江西省中医院肿瘤科科普号

头颈部肿瘤放疗后引起的颈动脉狭窄是常见的不良反应，可能的机制是放疗破坏颈动脉管壁的滋养血管，从而导致管壁缺血、纤维化、瘢痕组织形成，另外放疗会加速动脉硬化狭窄。放疗对血管的损坏会随着时间的延长越来越严重，10年以后的更明显，与动脉粥样硬化不同，放疗引起的血管狭窄范围更广，多数同时累及颈内、颈总、颈外。对于严重的狭窄仍然需要手术干预，通常有剥脱和支架两种，相比动脉硬化，这种血管病变周围黏连较重，血管缺乏滋养血管，剥脱手术更容易出现切口并发症。支架可能更有优势。典型案例：中年男性，发作性左眼视物不清，右侧肢体无力，言语不清来院，dsa提示双侧颈动脉狭窄，左侧次全闭塞，是责任血管，患者10年前有鼻咽肿瘤放疗病史，当地医院说支架没法做来咱这儿。术前考虑狭窄部位可能很硬，可能会扩张困难，结果出乎意料，狭窄部位很容易扩开。还是经验少，毕竟这种病常见于南方。手术虽然不难，但是仍然有很多小技巧小经验…

中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。【凡呕吐清稀水液者，名水逆，多水入则吐。有表里证，表证发热，里证烦渴呕吐。】谨记：若表现为水入即吐，吐下清稀水液者，都是水逆，均可用五苓散。五苓散所治的呕吐有个特点：夹饮，所吐之物都是清稀黏液等。小青龙汤所治的咳嗽特点也是夹饮，所以吐出来的痰是白色泡沫痰。

那是一个周三的上午，我们几个胃肠镜操作，这时来了一个胃肠外科的住院病人，他说他是化疗后来评估胃癌治疗疗效的。了解完基本情况后，我们便开始为这位患者做胃镜检查。通常这种情况，做胃镜时我们都会观察的格外仔细，生怕漏掉了一丝一毫的病变。开始进镜：我们先是仔细观察食管，没有问题；接着镜身缓慢进入胃内，顺镜观察时胃体、胃窦粘膜都挺好，只是在倒镜时胃体上段小弯近贲门处看到了一些片状发红黏膜，NBI及抵近观察后也未发现微腺管及胃血管改变，根据观察所见，感觉这不像是胃恶性肿瘤啊！说好的胃癌哪去了？不会是拿错别人的报告了吧？这究竟是怎们回事儿啊？一连串的问题在我脑子里打转。我们调取了病人5个月前在省人民医院做的胃镜报告。这不看不知道，一看吓一跳。5个月前该患者胃镜（如图）报告上清楚的显示：在胃体上段小弯近贲门处有一个大小约4cmx3cm的凹陷性溃疡，并取活检4块，质地较硬，病理结果显示为“腺癌中分化”。这么大的病变，我们竟然没看见？会不会是治疗后发生了巨大变化？于是，在退镜观察的时候，我们重点排查了胃体上端小弯近贲门的地方（一般在倒镜观察胃体上段近贲门处时可能由于内镜本身的角度问题，或者镜身遮盖，导致视野盲区，所以第一次进镜时没有观察清楚，我们通常会在退镜时正镜观察，避免遗漏病变）。果然，在退镜时，在胃体上段小弯接近贲门的地方，即镜身遮挡的部分，发现了直径约4mm的小片状溃疡（如图），上覆薄白苔，周围黏膜纠集、充血，NBI示表面结构稍紊乱，于是我们为患者再次取活检送检化验，活检结果：（胃体上段）镜下见被覆鳞状上皮及柱状上皮的粘膜组织，粘膜慢性炎伴急性炎及糜烂，鳞状上皮增生，需免疫组化协助诊断，目前免疫组化结果暂未出。这位患者的胃癌病变居然从4cm变成了4mm，你敢信吗？那一刻我都不相信我的眼睛了！这到底是什么神仙方案，我要知道！查阅了患者此次住院的病例，我们了解到该患者在发现病变后，与主治医师沟通的结果是暂时不行手术，先化疗看看，排除禁忌症后行“奥沙利铂+替吉奥+甲磺酸阿帕替尼”3周期的化疗方案，这次就是来评估疗效的，真是没想到该患者的治疗的效果竟然这么好！随后我查阅相关资料，该患者的采取的治疗方案是胃癌新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy)，又称术前化疗，主要目的在于使肿瘤缩小，降低分期，提高手术切除率，改善治疗效果，同时有为病人术后的辅助化疗提供方案选择依据。化疗结束后一般休息1月左右进行手术治疗。选择新辅助化疗的患者常常是肿瘤分期都比较晚但是手术可切除，采取新辅助化疗，使肿瘤缩小甚至降期，利于手术的进行和整体的治疗效果。规范的胃癌新辅助化疗，主要依靠临床各种影像内镜病理检查的的评估，制定合适的人群和化疗方案，进行密切的治疗监测，根据化疗效果决定最佳手术时机。我不禁感叹：虽然现在还是一个谈癌色变的年代，但随着广大医学同仁的不断努力及癌症治疗手段不断进步，这让千万癌症患者看到了生命的希望！如果您的周围有癌症患者，我有几点建议。第一，癌症虽然令人生畏，但它也分情况，有些癌症是可以治愈，有些癌症是可以预防，有些癌症是可以通过正规治疗延长生命的，不是得了癌症就等于等死，就等于没有办法，要冷静，不要自己吓自己；第二，一定要到正规医院就诊！一定要到正规医院就诊！一定要到正规医院就诊！重要的事情说三遍，不要上网自己查，不要去打广告的医院，只有正规医院的专业的医师才能制定出救命的方案；第三，要改变自己的生活习惯，癌症一定是有迹可循的，要均衡饮食，要规律作息，要直面它，打起精神，配合治疗。拿出来这样一份病例和大家分享，并不是让大家照抄照搬那个化疗方案，而是想告诉大家，认真和正规医院的医生沟通讨论，紧跟诊断治疗方法的进展，采取最合适的方案，才可能获得最佳的治疗效果，同时也想提醒所有的消化内科医师，胃镜检查需要慎之又慎，梁老师的内镜诊断早癌的双六法则：观察粘膜六条：1.颜色（红了、白了）；2.高低（隆起、凹陷）；3.光泽度；4.运动；5.微血管改变；6.腺管开口形态。观察方式六条：1.进退都要看；2.远近相结合；3.充气加吸气；4.反复冲洗净；5.白光是基础；6.染色勿忘记。特别需要有一颗发现早癌的“心”。

放疗性肠炎以腹痛腹泻、里急后重为主要表现，严重时常常影响日常生活，不妨试试提肛康复运动以促进肠功能的恢复。1、双膝跪在床上，胸部贴床，抬高臀部2、吸气时肛门收缩内提3、呼气式自然放松每日1-2次，每次20分钟。持之以恒。

近日会诊一吴姓69岁患者，以上腹部不适20天住院，既往体健，日常忙碌，近半年有乏力未引起重视，入院肿瘤指标、CT异常，考虑胃癌肝转移，建议胃镜检查明确病理后化疗、靶向、免疫、中药综合治疗…感悟：日常体检很重要；当机体出现某些状况时，比如：胀、痛、瘦、秘、乏力、咳等不适时及早就医，莫大意…

入院时磁共振+MRCP结果感触：肿瘤标志物异常要引起重视；异常要分析指向哪个系统；异常要排外炎症、石头、免疫性病变；异常不一定是恶性也不一定要马上取石，建议治疗后复查。

姜姓病友，胃癌术后多年，近日出现胸闷咳嗽，行相应检查排外了肿瘤复发转移，诊断为慢性阻塞性肺病，经相应治疗咳嗽缓解，但提示中度贫血，口服铁剂、维生素，复查贫血纠正不理想：贫血：摄入不足？吸收不足？消耗过多？追问缘由：摄入充足，否认消瘦，胃肠镜检查排外出血、息肉、肿瘤复发转移…贫血：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血…再看血常规中红细胞平均体积考虑巨幼细胞性贫血，建议查叶酸、维生素B12建议肌注或静脉甲钴胺注射液10天后复查血常规。感悟：叶酸、维生素B12主要依靠胃体壁细胞吸收，胃癌手术后胃壁细胞数量减少影响吸收，加上前段慢阻肺的影响导致营养的不均衡…导致贫血迟迟得不到有效的恢复。治疗10天后今日复查结果，出人意料地好，胸闷气喘明显缓解，予以再巩固。

化疗是一把双刃剑，杀敌一千，自损八百，但它却是肿瘤患者的一门“必修课”。化疗中，首当其冲的不良反应就是白细胞水平的下降，这是非常普遍的。有些化疗方案确实对骨髓伤害较大，尤其是卡铂、紫杉醇、多西紫杉醇等药物，那么在这样情况下，应该如何预防性的使用升白针，成为一大难题。一、如何判断白细胞是否减少了？白细胞减少：外周血白细胞计数低于正常值下限。中性粒细胞减少：外周血中性粒细胞绝对值小于2.0109/L。发热性中性粒细胞减少：腋下温度大于38.1℃或两小时内连续两次测量腋下温度大于37.8℃，同时中性粒细胞低于0.5109/L。二、化疗期间白细胞的变化过程是怎样的？化疗药物会抑制骨髓的造血功能，导致中性粒细胞的减少。一般在化疗后一周开始出现中性粒细胞的下降，在第10~14天出现最低点，在21~28天，逐渐恢复正常。三、白粒细胞减少患者会有哪些症状？白粒细胞减少的患者通常没有明显的临床症状，有些患者会出现头晕、乏力、食欲减退、精神萎靡、低热等非特性表现。白粒细胞明显减少的患者可突然出现畏寒、高热、出汗等症状，在2~3天内发生严重感染。四、升白针也可以提前打！升白针的所用在于缩短白细胞减少持续的时间，尽快将白细胞值恢复到正常，减少因白细胞值低下而引发感染。从化疗方案角度讲：使用高强度方案的患者，如化疗后出现白细胞减少，预计骨髓抑制持续的时间长（7天或10天以上）、程度重（粒细胞缺乏，中性粒细胞低于0.5×109/L），患者感染风险增加，就需要及时、甚至预防性地给予升白针，缩短粒细胞缺乏持续的时间，减轻骨髓抑制的程度，降低感染风险。从患者角度讲：一些年老体弱的患者，合并慢性心、肺、肝、肾疾病及糖尿病的患者，机体代偿能力差，一旦感染很可能危及生命。在这种情况下，为了预防感染，可在化疗前就给予升白针，使患者尽快度过化疗后白细胞减少这段时间，减少发生感染的风险。从既往治疗史角度讲：对于既往多次化疗或放疗的患者，或是疾病浸润骨髓的患者，其骨髓的代偿能力差，也需要在化疗前考虑升白针的预防性应用。对于术后或有开放性伤口的患者，以及那些存在心、肺、肝、肾等基础疾病的患者，或是易于感染，亦或是感染后出现并发症的风险大，这些患者也需要考虑升白针的预防性应用。以上几种情况下，升白针的使用是很有必要的。但也要注意谨慎使用升白针，如果化疗药强度本身较弱，白细胞降得不多或者患者没有合并症，即便出现感染也有很大把握能够控制，这类患者化疗后如果出现白细胞减少，给予密切观察也是可行的。绝大多数患者都可以在14-21天后逐渐恢复到正常水平。五、升白针什么时候打？升白针的使用时间建议不少于3天。在打升白针的过程中也需要密切监测血常规，以免过度造血产生类白血病现象，一般白细胞＞10109/L即可。不建议在化疗后当天打升白针，也不建议打完升白针当天就化疗，两者间隔时间最好大于24小时，这主要是为了避免升白针刺激产生的中性粒细胞会被化疗药物破坏，加重化疗对骨髓储备功能的损伤，增加骨髓抑制的风险。六、注意事项1、及时复查血常规，调整治疗方案一般来说，升白后24小时查血正常后可以打化疗。第一个化疗结束后24小时后要常规预防升白细胞3天，然后复查血常规，根据复查的结果考虑继续升白或者一周后再次复查血常规。如果第一周期化疗后预防升白细胞后，第二个周期来打化疗前复查血常规还是IV度骨髓抑制，那么以后的化疗就要按照原来剂量的75%给药。如果出现了粒细胞缺乏性发热，就要在下一周期前预防升白细胞再给化疗。2、认真详细填写患者的出院记录和注意事项出院注意事项明确写清，哪一天开始升白细胞、升白几天，哪天查血，并让患者及时将结果向医师汇报。如果只是口头上说哪天开始升白细胞，患者依从性很差，等发生IV度骨髓抑制就为时已晚。此外，出院小结一定要写明不适随诊。接下来总结一下促进白细胞生成的药物，其主要包括传统升白细胞药物如利可君、维生素B4、鲨肝醇等，生物制品如粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）及其他药物。

带状疱疹三天，内服外涂痒痛不适，恰遇皮肤病章主任，意见：断：地塞米松5mgjizhu，日一次，连续三天；截：口服桂枝茯苓丸或血府逐瘀汤；忌：鸡肉、牛羊肉、虾、海鲜、菌菇及笋、南瓜…甲钴胺营养神经药物…