38岁的年轻人,肚子里长了一个7斤的肝癌,浑然不知,直到腹部彭隆才来院就诊。按照磁共振显示,巨大肝癌占满整个上腹部,肿瘤直径25厘米,携带一个6厘米的卫星病灶。肿瘤同时长入回流心脏的下腔静脉,再晚一步就会直达心房。团队努力,完整切除肿瘤,取出血管内癌栓,瞬间减重至少7斤。医疗知识和医疗条件已经长足进步的今天,还会遇到这样的病例,哭笑不得,科普任重道远。
最近碰到很多这样的病例,肝硬化患者脾大,脾功能亢进,白细胞、血小板都很低,有的还有食道胃静脉曲张。所以都来要求切除脾脏,理由是可以去除脾亢提升白细胞、血小板和治疗贫血,甚至预防吐血,减少腹水。一、肝硬化脾大一定要切脾吗我想说这样治疗没错,确实是一度广泛采用的方法,救治了不少患者。但医学不是一尘不变的,毕竟这只是一种治疗手段。我每次都会问患者你是来治病还是手术的?答案很简单:治病。既然如此,就应该选择合适的方法来解决问题,要兼顾疗效、风险和费用支出。首先,这些情况的根子是肝硬化,切脾不能解决根本只是控制症状,减少吐血的风险,治标不治本。其次,对于白细胞血小板低,很多人担心容易感染及出血,但实际情况是这类患者因为这样发生感染和出血的机会极少。因为凝血和免疫功能的好坏不是两个指标就决定的。二、肝硬化脾大治疗方法如何选择?回到我们说治疗方法的选择上,大家现在都知道腹腔镜切除胆囊创伤小,恢复快,都愿意在必要时选择而不愿意开腹手术。同样道理,切脾是高风险手术,如果简单安全的方法能解决为什么不选择?目前我们对脾亢的威胁不再如以前那么恐惧,患者可以不在干预的情况下长期生存。而且现在有介入,胃镜等方法来控制脾亢、预防和治疗出血,只有在这些方法无效的情况下再考虑手术,患者的痛苦和安全能更好的保障。这是目前国内外治疗指南推荐的诊疗路线。不论手术还是药物,胃镜,介入都是治标之法,肝硬化根子不除都不能彻底解决问题,所以这时候不应该将不彻底又风险大的手术作为首选。而是应该将力量用在治疗肝硬化肝炎上,包括抗病毒治疗,保肝治疗,肝脏衰竭的有条件选择肝移植。合理合适合时机的选择治疗才是正道。
轻松战胜“百日癌”肝癌是“癌中之王”,过去也被称作“百日癌”,因为很多患者从发现到死亡只有100天时间,所以很多人真的是谈肝癌色变。其实我们需要客观的看待这个疾病,在认识它的危害性的同时,也要积极客观的去面对。事实上只要早期发现,早期治疗,很多患者可以长期健康的生存,目前最长的生存记录是手术切除肿瘤后50年。为此首先我们需要了解哪些原因为诱发肝癌。认识了诱发肝癌的原因(或者说是高危因素),我们就能了解哪些人群是发生肝癌的高危人群,这样就能有的放矢的预防肝癌和早期发现肝癌。病毒性肝炎,尤其是乙型肝炎是我们国家诱发肝癌的首要原因。世界上三分之一的乙肝病人在我国,因此每年新发肝癌一半以上也在我们这里(肝癌在我国成人恶性肿瘤发病率和死亡率分别排第四和第三位,对于男性,排名各上升一位)。预防和有效的治疗乙肝自然能显著降低肝癌的发生率。现在国家在有计划的开展新生儿乙肝疫苗免费接种,乙肝母亲的母婴感染阻断,这是利在千秋的功绩;成年人如果没有乙肝保护性抗体(表面抗体),应该主动去接种乙肝疫苗;感染乙肝的患者应该到专业的医院去咨询医生是否需要抗病毒治疗,因为有研究结果证实,长期有效的抗病毒治疗能将肝癌发生率降低到原来的1/3。除了乙肝为代表的病毒性肝炎,脂肪肝也是近几年重要的导致肝癌的原因,而且有迅速上升趋势。这一情况容易被忽视。目前我国成年人因为肥胖、过量饮酒及不合理用药等导致的脂肪肝发病率在30%左右,脂肪肝会进展为脂肪性肝炎甚至是脂肪性肝硬化,也会诱发肝癌。同时有研究显示脂肪肝导致的肝癌患者生存时间显著短于病毒性肝炎诱发的肝癌患者;而且这些患者合并其它消化道恶性肿瘤,比如结肠癌、胃癌的发病率也显著升高。其它诱发肝癌的原因还有家族遗传、长期食用霉变食物、某些特殊的慢性肝脏疾病等。了解了以上诱发肝癌的常见原因,我们也知道了预防肝癌的方法,同时也就知道哪些是肝癌的高危人群,在预防的同时,要定期体检,早期发现肝癌。为什么要早期发现肝癌?因为肝癌的治疗效果是跟疾病的分期密切相关。早期肝癌患者5年生存率接近100%,生存超过10年的患者基本都是早期肝癌且接受外科手术等根治性治疗的患者。而晚期患者很少能超过半年,甚至是3个月,这也是“百日癌”的来由。很可惜,因为早期肝癌没有明显症状,所以很多患者到有腹痛、黄疸等症状再做检查,多半都是中晚期,治疗效果就大打折扣。由于相关意识不够,我们国家早期肝癌的诊断率只有20%不到,但西方发达国家,甚至是邻居日本的诊断率都超过30%,这是导致我们总体疗效不如他们的重要原因之一。所以就引申出今天很重要的内容,如何做到发现早期肝癌。一句话:明确自己是否高危人群,做到定期有效体检。哪些人是高危人群?以下几条至少满足一条就是:1、直系亲属有至少一个肝癌患者;2、患有病毒性肝炎(乙肝或丙肝,哪怕只是病毒携带)甚至是肝硬化者;3、脂肪肝发展到脂肪肝性肝炎甚至是肝硬化者;4、长期食用霉变、腌制食物者;5、患有慢性肝病(胆汁淤积性肝硬化、硬化性胆管炎、反复发作的肝内胆管结石等)者。这类高危人群强烈建议3-6个月到有肝病内科或肝胆外科的医院做定期体检。体检内容一定要包括抽血化验(肝功能、肝炎指标、甲胎蛋白等肿瘤指标)及B超,缺一不可。通过这些有效的体检,我们能发现很多3cm以下,甚至是1cm的肝癌,这样患者就可以接受最有效的根治性治疗,并且治疗的创伤、风险、费用也是最少的,还能获得长期生存的机会。现在进入今天的最后一部分,如何有效治疗肝癌?肝癌的治疗包括根治性治疗和姑息性治疗两大类。根治性治疗就是能够完全去除肿瘤,包括外科手术(手术切除和肝移植)、消融治疗;姑息性治疗就是控制肿瘤生长延长患者生存时间,或是缩小肿瘤为根治性治疗创造机会。姑息治疗包括介入治疗、放射治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗及中医中药等。因为目前药物的作用还很有限,所以现阶段肝癌的治疗仍是一个以外科手术为主,多种手段为辅的整体化、个性化治疗体系。目的是在保证患者安全的基础上,最大限度去除肿瘤,减少短期内复发机会,延长患者生存时间和减少患者痛苦。外科手术是目前最为有效的方法,包括手术切除肿瘤及肝移植。因为是创伤性比较大方法,因此需要严格把握标准。一般适合早期及中期患者,身体一般状况良好、肝功能良好、肿瘤数量不多、没有肝外转移者。因为外科手术的创伤性较大,但是却能带来最好的效果,因此为了减轻患者损伤、减轻患者的心理压力,现在肝胆外科都在积极开展腹腔镜微创肝切除手术,能做到小切口基础上完整切除肿瘤,患者第二天既能下床活动,4-5天即可出院,同时还不影响皮肤美观。射频消融或是微波消融是另一类根治治疗手段。优点是没有切口,创伤极小,患者术后当天即可下床活动,两天出院。适合3cm以下,3个以内的肝癌。疗效接近手术切除,尤其适合肝功能及身体状况不适合手术切除的患者,或者是小肝癌位于肝脏深部,手术切除损失肝脏代价较大的患者。但因为是局部小范围治疗,需要严格把握指征,不能一味追求微创而忽略疗效。介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等适合不能手术的中晚期患者。原理都是通过不同的形式和作用机制使用药物治疗肝癌。虽然不能彻底治疗肝癌,但能延长患者生存时间,减少痛苦。值得注意的是,几种方法的联合使用,在近几年的研究中发现效果在不断提高,这些过去被宣判为死刑的患者生存时间不断延长,有很多超过1年甚至3-5年病例出现。比如介入联合靶向治疗,尤其是去年刚被批准适应症的免疫治疗药PD-1及尚在临床研究某靶向治疗药的联合使用疗效非常惊人,可以让晚期肝癌患者总体有效率接近100%。放疗也是近两年进展非常快的治疗手段,过去仅仅适用于不能手术的肝癌的局部照射、肝癌转移的局部照射治疗。现在由于计算机定位技术的进步、放射线的改进,可以精确定位肿瘤,减少正常组织损伤,加大安全照射剂量,因此能更好治疗很多晚期肝癌。随着医学的不断进步,我们正在不断的创造奇迹,合理、科学、积极的治疗可以为更多患者带来生的希望。了解肝癌病因、有效降低肝癌发生风险是一级预防,这是关键;早期发现肝癌,早期接受有效的治疗,能够获得最佳的治疗效果,这是二级预防,是重中之重;对于中晚期患者,多种手段、个性化定制治疗方案、积极安全的治疗,能让更多患者更长时间的生存,这是不断更新的认识;根治治疗后定期的复查(3个月一次),及时发现可能的复发,这是三级预防,这是保证长期生存(5年以上)的核心。肝癌,不再是“百日癌”,不再是不治之症,只要医生、病人、家属、社会一起努力,50年不再是奇迹。本文系黄杨卿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
1、脂肪肝现在病人多吗?其实我相信这个问题不用统计数据都可以回答,现在脂肪肝不是一个少见病,很多人体检做B超都会发现脂肪肝,只不过严重程度不同而已。更重的是,由于很多人不重视,还戏称是“富贵病”,不注意及时治疗或跟踪检查,所以导致脂肪肝性肝炎、肝硬化、肝癌的发病率逐年上升,美国的统计数据是每年9%,我们国家没有相关数据,但成人脂肪肝发病率在20%-30%。2、脂肪肝的病因是什么?脂肪肝的病因包括两大类:脂肪摄取太多,脂肪代谢障碍。相当于工厂原材料太多,来不及加工或者是机器开工不足。前者好理解,这就是传统意义上的肥胖,这些都是三高人群,不仅脂肪肝还有高血压、心脏病、糖尿病;后者就要复杂得多,比如肝脏本身缺乏某些酶,导致肝脏代谢不足或者是由于外因破坏导致肝细胞脂肪代谢障碍。酒精性脂肪肝就属于这一类,由于酒精或者说乙醇对肝脏的破坏,导致脂肪代谢障碍、脂肪堆积引起脂肪肝;很多长期化疗的病人,由于化疗药物的损伤,也会出现脂肪肝;还有细菌、病毒的感染,破坏肝细胞也会导致脂肪肝,等等。3、脂肪肝怎么诊断?B超可以吗?还是抽血?脂肪肝的诊断有很多方法,最准确的还会要做肝脏穿刺活检,这是“金标准”,通过病理科医生在显微镜下观察,不仅能诊断是否有脂肪肝,还能告诉我们是否进展到肝纤维化、肝硬化。肝穿有一定的风险,不是常规手段,所以我们会通过B超、CT等方式观察肝脏质地和形状的改变来诊断是否有脂肪肝,虽然不是很准确,但对于不是很轻的脂肪肝的诊断还是足够了。另外,现在还有弹性超声,通过测量脂肪的衰减程度(一个超声参数,具体不解释)也可以更好的通过量化来诊断脂肪肝及其程度。抽血化验可以查血脂、肝功能等指标,看是否合并高血脂、糖尿病、肝功能情况等了解是否合并其它疾病、做诊断参考以及了解肝脏的功能是否还能维持正常。4、得了脂肪肝是不是就会变成肝硬化、肝癌?脂肪肝患者,大部分人只要通过积极有效的干预措施,不发生脂肪性肝炎并且进展到肝纤维化,就不会发生肝硬化或肝癌。但如果不能有效的控制疾病进展,不纠正不良生活习惯、未对合并的糖尿病、高血压、高血脂进行有效治疗,就会演变为脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化甚至是肝癌。5、那要怎样定期体检来了解脂肪肝情况?了解自己有没有到肝硬化或肝癌?一般来说,我们建议各位应该养成每年一次体检的习惯。针对脂肪肝我们需要查B超、弹性超声、抽血化验(肝肾功能、血脂、血糖、肿瘤指标),怀疑有问题进一步查CT或者核磁,甚至是要做肝穿来明确诊断及脂肪肝程度;有脂肪肝者,建议3-6个月针对性检查弹性超声、B超、抽血化验,了解脂肪肝发展及治疗效果,并早期发现可能的肝癌。未完待续……本文系黄杨卿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
------胆囊结石术后多长时间可以洗澡------分两种情况:1、腹腔镜胆囊切除术,我们多半采取皮肤胶水粘合切口,因此不需要拆线,术后最多一周伤口没问题就可以洗澡;2、如果是开腹或腔镜但做的缝合切口,手术后一周才能拆线,拆线后3-4天伤口没问题就可以洗澡。不论哪种情况,这时候洗澡都是淋浴,轻擦伤口部位,不建议泡澡。------胆道结石术后能吃什么?不能吃什么?------胆道结石术后的饮食分几个阶段:1、术后1-2天,刚刚通气,这个时候建议以饮水、喝米汤、薄一点的稀饭为主;2、3天以后可以吃稀饭、面条、瘦肉、少油的鱼汤,适当增加蛋白质,吃蔬菜水果,这时候要求少油脂,补充营养;3、出院以后的饮食只要少油脂、少吃多餐即可。少油脂包括植物油,但瘦肉、蛋白都是可以吃的;4、术后一个月开始,如果没有腹泻等不适,可以开始增加脂肪类的食物,包括动物油、植物油以及鸡蛋,身体会缓慢的适应,最后恢复正常。------胆道结石术后多久能吃肥肉、鸡蛋?------肥肉、鸡蛋这些含脂肪较多的食物建议在手术以后一个月开始。前提是吃少油脂的食物没有腹泻、腹胀等不适,从少量尝试着开始,逐渐增加,根据消化情况、大便情况逐渐增加,少则3月,多则半年就能恢复正常饮食。不过,从健康饮食角度,肥肉还是少吃,鸡蛋适量,这跟切除胆囊无关。------胆囊切除术后一吃就拉是不是手术失败了?------胆囊切除以后发生进食后腹泻,这是正常的情况。因为胆汁最主要的一个功能就是帮助脂肪的吸收。切除胆囊以后,胆囊浓缩和储备胆汁的功能消失,身体短期内还没有学会调节胆汁的分泌,所以会出现吃东西的时候胆汁不够,脂肪类食物(食物里怎样都有脂肪成分的)就会发生消化不够,导致腹泻;要么就是空腹的时候胆汁直接进入肠腔刺激肠道蠕动,有的人空腹的时候也会腹泻或是腹痛。这个情况身体会学习和适应,最多半年就能好转,很多人在一个月左右就能症状消失。未完待续……
最近一篇关于保胆手术误区的文章在朋友圈流行起来。正好我近期陪老人家看某电视台的养生节目也提到了该术式,节目对这一手术大力推荐。我这里先不说这个方法的好坏,其实文头提到的这篇文章已经讲的很清楚,我只想先来说说胆囊结石或者胆囊息肉的危害,然后再谈治疗。胆囊结石是胆囊内胆盐聚集沉淀形成的固体物质,外形似石头,所以叫做胆囊结石。胆囊结石本身就会合并有胆囊或胆道的感染或者继发感染,因此首当其冲的就是导致胆囊的炎症(二者互为因果,恶性循环)。患者可能会反复的右上腹痛,有的伴有后背及右侧肩部放射疼痛,疼痛多在进食,尤其是进食含油脂较高的食物之后。严重的可能会出现疼痛持续、疼痛难忍、发高烧、胆囊化脓穿孔急性腹膜炎还会危及生命。有的结石不一定会引起疼痛,但会导致胆囊反复的慢性炎症,甚至胆囊萎缩,最终可能会癌变,发展为胆囊癌。胆囊癌是非常凶险的恶性肿瘤,很多病人发现的时候就已经扩散转移,没有手术机会,而且这类肿瘤对放疗、化疗都不敏感,也就是说如果不能手术完整切除,几乎就等于宣判死刑。还有一部分胆囊结石,石头细小、多发,容易通过胆囊管掉到胆总管内,因为胆总管下段有一个类似于阀门一样的组织(oddis 括约肌)视情况开闭来调节胆汁和胰液分泌到十二指肠的速度和量,同时防止十二指肠液和其内的细菌、食物碎屑反流至胆总管,所以石头一旦掉到这里,几乎没有可能再往下走,就容易发生梗阻,出现梗阻性黄疸,治疗不及时会出现化脓性胆管炎、急性胰腺炎,这些都是会要命的疾病。胆囊息肉是胆囊壁异常增生的组织,一般情况是良性的,部分可能会发生恶变为胆囊癌。同时部分胆囊息肉也会出现类似于胆囊结石一样的腹痛等症状。讲完胆囊结石和胆囊息肉的危害,相信介绍胆囊结石/息肉治疗方法就简单得多。首先要明确的是,胆囊结石,坚决、绝对不能做药物排石、体外碎石的治疗。这种方法不知道害了多少人。前面已经介绍过,结石极罕有会掉到十二指肠,大石头更不会掉到胆总管内。一旦碎石成小石头就会堵塞胆总管,结果可能是要命的。对于胆囊结石,没有症状,胆囊功能正常,可以观察,口服一些消炎利胆的药物,定期复查,视情况手术摘除;而有明确症状,甚至症状严重,或者结石堵在胆总管内引起黄疸的就必须毫不迟疑的手术摘除胆囊,否则后果不堪设想。这里必须再次说明保胆手术已经是被淘汰的手术(除非特殊情况,要治疗就摘除病变的胆囊),因为这个手术不仅费时费力,创伤大,而且容易结石复发,甚至恶变成胆囊癌。而对于胆囊息肉,有症状的,建议早起摘除,没有症状的,如果息肉大于1cm(目前我们建议是8mm)最好摘除,以防癌变。至于胆囊切除术后的危害。由于胆汁是肝脏分泌的,不是胆囊,所以术后短则2-3月,多则半年到1年患者就能完全正常饮食,我们的身体是可以自动调节的。关于有人说胆囊切除后结肠癌发病率升高。首先,这个结论没有足够的证据证实;其次,即使生结肠癌,其治疗手段和治疗效果都比胆囊癌好太多太多,孰轻孰重大家应该能分得清。现在胆囊切除都是用腹腔镜微创,肚子上最多4个0.5-1cm的小疤痕,手术当天即可下地,术后两天就能出院,患者很快就能恢复,为什么要为了避免这点痛苦去冒更大的风险呢?总结:胆囊结石或胆囊息肉,要么观察,要么手术切除;不做不必要的手术,但该做时绝不手软,讳疾忌医最后伤害的是自己的健康。我们看了太多的悲剧,不希望这样的“小病”再因为不懂或害怕而害人。本文系黄杨卿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
肝移植,顾名思义就是将经过常规治疗无效的有病变的肝脏切除并替换一个健康肝脏的治疗手段。目的是为了治疗肝脏疾病、改善患者生活质量及延长患者的生命。从理论上来说,肝移植应该是治疗大部分肝脏疾病最理想的手段。可惜,健康的肝脏不是工业生产的,需要有人捐献才可以获得,因此稀缺的供体资源导致很多患者失去治疗的机会。另外移植手术和术后长期服用抗排异药物及定期检查的高昂费用也不是所有患者都能承受的。因此,为了充分有效的利用供体资源,避免资源的浪费及沉重的经济负担,我们需要了解什么样的患者适合或者需要肝移植。先来谈谈肝移植的适应症。前面说过,肝脏疾病到了常规治疗无效的情况下需要考虑肝移植。一般包括以下几类疾病:1、先天性的肝脏及胆道疾病:肝豆状核变性、Wilson’s病、先天性胆道闭锁、布加综合征等等。这些多半是婴幼儿,由于先天的原因,肝脏不能发挥正常功能而危及到生命,由于缺乏有效的治疗手段,很多孩子的生存时间都不长,因此需要尽快更换新的肝脏。这类患者移植的治疗效果非常理想,很多能长期生存、结婚生子;2、感染性肝脏疾病或其它原因导致的肝脏损伤:包括病毒性肝炎(如我国最常见的乙肝肝硬化)、酒精性肝硬化、重度脂肪肝等导致的肝脏功能衰竭,患者生存时间不长,甚至小于3个月者。这类疾病总体预后都不错,也能让患者长期生存,但是部分有复发风险,主要是见于病毒性肝炎;3、肝脏肿瘤:主要是恶性肿瘤,而且是原发的肝癌。也有部分良性肿瘤,由于肝脏本身的原因或者是肿瘤位置特殊,没有手术治疗的机会需要更换新的肝脏才能长期生存。虽然肝移植能治疗肝脏的基础病变如肝硬化的同时还能整体去除肝脏肿瘤,但对于恶性肿瘤还是有短期内复发的风险,因此需要严格把握手术指征,避免供体资源的浪费及给患者造成身体和经济的双重负担。因为前两类疾病肝移植的指征已经很明确,存在的争议比较少,预后也相对较好,因此这里就不再详述。接下来我们具体谈谈存在较多争议的肝癌病人肝移植指征。一般来说,我们需要把握以下几个原则:1、患者能通过移植获得尽可能长的生存时间及较高的生活质量,并且很大程度上由于常规治疗。鉴于此,医学界制定了很多的能够移植患者的标准。最经典的是米兰标准。根据标准,肝脏肿瘤不超过3个、最大直径不超过5cm,没有血管侵犯及肝外转移的患者最适合移植,而且可以获得超过70%的5年生存率。2、最大限度的合理利用供体(供肝)及使更多的人有移植治愈疾病的机会。肝癌肝移植的经典标准——米兰标准标准过于苛刻,虽然充分保证了疗效,但是却限制了很多病人移植的机会,而且也没有给出合理的移植排序原则,更重要的是对于肝功能好的患者移植和手术切除的效果相差不大。在我们国家,很多人发现肝癌的时候已经超出标准,同时他们的肝功能有不能承受介入等其它治疗,难道就彻底失去治疗的机会吗?另外,我们中国的肝癌是在乙肝肝硬化的基础上发生的,与西方国家丙肝基础上肝癌在远期疗效上有所不同,我们的肝癌发展没有西方国家那么凶险。同样肿瘤情况的患者,由于肝脏功能状态的不同,他们的预期生存时间也就是能够等待肝移植的时间也不一样。因此我们根据这些特点借鉴国外的经验制定了自己的标准,让更多的人在保证疗效的同时获得移植机会,同时还可以有依据来使严重的患者有限移植。目前我们考量的标准主要是:肿瘤数目仍然不建议超过3个,最大直径可以达到9cm,同时也不能有血管侵犯和肝外转移,而且患者的身体要能承受手术的打击。然后根据肝功能MELD评分来为相同病情的患者排序。这样我们可以让更多的患者获得治疗的机会,取得良好的效果,同时又兼顾公平。当然肝癌患者不一定一发现就采取肝移植,鉴于供体的稀缺及沉重的经济负担,我们还是把手术切除等治疗放在首选,在肝功能不适合其它治疗或是经过治疗肿瘤复发或效果不理想的情况下再考虑肝移植。肝移植的手术方式有哪些呢?一般来说我们根据供体的来源,分为尸肝移植及活体肝移植。前者肝脏来自由离世不久的健康人体,后者来自亲人手术切除部分肝脏;根据移植肝脏的完整性分为全肝移植和部分肝移植;根据手术方式分为经典原位肝移植和背驮式肝移植等。目前国内以尸体全肝移植为主,适合给成年人肝移植;活体部分肝移植更适合儿童因为先天性疾病导致的肝功能损害。一是因为儿童腹腔较小,不适合成人肝脏整体移植;另外,因为供给肝脏的成人也要承受手术的风险,所以希望手术能在保证肝脏提供和接受双方安全的基础上获得更好的治疗效果。而对于肝癌病人,不推荐活体移植作为首选。至于采取哪种手术方式,由手术者根据患者的情况及个人的手术技术来决定。肝移植术后要注意哪些事情才能确保移植肝长时间发挥正常功能呢?除了手术当中注意一些关键的操作技巧以外,患者及家属本身也要知晓一些术后自我保护事项。1、术后应该按照医生要求长期规律合理的服用抗排异药物,并定期复查血药浓度,及时咨询医生视情况调整药物剂量,以保证移植肝不会发生排异或药物损伤身体健康;2、如果原来有病毒性肝炎的患者,应该在医生的指导下使用乙肝免疫球蛋白或相关的抗病毒药物,以防病毒再感染及肝炎复发而导致移植失败;3、术后尤其是半年内应做好自我防护,防止感冒、胃肠道感染,短期远离人群防止交叉感染等,因为此时免疫力低下,普通的感染即会威胁生命;4、因肝癌移植的患者还需要定期做肿瘤相关的检查,尽早发现肿瘤复发并及时治疗才能做到长期生存。总之,肝移植是一个有效且相对彻底的治疗肝脏疾病,尤其是终末期疾病的手段。只要严格把握指征,合理选择治疗患者,保证供体的质量,严格有效的手术操作及术后正规有效的管理,医患及家庭共同配合,就能保证治疗的安全、有效及避免稀缺供体资源及经济的浪费。
最近接到会很多关于肝癌术后是否需要靶向治疗的咨询。这里表述一下我的看法,理论依据来自于诊疗指南和个人工作和研究结果。希望能有所帮助。 首先什么是靶向治疗。我们都知道化疗,是一类抑制细胞生长分裂过程的药物,肿瘤生长分裂很活跃,受影响最大,但对正常组织细胞也有影响,所以会出现白细胞低,掉头发,胃肠道反应等现象,因为这些细胞生长也很活跃。因此我们需要一类更专注或更能够识别肿瘤的治疗药物,这就是靶向治疗诞生的基础。靶向治疗是借用军事术语,是一类专门识别肿瘤细胞的一些标志来抑制或杀死肿瘤的药物。这些标志正常组织没有或很少,因此理论上效果更好更安全。事实上也是要比一般化疗好一些。不过由于肿瘤细胞很狡猾,目前疗效还不是很满意。首先肿瘤细胞来自于正常细胞,因此很难找到只有他有而正常细胞没有的标志。其次肿瘤细胞很狡猾,识别一个或几个标志短期有效,时间长了就会自己再找出路逃避药物作用。基于此,靶向治疗有时候需要联合化疗,而且也会有副作用,甚至副作用不小,也会出现耐药。加上这类药物都很贵,因此要正确认识现阶段的局限,不能神话这类药物,要根据适应症合理选用。 回到肝癌正题。肝癌,准确说肝细胞癌目前最有名的靶向治疗药是索拉非尼,商品名是多吉美。它最大的优势是能识别肝癌细胞三个标志物,从两条路径扼杀肿瘤,是目前最强大的靶向治疗药。新的药物推出,都要以它的疗效为参照来比较。被证明对中晚期肝癌,尤其是不能手术的可以有效延长生存时间。手术后,尤其是根治性切除后是否需要靶向治疗,目前结论是否定的。因为我们有最严格的国际多个医院联合研究结果,为期近5年的术后治疗发现,根治性治疗后,索拉非尼不能有效预防复发。因此不建议术后选用。当然,针对国情,我们有一部分手术由于病情较重,做不到根治,术后预防治疗是否有效尚待研究。因此,对于肿瘤发现较早,手术切除彻底的,术后可以根据需要做预防性介入化疗或定期随访,及时发现可能存在的复发及时治疗都可以长期生存。而对于肿瘤发现较晚,虽然可以手术但做不到根治的,可以有条件考虑服用靶向治疗。
之前发表过一篇关于肝硬化脾大是否需要切除脾脏的文章。非常感谢大家的关注,最近也有很多患者通过门诊和微博等方式咨询。由于工作单位的变动,接触到更多需要解决脾功能亢进和食道胃底静脉曲张问题的患者。自然的也就有很多人询问到底是手术好还是介入等微创治疗好。医生之间也存在不小的争论。根据近一年的密集接触结合我之前的经验,并查阅相关的国内外研究结果,我想更新一下我在这方面的一些认识,简要列举一下几个原则和建议:1、所有这些问题都是肝硬化导致的,这是因,其它均为果,治疗要标本兼治,所以当脾功能亢进及静脉曲张达到需要治疗的程度,肝移植才是最有效的治疗方法;2、没有肝移植条件(毕竟价格很昂贵,供肝很稀缺)的,手术切除脾脏、介入、胃镜套扎的治疗就显得有必要了。就如同裤子破了,有条件换新的,没条件就打补丁再穿一段时间。3、怎么选择这些治疗方法呢。我的理解是确定不做移植,以后也没这个打算的患者,如果脾亢确实严重,合并上消化道出血史或有高度出血风险的,建议手术切除脾脏及做血管断流。如果打算今后做移植的就不要做手术切除,因为可能导致门脉血栓形成或门脉海绵样变,影响移植。4、对于脾大,脾亢介入治疗需要谨慎,因为会有严重的副作用,比如持续高热、剧烈腹痛,并且为将来可能的手术切除带来巨大困难和风险。另外介入脾脏栓塞效果不肯定,短期白细胞和血小板能上升,但不能持久。所以对于需要短期内升高血小板、白细胞从而有条件接受其它手术或干扰素治疗,又不愿意切除脾脏的患者,可以考虑介入。否则不建议介入首选(这与我之前的认识有一些出入)。5、对于食道胃底静脉曲张为主的患者,为了预防或控制上消化道出血,可以考虑手术、胃镜套扎、TIPS(支架植入)等治疗,具体看患者的意愿、所在医院医生的技术条件来决定选择哪一种治疗。6、对于关于脾脏切除能改善肝硬化的观点,我查阅相关资料,结合自己的经验,没有明确的证实这一说法。我也在关注相关的内容,如果将来有明确的结论会与大家分享。至少目前不能一次作为切除脾脏的目的。以上就是最新的一些认识,与原来的文章会有所出入,本身很多问题的认识就是不断进展和更新的,我也希望能不断的与各位分享,医学和医生个人的进步才能推动医疗水平的不断提高。欢迎批评指正。
昨天,经过5个半小时的战斗,终于完整切除73老人家肝脏上15cm的巨大肿瘤。初步判断是肝内胆管癌,这类肿瘤很长时间内都不会有明显的症状,对放疗及化疗不明感,手术是唯一有效的治疗方法。但是很多患者不一定有合适的手术机会,原因包括:1、发现较晚,肿瘤晚期,失去手术机会;2、肿瘤容易侵犯血管,切除风险巨大;3、部分患者影像检查提示能手术切除,但开腹后发现腹腔内多发粟粒样的转移灶,失去手术切除的机会。今天这位患者就是没有特殊感觉,仅仅是感到上腹部不舒服,以为是胃病没有理会,时间有半年以上,一直到儿女逼迫去检查才发现巨大的肝右叶占位。术前CT提示肿瘤已经紧贴最粗的血管:下腔静脉,有术中大出血风险。术中还发现有多个淋巴结转移可能。手术完整切除了肿瘤,并未伤及腔静脉,同时还完整的做了淋巴结清扫。目前术后一般情况平稳,相信能顺利恢复。