顾艳宏医生的科普号

个体化治疗，通俗地说，就是根据肿瘤患者自身的情况治疗。具体来讲就是通过检测肿瘤患者某种标志物状态，预测患者对特定药物的敏感和毒副反应的大小，从而对每个具体的患者选择最合适的药物和剂量进行治疗，以求最大化避免毒副作用，达到最佳的治疗效果。为什么要进行个体化治疗？ 医学专家在临床中发现，人体肿瘤千差万别，即使是同一个部位的肿瘤，治疗效果和方法也应因人而异。因此在治疗过程中，只有同病异治、因人而异、实施个体化治疗，才能针对不同类型的病人选择适合他们的药物。在这种新思维中，采用分子靶向技术治疗癌症的个体化治疗手段已经被医学界广泛接受。

近日，美国临床肿瘤学会审核、认可了安大略癌症治疗(CCO)指南中结直肠癌患者后续随访、监测预案和二级预防的方法学的严谨性。并发表了声明。 指南主要推荐内容：※ 我们应该根据复发的风险和患者的功能状态（最初的2-4年非常重要）来指导临床监测。※ 病史采集、体格检查和癌胚抗原检查应每3-6个月进行一次，并连续监测5年。复发危险性高的患者应增加检查的频率。※ 在大部分情况下，计算机X射线断层扫描技术（胸部和腹部CT）应每年复查1次，连续监测3年。※ 除非是用于临床试验，否则正电子发射计算机断层扫描（PET）不应该用于监测。※ 结肠镜检查应该在最初手术后1年进行，如果前一次检查无异常发现，以后每5年进行一次。如果在明确诊断前未进行结肠镜检查，那么应该在完成辅助治疗后（少于1年）做一次结肠镜检查。※ 推荐进行二级预防（包括保持健康的体重和积极的生活方式）。※ 如果一位患者由于合并其他严重疾病而不能耐受手术或系统治疗，就不应该对其进行监测。※ 专科医师制定的治疗计划应当为非专科医师的后续监测和治疗指明方向。

01什么是肠造口？肠造口是指因治疗疾病的需要，通过手术将一段肠管拉出腹腔，缝合于腹壁切口上，用于排泄粪便。健康的肠造口一般常呈圆形，黏膜呈牛肉红色，表面湿润有光泽，略高于皮肤1~2厘米。02肠造口的主要功能是什么？一个是临时性转流粪便，为吻合口的愈合创造一个相对清洁的环境，有利于吻合口的生长。另一个是永久性排出粪便，代替人体自身的肛门，作为永远排出粪便的通道。03肠造口的类型有哪些？根据造口的肠段位置分为回肠造口、升结肠造口、横结肠造口、降结肠造口，乙状结肠造口和其他部位的肠造口。根据造口的形式分为单腔造口和袢式造口，单腔造口是指一根肠管横断面切断，断端放置于腹壁；袢式造口是指一根肠管切开 （不切断），将切开的肠管拎出后置于腹壁。根据造口是否可以回纳分为永久性肠造口和临时性肠造口。04肠造口以后能回纳吗？原则上是只要原来的手术保留了大肠癌患者自身的肛门，均可以进行造口回纳。但能否回纳，具体的回纳时间和方法均要由外科医生评估后才能决定。

提到黄疸，很多人会想到肝脏或者胆管出了问题，那么大肠癌患者也需要注意黄疸的问题吗？答案是肯定的，大肠癌患者如果出现小便 颜色加深、变黄，以及眼睛(巩膜)和皮肤颜色变黄，需要及时到医院复查。江苏省人民医院肿瘤科顾艳宏关于大肠癌患者出现黄疸的原因，一是大肠的淋巴回流会沿着肠系膜方向向根部回流，而系膜根部邻近胆总管，转移的淋巴结肿大可能压迫胆总管，从而导致梗阻性黄疸；二是肠癌容易向肝脏转移，如果转移的病灶邻近肝门，压迫肝总管，也会导致梗阻性黄疸；另外，大肠癌合并广泛的肝脏转移时，也会因为肝功能受损导致黄疸症状的出现。总之，如果大肠癌患者出现黄疸症状，常常提示病情加重，需要积极的处理。介入医生利用经皮经肝的途径，可以对梗阻性黄疸进行治疗，通过外引流或金属支架植入，来缓解黄疸的症状，并改善肝脏功能，为进一步的综合治疗创造条件。

什么是介入？介入是一个外来词，是指在影像的引导下开展的微创治疗。这些影像包括超声、X线、CT 和 核磁共振以及数字化减影 (DSA) 等。与传统的外科手术相比，介入手术的创伤更小，另外，介入手术必须在影像设备的引导下完成。大肠癌肝转移的介入治疗因为肠道的血液向肝脏回流的特性，大肠癌发生肝脏转移的比例很高。据报道，15%~25%的大肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，5%~25%的患者将在原发灶根治术后发生肝转移。由于肝脏是一个血管丰富的器官，大肠癌肝转移有时需要联合介入治疗。介入的治疗方法包括肝动脉化疗栓(TACE)、微波、射频、冷冻消融及碘125粒子植入等。肝转移介入治疗方式的选择应根据患者具体情况而定：单发的较小的肝转移可采用消融治疗多发肝转移可采用 TA-CE治疗化疗未能控制的肝转移应该联合多种介入治疗方法病灶邻近心脏、肠管等危险部位，不合适做消融治疗时，可以采用碘125粒子植入微波、射频、氩氦刀有多种方法可以治疗大肠癌肝转移。对于单个病灶且小于3厘米的转移灶，可以采用介入的微波消融或者射频消融，从而达到完全毁灭肿瘤组织的效果。微波和射频都是通过局部温度升高的方法，使得肿瘤组织蛋白质凝固，这个过程有一点像 “煮鸡蛋” 的过程。还有一种消融，采用的是冷冻方法，也称氩氦刀。这种方法将针插入到肿瘤内部，交替通入氩气和氦气,针的周围会产生零下40摄氏度和零上20摄氏度的温度变化场，零下40摄氏度会使局部产生一个冰球。肿瘤细胞膜在温度骤然变化的过程中发生破裂，导致局部肿瘤组织的灭活。所以，医生也戏称氩氦刀为冷兵器。

直肠癌手术后再次出现排便不畅，需要区别是肿瘤复发，还是手术后的疤痕导致吻合口狭窄。如果是肿瘤复发，需要和外科医生联系或者肿瘤科医生联系，针对复发的肿瘤进行治疗，才能解决排便不畅的问题。如果是手术后的疤痕所致，医生也称其为良性狭窄。介入医生可以经肛门，在X线的透视下，送入一根很细的球囊导管，到达吻合口狭窄的地方，充盈球囊，依靠球囊的膨胀力，对吻合口的狭窄起到扩张的作用。绝大多数的患者，经过介入的球囊扩张，就能恢复肠道的通畅。大肠癌常常合并肠梗阻，会引起梗阻近端的肠管扩张，患者有腹胀难忍的症状。最快的缓解症状的方法是插管减压。提到胃肠减压，很多人自然会想到插胃管。胃管是将减压管经鼻腔引入胃腔内，主要用于上消化道引起的高位梗阻，如胃、十二指肠和近端小肠，疗效显著，但对大肠癌引起的低位肠梗阻临床效果不明显。对于大肠癌引起的低位肠梗阻，可以经肛门，引入专用的肠减压导管，导管在导丝的引导下，通过肿瘤引起的梗阻段进行负压吸引减压，从而缓解症状。这种导管头端有一个球囊，在导管通过梗阻的部位后，可以充盈球囊，防止导管脱出。专用的肠减压管不仅可以吸引出肠道的积气，还可以吸引出积聚的粪便，患者的临床症状会大为改善。

肠道里可以放支架吗？支架是一种金属的网状管形结构，大多数是镍钛合金做成的，这种支架有温度记忆功能，预热会膨胀，置入到人体内可以恢复到原来的形状。一些食道癌患者由于梗阻而不能进食，可以通过放置支架来恢复进食，很多人对此有所耳闻。但是，大肠癌导致的肠梗阻同样可以用支架进行治疗，对此知道的人却不多。这是因为大肠癌的切除率高，而且即使不能完全切除肿瘤，也可以用 “改道”的方法来治疗大肠梗阻。对于不能手术切除并伴有梗阻的大肠癌患者，介入医生可以经过肛门途径，先用很细的导丝跨过梗阻部位，随后沿着导丝把支架送入到大肠梗阻的部位，释放支架，支架会膨胀开来形成一个新的管腔，从而解决排便的问题。目前能够采用支架治疗的大肠梗阻，还局限于直肠、左半结肠以及横结肠的左侧一半。未来随着介入器械的改进，介入医生将能把支架释放到右半结肠，那将缓解更多患者的痛苦。

和青年人相比，老年人的肠道蠕动弱，如罹患大肠癌，更容易合并肠梗阻，导致腹胀腹痛及恶心呕吐等症状，甚至出现休克并危及生命，需要及时就诊。80岁的年龄并不是手术的禁忌，而要根据患者的身体状态选择手术的方式，身体素质好的可以同时手术解除肠梗阻并切除肿瘤，身体素质差的可以先手术解除肠梗阻、解决排便的问题，等身体复原后再考虑能否手术切除肿瘤。但是，如果体质弱、病情急，可以考虑不开刀，而采用介入的方法来暂时解决肠梗阻的症状，为后续的内科治疗或外科手术争取时间。例如对于左半结直肠癌患者，可以置入支架，即经肛门在大肠里面装一个金属网状的装置，可以把患有肿瘤的那部分肠管内腔撑起来，梗阻的肠道就恢复通畅了。因此，80岁的老人，肠癌合并了肠梗阻，有时还真的可以不开刀。支架是一种金属的网状管形结构，大多数是镍钛合金做成的，这种支架有温度记忆功能，遇热会膨胀，置入到人体内可以恢复到原来的形状。一些食道癌患者由于梗阻而不能进食，可以通过放置支架来恢复进食，很多人对此有所耳闻。但是，大肠癌导致的肠梗阻同样可以用支架进行治疗，对此知道的人却不多。这是因为大肠癌的切除率高，而且即使不能完全切除肿瘤，也可以用“改道”的方法来治疗大肠梗阻。对于不能手术切除并伴有梗阻的大肠癌患者，介入医生可以经过肛门途径，先用很细的导丝跨过梗阻部位，随后沿着导丝把支架送入到大肠梗阻的部位，释放支架，支架会膨胀开来形成一个新的管腔，从而解决排便的问题。目前能够采用支架治疗的大肠梗阻，还局限于直肠、左半结肠以及横结肠的左侧一半。未来随着介入器械的改进，介入医生将能把支架释放到右半结肠，那将缓解更多患者的痛苦。

什么是氩氦刀、伽马刀、质子刀？氩氦刀是一种微创超低温冷冻消融肿瘤的医疗技术。氩气可以产生制冷作用，迅速使周围温度降至零下140度-170度，氦气可 以产生加热作用可以使局部温度从零下140度迅速上升至20度-40度，利用CT或B超准确定位，将穿刺针置入肿瘤中心，反复让肿瘤组织变冷和加热交替进行，巨大的温度变化让肿瘤组织坏死，导致肿瘤死亡而达到治疗肿瘤的目的。伽马刀伽马刀，也是放疗的一种，是利用伽马射线杀灭肿瘤的一种治 疗方法。由多个方向的伽马射线汇聚到病灶形成局部高剂量区来消灭肿瘤病灶。质子刀质子刀，也是放疗的一种，是利用质子束来消灭肿瘤的一种治 疗方法。质子束进入人体后，在体内与正常组织或细胞发生作用的机会较低，当到肿瘤组织的特定部位时，再迅速释放能量，从而尽可能杀死肿瘤细胞，尽可能少的损伤周围正常组织。

直肠癌的放疗模式主要分为两种，普通放疗(简称“普放”)和精准放疗。江苏省人民医院肿瘤科顾艳宏普通放疗：所用的技术主要有前后两野对穿照射，一后野加两侧野治疗方式，在一些基层医院以及经济欠发达地区使用这种技术比较普遍，优点是技术简单，实施起来方便，费用比较低。缺点是无差别照射，正常器官受照射剂量高，像肠管、膀胱等不能得到很好的保护，放疗副反应大。精准放疗技术：三维适形放疗(3D CRT)、调强放疗(IMRT)、TOMO应用计算机技术，从不同角度给予靶区剂量，可以更好地避开肠管和膀胱等正常组织，或者让肠管和膀胱所受的剂量减少，从而达到保护肠管和膀胱的目的。此外，还有质子、重离子放疗，利用射线本身的特点减少肠管和膀胱等正常器官的剂量，在保证治疗区域受量时，使周围正常组织不受或少受照射。重离子治疗对设备要求极高，设备及治疗费用也非常昂贵。对于部分特殊部位，周围有重要器官需要保护的肿瘤如脑瘤、鼻咽癌、肺癌等存在一定优势，对于一些病理类型的肿瘤如软骨肉瘤、腮腺癌等有一定优势，还有一些肿瘤对X射线不敏感可以选用重离子治疗。对于直肠癌这种空腔器官肿瘤，虽然重离子放疗在减少周围小肠等正常器官受照射剂量上有一定作用，但直肠癌也是空腔器官，不宜接受太大的照射剂量，否则会造成穿孔。目前对于重离子治疗效果是否明显优于现有治疗装备，是否能提高肿瘤治愈率和生存率还有待观察。因此，重离子治疗并非对全身所有的肿瘤均具有明显的疗效优势，也并非在治疗上花费越大效果越佳。建议患者及家属根据自己的经济条件、肿瘤特点等实际情况选择合适的放疗方法。