海口市人民医院泌尿外科科普号

随着腹腔镜技术的广泛应用，现代外科已进入微创时代，而自腹腔镜技术被引入泌尿外科以来，更使泌尿外科的微创手术有了突飞猛进的发展，目前，腹腔镜手术已几乎涵盖了泌尿外科的所有领域。由于传统腹腔镜技术受设备的局限，呈现在术者面前的是单眼视觉图像，即平面的2D视野，术者丧失了人类视觉原有的三维空间感，对于以往在立体视野中进行开腹手术工作的外科医师来说，会感到很不习惯，没有深度感觉，需要经过长期的严格训练才能适应，因此限制了腹腔镜手术的发展，而新近问世的 3D 腹腔镜技术则利用其卓越的三维视野弥补了这一缺陷。一、3D 腹腔镜技术的简介虽然早在 20 世纪 90 年代，3D 技术就已开始进入临床，但由于早期技术尚不成熟，设备也不完善，外科医师需要佩戴头套式显示器，使用极不方便，同时还存在着移动不便、移动时图像模糊不清、无法与普通眼镜同时使用、分辨率不高等诸多缺点，因此临床应用有限。最近开始广泛应用于临床的新型 3D 腹腔镜系统，在各方面已有很大的进步，设备更为轻便，操作简单，与普通腹腔镜外形相似，不同之处在于图像采集及处理系统，通过镜体末端独特的左右分离式双通道镜片系统收集图像，利用特殊的视频信号控制器可以同时将左、右两路视频信号快速、交替、无交叉地同时呈现在显示器上。这时，术者通过裸眼看到的还仅是两组在显示器上重叠显示的模糊图像，但只要戴上一副左右眼与液晶屏幕偏振状态一致的无源偏振眼镜，就可获得物体的空间纵深感觉，产生三维立体视觉效果。二、我们的经验与体会 由于 3D 腹腔镜技术刚刚引进我国不久，国内各大医院对其应用的经验都较少；我院在海南地区率先引进最新型的德国Karl Storz公司生产的3D高清腹腔镜系统、3D偏振光学眼镜。目前已施行上、下尿路等多种类型泌尿外科 3D 腹腔镜手术，积累了一定的经验。我们认为与传统 2D 腹腔镜比较，3D 腹腔镜具有以下的优点：（1）传统腹腔镜采集的图像均为二维平面图像，没有立体感，而 3D 腹腔镜可以获得高清的三维立体图像，还原了真实视觉中的三维立体术野，有利于病变部位地辨识，进行精确地切除与重建，因此可以最大限度地减少血管、神经的损伤、出血等手术并发症；（2）传统腹腔镜平面图像无法感知器官组织间的纵深关系，而立体的三维图像使外科医师能清晰地分辨手术视野的深度，清楚地辨认组织的层次，便于组织的精细分离，尤其是血管的分离及淋巴结的清扫；（3）使用3D腹腔镜技术在缝合方面更有优势，立体图像可以有效快捷地调整针持，较传统 2D 腹腔镜手术提高速度，且精确度提高，手术时间缩短，可以完成更为复杂的手术。针对具体的手术，我们发现 3D 腹腔镜手术在精细分离及尿路重建方面优势更为突出。在前列腺癌根治、肾部分切除及肾盂输尿管离断成形术等需要较高的缝合技巧的手术中，3D 腹腔镜的立体视野可以清楚地分辨持针的方向，明显减少调整缝针的次数，更好地观察器官组织的立体结构，因此在缝合的过程中，对进针的角度及出针的方向更易掌握和判断，有利于膀胱颈与后尿道的对吻、保留肾组织的止血缝合、创面封闭以及裁剪后的肾盂与输尿管的吻合。在膀胱癌根治术中的淋巴结清扫以及肾周淋巴管结扎术等需要精细分离操作的手术中，高清的立体图像使组织的层次更为清晰，有利于血管组织的精细剥离，尤其是在肾周淋巴管结扎术中，对淋巴管的辨认明显优于 2D 腹腔镜，可以最大程度地避免淋巴管的漏扎及血管损伤。三、前景“用最小的创伤让患者获得最大的利益”是我们外科医师一直的追求，腹腔镜是我们完成微创手术最重要的“武器”之一，通过技术的革新，新型的3D 腹腔镜系统良好的高清立体图像为外科医师创造了最接近于现实的立体术野，还原了真实的视觉，大大提高了手术的效率及安全性，并且便于普及，因此，3D 腹腔镜的出现必将加快微创外科的发展，使我们快速地进入 3D 时代，为患者谋取更大的福祉。

前列腺癌（Pca）是泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。世界范围内，Pca发病率呈现出逐年上升的趋势，在男性所有恶性肿瘤中，Pca的发病率高居第2位。近年来，随着我国经济的飞速发展、生活质量的不断提高、饮食习惯逐渐西方化以及人口老年化的加剧，我国Pca发病率及死亡率的增长趋势相当显著，尤其是在沿海发达城市。并且由于Pca起病隐匿，早期Pca通常病史不典型，症状无特异性，导致不少病人临床发现Pca时往往已是中晚期，直接影响患者的治疗效果以及生存预期。因此，Pca的早期诊断尤为关键。目前在临床工作中诊断Pca的主要方法包括直肠指检（DRE）、血清前列腺特异性抗原（PSA）检测、经直肠超声检查（TURS）、核磁共振（MRI）影像学检查等，确诊有赖于前列腺穿刺活检的病理诊断。DRE是前列腺各类疾病的临床常规检查手段，通过医师的触摸主观感觉是否存在病变以及病变程度，是最经济、简单、无创、无并发症的Pca检测手段。且Pca多发生于前列腺的外周，DRE可直接触及前列腺大小、质地、位置、有无结节、压痛等，作为常规检查应在Pca的筛查中有着重要的临床价值，但DRE只有当癌肿增大至可以触及结节时才可被发现，并且DRE更依赖临床医师经验的不断积累，低年资医师的判断可能导致部分Pca的遗漏。PSA是目前筛查Pca最为敏感的标志物，在Pca早期筛查、风险分层、诊疗、预后评估及随访中的应用十分广泛，血清总PSA的参考值为<4ng/ml，但PSA的检测结果容易受到一些因素的影响，例如射精、膀胱镜检查、导尿、DRE及前列腺穿刺等；尿路感染、尿潴留、前列腺炎等同样也会影响PSA的结果。因此，PSA被认为是具有前列腺组织特异性而无肿瘤特异性的标志物。Pca在TRUS中大部分表现为前列腺周围带的低回声结节，通过对结节的各个经线进行测量，计算出结节的体积，但是低回声结节还需要与前列腺增生（BPH）、前列腺上皮内瘤变（PIN）、前列腺梗死等疾病相鉴别，因此TRUS对Pca的诊断特异性较低，目前TRUS主要是用于对前列腺穿刺活检术进行引导。MRI检查可发现前列腺内的异常结节，对结节进行横断、矢状、冠状多面成像，并通过T2加权（T2WI）以及弥散成像（DWI）技术进一步鉴定结节的性质，在Pca的早期诊断中有较大的应用价值，并有助于指导临床医师进行Pca的临床分期。但其检查费用昂贵，检查耗时，且有绝对禁忌症（如检查者体内有起搏器、骨关节有固定钢板等）。前列腺穿刺活检是目前诊断Pca的“金标准”。主要有经直肠和经会阴穿刺两种途径，均是在超声引导下进行，以经直肠途径为最多见。穿刺方案从经典的6针法已经演变到现在主流的12-15针系统+靶向穿刺方案。文献报道，10针以上的穿刺方案较传统6针法能够明显提高Pca的检出率，如15针穿刺法的Pca检出率为38.2%。我院自2008年在省内率先开展超声引导下经直肠前列腺系统穿刺术，穿刺方案选择12-15针的系统+靶向穿刺术，目前已经完成病例近700例，总体Pca的检出率为39.6%。

什么是前列腺增生：前列腺是男性特有的性腺器官，其中间有尿道穿过，前列腺若发生增生，体积变大，挤压尿道，排尿就容易受到影响。前列腺增生的病因尚不明确，老年和有功能的睾丸（雄激素）与发病有关。有什么症状表现：尿频、尿急、排尿费力、尿线变细、尿不尽等。前列腺增生严重时还会出现反复肉眼血尿、反复尿路感染、肾功能衰竭等。有些患者排尿困难会在受凉、饮酒、劳累后明显加重，因为这些因素可引起前列腺及膀胱颈部充血水肿，导致膀胱过度充盈、疼痛，甚至发生急性尿潴留，需要急诊到医院插尿管排尿。怎么治疗：首先注意生活饮食习惯，例如不宜久坐及长时间骑车；不宜过量饮酒及经常性高脂饮食；不宜憋尿；不宜受凉。其次药物治疗也是前列腺增生的主要治疗手段，例如α-受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂、中药及植物制剂可控制前列腺增生、改善尿路梗阻、减少尿潴留发生。对于长期（3-6个月）药物治疗后排尿症状改善不明显、症状有改善但是一停药症状就反复的或者出现反复尿潴留、血尿、感染、肾功能损害等合并症的，需考虑行手术治疗。经尿道前列腺剜除术（利用等离子/钬激光/铥激光等能量平台）是目前推荐首选的微创手术方案。

每个男性的身体里都长着一颗“栗子”，那就是前列腺（英文：prostate)，因其外形似前后稍扁的栗子而得名。前列腺的上端宽大称为前列腺底，邻接膀胱颈；下端尖细，位于尿生殖隔上，称为前列腺尖，底与尖之间的部分称为前列腺体。前列腺的前面有耻骨联合，后方为直肠壶腹。前列腺实质内有尿道和射精管穿过，在人体正常的排尿和射精过程中都有非常重要的作用。前列腺是男性特有的性腺器官，作为外分泌腺，前列腺每天可分泌约1毫升“前列腺液”，它是构成精液的主要成分，并有保护、增强精子活动及润滑尿道等作用。因此，我们需要爱护这颗重要的“栗子”。在日常生活中，建议采用以下保护措施：1、多饮水。每天要喝2升左右水，这样就会有效稀释尿液，因为浓度高的尿液会对前列腺产生一些刺激，长期不良刺激对前列腺有害。2、不憋尿。憋尿对前列腺很不利，容易引起尿液返流至前列腺导管内引起前列腺的炎症。在乘长途汽车前，应先排空小便再乘车，途中若小便急则应向司机打招呼，下车排尿，千万不要憋尿。3、节制性生活。不纵欲也不要禁欲。性生活频繁（包括过度的自慰）会使前列腺长期处于充血状态，容易引起前列腺局部的炎性改变。因此尤其要在性欲比较旺盛的青年时期注意节制性生活，避免前列腺反复充血，给予前列腺充分恢复和修整的时间。当然过分禁欲会引起前列腺的胀满不适感，前列腺液排出不畅，同样对前列腺不利。4、保持清洁。有包皮过长、包茎等时，包皮内容易藏污纳垢，局部细菌常会乘虚而入，经尿道逆行感染，从而导致前列腺炎，可考虑尽早行手术治疗。5、避免久坐。平时应减少长时间或长距离的骑自行车或摩托车，避免前列腺长时间受到挤压后充血，引发前列腺炎等疾病。尤其是久坐的人(的土司机、长时间坐在电脑旁边等)更要注意。6、多放松。生活压力可能会增加前列腺肿大的机会。临床显示，当生活压力缓解时，前列腺症状会得到舒缓，因而平时应尽量保持放松的状态。7、克服不良生活习惯。应尽量戒烟，不饮酒(如有非喝不可的情况可少喝点啤酒，但浓度高的白酒坚决不能喝)，少吃辣椒、生姜等辛辣刺激性强的及油腻的食品，以避免前列腺及膀胱颈反复充血，加重局部胀痛的感觉，平时多吃些对前列腺有益的食物，如木耳、蘑菇、番茄、豆及谷类等。温馨提醒：如果感觉局部有胀痛不适，每天睡前可用温水坐浴阴部10分钟，以缓解前列腺局部充血，可以起到较好的效果。

海口市人民医院泌尿外科男科学简介随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，男性性功能障碍、男性不育、慢性前列腺炎等常见男科疾病发病率逐渐增加。因此，开展男科学规范化诊断和治疗具有重要的现实意义。目前我科开展的相关男科诊疗项目如下：一、大型男科工作站相关诊疗项目1、男性性功能检测仪：可用于夜间阴茎勃起（NPT）记录、阴茎神经电生理检查及血流多普勒测量，以明确阴茎勃起功能障碍病因。2、男性性功能康复治疗仪：包括真空负压吸引、气动按摩、水动（药浴）按摩、低频电脉冲刺激，可用于阴茎勃起功能障碍、早泄、慢性前列腺炎等男科疾病的治疗。3、慢性前列腺治疗仪：用于慢性前列腺炎等疾病的治疗。4、精子采集分析仪：可全自动采集精液并对其进行分析。二、阴茎勃起功能障碍手术治疗 包括阴茎背深静脉结扎术、阴茎背深静脉白膜下包埋术、阴茎假体植入术等。三、早泄手术治疗显微镜下选择性阴茎背神经切断术。四、男性不育手术治疗包括显微镜下输精管吻合术、显微镜下输精管附睾管吻合术、显微镜下精索静脉结扎术、显微镜下睾丸切开取精术（联合IVF）、显微镜下附睾切开取精术（联合IVF）等，用于无精子症及少精子症的治疗。五、男生殖器矫形术包括阴茎延长术、阴茎弯曲矫正术、阴茎硬结切除术等。六、其他男科手术经前列腺小囊精囊镜检查术，用于血精的病因诊断和治疗。