晕厥是指大脑短暂低灌注引起的一过性意识丧失(Transient loss of consciousness,TLOC),其特征为突发、短暂、一过性,可自行完全恢复。非大脑低灌注引起的短暂意识丧失不属于晕厥范畴。 (一)关于晕厥定义 1. 晕厥一定伴有意识丧失:晕厥时一定伴有意识丧失,如通过病史采集,确定患者意识清楚,或仅为跌倒而不伴有意识丧失,可除外晕厥。 2. 晕厥伴有肌张力丧失:晕厥时伴有肌张力丧失,患者常不能维持站立姿势,而发生跌倒,甚至会发生严重摔伤。反之不然,肌张力丧失时不一定是晕厥,如低钾性周期性麻痹。 3. 晕厥时意识丧失是短暂的:晕厥时意识丧失常发作迅速,可伴有前驱症状,意识丧失的时间是短暂的,常短于 5 分钟。长时间的意识丧失叫做昏迷,而不能称之为晕厥。 4. 晕厥可自行恢复:晕厥导致的短暂意识丧失,患者可自行恢复,常为完全恢复,如室颤等恶性心律失常导致的意识丧失,经人工心肺复苏才能恢复,叫做猝死生还,而不是晕厥。 5. 晕厥的本质是短暂的大脑低灌注:一定由短暂的大脑低灌注导致的短暂意识丧失才是晕厥,而由其他原因导致的短暂的意识丧失,如癫痫、脑震荡等,不能称之为晕厥。 (二)如何诊断晕厥? 临床中我们常常碰到的情况是患者自述发生「晕厥」,其客观临床事件仅为「跌倒发作」,是否伴有意识丧失,意识丧失长短,有何前驱症状,尚需进一步鉴别。我们该如何一步步从「跌倒发作」诊断为晕厥呢? 1. 首先判断是否有意识丧失:如没有意识丧失,仅为「跌倒发作」,伴有低血钾和周期性发作的特点,结合病史可诊断为低钾性周期性麻痹,如伴有头晕、共济失调的特点,可能诊断为脑血管病或后循环系统的 TIA。如确定为意识丧失,进入下一步。 2. 确定意识丧失的长短:如为长时间的意识丧失,长达数小时甚至数天,为昏迷。如为短暂的意识丧失,进入下一步。 3. 意识丧失是否伴有外伤:如伴有外伤,如头部外伤等,考虑意识丧失由脑震荡等导致,而非晕厥。除外外伤因素,可进入下一步。 4. 意识丧失是否由短暂性脑供血不足引起:经过以上步骤,我们已确定了意识丧失是由非外伤因素导致的短暂的意识丧失,如后面确定了意识丧失的原因是短暂性脑供血不足引起,则为晕厥。如不是由短暂性脑供血不足引起,可能包括脑电活动异常导致的癫痫,后循环缺血导致的 TIA,睡眠障碍导致的发作性睡病,心理因素导致的假性晕厥等。 (三)晕厥如何进行分类? 1. 神经介导性晕厥: (1)血管迷走性晕厥:多见于瘦弱体格的青少年。诱因包括长时间站立、情绪激动、恐慌、疼痛等。尤其易发生在闷热的车厢、浴室等。(2)情境性晕厥:咳嗽、喷嚏、胃肠道刺激、排尿、大笑等诱发的晕厥。(3)颈动脉高敏感综合征:多见于 40 岁以上男性,常因衣领过紧、转头等动作诱发晕厥。 2. 体位性低血压: 发生于体位改变时,由坐位变为站立位,血液因重力作用分布于下肢,自主神经功能障碍,不能做出适应,出现血压过低导致晕厥。可分为如下几型: (1)原发性:属神经退行性疾病,如多系统萎缩、帕金森等。 (2)继发性:可见于糖尿病、淀粉样变性。 (3)药物性:最常见的类型,尤其多见于应用降压药、利尿药的老年人。 3. 心源性晕厥: (1)心血管异常:如冠状动脉粥样硬化性心脏病导致的急性心肌梗死。 (2)心肌异常:如肥厚性心肌病导致的晕厥。 (3)瓣膜的异常:如主动脉瓣狭窄等导致的晕厥。 (4)心包疾病:心包压塞等导致晕厥。 (5)心律失常:各种严重的缓慢性心律失常,如窦停、窦缓、二度二型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等均可导致晕厥,各种快室率的室上性心律失常、室速、室颤等室性心律失常,也可导致晕厥。 (四)各型晕厥的病史有何特点? 1. 神经介导性晕厥:常无基础心脏病史,病程长,反复发作,多有前兆,如视觉、嗅觉的异常,久站于拥挤、闷热的环境为常见诱因。情境性晕厥者可有进食、排便等特殊的诱因。颈动脉窦高敏感综合征者有衣领紧、转头等诱因。 2. 体位性低血压导致的晕厥:多发生于体位变化时,可有自主神经功能不全的病史,如糖尿病、帕金森,应用降压药、利尿药等。 3. 心源性晕厥:可有明确心脏结构或节律异常的病史,可有猝死家族史,晕厥多发生于运动或用力过程中,发生突然,晕厥前可有心悸症状,晕厥后摔伤常较重。 (五)晕厥诊断中用到的检查手段? 1. 心电图:心电图对心源性晕厥者意义重大,如病理性 Q 波提示心梗,QT 间期延长提示 LQT 综合征,ARVC 时可见 Epilison 波等,部分患者可发现二度二型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等心律失常,甚至发现室速、室颤等恶性心律失常。 2. 颈动脉窦按摩:如颈动脉窦按摩诱发心脏停搏>3s,或血压下降>50 mmHg,表示颈动脉窦按摩实验阳性,提示颈动脉窦高敏感综合征。 3. 卧立位血压:卧位转立位的 3 分钟内检测血压的变化,如收缩压下降 ≥ 20 mmHg 或舒张压下降 ≥ 10mmH,或者收缩压下降至低于 90 mmHg,伴或不伴有晕厥者,为卧立位血压实验阳性,提示体位性低血压的诊断。 4. 直立倾斜实验:倾斜体位,必要时可加用硝酸甘油或肾上腺素诱发,阳性结果包括心率抑制性、血压抑制性和混合性,阳性结果提示血管迷走性晕厥。 5. 超声心动和其他心脏影像学检查:超声心动和其他心脏影像学检查,如心脏 CT 和 MRI 等,可提供心脏结构和功能的客观信息,明确有无心肌肥厚、瓣膜狭窄,准确评估射血分数等心脏功能。 6. 心电监测:对于心律失常,尤其发作不频发的心律失常导致的晕厥,长程 Holter,甚至植入式 Holter 可提供更多的诊断信息。 7. 运动实验:运动中出现的二度二型房室传导阻滞或房室传导阻滞,常提示传导系统的病变,即传导阻滞导致的缓慢性心律失常是晕厥的病因。 8. 心脏电生理检查:通过有创电生理检查,可以对缓慢性心律失常及快速性心律失常导致的晕厥进行诊断,并进行危险分层和治疗。 9. 心脏导管:了解冠脉病变,进行缺血再灌注治疗。 (六)各型晕厥如何治疗? 1. 神经介导性晕厥:强调患者的教育,告知患者为良性疾病,避免恐慌,认识晕厥前兆,采取保护措施。对频繁发作影响生活质量及特殊职业者,需进一步治疗。治疗手段包括物理负压训练、倾斜训练、应用β受体阻滞剂、茶碱、SSRI 等药物等。部分心脏抑制型的患者可植入起搏器预防晕厥发作。 2. 体位性低血压:生活方式的调整是治疗的关键。应用弹力袜、多饮水、补充盐分等可起到一定作用。米多君可对部分自主神经功能障碍的患者起到治疗的作用。 3. 心源性晕厥:(1)缓慢性心律失常,如窦停、窦缓、房室传导阻滞等:需植入起搏器治疗。室速、室颤等恶性心律失常导致晕厥者需植入 ICD。部分室上速伴快心室率导致晕厥,如房颤伴预激,可通过导管射频消融进行治疗。(2)冠脉疾病:可通过心导管进行血运重建治疗。(3)心肌病、瓣膜病等心脏结构异常导致的晕厥:针对病因进行手术治疗。
69岁,男,急性右边肢体活动障碍2小时入院 急诊脑血栓,一旦发现赶紧送医院,最好的药物是静脉溶栓,将血栓溶掉使血管再通,但是这个药物又时间规定,3-4.5小时之内,但是也有溶栓溶不通的,那还有一个办法,用支架把血栓拉出来,就如这个病人
颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)中华医学会神经外科学分会神经介入学组颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害,在血流动力学负荷和其他因素作用下,逐渐扩张形成的异常膨出。人群中颅内动脉瘤的患病率约为2%~7%,任何年龄均可发病,40~60岁常见,但其发生率存在明显的地域及种族差异[1-2]。一项经动脉脑血管造影研究提示亚洲人群中颅内动脉瘤患病率约为2.5%~3.0%[3]。颅内动脉瘤一旦破裂出血,致死致残率极高,其中10%~15%的患者来不及就医直接猝死,首次出血病死率高达35%,再次出血病死率则达60%~80%,幸存者亦多有残疾[4]。因此,对于有手术适应证的颅内动脉瘤应积极干预已获得广泛认可。颅内动脉瘤的手术治疗主要有开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法。2002年发表的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(international subarachnoid aneurysm trial,ISAT)结果[5]发现,血管内介入治疗与开颅夹闭相比能够降低残死率,改善临床预后,由此确立了介入治疗在颅内动脉瘤治疗中的地位。重庆西南医院神经外科陈志自ISAT研究结果公布后,近10余年来颅内动脉瘤血管内介入治疗发展迅猛,随着修饰弹簧圈、辅助球囊、颅内动脉瘤治疗专用支架以及血流导向装置等的出现,血管内介入治疗颅内动脉瘤的疗效更为确切。介入治疗已成为部分颅内动脉瘤首选的治疗方法。为了规范颅内动脉瘤的血管内介入治疗,中华医学会神经外科学分会神经介入学组组织专家经数次讨论,制定了《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》(以下简称“共识”),旨在提高各级医师对颅内动脉瘤血管内介入治疗的认识,使之更系统、更规范、更安全、更有效。一、 颅内动脉瘤的诊断 1、背景和证据:未破裂动脉瘤大多数缺乏特异性临床症状,多为偶然发现,少数因头痛、眼睑下垂等症状被发现。因此无症状的未破裂动脉瘤,诊断较为困难。是否在人群中进行颅内动脉瘤的筛查存在争议。但对于高危患者进行无创筛查亦是合理的。多项研究表明,颅内动脉瘤的发生与吸烟、酗酒、高血压、性别等因素有关[6]。大约20%的颅内动脉瘤患者自诉有动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)家族史(一个直系亲属患有aSAH)。对>30岁合并吸烟或高血压病史且有家族性颅内动脉瘤(familial intracranial aneurysm,FIA)史的患者筛查发现,19.1%(58/303)的患者至少检出1枚动脉瘤;统计学分析发现,女性患者、重度吸烟患者(>200年支)和长期高血压病史(>10年)患者发病率更高[7-8]。颅内动脉瘤的发生除了与家族史密切相关外,还可能与多种遗传性疾病相关,包括常染色体显性多囊肾病、Ⅰ型神经纤维瘤病、马凡综合征、Ⅰ型多发性内分泌腺瘤、弹性假黄瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症和Ehlers-Danlos综合征II型及IV型等[9]。Xu等[10]对355例常染色体显性多囊肾患者进行核磁共振血管造影(MRA)筛查,发现动脉瘤发生率为12.4%,其中>30岁、伴有家族史者患病率增高1.968倍。综上所述,对于有家族史和(或)患有与动脉瘤发生相关的遗传性疾病的人群,尤其是女性、年龄>30岁、吸烟或伴有高血压病的患者行计算机断层成像血管造影(CTA)或MRA等无创检查进行动脉瘤筛查是有意义的,如发现或怀疑为颅内动脉瘤则必须行数字减影血管造影(DSA)确诊。aSAH的临床表现较典型,但每个患者的症状不尽相同。部分aSAH患者头痛不典型,导致误诊和延诊,资料表明误诊率可达12%[4, 11]。非增强头颅CT一直是诊断aSAH的基础。aSAH发生后3 d内行CT检查的敏感性很高(接近100%),但此后几天逐渐下降,aSAH发生5~7 d后,CT检查假阴性率急剧增加;此时需要行腰椎穿刺检查,脑脊液黄变较血性脑脊液更为可靠。由于血液降解播散需要一些时间,因此建议在出血6~12 h后再行必要的腰椎穿刺检查。目前,由于脑核磁共振成像技术的改进,特别是液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像和梯度回波序列的应用,对CT诊断aSAH阴性但临床高度可疑的患者,可行核磁共振代替有创的腰椎穿刺检查[12],但如果是结果阴性仍需进一步行腰椎穿刺检查。DSA检查仍然是诊断动脉瘤的金标准。在经验丰富的中心,这种有创性检查的并发症发生率不到0.5%[13]。需要强调的是,高质量的旋转造影和三维重建(3D-DSA)技术不仅可以降低漏诊率,并且在描述动脉瘤形态,显示瘤颈和邻近血管关系并制定治疗方案方面优于普通DSA[14]。尽管行手术夹闭动脉瘤前,有时仅行CTA检查就已足够,但CTA能否完全替代DSA检查仍有较大争议[15-17]。CTA检查时,由于局部容积效应可能导致动脉瘤颈扩大;此外由于不同的CT扫描机器、扫描层厚和数据处理方式也会产生不同的空间分辨率,从而做出“某个动脉瘤不适于介入治疗”的错误结论。而MRA由于操作时间长、急诊患者难以配合等原因并不适于aSAH的病因诊断。同时,由于CTA对于显示3 mm以下的动脉瘤仍不可靠[18],因此CTA阴性的aSAH患者仍需进一步行脑血管DSA检查。部分aSAH患者首次DSA检查结果为阴性,可能是由于载瘤动脉痉挛、血管间重叠、动脉瘤太小、瘤腔内血栓、造影剂量小、压力低、造影设备差或术者经验欠丰富等原因导致。考虑到颅内动脉瘤再次破裂出血的危险性,应在2~4周后再次行DSA检查(14%的患者存在动脉瘤)[19]。如患者条件许可应转送至经验丰富的脑血管病诊疗中心,行再次检查,以降低漏诊率。良性中脑周围出血是自发性SAH的一种特殊类型,出血主要局限于中脑或脑桥前方,部分患者局限于四叠体池,出血极少累及外侧裂或前纵裂[4],出血原因不明。一些研究认为高质量CTA阴性就可以排除动脉瘤性的出血[20],DSA造影检查并不是必须的,但这存在争议。有研究表明,2.5%~5%的良性中脑周围出血为后循环动脉瘤导致[21],因此仍倾向于行DSA检查后明确。2、推荐意见:(1)对于有家族史和(或 )患有与动脉瘤发生相关遗传性疾病的人群,特别是女性、年龄>30岁、重度吸烟或伴有高血压病的患者建议进行颅内动脉瘤筛查;(2)怀疑aSAH的患者应行头颅CT平扫检查,如不能诊断则须行腰椎穿刺检查;(3)对于CT不能确诊的aSAH患者行核磁共振检查(液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像或梯度回波序列)是合理的,如果核磁共振检查阴性,仍需进一步行腰椎穿刺检查;(4)CTA可被用于aSAH病因学诊断;如果CTA检查阴性,推荐进行DSA检查;(5)全脑DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。旋转造影和三维重建(3D-DSA)技术可提高动脉瘤检出率,并且可以准确显示动脉瘤形态以及与邻近血管的关系;(6)首次DSA检查阴性的SAH患者,推荐2~4周后再次行DSA检查。二、 颅内动脉瘤血管内介入治疗适应证 1、背景和证据:破裂出血的颅内动脉瘤患者病死率高达26%~51%,发生aSAH患者的生存率可能与年龄、性别和人种密切相关[22-24]。动脉瘤一旦发生破裂出血,容易发生再次破裂出血(24 h内再出血发生率为4%~13.6%),发生再出血的患者中80%以上的患者预后不良,并且再出血发生越早其预后越差[25-26]。因此,动脉瘤一旦破裂应紧急手术治疗。未破裂动脉瘤的处理是神经外科领域最具争议的话题之一。国际未破裂颅内动脉瘤的研究(international study of unruptured intracranial aneurysms,ISUIA),已就未破裂动脉瘤的自然病史、治疗的致死致残率进行了前瞻性的观察,但由于该研究存在严重的选择性偏倚(神经外科医师认为高破裂风险的动脉瘤应被剔除)以及随访过程中由观察转变为手术治疗的比例过大,所以针对其研究结果的质疑较多,至今没有达成共识[27-28]。目前,关于症状性未破裂动脉瘤应积极治疗已达成共识。不论动脉瘤的大小,只要引起相关神经系统症状和体征都应积极手术治疗。因为这些症状的出现可能与动脉瘤体积的迅速增大或少量渗血相关,提示,动脉瘤发生破裂出血的可能性极大。因此症状性颅内动脉瘤是手术的绝对适应证,且应尽快手术,以免延误时机,导致致命的广泛出血。多个研究表明,10%~43%的患者在aSAH前可能出现警告性头痛(前哨头痛)[29-30],出现前哨头痛的患者近期再出血的几率增加10倍[31]。这种症状大多发生在明显aSAH前2~8周。尽管颅内动脉瘤破裂出血的风险与瘤体大小的相关性还存在争议,但多项研究表明颅内动脉瘤的大小与破裂出血风险正相关[32]。ISUIA-2的前瞻性研究表明直径<7 mm且既往没有aSAH病史的未破裂颅内动脉瘤年出血风险约为0.1%,若既往有aSAH病史出血风险增加至0.4%,而对于直径>7 mm的动脉瘤,出血风险明显增加(7~12 mm、13~24 mm和>25 mm,其年破裂率分别为1.2%、3.1%和8.6%)[27]。考虑到血管测量时的误差约为2 mm,因此有学者建议在7 mm分界值的基础上加上2 mm的标准差,就可能使99%有破裂风险的患者都能得到治疗[33]。上述的研究结果主要基于西方人群,能否推广应用到东方人群存在较大争议。来自日本的一项关于小型未破裂动脉瘤的观察研究(small unruptured intracranial aneurysm verification study,SUAVe)随访了448例直径< 5 mm的未破裂动脉瘤,发现年破裂风险高达0.54%,其中年轻患者、高血压病患者及多发动脉瘤患者风险增高[34]。据日本的一项单中心随访报道[35],直径<5 mm动脉瘤的年破裂率为0.8%,与5~9.9 mm动脉瘤的差异无统计学意义(1.2%)。另外一项荟萃分析也提示 [36] ,日本人未破裂动脉瘤的出血风险高于ISUIA。提示,可能存在人种的差异。第二军医大学长海医院的一项大样本研究表明,中国人群颅内破裂动脉瘤最大径的中位数为5.63 mm,其中≤7 mm者占70.3%[37]。这与韩国的单中心研究结果相似[38],韩国这一组报道的破裂动脉瘤直径中位值是6.28 mm,71.8%的破裂动脉瘤直径<7 mm。因此,多数亚洲专家认为,东方人群动脉瘤破裂的分界值可能小于西方人群,进一步将东方人群的动脉瘤治疗下限进行适当调整也是合理的[53, 39]。此外,颅内动脉瘤并非静止不动的,Koffijberg等[40]认为颅内动脉瘤的生长是不连续的,动脉瘤破裂前可能存在突然增大的过程;Jou等[41]甚至建立了颅内动脉瘤生长率的数学模型用于预测破裂风险,但目前尚未推广应用。对于直径<5 mm的动脉瘤的治疗,临床决策中应综合考虑其他多种因素,充分估计动脉瘤破裂的风险。需要考虑动脉瘤的形态和位置[33, 42]。多个研究提示,后循环、后交通和前交通动脉动脉瘤破裂出血的风险最高,而颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂的风险很低,即使破裂一般也不会引起严重的aSAH;此外形态不规则伴有子囊的动脉瘤破裂风险显著升高,为不伴子囊动脉瘤的1.63倍[27-28, 32]。ISUIA由于其设计缺陷而被公认为严重低估了未破裂动脉瘤的破裂风险。而来自芬兰的Juvela等[43]和Pierot等[44]的研究结果由于随访时间最长(19.7年),没有手术选择偏倚而广为接受,他们发现颅内动脉瘤10年累积出血风险为10.5%,与手术治疗的风险相当。多项研究表明 [34, 45] ,颅内多发动脉瘤破裂风险显著高于单发动脉瘤患者,因此应该接受更为积极的治疗,此观点已经被广泛接受。家族性动脉瘤由于发病机制不明、常伴有遗传性结缔组织病、发病年龄较小以及多发比例高等原因,较非家族性动脉瘤有更高的破裂风险[7, 46-47]。此外,对于患有某些基础疾病,需要长期口服抗凝或抗血小板药物的动脉瘤患者,由于一旦破裂导致灾难性出血的可能性较大,多数专家建议对于此类患者应积极干预。对于那些未治疗的未破裂动脉瘤也应定期随访,如有直径变化或形态改变亦应尽早干预。此外,研究表明未破裂动脉瘤患者生活质量明显下降,存在着较为严重的焦虑或抑郁情绪[48-49]。即使未破裂动脉瘤患者被告知治疗的获益很小或获益不肯定,由于过大的心理压力,他们往往放弃文献所推荐的保守治疗而坚持要求手术治疗,从而获得心理上的安慰。对于这些患者干预方式可更为灵活。患者希望改善生活质量的强烈要求可能使风险-获益分析更倾向于采取干预措施。颅内动脉瘤的手术治疗主要包括开颅夹闭治疗和血管内介入治疗两种办法,二者互为补充。随着显微手术和血管介入技术的进步,临床决策中需要根据患者和动脉瘤的特点选择适宜的手术方法。ISAT研究是目前惟一比较开颅夹闭和血管内介入治疗的多中心随机对照临床试验,该试验组织者在42个神经外科中心共9 559例aSAH患者中随机抽取了2 143患者,所有被纳入试验的病例都经神经外科和介入医生评估同时适合开颅夹闭和血管介入治疗。主要的预后指标包括死亡和残疾,次级指标包括癫痫和再出血。最初1年的结果显示,介入组致死致残率显著低于开颅夹闭组(开颅组31%,介入组24%),造成以上差异的原因可能在于介入组操作相关并发症较低(开颅组19%,介入组8%)。此外,对于癫痫和严重的认知功能下降的风险介入组也较开颅组低,但是晚期再出血率介入组较高(介入组2.9%,开颅组0.9%)[50-52]。自该研究结果公布以后,越来越多的临床医生倾向于采用血管内介入的方法治疗颅内动脉瘤。考虑到动脉瘤治疗的安全性和长期稳定性的平衡,临床工作中决定患者适合手术还是介入治疗需要综合考虑多种因素。介入治疗后循环动脉瘤已获得广泛认可。Meta分析研究指出,基底动脉分叉处动脉瘤介入治疗的病死率为0.9%,长期并发症的风险为5.4%[53]。一项比较手术和介入方法治疗基底动脉尖动脉瘤(每组各44例)的研究显示,介入治疗组的不良预后为11%,而开颅手术组为30%,治疗后再出血的比例基本相同[54]。大脑中动脉动脉瘤是目前争议较多的动脉瘤,虽然多数神经外科专家认为目前的介入治疗技术治疗大脑中动脉动脉瘤仍有困难,但是并没有高级别的证据证明开颅夹闭治疗的疗效和安全性优于介入治疗。同时,近年来多个单中心大样本血管内介入治疗大脑中动脉动脉瘤的经验表明,在经验丰富的中心介入治疗可以取得与手术夹闭类似的效果[55-56]。伴有脑内出血>50 ml的患者预后不良发生率增高,但如能在3.5 h内清除血肿可以改善预后,因此建议伴有巨大血肿的患者行手术治疗[57]。如果患者症状出现在血管痉挛期,特别是已被证实存在血管痉挛,则推荐行介入治疗,可同时针对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预。虽然多数专家认为老年人适合做介入而非开颅夹闭治疗[58],但是此类研究证据较少。对于那些临床Hunt-Hess分级较重的患者可能更适合做介入治疗[59],特别是年龄较大患者,因为此时介入治疗的微创性显得更为重要。2、推荐意见:(1)发生破裂出血的动脉瘤均应尽早进行病因治疗,以降低动脉瘤再次破裂出血风险;(2)症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗,以避免症状继续加重,危及生命;(3)对于直径≥5 mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径<5 mm应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断,对于伴有子囊,多发,位于前交通动脉、后交通动脉和后循环,预期寿命>10年,伴有aSAH病史,有家族史或需长期口服抗凝、抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预;(4)未治疗的未破裂动脉瘤患者,建议其动态随访,随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变,建议进行干预;(5)由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍,严重影响工作生活的可适当放宽干预指征,采取更加积极的治疗策略;(6)动脉瘤的治疗方案(夹闭或介入),应依据患者特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定;(7)对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者,推荐行血管内介入治疗;(8)后循环动脉瘤患者、高龄患者(>70岁)、自发性aSAH评分较低(WFNS分级Ⅴ/Ⅵ)患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介入治疗。三、 颅内动脉瘤血管内介入治疗策略 1、背景和证据:关于颅内动脉瘤血管介入治疗麻醉管理的文献很少。不同的医疗机构选择的麻醉技术不尽相同,但最常见的是气管插管全身麻醉和神经镇静[60-61]。两种麻醉管理技术基于相同的目的,即实现患者制动、控制血压稳定,以获得最佳的图像质量指导精细的血管内介入操作。目前尚缺乏两种技术麻醉管理效果的比较研究,一般认为介入治疗过程中一旦发生颅内动脉瘤破裂等并发症,全身麻醉更有利于并发症的处理。因此,气管插管全身麻醉通常被认为是介入治疗颅内动脉瘤的首选麻醉措施。无论是破裂还是未破裂颅内动脉瘤,血管内介入治疗中常规应用全身肝素化,并加压滴注连续冲洗微导管,有利于降低术中血栓栓塞事件的发生率,这也是世界神经介入联合会(world federation of interventional and therapeutic neuroradiology,WFITN)推荐的任何神经介入手术都应遵守的原则[62-63]。虽然有研究表明,术前常规应用抗血小板药物有利于降低未破裂动脉瘤术中血栓栓塞事件的发生率或改善破裂动脉瘤的临床预后[64-65],但该研究结果仍存较多争议。因此,对于单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤是否应用抗血小板药物尚未形成共识。然而随着支架在介入治疗颅内动脉瘤中的广泛应用,术前抗血小板药物准备显得越来越重要,对于未破裂动脉瘤术前应予以充分的抗血小板药物准备已达成共识。然而对于破裂动脉瘤的抗血小板药物准备尚未形成统一认识,关于药物应用与否、应用药物的种类、方式以及时机都存在较大争议。多数专家认为术前1~3 h或术中应用负荷量的抗血小板药物可能不会增加动脉瘤破裂出血风险[66-68]。自1991年Guglielmi首次应用电解脱弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤以来,新的神经介入材料层出不穷,各种规格和性能的微导管、微导丝、弹簧圈、球囊、支架和血流导向装置等材料已多达百余种,颅内动脉瘤的治疗技术也相应的多达数十种,熟练掌握全部的介入材料和技术对于神经介入医师难度较大[69]。因此,临床应用时需要根据动脉瘤的特点、术者经验以及材料是否可以获得等因素综合决定采用何种材料和栓塞技术。颅内动脉瘤的介入治疗技术根据是否保留载瘤动脉可以分为重建性治疗和非重建性治疗两大类。非重建性治疗主要是包括动脉瘤体及载瘤动脉的原位闭塞术(Trapping)和近端载瘤动脉闭塞术(Proximal Occlusion)。应用此类技术后血流代偿性增加的部位新生动脉瘤的风险增加,多见于前交通动脉和基底动脉顶端,对于预期寿命较长的年轻患者风险更高,发生率约为7.3% ~19.4%[70-71]。此外,并非所有患者均能耐受载瘤动脉闭塞,因此术前必须行球囊闭塞试验。但即使术前球囊闭塞试验阴性,仍然伴有4%~15%的缺血事件发生率[72]。因此,非重建性治疗目前仅作为部分难治性动脉瘤,如假性动脉瘤、末梢动脉瘤和夹层动脉瘤的可选方法。重建性治疗技术主要包括单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等方法,其中单纯弹簧圈栓塞是最主要的方法,也是惟一经前瞻性随机对照临床试验(ISAT)证实安全性和有效性的介入治疗方法[5]。但ISAT研究也证实采用单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤伴有较高的复发率。多项研究表明单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的复发与动脉瘤瘤颈的宽窄密切相关[73-74]。因此,单纯弹簧圈栓塞目前主要为颅内窄颈动脉瘤的首选治疗方法。颅内宽颈动脉瘤早期被认为不适于采用介入治疗,多采用开颅夹闭治疗。但随着神经介入医师经验的积累以及新型介入材料的出现,颅内宽颈动脉瘤的介入治疗可以通过采用微导管(丝)辅助技术、多微导管技术、球囊辅助技术和支架辅助技术等实现。这几种方法互为补充,其中球囊辅助技术和支架辅助技术应用较多。Layton等[75]认为球囊辅助栓塞技术并发症率明显升高;但Pierot等进行的两项前瞻性多中心队列研究ATENA研究和CLARITY研究(clinical and anatomic results in the treatment of ruptured intracranial aneurysms)结果表明,球囊辅助技术相比于单纯弹簧圈栓塞技术并未增加手术风险,且能够增加破裂动脉瘤的致密栓塞率[76]。Yang等[77]进行的荟萃分析表明,支架辅助治疗颅内动脉瘤的并发症发生率为14.3%,与ATENA研究(15.4%)[44]和CLARITY研究(17.0%)[78]中并发症发生率类似;此外,该研究还发现应用支架后颅内动脉瘤随访影像学改善率达24.3%,复发率仅12.9%。这一研究结果也被Piotin等[79]和Jahshan等[80]的研究所证实。这些研究结果均表明,支架的应用可以提高颅内宽颈动脉瘤的疗效,降低复发率。目前一项旨在证明支架可以改善预后的前瞻性多中心随机对照研究STAT(stenting in the treatment of aneurysm trial)正在进行,相关结果值得期待。对于颅内破裂动脉瘤,虽然应用支架辅助栓塞可以改善影像学结果,但由于涉及急性期抗凝、抗血小板等问题,其并发症发生率各个研究[66-68, 81]并不一致,但是对于那些无法牺牲载瘤动脉的破裂动脉瘤,应用支架可能会带来更多的益处。多项研究表明,颅内动脉瘤介入治疗后复发率[82-83]以及破裂动脉瘤术后再出血率[84-86]均与即刻致密栓塞程度密切相关。因此,动脉瘤的介入治疗应以即刻致密栓塞动脉瘤为目标。术中应用修饰弹簧圈较裸圈可提高动脉瘤的即刻致密栓塞程度[87-89]。目前,有3项已经完成和正在进行的关于修饰弹簧圈的前瞻性多中心随机对照研究:HELPS研究(hydrogel-coated coils versus bare platinum coils for the endovascular treatment of intracranial aneurysms)虽然无法证实水凝胶弹簧圈能否降低动脉瘤再出血率,但却证实它可以显著提高动脉瘤的栓塞密度(水凝胶弹簧圈组63.9% vs 裸圈组23.2%),显著降低动脉瘤复发率(水凝胶弹簧圈组27.2% vs 裸圈组35.8%)[88];CCT研究(cerecyte coil trial)结果表明,Cerecyte弹簧圈与裸圈相比并未显著降低复发率[90];MAPS研究(matrix and platinum science)初步结果虽在多次国际会议上有报道,但正式结果尚未公布。颅内动脉瘤血管内介入治疗的复发率相比于开颅夹闭高,动脉瘤的复发可能与瘤体大小、即刻栓塞程度以及动脉瘤部位(后循环)相关[83, 91]。Kang等[92]将颅内动脉瘤的复发分为大复发(动脉瘤体显影或弹簧圈压缩变形)和小复发(动脉瘤颈的少量复发),认为小复发须间隔3~6个月密切随访,大复发必须立即再治疗。一项来自美国和波多黎各8个神经外科中心的多中心研究发现,复发动脉瘤再次介入治疗的残死率为1.13%,再治疗的风险甚至低于首次治疗的风险,提示再次治疗十分安全,两次介入手术的风险之和可能仍比单次开颅手术的风险低,提示,不应把首次介入治疗后高复发和高再次治疗率视为选择血管内介入治疗的阻碍[93]。对于颅内大型或巨大型动脉瘤、梭型动脉瘤等,采用传统的介入栓塞技术治疗效果常不理想,即刻致密栓塞率低,远期复发率较高。在多支架治疗颅内动脉瘤的基础上,美国和欧洲相继推出了两种投入临床应用的血流导向装置,即Pipeline和Silk。目前,多项研究表明二者在难治性动脉瘤的治疗上疗效显著,但其并发症发生率各个报道差异较大[94-97]。最近发表的一项荟萃分析结果显示[98],血流导向装置治疗难治性动脉瘤随访时完全闭塞率高达76%,技术相关的残死率达9%,术后aSAH发生率为3%,脑内出血3%,穿支闭塞率和缺血性卒中发生率分别为3%和6%,且以后循环多见。这提示血流导向装置仍伴有较高的并发症发生率,在选择临床适应证时应慎重。目前,国内尚没有正式上市的血流导向装置,我国自主研发的Tubridge血流导向装置前期已公布了单中心预实验的初步结果[99]。目前正在开展前瞻性多中心随机对照的临床试验,验证与传统的支架辅助弹簧圈栓塞技术相比,血流导向装置能否显著提高大型动脉瘤的介入治疗疗效,研究结果预计将于2014年公布。2、推荐意见:(1)对于颅内动脉瘤的血管内介入治疗,推荐在全身麻醉下进行;(2)血管内介入治疗颅内动脉瘤建议术中应用肝素抗凝,如采用支架治疗动脉瘤,推荐行抗血小板药物准备;(3)颅内动脉瘤的介入治疗应以保持载瘤动脉通畅的重建性治疗为首选,闭塞载瘤动脉的非重建性治疗作为部分难治性动脉瘤的可选方法;(4)颅内动脉瘤首选单纯弹簧圈栓塞治疗,如有困难可合理选择微导管(导丝)辅助、多导管技术、球囊辅助或支架辅助等多种技术;(5)对破裂宽颈动脉瘤的血管内介入治疗,可采用支架辅助栓塞技术,但应考虑到可能增加并发症发生率;(6)支架辅助栓塞技术可能促进动脉瘤的愈合,降低动脉瘤的复发率;(7)颅内动脉瘤的介入治疗应尽可能致密栓塞,水凝胶弹簧圈的应用可以显著降低动脉瘤复发率;(8)动脉瘤明显复发应积极行再次干预,复发动脉瘤的再次血管内介入治疗相对安全。四、 aSAH后脑血管痉挛的血管内介入治疗 1、背景和证据:脑血管痉挛(CVS)是aSAH致死、致残的重要原因,严重影响此类患者的预后。aSAH后造影显示,30%~70%的患者会出现脑血管痉挛,通常在出血后3 d开始出现,2~4周逐渐消失。虽经全力救治,仍有15%~20%的患者死于脑血管痉挛[100]。因此,CVS的早期诊断与治疗非常关键。经颅多普勒(TCD)检查是一种无创检查,可以用于连续监测。TCD与DSA相比具有相当高的特异性,但敏感性仅为DSA检查的一半。DSA是诊断脑血管痉挛的“金标准”,DSA可准确判断CVS的严重程度,但不能判断脑灌注能否满足组织代谢需求。CTA与CTP、DWI与PWI的联合应用可以评价脑组织的缺血程度,进而准确评估血管内介入治疗血管痉挛的必要性,有利于指导患者的治疗及改善其预后[101-102]。采用腰椎穿刺、脑室或腰椎穿刺持续引流清除蛛网膜下腔积血,尽早启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段[103-104]。若已明确CVS的诊断,则应尽早进行治疗,常用的药物治疗方法主要包括钙通道阻滞剂、法舒地尔、镁剂等。当通过药物治疗,患者症状仍进行性加重或突然出现局灶性神经功能缺损时[105],应立即行DSA检查。根据脑血管痉挛的严重程度给予相应治疗,主要包括抗脑血管痉挛药物的动脉灌注和痉挛血管的球囊扩张两种办法,二者可单独或联合使用。Zubkov等[106]首先提出使用球囊成形术治疗脑血管痉挛。有多个临床研究表明,对于严重的节段性脑血管痉挛患者,60%~80%患者在球囊血管扩张术后数小时内临床症状有明显改善[107-108]。而对于那些球囊不能达到的血管,也可通过导管注入血管扩张药物。可使用的血管扩张药有很多种,主要是钙离子拮抗剂和法舒地尔[109-110]。另外也有一些磷酸二酯酶抑制剂小规模的使用[111],而罂粟碱由于其神经毒性,使用频率已经逐渐降低[112]。使用血管扩张剂进行灌注治疗的主要缺陷在于其临床疗效持续时间短,虽然有多个队列研究证实灌注治疗后患者的造影结果和临床症状有改善,但相关结论仍有待多中心大样本随机对照试验证实。2、推荐意见:(1)aSAH后脑血管痉挛发生率高,处理破裂动脉瘤后,引流蛛网膜下腔积血并启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段;(2)症状性脑血管痉挛经药物治疗无效或脑血管痉挛期aSAH患者突然出现神经功能缺损,推荐行脑血管造影检查和(或)血管内介入治疗,包括球囊成形术和(或)动脉内抗痉挛药物灌注术。五、 血管内介入治疗后影像学随访策略 1、背景和证据:颅内动脉瘤血管内介入治疗后长期稳定性如何是目前亟待明确和解决的重大问题与挑战。多项研究表明,血管内介入治疗颅内动脉瘤的复发率高达20.8%~36%[88,91]。虽然有证据表明应用水膨胀弹簧圈和支架可以改善动脉瘤预后,但复发率仍高达12.9%~27.2%[77,79,88]。一项关于ISAT研究数据再分析显示,1 096例经介入治疗并随访的动脉瘤中,191例进行了再次治疗,其中94例为与动脉瘤复发或再出血相关的晚期再治疗,平均再治疗时间20.7个月,最晚再治疗时间6.7年[83]。此外,颅内动脉瘤患者由于遗传、血流动力学、吸烟、酗酒以及高血压病等危险因素,新发及多发动脉瘤的可能性大[113-114]。因此,对于颅内动脉瘤介入栓塞后的患者应终身随访,以防动脉瘤复发和新生动脉瘤。颅内动脉瘤的复发率和复发时间与动脉瘤的性质、大小、形态以及即刻治疗结果等因素密切相关,因此随访策略亦应个体化。随访方法主要包括CTA、MRA和DSA,由于栓塞材料的伪影较大,CTA并不适用于介入治疗动脉瘤的随访[5];多个研究报道[115-117]提示,采用1.5 T CE-MRA(增强MRA)和3.0 T TOF-MRA(时间飞跃法MRA)均可以准确进行介入治疗后的动脉瘤随访,与DSA随访结果相比差异无统计学意义。当然DSA仍然是金标准,一旦MRA检查发现异常或可疑时,必须行DSA复查,以明确是否需要进行再治疗。而对于随访周期,通常来说,对于一个治疗方法疗效的评价必须包含短期、中期和长期的随访结果,因此,对于大多数患者推荐行6、12及24个月的影像学随访,随访方式以DSA为佳。但考虑到DSA检查的有创性,患者临床依从性较差,可考虑先行增强MRA检查,必要时行DSA,但在随访过程中必须至少有1次DSA随访,以避免MRA的假阴性结果。此外,无创MRA检查也使动脉瘤患者的终身随访成为可能。2、推荐意见:(1)动脉瘤介入治疗后的随访应遵循规范化和个体化,推荐在治疗后6~12个月行DSA影像学随访;(2)动脉瘤存在远期复发和新生等问题,接受介入治疗的颅内动脉瘤患者推荐行长期影像学随访;(3)CE-MRA或高场强的TOF-MRA(≥3.0 T)可以取得与DSA类似的影像学结果,建议作为动脉瘤介入治疗后的无创随访手段,如检查结果不确切,建议进一步行DSA检查。六、 血管内介入治疗颅内动脉瘤的资质认证 1、背景和证据:随着我国神经介入事业的飞速发展,越来越多的人员开始从事神经血管介入工作。但是各机构在硬件条件、技术水平上存在显著差异,治疗效果也有明显区别。美国一项针对31 476例2003年出院的非创伤性aSAH患者的调查性研究表明,不论是微创手术夹闭还是血管内弹簧圈栓塞,城市教学医院动脉瘤治疗的病死率远低于城市非教学医院(OR值=1.62)和乡镇医院(OR值=3.08)[118]。一项针对老年患者的血管内治疗的研究表明,低级别医院较高级别医院的病死率也明显增高(P<0.001),其致残率也逐渐增加(45%)[119]。既往研究也显示,在美国82%的医院每年收住入院的aSAH患者<19例,而年收治aSAH患者不足10例的医院与年收治>35例的医院相比较,aSAH患者30 d的病死率明显增高,分别为39%和27%,优势比为1.4[120]。因此,血管内治疗例数多的机构其患者病死率较低,将患者转入相应医学中心可以改善患者的预后[120-122]。在我国,高水平教学医院数量有限且多集中在大城市,但我国人口数量庞大、分布范围广,大部分患者都没有条件及时赶到高水平医疗中心接受治疗,因此进一步普及血管内介入治疗颅内动脉瘤技术显得尤为重要。中华人民共和国卫生计划生育委员会办公厅已于2012年制定并颁布了《神经血管介入诊疗技术管理规范》,对开展神经血管介入诊疗活动的机构应具备的硬件条件、人员配备、技术管理和医师资格、培训标准和内容等进行了规定。必须以该规范为指导,执行严格的资格认证体系,培训更多能够胜任颅内动脉瘤血管内介入治疗的专科医师,同时对有条件进行神经血管介入手术操作的医院进行规范化培训和管理,以保证基本的治疗效果,降低手术相关残死率。与此同时,建立严格的准入和资质评价体系,能够在为患者提供更可靠的诊疗服务的同时,也保证了有资质的医院和医生能够得到足够的治疗经验。此外,颅内动脉瘤神经介入治疗技术发展迅猛,神经介入治疗医师必须积极参加中华医学会认可的在职继续教育培训项目,以确保其知识更新和治疗的一致性 [19]。2、推荐意见:(1)严格执行国家卫生计划生育委员会制定的《神经血管介入诊疗技术管理规范》,落实神经介入机构和医师的考核和资格认证制度,对拟从事神经介入的医师进行严格培训,使其能胜任颅内动脉瘤的血管内介入治疗;(2)有资质的神经介入医师每年至少参加一次相关的继续教育培训,以保证知识更新;(3)病例数较少的医院(动脉瘤介入栓塞病例<10例/年)接收患者后建议由经验丰富的医师或中心指导行血管内介入治疗,或尽早将患者转移到综合实力较强的、经验丰富的大型医学中心(动脉瘤介入栓塞病例>35例/年)。七、 小结颅内动脉瘤的血管内介入治疗非常复杂,材料和技术发展迅速,治疗理念不断更新。本次撰写的共识是对该领域的阶段性认识,因此需要定期更新。临床医生在处理患者时应参考本共识,以使颅内动脉瘤的血管内介入治疗更合理规范,患者更多获益。本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点,不具备法律效力,解释权在本共识编写委员会。本共识编写委员会成员(按姓氏拼音排列):曹毅(昆明医学院第二附属医院)、戴林逊(福建医科大学第一附属医院)、范一木(天津环湖医院)、高国栋(第四军医大学唐都医院)、洪波(第二军医大学长海医院)、侯凯(河北医科大学第一附属医院)、蒋宇刚(湘雅医学院第二医院)、李宝民(解放军总医院)、李佑祥(首都医科大学天坛医院)、李宗正(宁夏医科大学总医院)、梁传声(中国医科大学第一附属医院)、梁国标(沈阳军区总医院)、林东(上海交通大学医学院瑞金医院)、刘建民(第二军医大学长海医院)、刘健(海南省人民医院)、罗祺(吉林大学第一附属医院)、齐铁伟(中山大学附属第一医院)、任少华(山西省人民医院)、史怀璋(哈尔滨医科大学第一附属医院)、宋冬雷(上海德济医院)、王大明(北京医院)、王志刚(山东大学第二医院)、肖福顺(天津医科大学总医院)、肖泉(广西自治区人民医院)、谢晓东(四川大学华西医院)、许奕(第二军医大学长海医院)、杨华(贵阳医学院附属医院)、杨铭(广州军区武汉总医院)、杨小朋(新疆维吾尔自治区人民医院)、尹龙(天津环湖医院)、张鸿祺(首都医科大学宣武医院)、张晓阳(河南省周口市中心医院)、张鑫(南京军区总医院)、张扬(安徽省立医院)、张玉(兰州军区总医院)、张占普(内蒙古医学院附属医院)、赵文元(第二军医大学长海医院)、赵振伟(第四军医大学唐都医院)、钟鸣(温州医学院第一附属医院)、周定标(解放军总医院)、朱刚(第三军医大学西南医院)、邹安琪(南昌大学第一附属医院)本共识执笔者黄清海(第二军医大学长海医院)、杨鹏飞(第二军医大学长海医院)
Rinkel 等认为症状性动脉瘤破裂的相对危险度是无症状的8.2倍。未破裂颅内动脉瘤总体破裂率是1. 9/ 100人每年,相关危险因素排序从高到低依次是:症状性动脉瘤、瘤体大于10 mm、位于椎基底动脉系、女性。目前国际上最大的多中心研究是由ISUIA(International Study of Unruptured |ntracranialAneurysms Investigators)进行的。I期回顾性研究结果表明,对于无蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)史的无症状性动脉瘤患者,直径小于10 mm的动脉瘤年破裂率为0.05%,而直径10~25 mm和大于25 mm者分别为1%和6%以上。II期前瞻性研究结果,以美国、加拿大、欧洲等超过60个治疗中心的4 060人为研究对象,观察7年以上,其中1692例为未接受治疗组,1917例为接受显微外科手术组,451例为接受介入治疗组。每组中患者又分为两组,即无动脉瘤性SAH史和有动脉瘤性SAH史患者组。结果显示,第一组患者(无动脉瘤性SAH史)5年累积的破裂率在前循环动脉瘤按大小分别为0%(直径3~7 mm)、2.6%(7~12 mm)、14.5% (13~24 mm)和40% (25 mm以上),后循环动脉瘤(包括后交通动脉瘤)分别为2.5% 、14.5% 、18.4% 和50% ;对于7~12 mm动脉瘤,前循环动脉瘤的年破裂率为0.5% ,后循环为2.9% 。weir认为:仅凭动脉瘤最大直径作为治疗依据是不负责任的。在美国每年有超过15000例最大直径<7 mln的动脉瘤发生破裂,而这些动脉瘤在破裂前大多无症状。Britz:对4619例未破裂动脉瘤患者进行的回顾性研究发现,手术夹闭患者的生存率高于未手术者,支持早期干预未破裂动脉瘤。Wiebers:对1692例未经外科治疗、1917例经夹闭手术、451例经血管内治疗的未破裂动脉瘤患者进行5年发病率和病死率的研究:未破裂动脉瘤的自然发病率及死亡率等于或高于夹闭手术或血管内手术损害带来的发病率及死亡率。Krisht:认为未破裂动脉瘤患者10年累积病死率和严重致残率不低于7.5% ,而手术夹闭者的病死率为0.8%,永久残疾率为3.4%,提示如果患者的预期寿命不低于10年,手术夹闭治疗可能优于不做处理。Vindlacheruvu:认为除预期寿命短于15~35年或者年龄达45~70岁(取决于动脉瘤的大小和位置)和直径<7 mln的前循环未破裂动脉瘤患者外,手术治疗可通过延长预期寿命,使未破裂动脉瘤患者受益。对于未破裂动脉瘤的处理,美国心脏协会治疗指南如下 :① 小的偶然发现的海绵窦内动脉瘤无需处理;大的症状性海绵窦内动脉瘤,如果年龄允许,症状严重或发展的话,应该处理。② 所有颅内症状性动脉瘤均应考虑处理;如果属于急症,应紧急处理;对于大的和巨大的症状性动脉瘤,手术风险高,处理应该中心化和个体化。( 有SAH史的动脉瘤无论大小均应处理,尤其是位于基底动脉顶部者;病人的年龄、健康状况和治疗的风险可能会影响动脉瘤的处理,当保守治疗时应严密观察。( 无SAH史的无症状动脉瘤(<10 mm)应该观察,除非患者年轻、有子瘤或有其他独特的血液动力学特点等需要考虑治疗;有SAH家族史的也应考虑处理。⑤ 在考虑年龄、健康状况以及动脉瘤破裂风险的基础上,大于10mm的动脉瘤应该处理。对于无 SAH 患者偶发性小动脉瘤(直径 <6 mm)的出血风险较小 ,不提倡对其进行治疗 ,而主张密切观察 。未发生过SAH的UIAWiebers:对130例患者进行了随访,平均随访8.3年,102个直径< 10 mm的动脉瘤未破裂出血,51个直径≥10 mm的动脉瘤中15个在随访期间破裂出血,其中14例死亡,1例经手术夹闭后存活。Locksley:对165例UIA患者的研究发现,8例在确诊后3个月~3年死亡,且动脉瘤直径均在7~10mm ,直径在7mm以下的UIA均未破裂出血,9例直径7~10mm的患者中有3例出血。另一组研究对54例患者进行了平均43.7个月的随访,发现39例UIA患者中8例出现动脉瘤破裂。Yasui:等对234例患者平均随访6.25年,其中34例(14.5 %)出血,年均破裂率为2.3 %。另一项研究发现,25例新近出血的动脉瘤中,22例确诊时直径< 9mm ,其中16例直径甚至< 5mm ,但破裂后经血管造影证实,其中19例扩大,但仍有11例最终破裂时直径< 9mm ,包括5例直径<5mm者。由此可见,即使是小的UIA ,也应及时治疗和认真随访。发生过SAH的UIAJuvela:对142例181个UIA进行了平均1319年的随访,131例曾出现SAH,直径为4~28mm,其中约一半直径为7~13mm。全组病例的年均破裂率为1.4 %。从发现至破裂的平均时间为9.6年,30 年累计破裂率为32 %。他认为,动脉瘤的大小是预测UIA破裂的惟一相关因素,但其预测的价值高低尚不能肯定。Winn:对182例曾有SAH和多发性动脉瘤的患者进行了平均7.7年的随访,其中50例进行了外科治疗。他认为动脉瘤的大小和破裂出血倾向之间无明确相关性,但直径≥10mm者再出血比例更高。ISUIA对722个曾有SAH的患者长期随访后认为,直径< 10 mm的出血率为同类型未发生过SAH患者的11倍(年发生率0.5 %) ,直径>10mm的年均破裂率为0.65 %。此研究发现,可作为UIA破裂预测指标的因素是动脉瘤位于基底动脉顶端,在直径< 10 mm的UIA 中,该处的动脉瘤在平均7.5年的随访期内破裂的危险性为12 % ,而其他部位则为3 %。目前有学者认为,自发性SAH多由7~10mm的动脉瘤引起,并以此为判断标准在对无症状UIA 进行临床筛选时,应对患者所获得的益处、面临的风险及出血的后果进行权衡,包括动脉瘤对患者的直接影响、破裂和治疗的危险性。有人用动脉瘤的数学模型研究发现,在所有动脉瘤均行手术治疗且并发症的发生率为5.1 %的条件下,年破裂率为0.05 %时,没有进行UIA 筛选的理论价值,而如果其年破裂率超过1 % ,则有筛选的必要。对全部人群进行UIA 筛选是不必要的。虽然吸烟、饮酒可增加发生SAH 的危险,但并未发现其可以增加颅内动脉瘤的发生率,因此,对这一群体的UIA 筛选也没有必要。未破裂颅内动脉瘤———自发破裂及手术干预的危险性[英]/ The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators∥N Engl J Med. 21998 ,339.21725~1733 未破裂颅内动脉瘤无SAH病史者,动脉瘤直径在10mm以内时,其破裂危险性非常低,每年约0.05% ,而相同直径的动脉瘤有SAH者,其破裂危险性是前者的11倍,每年约0.5% ,对于无SAH史者,预测动脉瘤破裂的独立因素是动脉瘤大小及部位;对于有SAH者,预测的独立因素只有动脉瘤部位。无SAH史者动脉瘤破裂机会明显较少,未破裂动脉瘤行手术修复时,年龄是影响手术后果的唯一预测因素。研究提示,直径在10mm以内的未破裂动脉瘤无SAH史者,外科手术似乎不可能降低致残率及死亡率。无症状家族性脑动脉瘤[英]/ Kojima M ∥Neurosurgery.21998 ,43.2776~781比较有无动脉瘤家族史、动脉瘤性SAH 史及不同性别组中无症状脑动脉瘤的患病率,瘤体发生部位和大小。所有人群中无症状脑动脉瘤的患病率为7.0 % , 有和没有动脉瘤家族史者中分别为10.5 %及6.8 %。有动脉瘤家族史者中,女性患病率为12.3 % ,男性为7.9 %。统计显示各组间有非常显著性差异。在20个家系的115例亲属中,动脉瘤患病率为33.9 % ,其中14个有动脉瘤性SAH家系中,动脉瘤破裂或无症状动脉瘤的总患病率高达42.1 % ,而6个无症状动脉瘤家系中,患病率仅为17.9 % ,同时前者中无症状动脉瘤的患病率很低。研究证实,脑动脉瘤患病率在有无症状动脉瘤家族史者中高,且有动脉瘤家族史的女性患病率高于男性。无症状家族性脑动脉瘤瘤体即使在年轻时很小也易破裂,因此必须定期检查瘤体的大小变化。流行病学调查结果显示脑动脉瘤的发生率为人群的0.2%~8.9% , 可以长期无明显症状。随着MRA的应用,未破裂脑动脉瘤被偶然发现的几率大大增加。长期追踪观察,未破裂脑动脉瘤每年发生破裂的危险性在1%~2%, 并伴随每次破裂出血导致50%的致死率。显而易见,一旦发现颅内动脉瘤,及时的治疗是必要的。外科手术是目前治疗脑动脉瘤的主要方法之一。显微外科技术的发展,使手术致残率和死亡率明显下降。对于小的、无症状的、无 SAH史的未破裂动脉瘤,是否选择保守治疗?Weir教授持反对意见,他认为美国每年大约15000例病人的SAH来自于小于7mm的动脉瘤,其中大部分动脉瘤是未破裂的、单发的、无症状的,甚至破裂前是很小的。如果将每年这部分小的破裂动脉瘤加到ISUIA的试验,那么小动脉瘤的破裂率将高达7%~14%。同时分析了ISUIA研究中的诸多不足:①ISUIA的Ⅱ期研究中:某些前循环动脉瘤(小于7mm)的5年破裂率为0,说明这些位置的小动脉瘤是安全的,但在破裂动脉瘤临床资料中,这些位置的动脉瘤占35%~50%,其中包括很高比例的小动脉瘤。在病理资料中,这些位置的动脉瘤破裂率也高于未破裂动脉瘤。②ISUIA的Ⅱ期研究将后交通动脉瘤从前循环动脉瘤分出来无生理依据。③ISUIA的Ⅱ期研究存在选择偏倚,ISUIAⅡ期中前交通和大脑前动脉瘤仅占10.3%,且随访时间短。④ISUIAⅠ期的部分研究结果与Ⅱ期矛盾。人们常会首先考虑手术的危险性,但对于40岁有37年命预期或60岁有多于20年生命预期的人,保守观察动脉瘤增大到危险体积的方案是有限的,因为一些动脉瘤不增大就已经破裂,增大是不可预见的。而且对于小的、无症状的动脉瘤应考虑病人的心理因素,是否能承担危险,这种心理压力会不会影响他们的生活质量。Weibers教授则持支持意见:他认为通过研究破裂动脉瘤病人并不能了解有关未破裂动脉瘤的自然史。并且ISUIA的Ⅰ、Ⅱ期研究及其他研究结果得出的结论不支持手术或介入等干预治疗,因为这些未破裂动脉瘤自然史的数据与干预治疗的病死率和伤残率相比差别很大。Johnston等在进行效益评价后认为:对于小的、无症状、未破裂、无 SAH动脉瘤如手术或介入治疗可能会加重临床症状,因此既无效也无价值。ISUIA的Ⅰ期研究结果表明:无SAH史的无症状性动脉瘤病人,直径小于 10mm者年破裂率为0.05%,而直径在10~25mm者和大于25mm者年破裂率分别为1%和6%以上。Ⅱ期前瞻性研究结果为:第1组病人 (无动脉瘤性 SAH病史)5年累积破裂率在前循环动脉瘤按大小分别为0%(直径3~7mm)、2.6%(7~12mm)、14.5%(13~24mm)、40%(25mm以上)。后循环动脉瘤 (包括后交通动脉瘤)分别为 2.5%、14.5%、18.4%、50%。对于直径7~12mm的动脉瘤,前循环动脉瘤年破裂率为0.5%,后循环为2.9%。该研究Ⅰ期中小于10mm的动脉瘤年破裂率为0.05%,而Ⅱ期第1组病人(无动脉瘤性SAH史)直径3~7mm的前循环动脉瘤5年累积破裂率为0%,这样的良性病程给干预性治疗带来很大的质疑。是否接受治疗未破裂颅内动脉瘤是否治疗,目前尚无统一的标准。需要综合考虑动脉瘤的大小、部位、是否分叶、增长速度、是否为多发、有无其它动脉瘤破裂出血史,同时亦需考虑患者的年龄、性别、吸烟史、有无动脉瘤家族史、有无动脉瘤伴随的症状以及其它基础疾病治疗(赵继宗,孙建军)对破裂动脉瘤进行手术治疗已成广大神经外科医生的共识,而对未破裂脑动脉瘤是否应行手术治疗则争议较大。对于破裂风险高,如有症状未破裂动脉瘤、中线附近的动脉瘤应采取积极治疗,以避免SAH引起的高病死率和高致残率;而对于可平稳伴随患者一生的动脉瘤,不必行手术治疗,以避免手术本身所带来的医源性伤害。由于动脉瘤性SAH 30d的死亡率为45% ,大约半数生存者有不可逆的脑损害,这就给神经外科医生提出一个问题,应如何对待这种目前无症状但可能发生危险的病变。预防出血是降低死亡率的最有效方式,因此有理由考虑UIAs在破裂前进行治疗。然而,手术治疗和栓塞治疗并非没有危险。目前UIAs病人是应该保守治疗还是应该尽早进行外科处理尚存在着争论。因此,需要精确的评估和比较选择的各种治疗风险与UIAs自然史,要权衡“危险-效益比率”,才能决定如何处理。对UIAs的处理, 要权衡“危险- 效益比率”( risk-benefit ratio) 。对于受过显微血管外科训练的医生,处理前部循环最大径< 20 mm的UIAs,如果病人健康状况良好,年龄< 65 岁,使手术死亡率保持在1 %以下,致残率在7 %以下应是合理的要求。至于后部循环动脉瘤,由于手术难度和危险性大,其效果自然会较差。UIAs的处理包括选择治疗或选择观察。有利手术的因素包括预期生存期长的年轻病人,先前有破裂的动脉瘤,有动脉瘤破裂家族史,大的动脉瘤,症状性动脉瘤,观察中动脉瘤生长。有利观察处理的因数包括老年人,预期生存期短,同存疾病的状况和无症状小的动脉瘤。UIAs病人的经历、倾向和个人嗜好影响治疗决定,也应考虑。根据现有资料,我们采用UIAs的处理原则如下. 症状性动脉瘤:所有症状性硬膜内动脉瘤应当考虑治疗,对于急性症状性动脉瘤要相对急诊治疗。症状性的大的或巨大的动脉瘤带来高的手术风险,需要分析个别病人和动脉瘤的风险,以及手术专家的经验。小的偶发海绵窦内颈内动脉瘤通常不是治疗指征。对于大的症状性海绵窦内的动脉瘤,治疗决定需个体的分析病人年龄,症状的严重性和进展性,以及选择的治疗。2. 偶然性动脉瘤:鉴于先前没有SAH病人中偶发小的动脉瘤( < 10 mm)出血风险明显低,一般不推荐治疗,而是观察。然而,在这组病人中的年轻病人需特别考虑治疗。同样地, 小的动脉瘤达到相对的治疗风险。鉴于年龄大于65岁的老年人,预期生存期短和治疗风险高,因此对老年病人的无症状动脉瘤赞成观察。3. 多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤:在手术夹闭或介入栓塞破裂动脉瘤后,立即夹闭或栓塞发现的未破裂动脉瘤。如果由于手术入路不能达到、病人情况差或动脉瘤颈太宽不宜GDC栓塞等,未能同时处理未破裂动脉瘤,在病人恢复后根据偶然性动脉瘤的原则处理。一般情况下,本组病人首选血管内治疗,尤其是症状性动脉瘤中的大动脉瘤和多发性动脉瘤中重危的病人,而手术组挑选的病人相对临床状况较好,手术难度不大。最终结果血管内治疗的优良率为92.9 % ,仍稍高于手术治疗的优良率。尽管无统计学意义,仍能说明神经介入治10 mm大小、有子囊形成和其他罕有的动力学特点,病人有肯定的动脉瘤家族史或动脉瘤性SAH,应当考虑治疗。在那些保守处理病人中,应考虑定期随访影象评估,一旦观察到动脉瘤大小或结构改变,应当考虑治疗。位于基底动脉顶点的动脉瘤有相对高的出血风险,治疗决定必须考虑病人的年龄,存在的内科和神经状况,和相关的治疗风险。如决定观察,应考虑定期CT (MRA)或选择性血管造影再评估,观察动脉瘤大小变化,然而,需要注意技术因素以提高测量的可靠性。如果动脉瘤的最大径> 5 mm ,在观察中动脉瘤增大,动脉瘤位于前部循环,病人年龄较轻( < 65 岁) ,身体状况良好,则应极进行手术,反之则可采取较为保守的态度,除非病人坚持要求手术治疗。无症状动脉瘤直径≥10mm一般应考虑治疗。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%~80%。其急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南,2005年初经卫生部批准在全国开始推广,2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版,为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表,第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此,中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用,本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐,旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中,医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。一、修订原则1.在循证医学原则指导下,参考国际规范,结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准,并结合国情和实用性制定。2.对每项治疗措施或临床问题,先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价,然后根据证据等级和共识给出推荐意见。3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据),缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识。4.对国内常用疗法,在循证医学原则指导下,充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)1.推荐强度(分4级,Ⅰ级最强,Ⅳ级最弱):Ⅰ级:基于A级证据或专家高度一致的共识;Ⅱ级:基于B级证据和专家共识;Ⅲ级:基于C级证据和专家共识;Ⅳ级:基于D级证据和专家共识。2.治疗措施的证据等级(分4级,A级最高,D级最低):A级:多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量);B级:至少1个较高质量的RCT;C级:未随机分组但设计良好的对照试验,或设计良好的队列研究或病例对照研究;D级:无同期对照的系列病例分析或专家意见。3.诊断措施的证据等级(分4级,A级最高,D级最低):A级:多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量);B级:至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究,采用了金标准和盲法评价(较高质量);C级:回顾性、非盲法评价的对照研究;D级:无同期对照的系列病例分析或专家意见。I院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;②一侧面部麻木或口角歪斜;③说话不清或理解语言困难;④双眼向一侧凝视;⑤一侧或双眼视力丧失或模糊;⑥眩晕伴呕吐;⑦既往少见的严重头痛、呕吐;⑧意识障碍或抽搐。二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,包括:①处理气道、呼吸和循环问题;②心脏观察;③建立静脉通道;④吸氧;⑤评估有无低血糖。应避免:①非低血糖患者输含糖液体;②过度降低血压;③大量静脉输液。应迅速获取简要病史,包括:①症状开始时间;②近期患病史;③既往病史;④近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)。推荐意见:对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者,应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。Ⅱ急诊室诊断及处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病情和诊断至关重要,医院应建立脑卒中诊治快速通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者。一、诊断1.病史采集和体格检查:尽快进行病史采集和体格检查(见Ⅳ中相关内容)。2.诊断和评估步骤:(1)是否为脑卒中?注意发病形式、发病时间,排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查(见Ⅳ中相关内容)。(2)是缺血性还是出血性脑卒中?除非特殊原因不能检查,所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学(CT或 MRI)检查,排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。(3)是否适合溶栓治疗?发病时间是否在45或6h内,有无溶栓适应证(见Ⅳ中相关内容)。二、处理应密切监护基本生命功能,如气道和呼吸;心脏监测和心脏病变处理;血压和体温调控。需紧急处理的情况:颅内压增高,严重血压异常,血糖异常和体温异常,癫痫等(见Ⅳ中相关内容)。推荐意见:按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)。Ⅲ卒中单元卒中单元(stroke unit)是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式,把传统治疗脑卒中的各种独立方法,如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价(纳入23个试验,4911例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见:收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元,所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(Ⅰ级推荐,A级证据)或神经内科病房(Ⅱ级推荐)接受治疗。Ⅳ急性期诊断与治疗一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括:病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。(一)病史和体征1.病史采集:询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征,心脑血管病危险因素,用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2.一般体格检查与神经系统体检:评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神经系统体检。3.可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有:(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)。(2)美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes of health Stroke Scale,NIHSS),是目前国际上最常用量表。(3)斯堪地那维亚脑卒中量表(Scandina。ianStroke Scale.SSS)。(二)脑病变与血管病变检查1.脑病变检查:(1)平扫CT:急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血,并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤),是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血,因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。(3)标准MRI:标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶,无电离辐射,不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。(4)多模式MRI:包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间,对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。然而,目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。梯度回波序列可发现CT不能昱示的无症状性微出血,但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。2.血管病变检查:颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因,指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变,特别是狭窄和斑块很有帮助;TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果,但其受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准,MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%~100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄,但对远端或分支显示不清。DSA的准确性最高,仍是当前血管病变检查的金标准,但主要缺点是有创性和有一定风险。(三)实验室及影像检查选择对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查:①平扫脑CT或MRI;②血糖、血脂肝肾功能和电解质;③心电图和心肌缺血标志物;④全血计数,包括血小板计数;⑤凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);⑥氧饱和度;⑦胸部X线检查。部分患者必要时可选择的检查:①毒理学筛查;②血液酒精水平;③妊娠试验;④动脉血气分析(若怀疑缺氧);⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);⑥脑电图(怀疑痫性发作)。(四)诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据:(1)急性起病;(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损;(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者);(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变;(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。(五)病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型,将缺血性脑卒中分为:大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。(六)诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。(5)病因分型?参考TOAST标准,结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。推荐意见:(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(Ⅰ级推荐)。(2)在溶栓等治疗前,应进行头颅平扫CT检查(Ⅰ级推荐)。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(Ⅰ级推荐)。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(Ⅰ级推荐)。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)。(6)应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐),但在症状出现6h内,不过分强调此类检查。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断(Ⅰ级推荐)。二、一般处理目前对一般处理的高等级研究证据较少,共识性推荐意见如下。(一)吸氧与呼吸支持(1)合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧)应给予吸氧,气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查,必要时进行心电监护,以便早期发现心脏病变并进行相应处理;避免或慎用增加心脏负担的药物。(三)体温控制(1)对体温升高的患者应明确发热原因,如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温>38℃的患者应给予退热措施。(四)血压控制1.高血压:约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高,主要包括:疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者,24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示,入院后约1 4%的患者收缩压≥220 mmhg(l mmhg =0.133 kPa),56%的患者舒张压≥120 mmhg。2.低血压:脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因,给予相应处理。推荐意见:(1)准备溶栓者,应使收缩压患者。D.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。E.已口服抗凝药,且INR>15; 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。F.血小板计数低于100×109/L,血糖 180 mmhg,或舒张压>100 mmhg。H,妊娠。I.不合作。4)静脉溶栓的监护及处理:A.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护;B.定期进行神经功能评估,第1小时内30 min 1次,以后每小时1次,直至24h;C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐,应立即停用溶栓药物并行脑CT检查;D.定期监测血压,最初2h内15 min 1次,随后6h内30 min 1次,以后每小时1次,直至24h;E.如收缩压≥180 mmhg或舒张压≥100 mmhg,应增加血压监测次数,并给予降压药物;F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置;G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。(2)动脉溶栓:动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部,理论上血管再通率应高于静脉溶栓,且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验(n =121)显示,对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原,治疗组90 d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组,症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义,有待更多临床试验证实。目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。推荐意见:(1)对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ级推荐,A级证据)和3~4.5h(Ⅰ级推荐,B级证据)的患者,应根据适应证严格筛选患者,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法:rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注,其中10%在最初1 min内静脉推注,其余持续滴注th,用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者(Ⅰ级推荐,A级证据)。(2)发病6h内的缺血性脑卒中患者,如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶,应根据适应证严格选择患者。使用方法:尿激酶100万~150万IU,溶于生理盐水100~200 ml,持续静脉滴注30 min,用药期间应如前述严密监护患者(Ⅱ级推荐,B级证据)。(3)可对其他溶栓药物进行研究,不推荐在研究以外使用(Ⅰ级推荐,C级证据)。(4)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐,B级证据)。(5)发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐,C级证据)。(6)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,应推迟到溶栓24h后开始(Ⅰ级推荐,B级证据)。2.抗血小板:大样本试验(中国急性脑卒中试验验和国际脑卒中试验)研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效,结果显示,阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率,减少复发,仅轻度增加症状性颅内出血的风险。一个预试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的,可能减少血管事件但差异无统计学意义。目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT报道。推荐意见:(1)对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300 mg/d(Ⅰ级推荐,A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50~150 mg/d),详见二级预防指南。(2)溶栓治疗者,阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(Ⅰ级推荐,B级证据)。(3)对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。3.抗凝:急性期抗凝治疗虽已应用50多年,但一直存在争议。Cochrane系统评价纳入24个RCT共23 748例患者,药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其Meta分析显示:抗凝药治疗不能降低随访期末病死率;随访期末的残疾率亦无明显下降;抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率,但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎一基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90 d时结局优于对照组,但症状性出血显著增加,认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂,如阿加曲班(argatroban),与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高,提示安全。推荐意见:(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗,可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐,D级证据)。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者,应在24h后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐,B级证据)。4.降纤:很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高,蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原,并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。(1)降纤酶(defibrase):2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验(n= 2244)显示,国产降纤酶可改善神经功能,降低脑卒中复发率,发病6h内效果更佳,但纤维蛋白原降至1.3 g/L以下时增加了出血倾向。2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12h内的患者。结果显示治疗组3个月结局优于对照组,3个月病死率较对照组轻度增高。治疗组颅外出血显著高于对照组,颅内出血无明显增加。(2)巴曲酶:国内已应用多年,积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效,不良反应轻,但应注意出血倾向。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效,显示两组残疾率差异无统计学意义。(3)安克洛酶(ancrod):安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂,目前已有6个随机对照试验纳入2404例患者,但结果尚不一致。(4)其他降纤制剂:如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用,有待研究。推荐意见:对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。5.扩容:对一般缺血性脑卒中患者,目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价(纳入18项RCT)显示,脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势,但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。推荐意见:(1)对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩容(Ⅱ级推荐,B级证据)。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗,但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。6.扩张血管:目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据,需要开展更多临床试验。推荐意见:对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。(二)神经保护理论上,针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物(神经保护剂)可保护脑细胞,提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂的临床研究情况如下:钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和NXY~059等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。关于镁剂的一项RCT研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率较对照组无明显降低。另一项脑卒中后早期使用镁剂的试验(FAST~MAG)正在进行。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂,国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全;胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂,几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价,单个试验都显示差异无统计学意义,但Meta分析(4个试验共1372例患者)提示:脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组,安全性与安慰剂组相似。cerebrolysin是一种有神经营养和神经保护作用的药物,国外随机双盲安慰剂对照试验提示其安全并改善预后。毗拉西坦的临床试验结果不一致,目前尚无最后结论。推荐意见:神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅰ级推荐,B级证据)。(三)其他疗法1.丁基苯酞:丁基苯酞是近年国内开发的I类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示:丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善,安全性好。2.人尿激肽原酶:人尿激肽原酶(尤瑞克林)是近年国内开发的另一个I类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示:尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。3.高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。(四)中医中药1.中成药:中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入191项临床试验,涉及21种中成药共189项临床试验(19180例患者)的Meta分析显示其能改善神经功能缺损,值得进一步开展高质量研究予以证实。2.针刺:目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验,但研究质量参差不齐,结果不一致。Cochrane系统评价共纳入14项RCT(共1208例患者),Meta分析显示,与对照组相比,针刺组随访期末的死亡或残疾人数降低,差异达统计学意义的临界值(P=005),神经功能缺损评分显著改善。但针刺与假针刺进行比较的试验未能重复以上效果。推荐意见:中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐,B级证据)或中成药治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。四、急性期并发症的处理(一)脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症,是死亡的主要原因之一。推荐意见:(1)卧床,避免和处理引起颅内压增高的因素,如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(Ⅰ级推荐)。(2)可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐,C级证据);必要时也可用甘油果糖或呋塞米等(Ⅱ级推荐,B级证据)。(3)对于发病48h内,60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者,可请脑外科会诊考虑是否行减压术 (Ⅰ级推荐,A级证据)。(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理(Ⅲ级推荐,C级证据)。(二)出血转化脑梗死出血转化发生率为8.5%~30%,其中有症状的为1.5%~5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物(尤其是抗凝药物)或溶栓药物等会增加出血转化的风险。研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差异并无统计学意义,目前尚缺乏对其处理的研究证据:也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物(抗凝和抗血小板)的高质量研究证据。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。推荐意见:(1)症状性出血转化:停用抗栓治疗等致出血药物(Ⅰ级推荐,C级证据);与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。(2)何时开始抗凝和抗血小板治疗:对需要抗栓治疗的患者,可于出血转化病情稳定后7~10 d开始抗栓治疗;对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者,可用抗血小板药物代替华法林。(三)癫痫缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%~33%,晚期发生率为3%~67%。目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。推荐意见:(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物(Ⅳ级推荐,D级证据)。(2)孤立发作1次或急性期痫性发作控制后,不建议长期使用抗癫痫药物(Ⅳ级推荐,D级证据)。(3)脑卒中后2~3个月再发的癫痫,建议按癫痫常规治疗,即进行长期药物治疗(Ⅰ级推荐)。(4)脑卒中后癫痫持续状态,建议按癫痫持续状态治疗原则处理(Ⅰ级推荐)。(四)吞咽困难约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难,3个月时降为15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良,应重视吞咽困难的评估与处理。推荐意见:(1)建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估(Ⅱ级推荐,B级证据)。(2)吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食(Ⅱ级推荐,B级证据),吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食(Ⅲ级推荐,C级证据)。(五)肺炎约56%脑卒中患者合并肺炎,误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素,其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一,15%~25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。推荐意见:(l)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题,对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(Ⅰ级推荐,C级证据)。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗,但不推荐预防性使用抗生素(Ⅱ级推荐,B级证据)。(六)排尿障碍与尿路感染排尿障碍在脑卒中早期很常见,主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%~60%中重度脑卒中患者发生尿失禁,29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者,约5%出现败血症,与脑卒中预后不良有关。推荐意见:(1)建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗,记录排尿日记(Ⅱ级推荐,B级证据)。(2)尿失禁者应尽量避免留置尿管,可定时使用便盆或便壶,白天每2小时1次,晚上每4小时1次(Ⅰ级推荐,C级证据)。(3)尿潴留者应测定膀胱残余尿,排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿(Ⅳ级推荐,D级证据)。(4)有尿路感染者应给予抗生素治疗,但不推荐预防性使用抗生素(Ⅰ级推荐)。(七)深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞DVT的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高,症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究建议按如下意见处理。推荐意见:(1)鼓励患者尽早活动、抬高下肢;尽量避免T肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液(Ⅰ级推荐)。(2)对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者,可给予低分子肝素或普通肝素,有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。(3)可联合加压治疗(长筒袜或交替式压迫装置)和药物预防DVT,不推荐常规单独使用加压治疗;但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者,推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞(Ⅰ级推荐,A级证据)。(4)对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者,首先建议肝素抗凝治疗,症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗(Ⅳ级推荐,D级证据)。
1 病理学类型 周围神经病有三种主要病理过程:轴索变性、节段性脱髓鞘和神经元病,病理性质不同临床结局不同。轴索变性常见于代谢、中毒、营养不良疾病和系统性疾病,特征是易累及大直径和长束神经纤维,引起远端轴索病或逆死性神经病。节段性脱髓鞘指髓鞘破坏,而轴索相对完整。尽管轴索变性也见于脱髓鞘性神经病,而继发性节段性脱髓鞘可见于轴索变性,电生理检查有助于鉴别原发性脱髓鞘和轴索变性。神经元病为前角细胞或背根神经节受累。 2 临床评价 最重要的部分是精确的病史和详尽的检查,感觉症状包括麻木、麻刺感、手足发麻、烧灼感、肢体疼痛、踏棉感、腕和踝束带感、不稳定感。运动症状通常为肌无力,病人感觉转动钥匙费力、系扣困难、不能开启瓶盖。在周围神经病早期,常表现为肢体远端无力,然而炎性神经病和卟啉病神经病早期就表现为肢体近端无力。自主神经症状,特别是体位性低血压、阳萎、膀胱扩约肌障碍、腹泻、便秘、肢端干燥或出汗过多,提示为有髓小纤维和无髓纤维损害。病史中要特别注意近期上呼吸道或其他感染、酒精和药物使用、饮食、可能的工业和环境毒素接触、家族史、系统性疾病的症状。询问病程演变非常重要:注意是急性、亚急性或隐袭发病;快速或缓慢进展;进展型、逐渐升级或复发缓解型病程,对病因诊断有重要指示作用。 体征常常为肢体远端肌无力和萎缩,和感觉损害体征(特别是以远端为主,呈手、袜套样分布)。远端轴索病(特别是糖尿病)由于肋间神经远端变性,可出现躯干腹侧部分感觉丧失。糖尿病、莱姆氏病和干燥综合征可出现躯干神经病、感觉异常和感觉丧失可呈皮节分布。一些主要累及小纤维的疾病,如淀粉样神经病、Tangier病,一些糖尿病性神经病,可出现分离性感觉障碍:痛、温觉丧失,触觉保留。腱反射常常减低或消失,但在轻症病例、小纤维神经病、周围神经病与锥体束病变同时存在病例,反射可保留正常。其他重要体征还包括:弓形足或其他骨骼畸形、神经肥大、皮肤损坏、关节炎、粘膜干燥、肝、脾和淋巴结肿大。 周围神经病的临床特征可提示其潜在的病因,有助于进一步开展合适的检查,见表1。 单神经病通常由于直接压迫或嵌压,但也可为糖尿病或血管炎神经病的首发症状,多数单神经病一般由血管炎、麻风病、结节病和另一些疾病引起,详细情况见表2。 3 实验室检查 一般实验室检查和神经传导检查常常被作为第一阶段诊疗手段,根据其结果再次决定其他检查措施。 3.1 一般实验室检查(见表3) 对所有疑有周围神经病而病因又不明确者,均应做基本的实验室检查,包括:尿液分析、血红蛋白、WBC、血小板计数、ESR、快速血糖、血清电解质、血清蛋白、血清蛋白电泳和免疫电泳、血肌酐、肝功能、胸部X线和电生理检查,如果仍未能提供诊断信息,进一步检查应包括:甲状腺功能、血清VitE浓度、血胆固醇和甘油三脂、冷球蛋白、尿重金属和卟啉、抗核抗体、类风湿因子、干燥综合征抗体(SSA和SSB),莱姆病血清学、HIV、抗GM1抗体、Schirmer试验、内窥镜和X线放射学检查寻找隐性肿瘤(包括骨骼扫描)。 3.2 神经传导检查 神经传导功能检查可用来确定是否存在周围神经病,以及协助判断病因。首先可帮助确定是单神经病、多发性单神经病或多发性神经病,还可判断对称性或是不对称性,感觉和运动纤维是否均受累,其病理改变是轴索变性还是节段性脱髓鞘。轴索性神经病和脱髓鞘性神经病的诊断标准见表4。 临床上受累的和未受累的神经都应行神经传导功能的检测。通常,上下肢有数条神经必须检测,如正中神经和尺神经的运动和感觉神经传导速度,腓总神经和胫神经的运动传导速度,以及腓肠神经的感觉传导速度。有些病例还应行桡神经、胫神经和隐神经的感觉神经传导速度的检测,以及记录相应神经的动作电位,如尺神经和腓总神经。每一神经电生理实验室应建立自己的正常参考值,应考虑患者年龄因素的影响(婴儿的神经传导速度大约为成年人的一半,3~5岁后增至成年人的范围,40岁后神经传导速度开始减慢),同时也必须控制肢体的温度或纠正温度引起的偏差(温度从29℃变化至38℃,神经传导速度改变为每升高1℃,传导速度可升2.4m/s)。 通过刺激肢体远端和近端的不同部位,测量复合肌肉动作电位的波幅,记录运动神经传导速度。远端刺激点的复合肌肉动作电位波幅降低提示轴索变性,偶也见于远端运动神经纤维脱髓鞘。从肢体远端向近端部位移动刺激电极,如果复合肌肉动作电位的波幅显著降低说明存在传导阻滞;如果波幅降低超过20%,应该疑诊传导阻滞。在较短的神经节段,波幅和时限急剧改变(而不是在较长的距离逐渐下降)高度提示神经传导阻滞。其他脱髓鞘的证据还有:短暂性离散(复合肌肉动作电位时限增宽),远端潜伏期延长,2条或更多运动神经的神经传导速度减慢,低于正常下限的50%。 轴索变性时神经传导速度可正常或轻度减慢,复合肌肉动作电位波幅下降,针极肌电图显示失神经电位。应该注意神经传导轻度减慢并不能排除存在节段性脱髓鞘的可能性。轴索变性和节段性脱髓鞘时,感觉传导通常受损,同时伴有动作电位波幅的下降。另外,传统的神经传导速度的测定仅能检测粗大的有髓神经纤维,而小纤维或无髓纤维病变时可能表现为正常。 3.3 F波 F波是超强刺激沿运动纤维逆向传入脊髓,并兴奋前角细胞,使之产生冲动再沿运动纤维传出,引起肌肉收缩。F波反映运动神经全长的传导情况,为记录近端神经传导的非常有用的方法。可用于周围神经病或颈椎病的诊断。 3.4 H反射 H反射是单突触反射,弱电流沿后根感觉纤维传入脊髓,经单突触联络后兴奋前角细胞产生冲动,再沿运动纤维传出引起肌肉收缩。在腓肠肌最容易记录到。用于检查周围神经病、神经根和脊髓病变。 3.5 肌电图 肌肉失神经支配后,可产生自发电位:纤颤电位,正锐波和募集型为单纯相。 3.6 体感诱发电位 当常规神经传导检测正常时,应用SEP可发现近端神经传导异常的情况。 4 脑脊液检查 大多数轴索性神经病腰穿CSF检查可能正常,但脱髓鞘神经病一般异常。GBS的CSF蛋白在第一周即升高,白细胞计数依腰穿时间而有不同,约10%病例可升高,如白细胞计数升高,应考虑有HIV感染或莱姆氏病的可能性。慢性吉兰巴雷综合征(CIDP)的CSF蛋白升高,有助于与遗传性疾病和脱髓鞘神经病相鉴别。脑脊液蛋白升高一般提示炎性病因和脊神经根脱髓鞘。 5 定量感觉测试(QST) QST是应用心理-生理学方法来测量不同方式的感觉异常。使用QST可获得每位患者振动觉、触压觉和温冷觉的阈值(定量值),并与正常对照值相比较。QST并不作为常规检测,但对于接触职业和环境毒物的人群、流行病学调查以及药物临床试验的观察等,可应用此项检查来检测感觉的早期异常。 6 自主神经功能检查 自主神经功能障碍是周围神经病的常见合并症,有些病例可出现明显的自主神经功能异常,包括体位性低血压、血压心率下降、膀胱功能障碍、阳萎等主要影响小神经纤维的疾病;小的有髓神经纤维急性脱髓鞘疾病也可引起自主神经功能紊乱,这些疾病包括有:急性全自主神经功能障碍、家族性和原发性淀粉样变性、GBS、糖尿病、卟啉病、Chagas病和一些遗传性感觉自主神经病。有许多试验可供选择,但每次试验应包括交感和副交感神经功能检查;在这些试验中应有二个或更多的试验异常才能确定自主神经功能障碍的存在。临床神经生理实验室常用的试验有:深呼吸时心率变异率、Valsalva比率、卧立位心率反应、持续握拳的血压反应、交感皮肤反应。自主神经功能检查、QST和腓肠神经活检等。联合应用是确定小纤维神经病最有效的手段。 7 分子遗传学 临床上分子遗传学分析可分为二种情况:(1)连锁分析,应用于基因的染色体定位明确,但缺陷的基因尚未克隆;(2)突变分析或定位克隆,应用于基因已被克隆,序列明确者。用分子遗传学试验诊断遗传性周围神经病的具体情况见表6。 8 腓肠神经活检 神经活检仅适合于具备光学和电子显微镜,能够撕单神经纤维,能够进行常规组织化学和免疫组化染色的实验室。在经过全面的临床和电生理学评价,其他各种实验室检查完善后方可作神经活检。临床上常选用腓肠神经、腓浅神经,有时亦可选桡神经。可取全神经或部分神经束。 神经活检可确定诊断的疾病有:CIDF、HM SN、遗传性感觉和自主神经病、原发性和家族性淀粉样周围神经病、血管炎、结节病、巨轴索神经病、遗传性压力易感性麻痹、六碳(Hexacarbon)神经病。 在IgMκ副蛋白血症神经病、异染性白质营养不良、Krabbe病、Fabry病和Friedreich共济失调等,神经活检可见到特异的病理改变。 神经活检是血管炎、结节病、淀粉样变性、感觉性神经束周炎和慢性炎性神经病诊断的必须措施。但是神经活检对代谢疾病、酒精中毒和营养障碍所致的神经病无任何诊断价值,其病理改变不具备特异性。 对各种检查完成后仍不能确定病因的慢性周围神经病病例,应行神经活检。周围神经的形态特征与年龄有关联,因此每个实验室应建立自己的不同年龄组的对照值。 9 皮肤活检 皮肤活检评价皮肤间神经纤维是最近发展形成的新技术,标准的电生理检查通常不能显示小纤维为主的神经病损害,皮肤活检为以小纤维损害为突出表现的周围神经病提供了有用的诊断手段。皮肤活检的优点包括:操作简便,微小侵入性,易被病人接受,可多点采集标本,并且可多次采集。因此可作为评估小纤维神经病时空变化过程的一种手段。支配汗腺和血管的表皮神经纤维和自主神经纤维均可得以检查。 10 抗糖脂抗体、抗脑抗体检查 抗糖脂抗体(抗GM1,GD1a,GD1b,GQ1b抗体和抗硫脂抗体等)与周围神经病发病有明确的关系(例如抗髓鞘相关性糖蛋白综合征);抗脑抗体(抗Hu、Yo、Ri抗体等)见于一些副肿瘤综合症病例。然而,检查这些抗体的费用十分昂贵,过程也较复杂。目前许多实验室将这些抗体检查“捆绑”成为“感觉性神经病试验组合”或者“慢性炎性脱髓鞘多发神经根神经病(CIDP)试验组合”。但在开列这些试验之前,临床医生应该明确预期达到的目的,有选择性地做这些检查。例如有几种试验特别有价值:(1)抗Hu、Yo、Ri抗体测定对疑诊的癌性感觉性神经元病;(2)是在有IgMκ或λ副蛋白的病人,证实抗MAG抗体的存在非常有价值,抗MAG抗体综合征对治疗的反应特别差,需要特别的治疗策略;(3)为抗GM1抗体水平,对多灶性运动神经病有辅助诊断价值,当临床资料和电生理检查尚不能明确是否为多灶性运动神经病时,如果出现极高水平的IgM抗GM1抗体,足以证明需要重复作电生理检查和使用静脉免疫球蛋白作诊断性治疗。然而出现低滴度抗GM1抗体时,对诊断无特异性。 11 周围神经病的诊断指南 11.1 遗传性周围神经病 11.1.1 遗传性运动感觉神经病(腓骨肌萎缩症,Charcot-Marie-Tooth病,CMT) CMT是一类遗传异质性疾病,主要有四种类型:HMSNⅠ(CMT-Ⅰa和Ⅰb),HMSNⅡ(CMT-2),X连锁型(CMT-Ⅹ)和HMSNⅢ型(Dejerine-Sottas病),HMSNⅠ和Ⅱ型多为常染色体显性遗传(部分可为常染色体隐性遗传),HMSNⅢ型为常染色体隐性遗传。 神经传导检查:神经传导检查在将CMT分为不同亚型时有相当的价值。尽管各亚型有一些重叠情况,HMSNⅠa和Ⅰb的运动神经传导速度均显著减慢(正中神经运动传导速度
以下是临床甘露醇应用指南,希望对大家有点帮助。甘露醇的药理机制和特点,及其副作用。 20%的甘露醇是六碳多元醇,其分子量为163是尿素的三倍,PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂,无毒性,作用稳定。 甘露醇静脉注入机体后,血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液,仅有一小部分(约为总量的3%)在肝脏内转化为糖元,绝大部分(97%)经肾小球迅速滤过,造成高渗透压,阻碍肾小管对水的再吸收;同时它能扩张肾小动脉,增加肾血流量,从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差,水分从脑组织及脑脊液中移向血循环,由肾脏排出。使细胞内外液量减少,从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收,最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外,甘露醇还是一种较强的自由基清除剂,能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基,防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害,降低血液粘稠度,改善循环,故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床[。新汶矿业集团莱芜中心医院内科任博 甘露醇的降颅压作用,不仅是单纯的利尿,而且主要在于造成血液渗透压增高,使脑组织的水分吸入血液,从而减轻脑水肿、降低颅内压。 一般在静脉注射后20分钟内起作用,2-3小时降压作用达到高峰,可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证明,甘露醇除了能引起低钾,诱发或加重心衰,血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症: ⑴使脑水肿加重:甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性,甘露醇只能移除正常脑组织内的水分,而对病损的脑组织不仅没有脱水作用,而且由于血脑屏障破坏,甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内,造成病灶内脑水肿形成速度加快,程度加重。对于脑缺血患者,由于缺血区血管的通透性增强,甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙,同时由于甘露醇不能够被代谢,过多的积聚导致逆向渗透,从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压,减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。 ⑵颅内压反跳明显:当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。 ⑶颅内再出血加重:以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟,随着血凝块的出现而停止;但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现,大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内,尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外,主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大,脑组织支撑力下降,从而使早期血肿扩大;②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量,使血压进一步升高,加重活动性脑出血。其脱水剂的应用原则是: (1)根据病人的临床症状和实际需要,决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化,调整治疗方案,做到有效控制,合理用药。 (2)有意识障碍者,提示病灶范围较大,中线结构已受影响,可给予20%甘露醇125毫升,静脉滴注,q4-6h,并观察病情和意识障碍的动态改变,注意用药后症状是否缓解,以便调整用量和用药间隔时间。 (3)若病人昏迷程度加深,腱反射和肌张力逐渐降低,出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时,为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注,进行积极的脱水治疗外,并应加用速尿40mg,并可短期内加用地塞米松10~20毫克静脉滴注,每日1~2次,以上两药可同时或交替应用。(4)临床症状较轻,病人神志清楚,无剧烈头痛、呕吐,眼底检查未见视乳头水肿者,尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。 (5)脱水剂一般应用5~7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作,常因感染、中毒、缺氧等因素,而使脑水肿加重,脱水剂的应用时间可适当延长。 应用脱水剂的过程中,既要注意是否已达到了脱水的目的,又要预防过度脱水所造成的不良反应,如血容量不足,低血压,电解质紊乱及肾功能损害等总 结 1:用药时机 不推荐甘露醇用作预防脑水肿。 对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。 随着CT和MRI的广泛应用,发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。而一旦怀疑有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大,从而促使血肿扩张或加重活动性出血,导致临床症状恶化。有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施,维持患者的生命体征,严密观察病情变化,24~48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定,则可使用甘露醇等渗透性药物,以帮助减轻脑组织水肿。目前,对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血患者甘露醇的应用时机,应考虑患者病情及血肿的大小及部位等,注意个体化。 对于脑出血:这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内,血肿内渗透压随之增高,加剧血肿扩大,对脑细胞损害加重,并有可能酿成恶果。一般6h后使用,但不能一概而论,要根据具体情况。只要有活动性颅内出血,甘露醇应用就是禁忌。2:滴速问题 滴速越快,血浆渗透压就越高,脱水作用就越强,疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者,滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足,可引起血粘稠度增高,会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。3:用量问题 甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论,目前有以下几种观点: 1使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量,有效时间为4~6小时。用***犬实验,通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg,但有效时间90~120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者,如需要迅速有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认为,甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短用药间隔,超过此剂量不能增加脱水作用,而只能增加副作用。 2有人主张使用小剂量甘露醇(0.2~0.5g/kg)。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似,且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病,疗效与大剂量相仿,且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg,以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L,这种有规律和频繁使用甘露醇,颅内压变化较平稳。目前多数学者认为,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害,大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作用,且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似,因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的 用量小脱水降颅压作用就小,用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血,可用20%的甘露醇125~150ml较快速静滴,每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心,肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异,但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加,有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间4:使用多长时间 一般7±3天,个别严重者14±3天5:甘露醇的反跳机理及防范措施 甘露醇的半衰期为(1.23±0.22)h,分布容积(Vd)为426.79ml,药物动力学特性表现在体内消除快,分布不很广泛。蔡明虹等[11]研究表明,脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度降低时,脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯度,从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现,高剂量组(760mg/kg)用药1~1.5小时后出现不同程度的反跳现象,测脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L;而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象,脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.65±0.53)mmol/L,且脑压下降百分率优于高剂量组。颅内高压患者静注甘露醇降脑压时,剂量以400mg/kg,输入速率不要超过50mg/(kgmin)为宜,这样既可达到最佳降压效果,又可防止脑压反跳。
关键词:短暂性脑缺血发作(TIA) 传统与新TIA 比较 卒中 脑梗死 心绞痛 心肌梗死 编者按:传统观点认为短暂性脑缺血发作(TIA)是“良性、可逆性脑缺血综合征”,复发风险低于脑梗死。但最近研究发现TIA患者7d内发生卒中的风险为8%左右,30d为10%,而90d内出现卒中的风险则高达10%~20%,而急性卒中90d内卒中复发的风险仅为2%~7%。TIA患者不仅会发生脑梗死,90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。目前我国TIA的诊治领域“低估、误诊”现象严重;“救治不及时、不规范”等问题突出,鉴于此,中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨论并最终达成TIA概念、发病机制、病因分层评估和治疗决策的专家共识。一、概念1.历史回顾:传统“基于时间”的短暂性脑缺血发作(TIA)概念起源于上世纪50~60年代,1958年Fisher认为TIA可以持续几小时,一般为5~10min;1964年Acheson和Hutchinson支持使用1h的时间界限;Marshel建议使用24h概念;1965年美国第四届脑血管病普林斯顿会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍,持续时间不超过24h,且排除非血管源性原因”。美国国立卫生研究院(NIH)脑血管病分类于1975年采用了此定义[l],并沿用至今。然而,随着现代影像学的进展,基于“时间和临床”的传统定义受到了诸多质疑。研究表明,大部分TIA患者的症状持续时间不超讨1h。超过1h的患者在24h内可以恢复的几率很小,而且一些临床症状完全恢复的患者的影像学检查提示已经存在梗死。美国TIA工作组在2002年提出了新的TIA概念[2]:“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂也神经功能缺损发作,典型临床症状持续不超过1h,且在影像学上无急性脑梗死的证据”。新概念把TIA的时闹界限缩短为1h同时也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损伤”标准(表一)。表1 传统概念和新概念的比较传统的TIA概念新的TIA概念以24h为界定以生物学损伤为界定一过性缺血症状是良性的一过性缺血性症状可伴有持续脑损伤诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损伤及其表现导致急性脑缺血治疗的延误促进急性脑缺血的快速治疗不能准确提示有无缺血性脑损伤更准确反映缺血脑损伤与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致2.建议:TIA和脑梗死是一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。建议在有条件的医院,尽可能采用“组织学损伤”的标准,对症状持续1h以上者,应按照急性卒中流程紧急救治。如症状持续1h以上且有“组织学损伤”证据者,不再诊断为TIA。二、发病机制1.文献复习:一般认为,TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型和微栓塞型。血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑缺血,血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA,血压升高脑灌注恢复时症状缓解。微栓塞型TIA又分为动脉-动脉源性和心源性。其发病基础主要是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞,如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。2.建议:TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策,预后也不尽相同,因此应重视TIA的病因,建议TIA的临床诊断应尽可能包括其发病机制。三、临床评价与治疗决策(一)临床评价建议1.积极评价危险分层、高危患者尽早收入院:有关预后的研究结果提示[1],TIA患者的处理应越早越好。对于初发或频发的患者、症状持续时间>1h、症状性颈内动脉狭窄>50%、明确有心脏来源的栓子(如心房颤动)、已知的高凝状态、加利福尼亚评分或ABCD评分的高危患者,应尽早(48h内)收入院进一步评价、治疗[3-4]。2.新发TIA应按“急症”处理:新近发生(48h内)的TIA预示短期内具有发生卒中的高度危险,应作为重要的急症处理,新发TIA患者处理流程见图1。3.尽早完善各项相关检查:对于怀疑TIA患者首先应尽可能行磁共振弥散成像检查,明确是否为TIA。TIA患者应该通过快速急救通道(12h内)进行紧急评估和检查。如果头颅CT、心电图或颈动脉多普勒超声未在急诊完成,那么初始的评估应在48h内完成。如果在急诊完成,且结果阴性,可将全面评估的时间适当延长,以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。4.全面的检查及评估:(1)一般检查:评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。(2)血管检查:应用血管成像技术(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、血管超声可发现重要的颅内外血管病变。全脑血管造影(DSA)是颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架治疗(CAS)术前评估的金标准。(3)侧支循环代偿及脑血流储备评估:应用DSA、脑灌注成像和(或)经颅彩色多普勒超声(TCD)检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备,对于鉴别血流动力学型TIA及指导治疗非常必要。(4)易损斑块的检查:易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。(5)心脏评估:疑为心源性栓塞时,或45岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者,推荐进行经胸超声心动图(TTE)和(或)经食道超声心动图(TEE)检查,可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常(房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损)、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。(6)根据病史做其它相关检查。(二)治疗决策建议建议对不同的病因进行分层,采用不同的治疗决策(图2)。1.内科治疗:(1)心源性栓塞性TIA:持续性或阵发性心房颤动的TIA患者,建议长期口服华法林抗凝治疗(感染性心内膜炎患者除外),其目标国际标准化比值(INR)为2.5(范围为2.0~3.0)。对于抗凝药物禁忌症的患者,推荐其使用阿司匹林(75~150mg/d),如果阿司匹林不能耐受者,应用氯吡格雷(75mg/d)。若无其他心源性栓塞的高度风险,窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物[5-9]。(2)非心源性栓塞性TIA:不推荐使用口服抗凝药物[9-10]。建议其进行长期的抗血小板治疗。常用的药物为阿司匹林(75~150mg/d),也有资料表明氯吡格雷(75 mg/d)较阿司匹林更有效[9,11-12]。明确动脉-动脉栓塞性者,治疗包括抗血小板聚集、稳定斑块及强化他汀类药物治疗(LDL-C目标值2.1mmol/L以下)[9-13]。有资料表明,联合使用阿司匹林(75~150mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)可能更有效[14]。(3)血流动力学性TIA:除抗血小板聚集、降脂治疗外,应停用降压药物及血管扩张剂,必要时给以扩容治疗,有条件的医院,可以考虑血管内或外科治疗[9]。在大动脉狭窄已经解除的情况下,可以考虑将血压控制到目标值以下。(4)控制危险因素:应加强对TIA各种危险因素的控制,具体推荐参见美国指南[9]。2.外科手术及血管内治疗:(1)颅外颈动脉粥样硬化性狭窄:根据NASCET(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)测量标准,症状性颈动脉重度狭窄为70%~99%的新发(6个月内)TIA患者,如果患者年龄在40~75岁之间(预期寿命至少有5年)[15],可以在有条件的医院(围手术期卒中和死亡事件发生率<6%),行CEA或CAS。新发缺血性卒中或TIA、症状性颈动脉中度狭窄(50%~69%)的患者建议根据其具体情况(年龄、性别、合并疾病及发作时症状的严重程度或最佳内科治疗无效者)行CEA或CAS。狭窄程度<50%时不适合行CEA或CAS[15-20]。TIA患者有CEA或CAS适应证时,建议治疗在2周内进行。对于症状性颈动脉闭塞患者,不推荐颅内外血管搭桥手术[9]。(2)椎基底动脉/颅内动脉粥样硬化性狭窄:对于动脉粥样硬化性的椎基底动脉或颅内动脉狭窄TIA患者,经内科治疗(抗栓药物、他汀类药物及其他控制危险因素治疗)无效者,有条件的医院可考虑血管内治疗[21]。短暂性脑缺血发作中国专家共识组成员(按姓氏汉语拼音排名) 陈海波(北京医院),陈康宁(第三军医大学西南医院),程炎(天津总医院),狄晴(南京脑科医院),董强(上海复旦大学附属华山医院),樊东升(北京大学第三医院),高旭光(北京大学人民医院),何俐(四川大学华西医院),胡学强(广州中山医科大学附属第三医院),李舜伟(中国医学科学院北京协和医院),李焰生(上海交通大学附属仁济医院),刘春风(苏州大学医学院附属第二医院),刘鸣(四川大学华西医院),罗本燕(浙江大学医学院附属第一医院),帅杰(第三军医大学新桥医院),孙圣刚(武汉同济医科大学附属协和医院),王少石(上海市第一人民医院分院),王伟(武汉同济医科大学附属同济医院),王拥军(北京天坛医院),徐安定(暨南大学附属友谊医院),徐恩(广州市第二人民医院),曾进胜(广州中山医科大学附属第一医院),张微微(北京军区总医院),张哲成(天津市第三中心医院),张茁(北京安贞医院),赵钢(第四军医大学西京医院),郑荣远(温州医学院附属第一医院)参考文献[1]A classification and outline of cerebrovascular diseases.Ⅱ.Stroke,1975,6:564-616.[2]Albers GW,Caplan LR,Easton JD,et al.Transient ischemic attack—proposal for a new definition.N Engl J Med,2002,347:1713-1716.[3]Johnston SC,Gress DR,Browner WS,et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.JAMA,2000,284:2901-2906.[4]Rothwell PM,Giles MF,Flossmann E ,et al.A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack.Lancet,2005,366:29-36.[5]Hart RG,Pearce LA,KoudstaalPJ.Transient ischemic attacks in 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[病因病理] 颅内血管畸形是颅内血管床的发育畸形;表现为颅内某一区域血管异常增多。目前一般分为4型:①动静脉畸形;②毛细血管扩张;③静脉血管瘤和静脉曲张Z④海绵状血管瘤。其中以动静脉畸形最多见,约占半数以上。本节主要叙述动静脉畸形的情况。脑动静脉畸形多见于年青人,以20岁-40岁青壮年人发病率最高,男性比女性多见。胚胎期如有某种因素影响其原始脑血管网正常发育,毛细血管不健全,动静脉直接相通形成短路,发展成为脑动静脉畸形。[临床表现] 脑动静脉畸形时无任何不适或偶尔有癫痫病发作。常无明确发病诱因,畸形血管破裂出血,形成脑内血肿或蛛网膜下腔出血是最常见脑动静脉畸形的症状。突然出现剧烈头痛、颈硬,伴有恶心、呕吐和一定程度的意识障碍,不同部位病变及出血,可出现偏瘫、偏盲、失语及偏侧感觉障碍等定位体征及眼球运动障碍,共济失调等后颅窝动静脉出血表现。其次是癫痛和头痛等。[影像学表现] 1.脑动脉造影 脑动静脉畸形有以下典型表现:①显示畸形血管。这是特征表现,呈一团管径相仿相互纠缠的迂曲扩张血管。畸形血管团的范围可小如指甲,大如手掌,多见大脑半球皮质.②异常粗大的供养动脉和引流静脉伴局部循环加快。此为局部血流短路的表现。③血流分流现象:造影剂随血流经畸形血管的短路大量流入静脉,因此,血管畸形部分因血流量增加而显影十分清楚。④血肿的表现:血管破裂出血致脑内血肿,血肿的主要表现为局部占位征象,一股脑部动静脉畸形无血肿时,脑血管不出现占位征象,脑血管不移位。 2.CT表现: 在脑动静脉畸形未破裂出血前有较典型的CT表现。在平扫,可见局灶性高低或低等混杂密度影,呈斑点、团块或条索状,边缘不清。其中高密度影为局灶胶质增生、血栓、钙化、新出血或畸形内缓慢血流和含铁血黄素沉着所致,低密度影则为小梗塞或陈旧出血,病灶周围有局限脑萎缩,没有明显占位效应,无周围脑水肿。部分病人平扫不能发现动静脉畸形,但注射造影剂,方能显示病灶。注射造影剂后,脑部动静脉畸形呈团块状强化,甚至可见迂曲血管影、供血动脉和引流静脉 出血后的脑动静脉畸形则出现脑内血肿,蛛网膜下腔及脑室系统出血。根据出血时间长短表现高密度影、混杂密影及低密度影,血肿周围有低密度水肿区。同时有脑室受压变形及中线移位等占位效应。注射造影剂后,部分血肿边缘可出现畸形血管迂曲强化影,同时混杂密影血肿常有环状强化。 3.MRI表现 在脑部动静脉畸形的诊断上有较大优越性,尤其是后颅窝病灶,诊断价值大于CT。因此,当怀疑病人患有脑血管畸形时,MRI为首选的影像检查手段。①脑动静脉畸形的血管成分,表现为成团状、网状分布的无信号流空血管影。其中供血动脉,在T1和T2加权像上因流空现象而表现为低信号或无信号影。引流静脉则因血流缓馒,T1加权像呈低信号,T2加权像为高信号像。血管的钙化表现为低信号或无信号暗区。动静脉畸形中的血栓,在T1和T2加权像均表现为低信号夹杂等信号或高信号和低信号内夹杂高信号影。②动静脉畸形出血形成血肿,则表现为T1和T2加权像变化和其他原因所致血肿相似。亚急性期血肿,在T1和T2加权像上均为高信号,随时间延长,血肿在T1加权像上信号逐渐变为等信号或低信号,T2加权像上仍为高信号。[手术治疗][适应证]1.病人有下述情况之一,而造影检查确定畸形血管可以切除者:⑴自发性蛛网膜下腔出血史。⑵癫痫频发,药物治疗效果不佳者。⑶有进行性神经系统定位性损害症状或智力减退者(盗血综合征)。⑷合并颅内血肿或颅内高压者。2.可采用下列手术方法治疗者:⑴血肿清除术,适用于出血后有血肿的病人。如病人情况良好,可于术前行脑血管造影,术中同时作畸形血管切除术。如病情危重,可先清除血肿,待病情恢复后行脑血管造影,再行二次手术作病变切除术。⑵畸形血管切除术,适用于有过出血,特别是反复出血者;由于脑盗血现象产生进行性轻偏瘫等进行性脑功能障碍及有顽固性癫痫发作而药物难以控制者。⑶供应动脉结扎术,适用于深在病变,涉及重要结构如脑干、深部大静脉等。但有多条供应动脉,仅结扎其中1~2条,不一定能起到治疗作用。⑷人工栓塞术,适用于广泛或多发性病变不能切除者,或用于广泛血管畸形切除术前,作为一种预备性手术。本文以动静脉畸形切除术为例。[禁忌证]均为相对禁忌证,随着技术的改进,其中有些病例仍可手术治疗。1.脑深部、内囊、基底节、脑干等处的动静脉畸形。2.广泛性或多发性动静脉畸形。3.无症状者。4.60岁以上老年,伴有心、肾、呼吸系统严重疾病者。[术前准备]1.由于有多发的可能,术前应作全脑血管造影或双侧颈动脉造影,或按畸形血管部位推测,加作椎动脉造影。典型的脑动静脉畸形包括供应动脉、畸形灶及引流静脉三部分。通过造影应查清供应动脉来源及引流静脉走向,畸形灶的部位及范围,有无血肿等合并症,以及病人有无它处畸形等,才能制订出完善的手术计划,也是手术成功的关键。2.对于复杂的动静脉畸形,为了对付术中大出血,备血要充足(较大的脑动静脉畸形应备血1500~2000ml),止血的器械及药物亦需齐全,可备两套吸引器。术前做好两处静脉输液,备好动脉输血器械。按全麻术前给药。3.如有条件,手术应在可以造影的手术台上进行,以便必要时术中造影。[麻醉]如病灶浅而小,估计术中易于处理者,可用局麻。对较复杂的脑动静脉畸形,手术最好在全麻下进行。一般在开颅时用气管内插管,对于复杂而困难的脑动静脉畸形可以在开始显露畸形血管时即予降压,并在整个手术主要过程中使收缩压稳定在10.7~12.0kPa(80~90mmHg)。[手术步骤]1.准备性手术 对于颈动脉及其分支主干为脑动静脉畸形供应动脉的手术,术中欲控制颈动脉血液供应时,取仰卧位,头部转向健侧。局麻后,在甲状软骨平面,沿胸锁乳突肌前缘作纵形切口。切开颈阔肌,向外拉开胸锁乳突肌,切开颈动脉鞘,分离出颈内动脉,用胶皮圈绕过,但暂不阻断其血流。切口塞入干纱布保护好,以备术中必要时暂时控制出血。2.体位、切口(以较多见的大脑半球额顶叶病灶为例) 病人侧卧,作额顶部大马蹄形切口[图 ⑴],前方应能显露中央前回,并把整个病灶包括在手术视野中,切口中线在矢状线上,以便显露大脑半球纵裂。3.开颅 按头皮颅骨瓣开颅常规处理,但要注意以下几点:①头皮、颅骨出血常较多,有时像脑膜瘤,故头皮要分段切开,认真止血;头皮和骨瓣可分别翻开。②如前中央回的粗大血管与硬脑膜明显粘连,不要勉强掀开,可以留下小块硬脑膜[图 ⑵]。③如掀开骨瓣时已经撕破血管,可用小块肌肉或明胶海绵压迫,并缝合于硬脑膜上[图 ⑶],不可结扎血管,否则术后可发生偏瘫或癫痫。④头皮骨瓣形成后,将骨窗边缘出血处涂以骨蜡,渗血的静脉及蛛网膜粒用脑棉覆盖,可止血和预防气栓形成。4.鉴定中央回及供血动脉 单凭解剖位置来确定运动区还不够准确,可用电刺激器来鉴定。主要供血动脉直径比正常动脉粗,血管壁比畸形血管壁略厚,血管内主要系动脉血,符合造影片上的定位,可根据以上条件来确定。但有时由于动、静脉血相混,血管壁本身也具缺陷,无法确定时,可用小镊子或动脉瘤夹夹住血管,观察片刻。如系动脉,其远端将变为蓝色静脉血;反之,如系静脉,则无此改变[图 ⑷]。5.结扎供血动脉 确定动静脉畸形在大脑皮层的范围及供血动脉后,用银夹夹住或丝线结扎供血动脉,但应保留供应前中央回区域的血管[图 ⑸]。如主要供血动脉来自大脑中动脉,可先把侧裂小心分开,显露大脑中动脉,上血管夹暂时控制血运6~8分钟,迅速分出其供应血管瘤的分支,上银夹后切断[图 ⑹],然后放开小血管夹。总之,应尽量把主要供血动脉结扎,而且越靠近血管瘤越好。此时,应可见到血管瘤变小及血管瘪缩,如未瘪缩,应考虑深部尚有主要供血动脉,分离时应注意显露并予处理。6.分离血管瘤 在紧贴血管瘤的周围,电凝及切开皮层3~4mm深(已上银夹的动脉应予切断)[图 ⑺]。用脑压板(深部要用带灯脑压板或冷光源)及吸引器在直视下小心地分离边吸引,但绝不能盲目乱掏,以免引起汹涌出血。遇到较大血管,常用动脉瘤针带线作双重结扎后切断。也可双侧上银夹后在中间电凝并切断[图 ⑻ ⑼],但银夹必须比血管的直径长,如无大型银夹,可用脑动脉瘤夹。再逐步把畸形灶分离翻转,找到深部主要供血血管,牢固结扎后切断,即可摘除脑动静脉畸形灶[图 ⑽]。7.瘤腔止血 血管瘤取出后,将活动性出血点用双极电凝或银夹止血[图 ⑾]。然后放入一团带线的湿脑棉,用吸引器吸引,使脑棉与瘤腔壁附着[图 ⑿],待几分钟后,细心、缓慢地将脑棉掀起,渗血处耐心细致地用双极电凝分别止血。如此反复处理,出血即会停止。关颅前把生理盐水充满瘤腔,并再次观察有无渗血;如有,则继续处理,直至放在瘤腔内的生理盐水保持澄清,并在撤去降压药复压后或压迫颈静脉仍不出血为止。8.关颅 紧密缝合硬膜脑,颅骨窗缘硬脑膜悬吊缝合。颅骨窗内硬脑膜过分松弛过,可作一硬脑膜悬吊线,从颅骨瓣相应部位钻一小孔,将悬吊线引至颅骨外,与骨膜缝合结扎,以尽量消灭硬脑膜外间隙,减少术后血肿形成的机会。硬脑膜下和硬脑膜外各放一引流管并另作切口引出。[术中注意事项]1.手术计划应周密稳妥,一般原则是开颅后先设法找出其供应动脉,予以结扎,在切除畸形灶后再处理静脉。如病人情况恶化,即可停止手术,术后也可减轻症状。脑静脉畸形的静脉内充有动脉血而变红色,有时不易和动脉鉴别,此时误把静脉结扎,势必引起血管瘤更充血,甚至使管壁较薄的静脉胀破而出血。2.大出血 脑血管瘤切除时,大出血的可能性是经常存在的,应按预定手术计划,在直视下细致操作,尽可能避免出血;如一旦发生出血,其主要原因往往是供血动脉未能妥善处理,此时,应根据造影片及术前计划显露供血动脉的主干(如大脑中动脉、大脑前动脉等),并用血管夹或动脉瘤夹控制。为了减少在显露供血动脉主干过程中继续出血,可请助手把绕过颈内动脉的胖子皮圈收紧,暂时阻断颈内动脉血流,但时间越短越好,如一时不能解决问题,可间断放松胶皮圈,以免时间过久,使脑组织缺血;或可把血压降至10.7~12.0kPa(80~90mmHg收缩压)。如供血动脉显露不良时,术者可用手指把已分出的血管瘤紧紧捏住,沉着而迅速地继续沿血管瘤分离,边分离边上银夹止血或双极电凝烧灼;助手则用吸引器清理手术野。把主要供血动脉结扎后,出血多可停止,同时应按估计失血量加快输血。但这是一种不得已才采取的措施。 另一种大出血是“正常灌注压突破综合征”引起的,虽然少见,但如处理不当,常会使手术失败。当血管瘤供应动脉粗大时,动脉血经畸形灶血管直接导入静脉,使动脉内压降低及静脉内压升高,病变附近脑血管长期处于极度扩张及低压状态,使脑血管自动调节机能丧失。病变切除后,该区域的脑血管流量将随脑灌注压的上升而增加,导致正常灌注压突破综合征,表现为脑组织的急性肿胀、渗血甚至广泛出血。处理方法是延长降血压的时间,并增加降血压的幅度。如血管瘤位于额极、颞极等非重要功能部位,也可作较广泛的脑叶切除,直到脑组织不再渗血或出血。 3.休克 主要由于大出血所致,术中减少失血及等量输血是根本的预防方法。但如休克已经严重,输入足量全血仍不见迅速好转时,还要注意采取以下措施:①输入平衡液1000ml,再输入低分子(分子量10000~40000)右旋醣酐500~1000ml,以便扩大血容量;最近有采用氟碳人造血液,每次可输入500~1000ml,但有类过敏反应,过敏体质者一般不宜输入;②增加心收缩效应(可用异丙基肾上腺素或多巴胺等);③充分给氧;④适当降温;⑤应用大量激素(如静脉输入地塞米松等);⑥注意弥散性血管内凝血的可能,并给予必要的检查及处理。 4.术中找不到病灶 深部或较小的血管瘤有时不易寻找,因此,术前要认真分析和定位,选择正确的手术入路,术中应沿供应动脉耐心细致地追踪探查。如系一条主要供应动脉的小病灶,有时单纯结扎该动脉也可收到满意效果。必要时可用带有银夹的脑棉片(需黑丝线扎住,以防遗漏在切口内)塞入病灶附近处,在手术台上作正、侧位脑血管造影,判定病灶和银夹的距离以助寻找。 5.因颅内出血致脑疝而行紧急开颅手术的血管瘤病人,应以清除血肿、解除脑疝压迫、抢救生命为主要目标。术中如能发现血管瘤,则按上述要求步骤处理。如血管瘤范围广泛且供应动脉来源不清,则不可盲目切除血管瘤,防止导致大出血,危及病人生命。待病人情况稳定后,再行脑血管造影明确诊断,进行二次择期手术,切除血管瘤。 [术后处理] 严密观察生命体征,注意有无颅内血肿、休克、脑水肿的发生,并作相应处理;对于术后继续降低血压以治疗“正常灌注压突破综合征”者,更应有专人治疗及护理,直至血压恢复正常。
脑动脉狭窄的介入治疗作者:贾荣艳作者单位:河北省承德市北方医院, 河北 承德 067000急性脑卒中的高发生率、高致残率、高病死率及高复发率是脑血管病防治亟待解决的临床课题,越来越受到各国政府及医学界特别是神经科学界的重视,缺血性脑血管病的发生率远高于出血性脑血管病。研究发现,在脑血管病中70%左右为缺血性脑血管病,缺血性脑血管病主要是脑血管狭窄或闭塞所致。文献报道约25%的缺血性脑卒中与颈内动脉的狭窄或闭塞有关。颈内动脉粥样硬化狭窄可能通过栓塞或引起大脑半球低灌注而增加缺血性脑卒中的风险。1 脑动脉狭窄的治疗现状脑动脉狭窄的介入治疗:症状性脑动脉狭窄一直是临床治疗的难点。目前其治疗大致分为3类:①药物治疗;②外科治疗;③介入治疗。内科抗凝、抗血小板治疗往往起不到控制卒中发作的作用;外科颅内-颅外血管吻合术及动脉内膜剥脱术受多种因素的限制,风险较大。近年来,由于安全有效的支架输送、投放工具和支架的发展,介入治疗在脑动脉硬化性狭窄性疾病中的应用逐渐增多。2 脑动脉狭窄的治疗2.1 缺血性脑血管病血管内介入治疗前必须作脑血管造影或脑血管成像,其目的是了解主动脉弓、颈内动脉系统及椎基底动脉系统的血管状况,判断是否存在脑血管病变及是否适合进行血管内介入治疗。目前,在我国脑血管造影的图像效果较核磁共振或CT血管成像好,因此,有条件者还是应选择脑血管造影。脑血管造影是一种成熟的检查方法,操作简单,创伤小,恢复快,并发症非常少见。凡是怀疑有脑血管病变的患者均适合作脑血管造影,比如:脑动脉狭窄或闭塞,脑动脉瘤,脑血管畸形等。2.2 缺血性脑血管病血管内介入治疗的主要适应症:2.2.1 脑动脉狭窄:目前脑动脉狭窄尚无药物治疗方法,手术损伤大,且深部脑动脉狭窄手术难以实施。因此,血管内介入治疗是目前最佳的治疗方法。对脑动脉狭窄的血管内介入治疗作得比较多或方法比较成熟的是颈动脉狭窄及椎动脉颅外段狭窄。在有条件的医院,对颅内脑动脉狭窄也可进行血管内介入治疗。对脑动脉狭窄的血管内介入治疗目前基本上是采用支架植入术,利用支架的弹性将狭窄的动脉撑开。支架植入术治疗脑动脉狭窄是近几年新问世的技术。有作者对欧美和亚洲地区的5千多例颈动脉支架植入术(carotid artery stenting, CAS)患者进行了调查,结果显示颈动脉支架植入术明显优于颈动脉内膜切除术。根据目前的资料看,CAS同颈动脉内膜切除术相比有以下优势:无脑神经损伤危险;可治疗手术难以到达的病变,如颅内段颈动脉狭窄;不需要全麻,操作过程中可随时观察患者的神经功能状况,一旦出现意外情况可随时终止治疗;术后恢复快。血管内介入治疗也适宜颈动脉狭窄:如颈动脉狭窄>70%,并有相关的神经系统症状。或有与狭窄相关的脑实质缺血的影像学改变。或少数颈动脉狭窄<70%,但出现明显的相关症状者,有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗。该种治疗也针对椎动脉颅外段狭窄:如椎基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中,内科抗凝或抗血小板治疗无效。或一侧椎动脉开口狭窄程度>70%,另外一侧发育不良或完全闭塞。或双侧椎动脉开口狭窄>50%。2.2.2 动脉内溶栓急性动脉血栓性脑梗死的最有效治疗方法为溶栓治疗,发病在3h内者可采用静脉溶栓治疗方法。但发病时间超过3h者静脉溶栓治疗的效果不肯定,此时可采用动脉内溶栓治疗方法。适应症:①、动脉血栓发病时间在6h内,某些患者可延长至发病24h内。②、有神经功能损害症状和体征。采用这种方法治疗的优点是:适用时间较静脉溶栓长,溶栓快。在手术当时便可观察到血栓的溶解情况。2.3 缺血性脑血管病血管内介入治疗注意事项在进行脑血管造影和血管内介入治疗前,患者需抽血查血常规、凝血功能、肝肾功能,并需作心电图和碘过敏试验,术前尚需禁食。一般主张在支架植入术前应给予至少3d的抗血小板治疗,可口服阿司匹林或氯吡格雷。术后需在重症监护室观察24h左右。支架植入术患者还需继续抗血小板药物治疗。在术中及术后,有极少数患者可能发生并发症,主要有:穿刺部位感染、血肿、股动脉瘘及血管内膜撕裂,颈动脉窦反应,缺血性卒中,脑出血,血管再狭窄等[2]。只要术前准备充分,严格掌握适应症和禁忌症,术中仔细操作,术后细致观察,及时处理,便可减少并发症的发生。2.4 几种常见并发症的防治方法2.4.1 穿刺部位并发症的防治:术区严格消毒,术前30min常规广谱抗生素静点预防可能因手术时间过长等引起的感染。穿刺部位的血肿、股动脉瘘及血管内膜撕裂是与穿刺有关的主要并发症。穿刺时应在确保穿刺针完全进入血管内后插入导丝,即退出针芯时必须见到血流喷出通畅才能插入导丝,且导丝上行过程中若感到有阻力应立即退出导丝或在透视下缓慢送入导丝。穿刺部位的血肿主要见于术后压迫的方式不正确,主要为压迫部位偏低或过高,正确按压,术后一周内避免下蹲、起坐、跑步等活动可避免血肿的发生。2.4.2 颈动脉窦反应:为CAS术中及术后最常见的并发症。主要原因为球囊扩张或支架植入后对颈总动脉分叉处压力感受器的刺激,迷走神经冲动增强所致[3]。目前认为选择支架直径最好接近颈动脉近心端直径、对狭窄部位进行低压力球囊扩张、球囊扩张前常规予阿托品1mg静脉注射可预防并发症的发生。2.4.3 高灌注综合征:是由于血管狭窄被突然解除后动脉扩张,血流明显的增多所致,患者主要表现为头痛、恶心呕吐等高颅压症状、癫痫发作,可伴有明显的血压升高,甚至脑出血。一旦发现立即给予控制血压、脱水降颅压治疗。2.4.4 颅内出血:是CAS最凶险的并发症,是导致死亡的重要原因。颅内出血可表现为脑实质内出血、蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿[4,5]发生原因可能为经皮腔内血管成形术和支架植入术(percutaneous transluminal angioplasty and stenting, PTAS)后的高灌注,也可能有其他原因。术后应尽可能将血压控制在较低水平以减少高灌注引发的出血。2.4.5 缺血性卒中:在CAS中,对于一侧颈动脉闭塞且另一侧颈内动脉高度狭窄的患者,术中由于球囊扩张暂时阻断颈动脉血流,可能会导致急性脑缺血,因此,应缩短球囊扩张时间。此外,在CAS的每一步骤中都有产生栓子的可能,特别是在植入支架或球囊扩张时易诱发血栓或引起斑块脱落,造成脑梗死。用远端脑保护装置行CAS可有效降低血栓栓塞性并发症。对术中发生栓塞症状的患者立即行血管造影,发现远端血管闭塞,造影后予尿激酶20万单位沿导管内缓慢注射后即可复查血管造影观察闭塞血管是否再通。术后常规处理。2.4.6 血管痉挛:导管、导丝及造影剂的刺激可以导致血管的痉挛。手术过程中预防性应用尼莫地平可减少发病。2.4.7 PTAS后血管再狭窄:包括2种类型,支架内狭窄和支架末端狭窄,后者是支架在颈内动脉末端扭结所致。CAS后出现需要再次治疗的狭窄的平均时间为44个月。CAS发生大于50%再狭窄,在6个月为0%,1年为6%,2年为35%,3年为56% 。Schillinger等发现C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A是再狭窄的独立预测因素。积极防治危险因素可减少再狭窄。