的，最终服务癌细胞的生长和转移等。由于失去了免疫系统的帮助，再多的化疗，放疗甚至癌变器官的切除等都无法彻底根除癌细胞。 是细菌、病毒，还是癌症？ 细菌，病毒，癌症的药物治疗的思路是很相似的。都是找到靶点，然后开发相应的小分子药物（抗生素，抗病毒药物，化疗药物，靶向药物）去抑制它们，从而让细菌，病毒和癌细胞无法增殖。然而，它们的结构不同却造成了结果的完全不同。 细菌是一种原核生物，也就是它的基因组比人类简单得多。但细菌仍然有数千个基因，而且细菌作为最简单的细胞生命，还是有一套完整的代谢系统。这意味着什么呢？意味着在药学工作者眼里，细菌几乎浑身是靶点。 因为细菌是原核生物，它的代谢系统和人类细胞的完全不一样，我们很容易设计出只抑制细菌代谢而对人副作用很小的药物。比如我们针对细菌的要害部位如DNA复制（喹诺酮），RNA转录（利福平），蛋白质合成（链霉素），细胞壁合成（青霉素）设计相应的小分子抑制剂就可以获得很好的疗效。这也就是为什么我们只要用少数抗生素，就能治好几乎所有的细菌感染。不过可惜的是，由于抗生素的滥用，细菌的耐药性近年来有愈演愈烈的趋势。 病毒这家伙比起细菌就麻烦的多。病毒的基因只有个位数，比如HIV只有9个基因。病毒没有完整的细胞结构，需要依靠宿主细胞完成代谢。拿HIV来举例，HIV的复制先是逆转录酶把病毒RNA逆转录成DNA，然后整合酶把DNA整合进宿主细胞。之后宿主细胞转录HIV的DNA，产生大量病毒RNA，这些RNA指导宿主细胞合成病毒蛋白，然后病毒蛋白酶对病毒蛋白进一步处理形成成熟的HIV颗粒。 从这个过程我们可以看出什么呢？由于病毒的大部分代谢是通过宿主细胞完成的，我们没办法针对这些过程设计药物。我们显然不可能让药物去抑制HIVDNA的转录和翻译，因为它和宿主细胞用的是同一套机制。如果抑制它们会抑制正常的细胞的转录和翻译，也就是产生严重的毒副作用。所以我们只能针对病毒特有的代谢过程开发药物，比如HIV的逆转录酶抑制剂，整合酶抑制剂，蛋白酶抑制剂等等。 这造成什么后果呢？一方面病毒的有效靶点很少，比如HIV就3个。另一方面不同的病毒的靶点差别很大，比如丙肝病毒用的就是NS5B（RNA复制酶），NS5A。这使得抗病毒药物的适应面很窄，大部分病毒感染没有特效药。 癌细胞是正常细胞突变而来的，所以癌细胞的基因组和人类的类似，大约数万个基因。 看Management_GO 热门评论 雷锋No1 癌症患者，最好不化疗，不开刀。去印度买仿制药。可多活几年，有的还可以治愈。中国医院为了挣钱，把没法治的病拿来攒钱，化疗、开刀，让病患痛苦不堪。 展开 211 土猴 癌症晚期立法不允许开刀，痛苦难熬安乐死。一死百了，利国利家! 107 打开今日头条, 查看全部175条评论 精彩推荐 人类和各种动物基因杂交出的东西，连科学家都吓蒙了 下起来有希望是不是？然而别忘了，癌细胞是人类正常细胞突变而来的，所以它的代谢机制和人类几乎是完全一样的！也就是我们面对这么多靶点，却无从下手，只能眼睁睁的看着癌细胞欢快的DNA复制，转录，翻译，增殖。因为如果我们试图抑制它们，必然会抑制正常的细胞活动，结果是杀敌八百，自损一千。 为了减少癌症治疗带来的副作用，人们设想从癌细胞的特点出发设计药物，减少附带伤害，这就是化疗的原理。比如有的化疗药物就是专门针对分裂增殖快的细胞，就是利用了癌细胞无限分裂的特点。然而，人体也有其它增殖很快的细胞，比如毛囊，免疫细胞。所以化疗的人会掉头发，免疫功能会下降。 为了进一步减少药物的副作用，提高药物的特异性，人们又提出了设计药物抑制癌细胞特有的代谢过程，这也是靶向药的设计原理。最著名的就是治疗慢性粒细胞白血病的药物格列卫（Gleevec），这种药抑制癌细胞突变了的激酶的活性，使得癌细胞不能增殖。 格列卫尽管不能治好慢粒，但已经成功把慢粒变成可控慢性病。这是靶向药物取得的巨大成功。然而，尽管过去的10多年药企在靶向药投入巨大的人力物力，却鲜有成功的，更没有复制格列卫的奇迹。 原因是，癌细胞和人类细胞一样是真核细胞，所以细胞内的代谢机制非常复杂，我们很难找到一个强效的靶点，只要抑制它就能有效阻止癌细胞增殖。耶鲁大学曾经开发过一款靶向药，这款药确实达到了预期的效果，成功抑制了癌细胞的代谢，然而，意想不到的是，癌细胞又切换了另一条路径，反而提高了代谢效率，结果药物反而让病情恶化。 最后这款药只能以惨烈的失败而告终。所以尽管过去十几年上市了很多小分子药物，癌症的预后却没多大进展。 总之，细菌，病毒和癌症的特点决定了它们的治疗难度不同。细菌是全身都是靶点，病毒是靶点很少，而癌症则是全身都是靶点，但有效的靶点极少。这也是为什么小分子药物在细菌，病毒治疗取得了巨大的成功，而癌症仍然进展缓慢。 不过近几年药企的热点逐渐从小分子靶向药转向免疫治疗，并产生了非常promising的结果，有望引领下一轮革命。这也告诉我们每种治疗癌症的方法都有其局限性，没有最好的疗法，只有最合适的疗法。

糖尿病病人的三不宜 不宜吃各种糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、果酱、冰淇淋、甜饼干、甜面包及糖制糕点等，因为这些食品含糖很高，食用易出现高血糖； 不宜吃含高胆固醇的食物及动物脂肪，如动物的脑、肝、心、肺、腰、蛋黄、肥肉、黄油、猪牛羊油等，这些食物易使血脂升高，易发生动脉粥样硬化； 不宜饮酒，酒精能使血糖发生波动，空腹大量饮酒时，可发生严重的低血糖，而且醉酒往往能掩盖低血糖的发生。

原来人们一直将结直肠癌作一种疾病来对待，现在发现直肠癌有许多有别于结肠癌的特点，我们越来越趋向于将直肠癌作为一个单独的疾病。与结肠癌比较，直肠癌有以下特点：1.由于靠近肛门，症状出现比较早，大多数情况下可以用肛门指检这一简单的检查发现；2.距肛缘12cm内直肠没有完整的浆膜层，肿瘤容易侵犯周围器官或组织；3.直肠癌术后容易局部复发；4.直肠癌除了发生肝转移外，还易发生肺转移；5.直肠癌对放疗比较敏感，放疗可以明显降低术后局部复发率；6.术前积极的放化疗，可以使20-30%的病例获得病理性缓解；7.肛门是人类的控便器官，如果切除将影响术后生活质量。由于直肠癌的特殊性，对专业医师的要求很高。笔者结合数十年经验，认为从事直肠癌的专业医师应具务以下素养：1.l通晓本学科的基础知识、基本理论、基本技能，掌握学科前沿发展；2.全面评估病人局部和全面情况的能力；3.对疾病全程的管理能力4.与病人良好的沟通能力；5.自我能力认知：认知自身能力及局限性，再决定治疗疾病的对策，一个医生综合能力水平在个体间差别是巨大的。6.优秀的手术能力，手技要经过严格培训，尽量缩短学习曲线时间。早期直肠癌的治疗相对容易，但临床上遇见的大多是中晚期，怎样使疾病得到合理治疗，是患者与医者需要共同努力的。

成人腹股沟疝是一种临床常见疾病，年发病率约为总人口的0.06%左右，随着人口老龄化，其发病率有所上升，据统计60岁以下的成人患病率为1.2%，60岁及以上的老年人患病率为5.9%，两者差异有显著性意义[1]。腹股沟疝治疗的历史基本上代表了普腹外科早期发展的历程。现代腹股沟疝外科治疗从19世纪开始，其代表的经典术式是Bassini手术。回顾100多年来所采用的各种手术方式及其演变特点，其手术治疗原理的认识大约可分为以下３个阶段：(1)关闭疝孔(close)；(2)修复和重建内环及腹横筋膜(reconstruction and reinforcement); (3)肌耻骨孔覆盖(cover)。这３个阶段各有侧重，尽管均能达到修补目的，但在生理解剖符合程度上则有明显不同，目前采用的肌耻骨孔覆盖更多地符合生理解剖状态，对腹股沟区解剖干扰较小，因而恢复更快、舒适度更高、并发症更少。1 腹股沟疝发生的基本原因腹股沟疝发生的基本原因包括先天性和后天性两大因素。先天性因素包括：(1)随睾丸下降的腹膜形成的鞘状突未闭或闭锁不全；(2)精索或圆韧带通过内环而产生的结构性缺陷；(3)肌耻骨孔直疝三角区封闭结构薄弱。后天性因素有：(1)人类的直立，导致腹股沟区较高承压；(2)腹股沟区组织结构退行性变，承压能力下降。这在直疝中表现尤为突出，随着年龄增大，直疝在腹股沟疝中所占比例也随之相应增加。由于产生原因不同，腹股沟疝在年龄表现上存在区别，儿童期疝多为腹膜鞘状突未闭或闭锁不全，青年期发生的疝多与内环的结构性缺陷有关。真正的成人疝一般多在30岁以后，往往是结构性缺陷与封闭结构的退行性改变同时存在，老年人则是以肌耻骨孔封闭结构退行性改变为主。对应在外科治疗的策略上，不同年龄段手术策略应有所不同。2 疝修补术不同原理及历程2.1 关闭疝孔公元40年，Celsus采用腹股沟管切开术让伤口发生炎症而形成瘢痕愈合，以后甚至用烙铁烫烧伤口以形成更多瘢痕来治疗腹股沟疝，显现初步的疝外科治疗理念，被认为是疝治疗的开端。16~19世纪现代解剖学理论逐渐建立，到了19世纪中期现代麻醉出现并得到临床应用，这些进展为外科手术的开展清除了解剖、疼痛方面的障碍。1877年，Vincinz Czerny首次描述了疝手术步骤：外环结扎，切除疝囊并缩小内环。1887年，Bassini报告了他的经典疝修补术，包括高位结扎疝囊、游离精索并移位、切开腹横筋膜、修补内环并加强腹股沟管后壁的疝修补术，通过弓状缘缝合至腹股沟韧带来消除疝出间隙。考虑到19世纪中期欧洲人口的平均寿命只有40多岁，且小儿外科并未普及，因此在Bassini时代所患的腹股沟疝多为先天性斜疝未在儿童期治疗而延续到成人，即以斜疝为主。疝的病理解剖主要为鞘突未闭形成的异常通道，内环及腹横筋膜的改变是一种后续继发性的改变，腹横筋膜退化相对也不甚明显。以当时疾病特点的认识，作疝出通道的关闭应是合理的选择方式。此后，随着人类平均寿命延长，小儿疝得到及时治疗，临床上腹股沟区组织退行性变的成人疝逐渐成为主流。另外由于最初在传播Bassini术式时认识方面出现误差，继而出现所谓术后复发率太高或者其他方面缺陷，所以在20世纪初以后曾先后出现过200多种改良手术方法。比较有影响的如Halsted手术（1889）、Furguson前壁修补方法（1890）等，McVay（1948）提出将联合腱和腹横筋膜缝合至耻骨梳韧带的手术以及疝成形术。另外，Shouldice术利用腹横筋膜的重叠缝合，达到了张力很小的修补效果，以区别于其他经典张力性修补。但这些手术的特点无一不强调有效地牢固关闭疝孔，强调用粗的不吸收线甚或使用钢丝。以关闭疝孔为特点的术式存在以下不足：（1）强行拉拢已有缺陷的邻近组织，缝合张力高，术后恢复时间较长；（2）非同类组织强行缝合后的互不相融性，不易产生真正愈合；（3）复发率高达10%~20%，其中老年患者复发率更高；（4）除了Shouldice术，对于真正的成人疝，术式设计普遍对腹横筋膜退化改变认识不足。2.2修复、重建内环及/或腹横筋膜——无张力疝修补术进入20世纪，医疗卫生条件获得极大改善，儿童疝得到有效的早期处理，由儿童疝延续到成人疝的数量大幅减少。同时由于人类平均寿命大为延长，以腹股沟区组织退行性改变为主要原因的成人疝成为主流，在治疗修补时，预防复发成为外科医师主要的关注问题。自上世纪中期，不少学者都尝试用人工材料进行疝修补，但由于补片相容性差、易感染等严重缺陷均以失败告终。1969年，Usher首次报道在传统疝修补术的基础上用Marlex聚丙烯片加固，实际上是一种疝成形术。1989年，Lichtenstein[2]报道了Marlex补片修补腹股沟管后壁﹐提出“无张力修补（tension-free repair）”概念，从而使疝修补手术进入到使用补片的无张力修补时代。无张力修补不同于以往的疝成形术，它避免了将联合腱缝合到腹股沟韧带这一关闭机制，理论上是以修复腹横筋膜病损为中心，通过加强、替代腹横筋膜达到治疗的目的，这是Lichtenstein“无张力”修补概念的核心理念。以此为基础，Gilbert及Rutkow分别加以改进，后推出三维一体网片疝修补术及疝环填充式修补术。目前，无张力修补的概念以及技术已为疝外科医师普遍接受，但仍存在进路损伤及相关并发症方面的问题，如慢性疼痛、血肿形成、血清肿、皮肤麻木及疤痕瘤等，同时人工材料相关并发症也常常遇到，如异物感、补片感染、疼痛甚至肠瘘。目前的共识是无张力疝修补术并非通常认为的简单手术，医师需要进行专门的培训，根据各疝外科中心经验，疝专科医师手术训练量需达100例或更多。2.3肌耻骨孔覆盖修补术随着解剖学认识的深入，“肌耻骨孔”的概念被提出，肌耻骨孔内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为腹内斜肌和腹横肌，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔，为腹股沟部位的结构性薄弱区。肌耻骨孔是一个半肌半骨性的区域，有下肢大血管、精索等通过，该区的先天结构薄弱和腹横筋膜的退行性变被认为是疝发生的根本原因，腹股沟疝的特点是无论疝囊多大，疝环的最大直径一般不会超过肌耻骨孔的长径，这就限定了疝补片尺寸参数的大小。鉴于肌耻骨孔的特点，临床医师开始使用人工补片从内侧面覆盖肌耻骨孔以治疗疝病，所涉及的术式包括Kugel、TEP、TAPP、IPOM等，其特点是不管原来肌耻骨孔闭结构如何病理改变，只要将人工材料有效覆盖住肌耻骨孔即可达到治疗目的，其治疗原理是用人工材料完全替代原来的肌耻骨孔封闭结构，强调整个肌耻骨孔的区域性封堵（cover），有效地阻挡来自腹腔内的压力，防止腹腔内器官的向外突出，本质上已同无张力疝修补概念没有关系。从理论上讲，Cover概念是腹股沟疝最为合理的修补方式，疝修补理论中最初“封堵”的概念源自疝环充填式手术的“plug”，意指通过疝环填塞圆锥形的充填物修补缺损。Cover手术理念的特点是不再关注腹横筋膜缺损和病变的状态，而强调通过有效封堵完全替换原有封闭结构，同时也回避了无张力修补概念。Cover手术具有减少手术损伤、慢性疼痛及进路并发症的作用，更有利于患者恢复到正常生活的状态，但是医师的学习曲线比较长，技术要求比较高，有时还会出现严重的并发症。由于医师的异质性，并非所有的医师都能完好掌握该类型手术。要解决此类问题，以后应该要在材料学上有所突破，理论上经腹腔部分腹膜外修补（TAPE transabdominal partial extraperitoneal）式Cover手术是最简便、理想的方法，但在材料方面要求更高，包括补片材料和固定材料，等到新材料补片或者支架的出现，腹股沟疝外科治疗可能真正迎来微创修补时代。3 老年人腹股沟疝修补策略目前将老年的年龄界限定义为60岁及以上，但现在更多以 65岁作为老年人的界定标准。老年患者根据实际年龄可分为3类：65~75岁的年轻老年患者；76~85岁的老年患者；85岁以上的高龄老年患者。据统计2015年全球人口的平均寿命为71岁，其中女性73岁、男性68岁；中国人口的平均寿命男性74岁、女性77岁。2015年中国65岁以上老龄人口超过10%，预计到2020年65岁以上老年人口将高达11.31%。我国有1 亿多60岁以上的老年人，如果以老年男性5%的患病率来估计，每年约有250万以上的老年腹股沟疝患者需要手术治疗，因此治疗的体量是非常大的，如何针对老年人疝做好整体决策是疝外科医师不容忽视的问题。老年腹股沟疝患者一般有以下特点：（1）几乎所有的疝均是由于肌耻骨孔封闭结构的退化所引起，而且往往是双侧疝同时存在；（2）合并疾病比例高，如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等很常见；（3）常常口服抗凝药物；（4）疝一旦出现后局部进展比较快，巨大疝囊者比例比较高，而巨大疝囊者术后局部并发症比例亦会相应增高，所以对于老年疝，等待观察不是最佳策略，而应及早手术。老年人的腹股沟疝，除非有明确的手术禁忌，都应该进行手术治疗。由于肌耻骨孔结构退化明显，并不适合做传统的Bassini手术，人工材料修补是主要的手术方式，至于作前路修补还是后路修补，视患者的临床情况而定，总的来说应确保围手术期安全。一般而言年轻老患者可以考虑腹腔镜的后路手术，75岁以上的老年人行前路局麻手术较为安全。4总结与展望回顾腹股沟疝治疗历史，其治疗原理历经了“关闭疝孔”、“重建及加强腹横筋膜”及“肌耻骨孔封堵”三个不同阶段，尽管对腹股沟治疗都呈现有效性，但肌耻骨孔封堵更加贴近人体腹壁结构，符合人体生理。未来有望出现更加个性化的3D封堵装置，实现更简便的操作，从而缩短学习曲线。人工材料的改进，将着重于解决材料变形、与内脏接触不产生黏连和继发性损害以及良好的固定防止漂移等问题，使腹股沟疝的治疗走向真正的微创治疗时代。参考文献[1] 王荫龙, 姚伯元, 田正刚, 等.天津市成人腹股沟疝流行病学调查[J]. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2007, 1(1): 13-15. [2] Lichtenstein IL,Shumlax AG,Amid PK.The tension-free hernioplasty.AM J Surg,1989,157(2)188-190