温州医科大学附属第一医院妇科科普号

昨晚收到患者的感谢，术后成功怀孕，我非常为她高兴。我也非常感激她的信任。医生与患者之间是相互的，沟通是架起两者之间的桥梁，从医这么多年，我很感谢那些一直信任我的患者。医生是尽自己最大的努力来医治患者，而医学同时也是科学，很多也是我们无法百分百能够肯定的结果。这么多年来，很多患者在怀孕后又再找我看病，从内心里是非常感激她们对于我的信任，而我也将尽自己最大的努力去治疗不同的疾患。

要生育宫腔粘连如何在宫腔镜下最大程度保护内膜 很多患者第一句话就是：医生，我内膜不好，宫腔镜会不会损害内膜？那么到底怎么回答这个问题呢。多次宫腔操作容易导致宫腔感染，可能引起内膜损伤，所以在宫腔镜之前就必须做好第一关，评估宫腔环境。过来就诊得患者不理解，为什么到了林医生这里都要先做个三维超声，下个月再做宫腔镜。这个是有原因的。三维阴超目前在宫腔粘连的诊断上面可以达到90%以上，远远高于普通超声，而且可以评估宫腔内膜情况，对患者预后做出辅助判断，减少宫腔镜次数。因此这个是第一步。第二步是什么呢？第二步就是如何采用有效的宫腔镜器械进行宫腔镜粘连分离术。当然宫腔镜是必须的，而且林医生更加建议冷刀而非电切的使用。第三步就是术后的用药，每个患者有她的特殊所在，所以每个人的用药方法就要根据不同的内膜和月经恢复情况进行更改，一般在月经的第五天根据不同情况进行相应调整。

HPV是女性宫颈癌和男性阴茎癌发病的重要因素之一，可引起人类疾病的良恶性病变。目前亦有相关研究发现HPV感染在头颈部鳞癌的发病中占据者越来越重要的地位，可以说，HPV感染疾病的研究正逐步从妇产科走向多学科 2 HPV致病力如何分类？ 通常情况下，HPV根据致病力大小分类可分为高危型HPV和低危型HPV。 高危型HPV 相关疾病：高危型HPV主要引起外生殖器癌、宫颈癌及高度外阴、宫颈上皮内瘤变及其他部位恶性病变等。 型别：高危型HPV主要型别有HPV16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73和82等。 低危型HPV 相关疾病：低危型HPV主要诱发外生殖器和皮肤的尖锐湿疣以及低度外阴、宫颈上皮内瘤变及其他部位的疣类病变和低度上皮内瘤变等。 型别：低危型HPV型别要有HPV6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81和83等。 3 怎样进行宫颈癌的筛查？ 1. 经济条件可，建议推荐使用液基细胞学筛查宫颈癌+ HPV。 若HPV16，18阳性直接，行阴道镜活检 TCT阴性，HPV16，18之外阳性，可随访，半年～一年后复查 TCT阳性，直接行阴道镜活检 对于HPV阳性着，建议伴侣也要做HPV分型检测； 如男方确定HPV感染，要做好防范措施，尽可能避免女性伴侣再次感染HPV。 ④ 根据阴道镜检查情况，确定是否给予患者行宫颈病理活检。 ⑤ 对以上分流检测阴性的女性，建议1年后行高危HPV分型复检，如检测结果阴性，该女性进入常规人群体检，如检测结果阳性的女性，则需要继续分流随访。 4 如何进行女性妊娠期宫颈癌的筛查？ 1. 女性妊娠期宫颈癌筛查的重要性 幼年性喉乳头状瘤多见于儿童和青少年，主要是妊娠期生殖道感染了低危型HPV的孕妇，经产道分娩时通过母婴传播给婴儿而引起的，主要是6和11型HPV感染，幼年性喉乳头状瘤患儿早期可无临床症状，随着喉乳头状瘤的增大而出现呼吸系统症状，如病灶广泛，可引起严重的呼吸困难和死亡。 2. 女性妊娠期宫颈癌的筛查的方法 常规对妊娠前的女性开展宫颈高危型HPV分型检测和液基细胞学检查。 如检测结果阳性，建议阴道镜检查。 阴道镜发现可疑病灶，给予宫颈活检。 如发现宫颈癌或癌前病变，待宫颈病变治愈后，再考虑生育。 3. 孕妇HPV感染 孕妇在怀孕前后生殖道检测出低危型HPV感染，尤其是6和11型HPV，该孕妇应行剖腹产分娩，以最大限度地降低幼年性喉乳头状瘤的发生率。 5 怎样进行男性HPV感染的预防？ 1. 男性HPV感染现状 阴茎癌一般发生于20～90岁男性，40岁以下少见。高危型HPV也是阴茎癌的主要病因之一，50%的阴茎癌患者病变组织中检测出16和18型HPV，患阴茎癌的男子，其配偶发生浸润性宫颈癌的危险性增加了2.8~6.7倍。 有研究发现男性总体生殖器HPV感染率高达45.2%，而大于或等于1种高危型HPV，其感染率为25.1%。 2. 预防对策 1) 疫苗：给男孩接种宫颈癌预防性疫苗，可减少男性生殖器和精液的HPV感染，也可减少HPV在两性之间的传播。 2) 包皮环切：由于男性阴茎包皮过长或包茎是女性宫颈HPV感染的独立危险因素，推广男性阴茎包皮环切，可降低女性宫颈的HPV感染。 3) 避孕套避孕：对宫颈HPV感染随访期女性的男性伴侣或性活跃期的男性，应采取男性避孕套的预防措施，以最大程度地降低男性和女性的HPV感染率。 6 尖锐湿疣患者如何进行HPV的检测和诊治？ 1. 女性生殖道尖锐湿疣组织HPV分型研究 无论是外阴尖锐湿疣，还是阴道和宫颈尖锐湿疣均以单一型别HPV感染为主，多重型别HPV感染为辅，三者都是以6和11型感染为主，都有或伴有高危型HPV感染。应引起妇产科和皮肤科医师的高度关注。 2. 处理对策 （1）针对疑似患者 做病变的组织病理检查，同时行高低危型HPV分型检测。 尖锐湿疣HPV检测提示有或伴有高危型HPV感染的患者，都应建议本人做宫颈或男方做外生殖器HPV分型检测 (患有外生殖器尖锐湿疣的女性，有50%伴有宫颈尖锐湿疣，男性外生殖器尖锐湿疣也会通过性活动的方式将HPV传播到女性的宫颈)。 这有利于临床医师对外生殖器尖锐湿疣患者进行治疗和管控，也有利于女性宫颈癌的防治。 （2）针对确诊患者 对女性生殖道尖锐湿疣患者： 首先对其病变进行组织学诊断和评估， 接着行HPV高低危型分型检测， 治疗阴道和宫颈尖锐湿疣前需要行细胞学检查， 必要时可行阴道镜下病灶活检排除阴道和宫颈有无癌前和癌性病变。 生殖道尖锐湿疣的治疗目前尚无统一的规范，可根据患者的病情选用物理治疗、手术治疗或者三氯醋酸等治疗。推荐性伴侣同时进行HPV及尖锐湿疣相关检查，并告知患者生殖道癌症具有传染性，治愈之前禁止性生活。 尖锐湿疣的治愈标准是疣体消失，其预后一般良好，治愈率较高。 但不管采用什么治疗方法，尖锐湿疣均有复发的可能，一般多在病变治疗后的3个月内复发，复发率在25%左右，治疗后需要随访，治疗后3个月内每周随访1次。 对反复发作的顽固性的尖锐湿疣，应及时取病变活组织做病理检查排除恶性病变。

摘要对于青春期女性的多囊卵巢综合征（PCOS），目前国内外尚无公认的统一诊断标准，且治疗方案的选择也不尽相同。为使国内各级妇产科医师更好地诊治和管理青春期PCOS患者，更新知识，并与国际接轨，国内该领域的专家在参考国外相关共识及指南后，结合我国的具体情况，编写了“青春期多囊卵巢综合征诊治共识”，以改变临床医生对PCOS的传统认识，达到规范诊断和治疗青春期PCOS患者的目的。多囊卵巢综合征（PCOS）是常见的妇科内分泌疾病，临床表现为月经稀发、痤疮、多毛、肥胖、不孕等。此外，PCOS患者发生2型糖尿病、代谢综合征、血脂异常、高血压及子宫内膜癌等疾病的风险增加，严重危害了广大女性的身心健康和生活质量。PCOS确切发病机制尚不清楚，可能与遗传、环境、心理因素等密切相关。目前认为，对PCOS的诊断应从青春期开始。关于青春期PCOS发病率的研究甚少，根据2003年鹿特丹诊断标准，国外青春期PCOS发病率为8.3%～9.13%，国内约为5.74%。由于PCOS的临床表现呈现高度的异质性，使其诊断标准难以统一，目前国际上常用的诊断标准包括美国国立卫生研究院（National Institutesof Health，NIH）标准、欧洲人类生殖及胚胎学会（European Society of Human Reproduction&Embryology，ESHRE）和美国生殖医学会（AmericanSocietyfor Reproductive Medicine，ASRM）制定的鹿特丹（Rotterdam）标准、高雄激素学会（Androgen Excess Society，AES）的标准、中国PCOS诊疗专家共识及美国临床内分泌医师协会（American Association ofClinicalEndocrinologists，AACE）的诊治指南。而对于青春期女性的PCOS，目前国内外尚无公认的统一诊断标准，且治疗方案的选择也不尽相同。为使国内各级妇产科医师更好地诊治和管理青春期PCOS患者，更新知识，并与国际接轨，国内该领域的专家在参考国外相关共识及指南后，结合我国的具体情况，编写了“青春期PCOS的诊治共识”，以改变临床医生对PCOS的传统认识，达到规范诊断和治疗青春期PCOS患者的目的，使早期阶段的患者得到充分重视和必要干预，延缓或阻止PCOS远期并发症的发生，同时又避免过度诊断和治疗，这对于提高患者一生的生活质量、减少相关慢性疾病的发生具有重大意义。青春期PCOS的诊断目前国际上尚无公认的青春期PCOS的诊断标准。一、青春期多囊卵巢综合征主要临床特征1.月经改变：青春期多囊卵巢综合征的月经模式主要表现为月经稀发、月经不规律和继发性闭经。约85%女孩在初潮第1年的月经都是无排卵的，但绝大部分在初潮后2年出现规律排卵，持续无排卵少女可能是发生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出现月经稀发或闭经者应高度警惕PCOS的发生。青春期月经稀发同时伴有高雄激素临床和生化表现可能是PCOS的特点之一。2.高雄：患有多囊卵巢综合征的青少年常有多毛症和（或）开始于初潮前或在初潮前后发生的痤疮。国内研究显示，初潮后2～3年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey评分（F-G评分）、睾酮（T）、游离睾酮（FT）和游离雄激素指数（free androgenindex，FAI）都明显有别于同龄青春期对照组患者。青春期PCOS高雄激素诊断主要依赖多毛和血雄激素的测定。对于青春期少女，痤疮非常普遍，并且可能只是一过性现象，而青春期脂溢性皮炎的研究较少，因此不推荐用痤疮和脂溢性皮炎作为青春期PCOS高雄激素的诊断。多毛与高雄激素血症的关系较密切，但目前中国大陆缺乏对青春期女性的体毛评价的研究。3.超声下卵巢的形态特征：正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢（PCO）区别在于：前者卵泡数量6～10个，直径4～10mm，卵巢基质回声正常，总体积较小；青春期PCOS患者超声下可见卵巢多个卵泡，间质回声增强及体积增大（>10cm3）。经阴道（有性生活史者）或经直肠超声检测卵巢对于青春期PCOS具有很好的诊断价值。二、青春期PCOS的诊断标准综合ESHRE-ASEM共识、AES发布的PCOS诊疗指南、2006年Sultan C&Paris F青春期PCOS的诊断标准和国内现有的研究数据，专家组推荐：对于青春期PCOS的诊断必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的全部3个指标，包括高雄表现、初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、并应包括超声下卵巢体积的增大（>10cm3）；同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因（包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等）、其他引起排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、卵巢早衰或下丘脑-垂体闭经，以及甲状腺功能异常）。对于青春期和育龄期女性PCOS的诊断标准是不同的。应注意高风险人群（例如肥胖、多毛症、月经不调），但是医生也应防止青春期PCOS的过度诊断；即使暂时不符合青春期PCOS诊断，但对相关的临床表现如肥胖（参照WHO提出的亚太地区标准，体重指数ＢＭＩ≥25kg/m2）、多毛症和月经不调也应予以治疗。值得提出的是，针对青春期PCOS的起病特点，初潮2～3年后青春期月经不规律的青少年如有以下高危因素，应进行PCOS的相关筛查：①家族史：PCOS、男性秃顶、糖尿病、高血压、肥胖；②青春期前肥胖；③胎儿时生长受限、出生后快速生长或过高出生体质量；④肾上腺皮质机能早现或阴毛提早出现；⑤月经初潮提早；⑥超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；⑦持续无排卵；⑧高雄激素血症；⑨代谢综合征（MS）；⑩不同疾病情况下的高胰岛素血症，包括胰岛素受体的基因缺陷、先天性脂质营养失调的基因缺陷、因患糖原积累性疾病而接受高剂量口服葡萄糖治疗和患1型糖尿病者。筛查内容包括：①是否有血睾酮水平升高及雄激素过多临床表现（中重度多毛；持续存在的痤疮）；②是否有排卵障碍（初潮后2年及以上，月经周期持续短于21d或超过45d；③15岁或乳房发育后2～3年是否仍无月经来潮。青春期PCOS的治疗主要根据患者的主诉、需求及代谢变化采取规范化和个体化的对症治疗，并积极预防远期风险。治疗时需考虑其年龄、生理特征以及青春期少女的社会心理因素，但不常规促排卵治疗。一、调整生活方式此为一线治疗方法，尤其对于超重（BMI23～24.9kg/m2）和肥胖（BMI≥25kg/m2）的青春期PCOS患者。调整生活方式，包括饮食控制、运动、行为训练和减重。雄激素过多导致腹部脂肪沉积，从而加剧胰岛素抵抗，过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的恶性循环。因此，改善腹型肥胖和减少多余体量可能会控制这种恶性循环，改善PCOS的代谢并发症，同时也能减少雄激素的过多分泌。但减轻体重不宜过快，应循序渐进，以不影响青春期正常生长发育为原则。二、调整月经周期月经稀发在青春期PCOS患者中最常见，需要长期治疗以调整月经周期并预防子宫内膜病变。1.周期性使用孕激素：青春期PCOS患者体内常由于不排卵或排卵不好导致孕激素缺乏或不足，子宫内膜受单一雌激素作用而发生子宫内膜过度增生，应周期性使用孕激素对抗雌激素作用。该治疗方案的优点在于对代谢影响小、不抑制或轻度抑制下丘脑-垂体，但不能降低血雄激素水平、无治疗多毛及痤疮的作用。此方法适用于无高雄激素血症、多毛、痤疮症状及无胰岛素抵抗者。用药时间一般为每周期10～14d。具体药物有地屈孕酮（10～20mg/d，10～14d/月）、微粒化黄体酮（100～200mg/d，10～14d/月）、醋酸甲羟孕酮（10mg/d，10～14d/月）、肌注黄体酮（20mg/d，3～5d/月）。推荐首选口服制剂。2.短效口服避孕药（combinedoralcontraceptives，COC）：适用于有多毛、痤疮、月经量过多或经期延长及有高雄激素血症的PCOS患者。常用药物为达英-35，从月经第3～5天开始服用，每日一片，连续应用21d为一周期。3～6个周期后可停药观察，症状复发后可再用药。青春期PCOS患者常常存在肥胖、糖脂代谢紊乱，应用COC之前需对糖脂代谢进行评估。有重度肥胖和糖耐量受损的患者长期服用COC可加重糖耐量受损程度，应联合二甲双胍治疗。同时注意COC的禁忌证。3.雌/孕激素序贯治疗：适用于雌激素水平偏低的患者。少数PCOS患者雄激素水平较高、胰岛素抵抗严重，使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应。该类患者常需要采取雌/孕激素序贯治疗。可口服雌二醇2mg/d，21～28d/月，后10～14d加用孕激素。三、高雄激素血症及多毛、痤疮的治疗抗雄激素治疗一般需要3～6月，治疗多毛症至少在6个月以上有效。1.短效口服避孕药：低剂量COC可通过多种途径降低雄激素水平、减轻多毛症。首先，COC通过负反馈调节，抑制内源性促性腺激素分泌；其次，COC还可直接抑制卵巢内雄激素生成；第三，COC增加血浆性激素结合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）水平，因而降低血中游离雄激素水平；最后，COC可抑制双氢睾酮与雄激素受体结合从而降低雄激素活性。建议COC作为青春期PCOS患者高雄激素血症及多毛症、痤疮的首选治疗。对于有高雄激素临床和生化表现的初潮前女孩，若青春期发育已进入晚期（如乳房发育≥Tanner IV级），亦可选用COC治疗。具体药物用法请参照相关内容。2.螺内酯：为一种最常用的雄激素受体拮抗剂，主要抑制5α-还原酶而抑制双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。适用于COC治疗无效、有COC禁忌或不能耐受COC的患者。每日剂量50～200mg，推荐剂量为100mg/d，至少使用6月见效。螺内酯是一种安全的抗雄激素药物，但在大剂量使用时，会发生乳房胀痛、月经紊乱、头痛或多尿症等，也可导致高钾血症，需定期复查血钾。3.氟他胺和非那雄胺：氟他胺和非那雄胺系非类固醇类抗雄激素类药物，为5α-还原酶竞争性抑制剂。非那雄胺5mg/d能安全有效治疗多毛症，但目前尚未被广泛使用。氟他胺因具有肝脏毒性，用药有效性和安全性仍存在质疑。4.地塞米松：主要用于治疗高雄激素来源于肾上腺的PCOS患者。根据高雄水平，每日口服0.375～0.75mg（半片～1片），建议定期复查雄激素，及时减量与停药。5.物理治疗：青春期女性多毛症状主要造成患者巨大的心理负担，加之毛发本身生长周期的特性及药物治疗周期较长的特点（一般需要6个月以上），患者往往更愿意采用物理治疗方法快速解决问题。主要方法有刮除、蜡除、拔除及脱毛剂，均可有效改善外观，且并不会加重多毛症状。此外，激光及电凝除毛也能有效治疗多毛症。四、高胰岛素血症的治疗二甲双胍是目前应用最为广泛的胰岛素增敏剂，对于肥胖的青春期PCOS及糖耐量减退患者可明显改善糖耐量，同时降低较高的雄激素水平。常规用法为500mg，2～3次/d，治疗时每3～6个月复诊1次。主要不良反应有腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道症状，该类症状为剂量依赖性，可通过逐渐增加剂量或餐中服用而减轻。噻唑烷二酮类为PCOS患者中应用的另一种胰岛素增敏剂，包括曲格列酮、罗格列酮及吡格列酮，但在青春期PCOS的应用较少，有待于进一步研究。五、社会心理因素的调整青春期女性具有特殊的社会心理特点，多毛症、痤疮及肥胖对青春期PCOS患者的心理健康产生负面影响，一些患者会出现焦虑和抑郁，应关注青春期PCOS的心理健康，必要时给予积极治疗及专科处理。

子宫腺肌病是妇科30岁到50岁女性常见的疾病。常常引起痛经和月经过多危害女性健康。因为多种原因，多数女性不愿切除子宫，当药物治疗无效时可以采用病灶切除+GnRH+曼月乐环治疗，既能保留子宫又能缓解病痛

黄体是甾体激素的主要来源，正常的黄体功能是维持妊娠所必需的重要环节。黄体功能不全会导致正常妊娠难以维持。黄体支持及孕激素补充正是为了解决这一问题。由于临床用药种类及方案多种多样，为了指导规范的临床应用，中华医学会生殖医学分会、中华医学会围产医学分会、中华医学会计划生育学分会共同协作，在多位专家的努力下，2015年在《生殖与避孕》杂志发表了“黄体支持与孕激素补充共识”。一、黄体及黄体功能不全的概念在促排卵周期，黄体功能不全发生率100%。1.1 黄体的概念黄体是排卵后残余卵泡形成的富有血管的暂时性内分泌腺体，由类固醇生成细胞（颗粒黄体细胞、膜黄体细胞）及成纤维细胞、免疫细胞、血管内皮细胞等非类固醇生成细胞组成。黄体的主要功能是合成甾体激素，包括孕激素、雌激素及雄激素。其中孕激素是妊娠建立和维持必不可少的甾体激素。孕激素与子宫内膜孕激素受体结合，使增生期子宫内膜向分泌期转化，为受精卵着床和发育做准备，同时诱导内膜间质细胞增生、分化，促进子宫内膜蜕膜化。妊娠过程中，孕激素能够提高子宫平滑肌兴奋阈值，抑制子宫收缩，还具有一定的免疫效应。综上所述，一定水平的孕激素对妊娠的维持至关重要，妊娠7周前切除黄体可导致流产，而外源性孕激素的补充，可使妊娠得以维持。正常黄体中期血浆孕酮浓度≥15（6~30）ug/L，＜10ug/L提示黄体功能不全，≤5ug/L提示无排卵。黄体分泌的雌激素并不是维持妊娠所必需的激素，但其对于维持孕激素水平、促进正常子宫内膜分泌转化有重要作用，黄体分泌雌激素不足，可导致不孕或早期妊娠流产。除甾体激素外，黄体还合成和释放大量蛋白激素，包括松弛素、缩宫素和抑制素等。自然月经周期排卵后，如未妊娠，形成的黄体称为月经黄体，在排卵后9~10天开始退化，共维持14天左右，逐渐被结缔组织替代形成白体。促排卵周期中，黄体寿命明显缩短，若应用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）诱导卵成熟，黄体期缩短将更为明显。若卵子受精并成功妊娠，黄体在胚胎滋养细胞分泌的人绒毛膜促性腺激素（hCG）的作用下继续生长，成为妊娠黄体。在妊娠的7~9周，胎盘将取代黄体产生甾体激素。1.2 黄体功能不全的概念黄体功能不全在1949年由Jones首先提出，指排卵后黄体发育不良，分泌的孕激素不足或黄体过早退化，导致子宫内膜分泌反应性降低，与不孕或流产密切相关。黄体功能不全的病因至今尚不完全清楚，目前临床常用的判定方法包括基础体温测定、子宫内膜活检及黄体中期孕激素水平的测定。目前认为，排卵后的第5天、第7天、第9天，同一时间测定血清孕酮水平，若平均值＜15ug/L，则可诊断黄体功能不全。育龄期女性、自然周期黄体功能不全发生率为3%~10%。而在促排卵周期，由于多个黄体同时发育，分泌远超过生理剂量的雌、孕激素，通过负反馈抑制LH分泌，从而导致黄体功能不全，其发生率几乎为100%。二、黄体支持与孕激素补充的适应证和禁忌证2.1 适应证（1）应用控制性卵巢刺激行体外受精/卵胞质内单精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）等方法助孕治疗，胚胎移植后存在一定程度的内源性黄体功能不足。（2）自然周期排卵后，行冻融胚胎移植（FET），部分妇女存在自身黄体功能不全的可能。（3）促排卵周期行FET，存在潜在的内源性黄体功能不足。（4）雌、孕激素药物替代周期（人工周期）FET，完全使用外源性雌、孕激素药物替代黄体功能。（5）既往有复发性流产史。（6）先兆流产。（7）先兆早产。2.2 禁忌证（1）疑似或存在动、静脉血栓的患者，有静脉炎、脑中风等既往病史患者应慎用；（2）乳腺恶性肿瘤或生殖系统激素依赖性肿瘤，有明确雌激素治疗禁忌证患者；（3）黄体酮过敏者。三、黄体支持的常用药物目前临床常用的黄体支持药物包括：黄体酮类、hCG、雌激素及GnRHa。hCG不再被推荐作为ART促排卵周期中黄体支持的常规用药。3.1 黄体酮类黄体酮是由卵巢黄体和胎盘分泌的一种天然孕激素。孕激素类药物分为天然孕激素和合成孕激素。黄体酮是目前用于黄体支持的主要孕激素。合成孕激素多为孕酮或睾酮衍生物，均有雄激素样作用，可能增加子代出生缺陷风险。1999年美国FDA经详细评估后认为，暴露于黄体酮或17α-羟己酸孕酮酯（17α-OHPC）的妊娠母亲，分娩的男性或女性子代出生缺陷率并未增加。目前常用的给药途径有肌肉注射、经阴道及口服，需要注意的是，不同给药途径在体内吸收和代谢过程有所不同。●肌肉注射黄体酮肌肉注射黄体酮为油剂型黄体酮，注射后迅速吸收，无肝脏受过效应，生物利用度高。常用剂量为20~100mg/日。肌肉注射黄体酮的优势包括：疗效确切，价格低廉，是人类辅助生殖技术（ART）黄体支持的传统药物。其劣势包括：不良反应发生率高，可能出现过敏反应，每日肌注不方便，注射部位疼痛及刺激易形成局部硬结，甚至发生局部无菌性脓肿和坐骨神经损伤，局部硬结、无菌性脓肿的吸收恢复需要较长时间。●阴道用黄体酮阴道用黄体酮是目前在ART黄体支持中，唯一一种可替代肌肉注射黄体酮的制剂。常用剂型主要有黄体酮缓释凝胶和微粒化黄体酮胶囊。阴道用黄体酮主要在子宫局部发挥作用，给药后，阴道上皮细胞迅速吸收并扩散至宫颈、宫体，并完成从子宫内膜向肌层的扩散，及“子宫首过效应”，血清中孕激素浓度显著低于肌肉注射黄体酮，可减少全身不良反应，且疗效相同、使用方便、无痛苦，已成为一些国家ART黄体支持的首选方案。常用剂量：黄体酮缓释凝胶90mg/天；微粒化黄体酮胶囊300~800mg/天（分3~4次给予）。临床应用中，与肌肉注射黄体酮相比，阴道用黄体酮较肌肉注射黄体酮黄体期阴道出血发生率高，但不影响ART妊娠结局，同时补充雌激素可减少阴道出血发生率，但不改变妊娠结局。●口服黄体酮口服黄体酮剂型包括微粒化黄体酮胶囊和地屈孕酮，均存在首过效应，有效成分大部分经肝脏代谢分解，生物利用度低。与微粒化黄体酮胶囊相比，地屈孕酮对孕激素受体具有高度选择性，不良反应小，口服易吸收，生物利用度较高，肝脏负荷较小更方便、耐受性更好。而且其代谢产物仍具有孕激素活性，副作用好，患者依从性好。有效剂量为10~20mg/日。需要注意的是，口服地屈孕酮并不改变原血清孕激素水平，而且目前尚缺乏地屈孕酮在ART黄体支持中单独应用有效性的循证医学证据。3.2 hCGhCG是由胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白类激素。hCG与LH分子结构高度同源，通过作用于LH受体代替LH作用，因此具有诱发卵子成熟、引起黄素化和黄体支持的功能，卵巢黄体的存在是hCG可用于黄体支持的先决条件。Meta分析结果显示，ART黄体支持中，与应用黄体酮相比，应用hCG在临床妊娠率、持续妊娠率、出生率与流产率方面并无优势，反而明显增加卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生，并且可能干扰妊娠试验结果，至少需停药5~7天后再进行检查。因此，目前hCG不再推荐作为ART促排卵周期中黄体支持的常规用药。3.3 雌激素女性体内雌激素主要有雌二醇（E2）、雌三醇（E3）及少量雌酮（E1），大部分为卵巢分泌，其中E2活性最强，最为重要。排卵后，雌、孕激素共同作用使增生期子宫内膜向分泌期转变，有利于胚胎的着床与植入。雌激素可增加子宫基层的血液供应，促进子宫平滑肌细胞增生，使子宫基层增厚，有利于胚胎的发育。雌激素还可增加子宫胎盘血流，促进胎盘血管形成，为胎儿提供最佳的气体及物质交换，从而保证胎儿的正常发育。但目前对于ART助孕雌激素水平正常，甚至过高的情况下继续添加雌激素是否有益仍存在争议。目前国内可用于生育相关治疗的雌激素类药物主要有戊酸雌二醇及17β雌二醇，并可经口服、阴道及经皮3种不同方式给药。口服给药吸收迅速而且完全，用药方便，但存在肝脏首过效应，影响生物利用率。阴道给药无肝脏首过效应，但戊酸雌二醇经阴道给药吸收少，推荐经阴道给药。经皮给药避免了口服药物的肝脏首过效应或加重肝脏负荷。目前，雌激素的黄体支持作用仍存在争议，对于高龄患者，需警惕血栓形成风险。大剂量使用时，有肝功能异常的报道。3.4 GnRHaGnRHa作为黄体支持辅助用药的有效性仍存在争议，且作用机制尚不完全清楚。目前认为GnRHa可促进下丘脑垂体分泌LH作用于黄体，促进雌、孕激素的分泌，进而促进胚胎的种植与发育。GnRHa用于黄体支持不增加OHSS发生风险，更接近自然周期，但采用长效长方案降调节等垂体功能受抑制的患者不适用。目前常用的药物有醋酸曲普瑞林、醋酸布舍瑞林、醋酸亮丙瑞林等。四、黄体支持药物的选择4.1 黄体支持在ART中的应用黄体支持过程中，需要监测血清hCG水平以助判断绒毛活性，行超声监测胚胎发育情况，而不需要监测血清孕酮水平及其变化。ART中控制性卵巢刺激的应用，抑制了内源性促黄体生成素（LH）峰，大剂量hCG诱发卵母细胞最终成熟，通过负反馈抑制内源性LH分泌，均可导致内源性LH不足，从而造成黄体期孕激素水平低下。另外，取卵时颗粒细胞丢失，导致黄体期产生激素的细胞减少。以上均可能影响雌、孕激素分泌，降低胚胎种植率和临床妊娠率，增加流产率。临床中最常用的药物为孕激素类药物，包括肌肉注射、阴道用药及口服等剂型。肌肉注射黄体酮为传统用药，疗效可靠，价格便宜，应用普遍。阴道用黄体酮与肌肉注射黄体酮比较，黄体支持效果无差异，而且避免了肌肉注射带来的不便及副反应。口服黄体酮在取卵周期应用黄体支持作用相当对不足，不推荐单独应用。黄体支持一般推荐在取卵后即开始，最晚不超过移植日。待确认宫内妊娠后，可逐步减量至妊娠10~12周停药。由于不是所有黄体支持药物都能表现为血清孕激素水平升高，因此用药过程中，需要监测血清hCG水平以助判断绒毛活性，行超声监测胚胎发育情况，而不需要监测血清孕酮水平及其变化。4.2 黄体支持在先兆流产及复发性流产中的应用没有证据支持常规在早、中孕期给予其黄体支持可以减少流产的发生。目前认为，流产，特别是早孕期流产，50%的原因是胚胎染色体异常，因此，对于先兆流产的患者，要在充分解释的基础上，嘱其注意休息，避免情绪紧张。国际上对于先兆流产是否需要补充孕激素仍有争议，目前没有充分证据支持孕激素补充可减少先兆流产患者最终发生流产的几率。因此，这部分患者是否需要补充孕激素需要综合考虑患者年龄、体格检查及实验室检查结果。若给予黄体支持后，阴道流血停止、B超检查提示胚胎存活，则可继续妊娠。若临床症状加重，B超提示胚胎发育不良，hCG持续不升甚至下降，考虑流产不可避免，应终止妊娠。对于不明原因复发性流产的患者，是否给予黄体支持或孕激素补充，仍存在争议，目前没有证据支持常规在早、中孕期给予其黄体支持可以减少流产的发生。4.3 孕激素在预防早产中的应用已经有越来越多的研究证实，某些特殊类型的孕激素对预防早产有效，目前能够预防早产的黄体酮有：17α-己酸羟孕酮、微粒化孕酮胶囊及凝胶。但在不同药物的适应证、治疗时间及用药剂量等方面尚缺乏统一标准。5结语正常女性排卵后，黄体中颗粒细胞分泌孕酮，促使子宫内膜由增殖期向分泌期转变，分泌各种细胞因子，以适应胚胎的植入。由于IVF-ET过程中大多使用控制性卵巢刺激，诱导多个卵泡同时发育，得到多个高质量的胚胎，以提高累计临床妊娠率。但由于多个卵泡同时发育，导致控制性卵巢刺激周期，血清中雌、孕激素水平远远高于生理水平。已有研究表明，高水平的雌、孕激素水平可能会影响子宫内膜容受性。黄体支持对内膜容受性至关重要，在选择雌、孕激素使用的剂量、时间及给药方式时，应综合考虑可能对子宫内膜容受性产生的影响，并制定个体化地用药方案。当今对于反复流产及早产的患者黄体支持的用药，用法及疗程各大医院各有不同，中华医学会生殖医学分会，中华医学会围产医学分会，中华医学会计划生育学分会2015版“黄体支持与孕激素补充共识”的发布，相信会为我国辅助生育及产科的黄体支持的应用水平的提高起到良好的推动作用。

正常情况下，子宫内膜在子宫腔内。当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的其他部位时，就叫做子宫内膜异位症。它常见于卵巢和盆腔腹膜等处，外观多呈紫蓝色或暗红色的结节，为其他妇科病所没有。这些长错位置的子宫内膜同子宫里的内膜一样，在月经期间也会出血，脱落，但由于排不出来，血蓄积在局部，日积月累，就形成含血的囊肿。长在卵巢上的异位症经常形成这种囊肿，因为囊肿里的出血日子久了变的像巧克力糊一样，所以，有人美其名曰“巧克力囊肿"。 子宫内膜还可以在子宫本身的肌肉里生长，称为子宫肌腺病。近年来，其发病率越来越高，已成为妇科常见病。估计妇女人群中患病率高10%–15%。 异位症病因 子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，因此主要见于育龄妇女。异位症的发病原因较为复杂，很可能有许多因素共同参与，如月经播种，卵巢排卵异常，免疫功能异常，遗传因素等，不好以单一理由来解释。 异位症症状 1.疼痛是异位症的主要症状之一。有痛经者约占70％。年轻妇女可以有痛经，一般以月经第一天最重，以后很快好转。随着年龄增长疼痛程度逐渐减轻，婚后或生孩子后一般痛经消失。如果原来没有痛经，几年后或生孩子后才开始出现，或者原来有痛经，以后越来约重，生孩子后也不见好转，都可能是得了异位症。异位症的痛经还有一个很大特点，就是越疼越厉害，不少人为此去看病，甚至影响学习工作。此外，原来痛经的妇女，如果痛经的时间发生了变化，比如，原来是月经第1－2天，现在整个月经期都痛，有的提前几天就开始痛，月经干净了肚子还在痛，都要想到异位症。此外，约1/3的患者诉说性交时小腹痛，有的十分厉害，因而惧怕同房。还有1/3的妇女经常感到一侧或双侧下腹痛，可能和“巧克力囊肿"或者盆腔粘连有关。异位症的典型的症状还有肛门坠痛，刺痛或抽痛，轻者只是来月经时有，重者平时总有。少数患者疼痛还向大腿或外阴部放射。异位症还有一个奇怪现象，就是肚子痛的程度和疾病的严重程度没有明显关系。我们碰到过比儿头还大的“巧克力囊肿"，患者没有腹痛。而有些人只是子宫后方长了一些异位症结节，却疼得不能忍受。子宫内膜异位症的疼痛机制还很难确定。不过，目前认为有三大机制：1、腹腔中炎症因子的作用；2、异位种植病灶出血的直接或间接影响；3、盆底神经的受累或侵润。 2.不孕是异位症的另一主要症状。 约1/3 -1/2的患者不孕。不怀孕的妇女中大约1/3－1/2有子宫内膜异位症。 3.月经异常 。可有经量增多，经期延长及经前淋漓出血等，和卵巢功能障碍或并发疾病有关。宫颈或阴道的异位症可引起异常出血，甚至大量出血。 4.少数患者有经期发热，多见于有卵巢巧克力囊肿的患者，盆腔粘连较广泛。 异位症诊断 1.询问病史和做妇科检查。妇科检查子宫常为后位，后壁峡部、宫骶韧带或后陷凹可触及有明显触痛的硬节。若子宫侧后方可触及活动差的包块，提示合并有卵巢巧克力囊肿。 2.超声检查 。 3.血CA125测定 轻度患者血CA125多阴性，中重度患者血CA125多为阳性，对已诊断的异位症患者，定期测定血CA125可用于疗效观察。 4.腹腔镜检查 是异位症诊断的最佳方法。结合活检，腹腔镜诊断率可达100%。 异位症治疗 治疗方法主要分期待疗法、手术治疗和药物治疗，根据患者的年龄、病情的轻重和有没有生育要求等综合考虑。治疗方法因人而异。近年来，越来越多的专家认为对异位症要象对待癌症一样，早期发现，早期治疗。异位症的治疗以手术治疗为主，药物治疗作为重要的辅助治疗。 1.期待疗法 无明显不适，仅是查体时发现盆腔有可疑内异症结节者可每3～6个月复查一次。接近绝经的患者可等待观察，绝经后疼痛症状将消失，异位病灶也会逐步萎缩甚至消失。年轻、疼痛不重、有生育要求者建议尽早怀孕，妊娠及哺乳期闭经对内异症具有抑制作用，可看作为异位症的自然疗法。 2.手术治疗 仍然是当今的主要治疗方法。主要适合于病情较重如卵巢有较大的巧克力囊肿、盆腔粘连严重、合并有子宫疾病如子宫肌瘤及子宫腺肌症者，或疼痛严重药物治疗无效者。手术方式有三种。 1）保守性手术 只切除内膜异位病灶，保留卵巢和子宫，因而保留了生育功能。适用于年轻，想保存生育机能者。术后疼痛大多消失或明显减轻，约50-60%能怀孕。但疼痛复发率较高，需再做手术的可能性为10%左右。 2）半根治性手术 切除异位病灶的同时切除子宫，保留部分卵巢，可根治痛经，术后较少复发。很少需要再次手术。但切除子宫即不能生育，所以适用于已生育、年龄在35岁以上、疼痛顽固或同时伴有子宫病变者。 3）根治性手术 即切除双侧卵巢，同时常切除子宫。可根治子宫内膜异位症。适用于年龄较大而且不想再生孩子的妇女。当然，手术治疗也有不足之处，比如手术有风险、有并发症；手术切除的是明显的看得见的异位病灶，微小的看不到的病灶自然切不掉；手术不能防止异位症复发；手术还可能增加盆腔粘连（主要指开腹手术），影响怀孕。 3.药物治疗。治疗内异症常用而有效的药物有达那唑、孕三烯酮、促性腺激素释放激素类似物或激动剂 、孕激素类药物及口服避孕药物。

育龄期子宫内膜总厚度>1.4 cm、绝经期内膜厚度>0.5 cm 为内膜增厚。子宫内膜厚度因年龄及月经周期而异。子宫内膜的厚 度测量需借助超声检查。月经期较薄，增殖期约10MM，分泌期可达10~13M

宫腔粘连说白了就是宫腔前后壁粘在一起 胚胎着床发育的床受到损害 但不代表不能怀孕 在输卵管通畅的情况下是可以怀孕的 只是孩子可能会长不大或有部分发育到一定程度而停下来 因为空间不够 那么如何治疗呢 目前来说一般采用宫腔镜下冷刀分离加术后激素治疗 根据月经恢复情况判断内膜修复情况而调整用药