师晓东医生的科普号

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请关注师晓东教授健康号，点击以下视频观看科普系列（五）儿童朗格汉斯细胞组织细胞增生症转移到脑颅可以治好吗？血液科师晓东教授

请关注师晓东教授健康号，点击以下视频观看科普系列（四）儿童朗格汉斯细胞组织细胞增生症如何鉴别诊断？血液科师晓东教授

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精准医疗在儿童难治复发性朗格汉斯细胞组织细胞增生症中的成功应用 来自湖南的小欣2个月前开始出现逐渐加重的黄疸，在当地医院做了一系列的全身检查却一直未能确诊。之后，小欣的病情便愈发不受控制，开始出现肝脏逐渐增大的同时伴随肝功能的进行性恶化和三系的不断降低，小欣也因此被送进了重症监护室。当地医院给小欣下了病危通知书，经过了3天4晚的抢救后，小欣被最终确诊为一种罕见的血液系统疾病，朗格汉斯细胞组织细胞增生症。 确诊后小欣开始运用针对朗格汉斯细胞组织细胞增生症的化疗方案进行化疗，但随着化疗药物疗程和强度的不断增加，小欣的黄疸和肿大的肝脏和脾脏不但未获得缓解，同时还在不断的加重恶化。 面对着越来越不乐观的病情发展，小欣的父母带着她开始了北上求医的道路。经过全国朗格罕病友组织的推荐，小欣的父母慕名来到首儿所，挂上了血液科师晓东主任的门诊号。 师晓东主任在门诊对小欣的病史和全身症状进行了全面的评估。彼时，小欣肝脾肿大明显，肝功能损伤严重。师晓东主任认为在此时若继续对小欣进行常规化疗或更大强度的挽救性治疗方案，不仅不能缓解患儿病情，同时因化疗药物较大的毒副作用，对小欣受损的肝脏而言，无疑是雪上加霜。 小欣的治疗似乎陷入了瓶颈，面对如此痛苦的患儿、焦灼的患儿家长及患儿家长对医生的殷切期望，师晓东主任决定运用本中心朗格汉斯细胞组织细胞增生症的精准个体化诊疗模式对小欣进行治疗。 随着基因测序技术的不断发展，我们对朗格汉发病机制的认识不断深入，目前，国内外学者倾向于认为朗格汉斯细胞组织细胞增生症是与BRAF、MAP2K1等MEK-ERK信号通路基因突变相关的一种髓系肿瘤性疾病。故目前对于朗格汉的诊疗已经在化疗药物向基因及靶向药物治疗的不断过渡中。 对于LCH的诊疗，本中心与国际接轨，率先在国内开展LCH相关信号通路的基因学筛查，并根据基因学检测结果对疾病进行精准诊断、指导治疗及预测预后。对LCH患儿进行精准诊断后，本中心率先在国内开展减低强度的化疗方案联合靶向药物的个体化精准治疗方案，并不断发展创新，在1年内，已经从多靶点信号通路抑制剂索拉菲尼的运用逐步发展为运用更为精准的单一靶点靶向药物治疗，包括BRAF-V600E基因靶向药物达拉非尼；MAP2K1基因阳性靶向药物曲美替尼及VEGFR基因阳性靶向药物贝伐单抗等。以期在最大限度的降低化疗药物相关毒副作用的同时，降低疾病的复发率，显著提高患儿生存率和生活质量。根据小欣目前的病情，师晓东主任认为降低强度的化疗方案联合靶向药物达拉菲尼或许是小欣最后的希望。 小欣的家人经过慎重的考虑，决定使用这个唯一的办法救治自己的孩子。小欣在口服靶向药物达拉菲尼1周之后，再次就诊于师晓东主任门诊，门诊中的每一个人甚至一度没有认出来患儿，因为无论是患儿的全身症状还是精神状态，已经比之前有了明显的好转。小欣的黄疸逐渐消退，肿大的肝脾和获得了显著的缓解，小欣的爸爸说，现在小欣的精神和食欲也明显好转。小欣的爸爸在见证了精准医疗在LCH中创造的奇迹之后激动的说，“现在小欣的精神和食欲明显好转，非常感谢师晓东主任对LCH诊疗方案的改良，让小欣在最小的药物副作用的基础上获得了疾病的治愈。” 师晓东主任作为中国研究型医院精准医学委员会的常委，多年来一直致力于研究朗格汉斯细胞组织细胞增生症的发病机制并探索与国际接轨的诊疗方案。随着医学技术不断进步，我们对于儿童血液肿瘤的认识将不断深入，基于基因学诊断基础上的精准的个体化治疗方案将在不断研发和探索中为更多的患儿服务，造福更多的中国LCH患儿！

儿童骨髓异常综合征的精准诊断和治疗 苗苗（化名）自出生时即开始出现贫血，血小板减少，右手通贯掌，眼距增宽等临床表现。就诊于当地儿童医院曾疑诊为唐氏综合征和白血病，经染色体及骨髓穿刺学检查除外。因治疗效果不佳，苗苗转诊于北京其他的儿童医院进行治疗，家长经其他病友推荐，最终慕名前来首儿所血液科就诊。 苗苗至发病以来已经6月余。临床表现为三系减低，血小板减少，骨髓涂片可见增生减低，及长期的输血依赖。为进一步确定诊断，师晓东主任建议家属可考虑对苗苗进行全外显子基因检测来辅助于临床确诊。 在近半年诊断不明的情况下，苗苗的家属经过慎重考虑，决定对苗苗进行基因检测查明病因。1个月后基因检测报告显示在苗苗在CXCR4基因2号外显子上存在一个杂合突变。根据HPO数据库关联疾病表型，发现这个基因对应的疾病与骨髓增生异常综合征相关。因此，在临床表型高度符合骨髓增生异常综合征相关症状的基础上，结合基因检测结果，患儿可进一步确诊为骨髓增生异常综合征。 确诊后，师晓东主任立即个体化的给苗苗及其父母制定了造血干细胞移植方案。经过一系列骨髓配型、基因检测等全面评估后，同时由于患儿父亲该位点存在杂合变异。因此，最终确定了苗苗妈妈为苗苗行亲缘半相合造血干细胞移植治疗的最佳供者。由于苗苗存在CXCR4基因阳性突变，师晓东主任骨髓移植团队在移植预处理阶段选择骨髓增生异常综合征相关的预处理方案，同时在移植后抗排异方案中避免使用环抱霉素，最大限度的降低移植相关风险和并发症，降低患儿家庭负担。 经过72天入院移植治疗后，来自她母亲的半相合骨髓移植救了她。目前苗苗各项指标逐渐趋于正常，无明显排异现象，以前一直输血依赖的小苗苗，再也不必输红细胞和血小板了。目前只需要定期复查监测血常规、生化、凝血功能等指标。 在精准医疗的背景下，当前对于疾病的诊断，要深入到基因层面及分子生物学水平。在精准诊断后对相同疾病的患儿提供个体化的治疗方案，为许多迷茫的患儿家长减轻了负担，指明了方向。

1. 创造安静的休息环境，适量运动，避免长时间哭闹。血小板小于20×10^9/L/L时，尽量卧床休息。 2. 提供充足营养，宜给予高热量、高蛋白、少渣的软食，饮食要多样化，多吃新鲜的蔬菜和水果。 3. 保持床铺平整、清洁、干燥、无渣屑。 4. 做好个人卫生、衣服宜宽大、柔软。经常温水洗浴，及时更换内衣、内裤。 5. 剪平患儿的指甲，不要玩尖锐的玩具。 6. 口腔清洁时注意：血小板小于20×10^9/LL时，是用软毛刷刷牙，也可以用棉棒清洁口腔，禁止使用牙线、牙签剔牙。 7. 禁止手挖鼻孔，鼻粘膜干燥，可涂石蜡油润滑。少量鼻腔出血者，可用干棉球、明胶海绵或0.1%的肾上腺素棉球填塞鼻腔；如出血不止，要做后鼻道填塞。 8. 减少用力排便造成肛门出血，保证大便通畅、不干燥。肛周破溃可涂抹金霉素软膏，同时避免灌肠，使用肛门栓剂。 9.医务人员进行有创操作时，动作轻柔，注射穿刺后要局部按压至少20分钟。如果血小板小于20×10^9/L/L时，尽量避免进行深部穿刺。 10.必要时给与止血药物，或输注血液制品。避免给与抗凝药物，如：潘生丁、阿斯匹林等增加出血倾向的药物。 观察出血征象： 1.皮肤粘膜有无红点、瘀斑。 2.有无牙龈渗血、鼻出血。 3.有无球结膜出血（眼白处有出血），头痛、呕吐、昏睡或神志不清时，可能是颅内出血。 4.大小便颜色改变（小便变红或大便带血，以及大便颜色变黑）。 作者简介： 杨晓茜，儿研所血液科主管护师，从事医护工作25年，临床护理经验丰富。

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