中山大学附属第五医院核医学科科普号

1．首先要明确诊断，主要通过查血液中的FT3、FT4、TSH和自身抗体等确诊。2.确定育龄期妇女的甲亢患者没有怀孕，妊娠期和哺乳期禁用131碘治疗。3．禁服影响甲状腺摄取131I的食物和药物，如含碘食物（海产品）、丙基硫氧嘧啶等。4．进行常规体格检查和常规实验室检查（肝肾功能、血常规、心电图等）。5．行甲状腺吸131碘率测定估计甲状腺的吸收情况，如吸131碘率过低则不宜现在治疗。6．正确估算甲状腺重量，可通过甲状腺ECT显像或超声检查。7．对重度甲亢病人，根据病情应先作对症治疗，如抗心衰、抗感染、升白细胞、护肝治疗或给予β受体阻滞剂、镇静剂辅助治疗，补充维生素和钾等。有些需要短期抗甲状腺药物治疗，甲亢症状缓解后再行131I治疗，以防诱发甲状腺危象。

一些甲亢患者一直抗甲状腺药物治疗，但疗效比较差，多次复发，多年受疾病折磨，心身疲惫。部分患者不知道有甲亢碘-131治疗，或者不肯改变观念，接收碘-131治疗甲亢。下面这位患者的治疗情况，从患者角度看问题，给予启示和参考。 我现在在美国，前一段时间得了甲亢，在美国做了碘-131治疗。我发现国内大家对碘-131的认识跟美国和西方的医学完全不一样，协和医院和307医院最好的医生我也见了（而且是我父母亲的朋友帮私下约见的), 所以我想在这里和大家分享一下我的经验，也给要做碘-131治疗的朋友们一些希望对你们有用的信息。我是1个月以前查出来有甲亢， 吃了2个星期的心得安， 之前没有任何治疗甲亢（TAPAZOL）一类的药物服用史， 1个星期前吃了碘-131的胶囊。 好了，呵呵！首先，碘-131是100%会造成甲减的，中国最权威的内分泌医生这么和我说，但是中国医生的用量比较保守， 所以有的人很快就甲减了， 有的人10年以后开始减， 有的可能20年以后才出现，等等。 美国的医生直接就和我说我要一生服用甲状腺素片， 因为美国医生计量相对大一些， 所以基本上1、2年内都甲减了。 在国内一些后来得了甲减的病人怀疑医生的医德什么的， 挺不应该的。其实我个人觉得计量大小是无所谓的，美国人觉得既然早晚都甲减，还是早点让身体适应这个状态， 然后多检查， 及时调整甲状腺素的量。中国医生觉得保守一点好， 但是用量如果过于保守的话，很多人服一次碘131就不能彻底治愈，还要2次、3次使用碘-131， 但最后都会导致甲减。但是甲减并不可怕，在美国甲减就算治愈了， 因为风险比甲亢低的多的多。顺便和大家说一下美国人治疗甲亢的情况，美国的医生都会和患者说吃药复发的可能性非常高，只有20%到30%的人会治疗（2年半左右）好，大部分人是会复发的， 即使你很注意，很小心，还是很容易复发。尤其是未生育的女性，几乎在孕期是必然要复发的，到时要吃药控制的。所以， 美国大部分会选择做碘-131， 因为经常检查也是对心理和生理的折磨。 还有很重要的一点是， 如果你准备怀孕，美国的医生一般就建议碘-131. 美国医学普遍认为怀孕时候服药即使是PTU也有一定的危险的，而且即使孩子生下来健康， 智商也比正常孩子低10几个点。 所以如果准备怀孕，美国人几乎都是碘-131先治疗好。第二，美国医生在我做治疗前和我聊了快3个小时，解除关于我所有的担心和疑虑， 他们告诉我几十年以来这个技术非常成熟。 大家最关心的两个问题1. 会不会影响受孕和怀孕？ 答案是风险和正常孕妇一样。 2， 会不会更容易得癌症？他们告诉我风险也是和健康的人一样的。 我还问了会不会影响寿命， 他们告诉我完全不会（免的大家怀疑， 我有医疗保险，很便宜， 也就是说他们不会为了挣钱来让我做碘-131， 吃药比碘-131还贵）。还和我比喻说就好比自己家产不了粮食要去买粮食吃一样，及时服用甲状腺素片就如常人，没有必要担心。也许大家关心中国医生给我的建议，我一共见了4个医生（名字我就不说了基本上是最权威的）， 2个协和的， 2个307的核医学医生。 3个建议我用碘-131，还有一个医生觉得我不重可以先吃药，但是不反对碘-131。第三，碘-131服用后大部分人没什么感觉， 20%的人会有一过性加重，我看很多人不知道也好，还是忽略了这个，以为自己很可怜， 其实是完全正常的， 一般2个星期以后就会好，或者慢一些的要4个星期才觉得舒服， 但是最多8个星期应该都感觉很好了。 我现在感觉无力，然后挺恶心的，不过今天开始已经没什么太大的感觉了，就是活动以后有点累。恩，大概就这些，希望对大家有用。我得病期间在美国也有病友， 大家都非常非常的乐观， 希望我的话能对大家有用， 对治疗都多点信心吧， 真心的希望大家都能好起来！：）美国这边是持续做检查，看什么时候开始减，减了就马上吃甲状腺素片，然后人的甲状腺各项水平就全都正常了啊，而且还是建议经常检查（1年一次左右）调整甲状腺素片的剂量。所以说甲减是暂时的（非常短暂美国目前是1个月检查我一次， 所以就是甲减了最多也就1个月就会被发现）---因为你会一直被医生观察着，减了以后马上就吃上替代的甲状腺素， 吃上以后就和正常人完完全全一样啊！！！ 但是这个甲状腺素片要每天吃，而且和人分泌的甲状腺素是完全一样的作用，唯一的缺点就是你体内需要的量是随着年龄和生活的变化发生变化的，而我们没办法非常精确的算出我们需要多少，所以半年一载的要去医院看看目前服用的量合适不合适。永久性甲减说的是完全不服用任何替代甲状腺素片的情况下，但是碘-131以后基本上人就甲减， 美国都是碘-131之后就开始吃甲状腺素片了，除非你不吃（但没人会不吃的吧？！）不过美国医学认为甲状腺素片和人体分泌的是一样的，没有任何副作用，就像我们吃的粮食一样， 比起常年的药物治疗对身体的伤害可以说完全没办法比。我几乎查遍了所有英文的关于这个病的说法和治疗之类的，哪怕能对大家有点帮助也好。国内大部分地区对碘-131还没有足够全面的认识。 这个病一点也不可怕呀， 美国这里的人都是碘-131治疗，然后服甲状腺素片，根本不拿这个当病。 所以我希望大家都能乐观一些啊。在美国准备怀孕的话（比如我，今年24，打算2年内怀孕）都是先碘-131治疗才怀孕。可以说你要是准备怀孕的话碘-131是首选， 因为服药治疗容易复发不说，尤其怀孕的时候体内激素水平变化更容易复发，美国几乎很少边怀孕边服药的，因为医生认为怀孕期间服用药物虽然不会让孩子畸形，但对胎儿的智力多少还是有些影响--虽然不是弱智，虽然是健康的宝宝，但是不会很聪明。一般碘-131半年以后就怀孕就可以要了， 有些医生保守一点的话建议1年之后怀孕（当然了甲状腺素片是一直要吃的，甲状腺素片不是药物，只是以片剂的形式补充我们体内自己产生的甲状腺素，终生服用就像终生吃饭一样，没有副作用，而且很便宜）。现在国内采用碘-131的人也越来越多了，国内的技术也已经比较成熟了，尤其是大城市，每年都做成千上万例，所以大家在国内做的话也应该很不错的。 我发现这就是中国和西方的文化还有观念不同。中国人比较保守一些，因为吃药比较好调整，而做碘-131，做了就终生甲减了，就要终生服用甲状腺素替代了，觉得好像一辈子吃药。其实，吃这个就像我们每天吃饭一样，体内产出不了那么多甲状腺素，就外在加一些。其实这就是文化的差异了。中国人宁可带药怀孕也不做碘-131.这个就看个人观念了，呵呵。——转载于中华医学会核医学分会网站

血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤，许多学者研究的发病年龄分布稍不同，主要是因为调查的年龄和人群不同，血管瘤的发病率也不一样。一般来说新生儿发病率约2%～3%，1岁以后高达12%。早产儿、低体重儿发病率更高，达到20%；女婴发病率是男婴的3倍。大约80%的血管瘤是单发的即一个部位，20%是多发的即全身多处。部分病变可继发感染、出血、溃疡，少部分血管瘤还会侵占粘膜、肌肉、骨骼、颅内等部位，造成一定的生理功能障碍。 大部分血管瘤在出生时即存在，其余大多在出生后1月内出现，初期常为体表淡红色斑点，不突出皮肤，短时间内迅速长大融合为鲜红色斑块或肿块，表明呈草莓状；但深部血管瘤颜色改变不明显或呈蓝色。 皮肤血管瘤分为：单纯性毛细血管瘤(多在出生后3～5周出现。常常好发于面部、颈部和身体躯干部等部位。—般单个或多个，高出皮肤表面，呈草莓状分叶形态，边界清楚，质软，鲜红，即草莓状血管瘤，压之不退色) 、鲜红斑痣（鲜红斑痣又称葡萄酒样痣或毛细血管扩张痣，多在出生时或生后不久发生。好发于面部，颈部。好发于头颈部和面部，多为单侧性。发生于前额、鼻梁或枕部的往往可自行消退，较大的或广泛的常终生存在。呈鲜红色斑片状，不高出皮面，压之退色）海绵状血管瘤（主要为静脉形成，多在出生时或生后不久发现。大多数好发于躯干部，常常为鸽蛋至鸡蛋大小。因按压其局部呈海绵状感而得名。高出皮肤表面，呈结节状或分叶状，边界不清楚，质软富有弹性，淡紫或紫蓝色，挤压后可明显缩小。表面皮肤正常或与肿瘤粘连而萎缩，位于皮下或粘膜下，也可发生于肌肉、骨胳或内脏。）混合型血管瘤4 型，混合型血管瘤为上述2种或2种以上类型的混合，可发生于人体的各个部位，最常发生在头颈部及四肢体表浅部。血管瘤在5岁内有自然消退的倾向，少部分患儿于7～8岁时可完全消退，但不可盲目消极等待，有些草莓状血管瘤可发展为混合型血管瘤或海绵状血管瘤。有10%～20%的患儿于病变部位呈不同程度的皮肤损害，多为皮肤微小血管扩张，皮肤泛白起皱或有皮肤疤痕、萎缩，大面积的血管瘤消退后可能有局部皮肤松弛。虽然，有的婴幼儿血管瘤在1岁之后开始自行消退，但是增殖期血管瘤可能发生各种并发症，如溃疡、出血、感染等常可导致毁容。消极的等待、不治疗而任其自然发展，最终结局不一，生长期血管瘤因瘤体增大、增厚，即使以后病灶消退也会遗留美容缺陷：疤痕、皮肤皱折、色素残留等。尤其位于面颈部的血管瘤会对患儿及其家长造成较大的社会心理创伤，因此应早期发现，及时治疗。如能在增生早期就能控制皮损生长增殖，可以使皮肤外观的破坏最小化，而基本保持皮肤外观。例如位于特殊部位的血管瘤影响美观及其功能，尤其是眼睑、结膜的血管瘤将影响视力；位于口、咽、鼻部等呼吸道则会导致呼吸障碍。特别是海绵状及混合性血管瘤，自然消退的可能性极小，有必要及时进行积极治疗以控制其发展及尽早予治愈。 常见治疗方法包括同位素敷贴、激光疗法、液氮冷冻、硬化剂或平阳霉素局部注射、口服激素、瘤体约束、介入治疗及手术切除等。国内外也有用心得安成功治疗血管瘤的报道，主要针对瘤体大和不适于敷贴治疗的特殊部位，一般使用1mg/kg一次顿服。治疗过程特别需要注意心得安对儿童的副作用：减慢心率，降低血压，低血糖，支气管痉挛等。医师会根据患儿年龄、瘤体部位、类型、形态、进展等选择不同治疗方法。比较而言，同位素敷贴方法简单易行，不留疤痕，尤其对于颜面部的治疗效果好。同位素敷贴治疗皮肤血管瘤在国内1958年就陆续开展，中山大学附属第一医院核医学科是中国最早开展的几个单位，并且一直坚持下来，已经积累50多年临床经验。我们科50多年的同位素敷贴治疗经验证明，同位素敷贴利用β射线治疗血管瘤是一种效果好、简单方便的成熟治疗方法，并且经济、安全，对儿童无痛苦和伤害。 放射性药物敷贴治疗是将放射性核素制成敷贴器治疗血管瘤，目前主要包括32P敷贴器敷贴治疗和90Sr-90Y敷贴器敷贴治疗。 90锶-90钇敷贴器是属于国家控制使用的核素治疗装置，一般医院不允许使用，不允许一般实验室自行配置。90锶-90钇敷贴器形态有方形、圆形和少数特殊形状。结构复杂，90锶被包裹在外层的银箔内，为防止腐蚀，银箔外面又镀一层金属钯。活性部分紧贴在4毫米的铝合金底板上，敷贴器后面安装金属柄，供医务人员拿持。国家正规生产的敷贴器不会造成90锶放射源污染和外泄。每年国家会组织安全检测，国家法律强制医院安全使用。 其治疗原理是利用90锶经β衰变成90钇，再经过β衰变成稳定的核素90Zr，在这些连续衰变过程中释放出的能量为0. 65 MeV 和2. 2MeVe的β射线，其中起主要治疗作用的是2. 2 MeVe的β射线。虽然其在组织中的最大穿透距离为11 cm ， 但剂量随组织深度增加而迅速减少，深1mm 处组织剂量53%，2mm 处为26% ，3mm 处为12% ，而6 mm 处仅剩1%，所以特别适合数毫米的浅表性疾病治疗，对治疗区域的周围及全身器官无损伤，使用安全可靠。毛细血管瘤经照射后，血管内皮细胞肿胀、炎性改变，血管壁出现早期退化，从而使血管闭合，达到治疗目的。90锶/90钇敷贴器治疗血管瘤疗效与血管瘤类型、厚度和治疗时机有密切关系。厚度≤5 mm痊愈率高于突出皮肤> 5 mm。 32P发射纯β-射线，其β-粒子最大能量为1.71MeV，大部份在组织深处3～4mm其能量已被吸收。它的优点：可根据患者病变形状、大小制成适应相应患者的放射性强度、形状、大小的特异性敷贴器。缺点：需要医师临时配制，患者敷贴时间长，需要敷贴几十小时。 治疗方案分为：一次大剂量法：一次完成整个疗程的总剂量，需要医师有丰富经验和准确地判断。优点是只需要一、两次治疗，病人容易接受。缺点是皮肤急剧反应出现的机率大。分次小剂量法：将总辐射剂量分成多次给予，每次较小剂量，适合颜面部位和特殊部位病灶。优点是反应较小，便于观察。缺点是治疗期长、麻烦。不管采用哪种方法，目前认为，辐射剂量应当个体化。 敷贴治疗对草莓状血管瘤效果最好（97.5%治愈），照射剂量小，疗程短，这可能与草莓状血管瘤主要由增生的血管内皮细胞组成，对射线敏感性好，以及与β射线的物理特性有关。 鲜红斑痣对射线不甚敏感，治愈率较低。鲜红斑痣是血管瘤中较顽固的一种，敷贴治疗效果差，用染料激光治疗效果好。 海绵状血管瘤发生在皮下及粘膜下，范围较广或部位较深，呈淡紫色或紫蓝色的皮下结节。这类主要是静脉形成的，射线不易到达，吸收β射线剂量有限，同位素敷贴治疗治疗效果不理想，往往需要多次反复照射；深达肌层的海绵状血管瘤，β射线所能达到的剂量很小， 这一类血管瘤， 则建议手术治疗或者同位素32磷血管瘤体内注射治疗。 混合型血管瘤多以草莓状和海绵状血管瘤的形式存在，海绵状血管瘤通常只在皮下和粘膜下，同位素敷贴治疗效果不理想。在治疗时机选择上，以年龄越小，治疗效果越好。我们统计发现 < 6个月的单纯性毛细血管瘤患儿痊愈率高达97. 5%，绝大多数在第一疗程治疗后均能获得痊愈。这可能与患儿年龄小时，血管瘤发展快，对射线敏感；随年龄增大，病变发展慢，对射线敏感性降低等有关，所以小儿血管瘤尤其是草莓状血管瘤的治疗应该早发现早治疗，治疗越早越好。 治疗中应注意以下问题: ①选择患儿睡眠、哺乳等安静时进行，受照射部位容易固定，从而保证治疗的连续性。②对血管瘤面积大的患儿,应事先标记和划分区域，以免漏照或多照，同时要注意两区域的交界处，以免该处产生重叠照射或漏照，影响疗效。要特别注意瘤体外缘潜在的病变区，其治疗范围要略大于肉眼可见瘤体的边缘。③告知家长治疗可能出现的情况及出现情况后该如何处理等。患处禁用肥皂、热水烫洗,骚抓，以免出现溃破。一旦皮肤破损则易形成慢性放射性皮炎或溃疡，较难愈合。如果已破损,，应停止敷贴治疗，给予金因钛、百多邦软膏治疗，必要时去外科换药处理。④对于颜面部血管瘤治疗要特别仔细小心，避免过度照射引起皮肤损伤后遗症。实践证明以略保守为宜，可能需要小剂量多次治疗，尽量避免出现湿性红斑或感染。在临床工作中，经常遇到患者父母特别心急，甚至要求医师增加治疗剂量，以求尽快治愈。特别提醒：同位素敷贴治疗是一种慢性、无痛苦的治疗方法，患者父母需要有耐心，需要听从医师意见，不能因为多次复诊而怕麻烦！医师更要本着科学严谨的医疗态度，认真制定治疗计划，并仔细和患者父母沟通。特别提醒：患者朋友在我院附近路段和地铁问路时候，请各位谨慎小心，提防医托和骗子。我们没有在天河区或者其他外地、市县设分院，行医开诊。敷贴器治疗血管瘤步骤（指引）：挂号、看医生→医师为患者安置敷贴器（一般10分钟左右结束治疗）→患者回家→2个月后再次挂号、看医师，复查，确定是否再次治疗。皮肤血管瘤治疗前后对照照片草莓样血管瘤（一次敷贴治疗） 敷贴治疗1月，结痂、脱皮 2月后变淡，和正常皮肤基本一样，无疤痕血管瘤（6个月内，3次敷贴治疗） 敷贴治疗，血管瘤结痂、脱皮、变淡，皮肤无疤痕转自中山一院 核医学科饶国辉教授

中山大学附属第一医院核医学科饶国辉： 根据国内外有关甲状腺疾病的诊治指南，分化型甲状腺癌(乳头状癌和滤泡状癌)行甲状腺全切或次全切术后常规应对患者进行碘-131治疗及后续服用优甲乐治疗，即“手术 + 碘131 + 优甲乐”模式，已经在医学界广泛应用。优点是能够消灭原有和潜在的肿瘤细胞，患者可以长期存活,也方便病情追踪和复查。 131碘治疗甲癌按严格要求是需要住院隔离，3天就可出院。病人在特殊病房内，有专用卫生间，患者的衣物、被褥会放置衰变处理和单独洗涤。这些可以减少照射影响。患者体内滞留131碘量等于或低于1.11GBq（30mCi）可出院，一般在3天后就可出院，但仍不能到密集的公众场合，特别是不要近距离接触孕妇和儿童。也就是还是尽量做好放射防护，减少不必要人群的照射！ 国内只有少数医院的核医学科设置住院病房，一般都是要求患者回家观察、处置。 碘-131的一种放射性同位素，物理半衰期为8.04天，8天之后，放射性自行减少一半。加上人体的生物排泄，8天之后，人体内的放射性就非常、非常低了。我们在临床检查测试发现：碘131以后， SPECT全身扫描只要患者无转移和病灶，5天后身体内的放射性95%以上已经排除，残留仅1至5%左右。131碘治疗以后，一般要求患者隔离时间是2周，2周以后是安全的，对其他人无任何影响。 建议患者 在服用碘131后3天，多饮水并反复排尿，以排除滞留体内的碘131，减少性腺照射,并多用水冲洗厕所。研究表明服用碘131没有发生影响生育或新生儿先天异常的证据，但患者需要生育、怀孕，应该在服用碘131以后一年。 放射性防护防护措施：时间防护，距离防护，屏蔽防护 。对患者来说，主要是时间和距离。延长和其他人的接触距离，以及缩短接触时间。特别对孕妇和婴幼儿更需要注意。 碘131治疗辐射安全问题，按照美国核管理委员会（NRC）的规定，符合以下三种标准，可解除隔离：1. 体内残留的放射性活度不超过33 mCi；2. 距离1米处辐射剂量率低于7mR/h（0.07mSv/h)；3. 对成人的最大辐射剂量不超过5 mSv。 美国医学杂志报道了患者门诊口服碘-131剂量70-150 mCi之间，患者服药后回家。测量发现，辐射剂量最大（平均为0.58 mSv），对家庭成员的辐射剂量在0.001-1.09 mSv之间。辐射剂量远低于当代NRC规范所规定的剂量限值（5 mSv）。所以，你完全没有必要担心，和家人隔开3-5米，对家人辐射极微量，家人是在安全范围内.

甲状腺癌是近20多年发病率增长最快的实体恶性肿瘤，年均增长6.2%。目前，已是占女性恶性肿瘤第5位的常见肿瘤。到目前为止，甲状腺癌的病因不是十分明确，可能与饮食因素(高碘或缺碘饮食)、射线接触史、雌激素分泌增加、遗传因素，或其它由甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤特别是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来。甲状腺癌一般分为：（1）乳头状癌：占甲状腺癌的85%左右，从淋巴转移为主，恶性度低。（2）滤泡状癌：占甲状腺癌的8-10%左右，从血管转移为主，恶性度较高。（3）髓样癌：占甲状腺癌的5%左右，从淋巴和血管都可转移，恶性度比前二者更高。（4）未分化癌：占甲状腺癌的2-3%左右，从淋巴和血管都可转移，恶性度极高。甲状腺乳头状癌和滤泡癌又被称为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma, DTC），占甲状腺癌的90%左右。可以进行碘131治疗。国外，对于分化型甲状腺癌都比较倾向于做双侧甲状腺全切除术。优点：1、可以避免术后残留甲状腺复发，避免了施行第二次手术的风险。2、全切术后可以进行碘131治疗，有利于彻底消除甲状腺，便于测定血清甲状腺球蛋白(Tg)的水平，进而探测有无复发。但必须指出，由于医疗体制不同，国内医师对待分化型甲状腺癌的甲状腺切除范围存在一定分歧，国外医生可以相对大胆的施行更彻底的甲状腺手术，使病人获得更长期的生存，而国内医生相对更谨小慎微，不愿冒太大风险（施行甲状腺全切除术会增加喉返神经和甲状旁腺损伤的风险）。 分化型甲状腺癌预后良好，彻底的手术切除能达到根治的效果，十年的生存率在95%左右。即使分化型甲状腺癌出现身体其他部位的转移（比较容易出现的部位：肺部、脑、骨骼），也可通过甲状腺切除后行碘131治疗达到缓解疾病的效果。术后病理学研究发现DTC颈淋巴结累及率达20%~50%，微转移率达90%。据国外资料，甲癌单纯手术，复发率高达32.0%； 手术+口服甲状腺激素，复发率为11.0%； 手术+131碘治疗+口服甲状腺激素，复发率仅为2.7%。另据国外资料，单纯手术患者其死亡率是手术+131碘治疗者的3.8~5.2倍，复发率是手术+131碘治疗者的4倍。131碘对分化性甲癌转移灶治疗的有效率达75%。淋巴结转移的DTC患者68%可完全缓解，肺转移46%可完全缓解，但骨转移仅7%可完全缓解。因此，131碘治疗是分化性甲癌治疗方案中必不可少的重要组成部分，根据目前最新的欧美国家诊治甲状腺癌的指南和规范，手术中病灶已突破包膜或已侵及周围组织或特别是有淋巴结转移者，都应尽量切除，术后需常规给予放射碘治疗，以巩固疗效，预防复发。所有分化型甲癌患者，如乳头状癌、滤泡性癌手术后，为了长远的利益，均建议应常规地用131碘去除残留甲状腺组织；若转移灶具有摄取131碘功能，还需应用131碘摧毁转移灶。碘-131治疗作用：1.彻底清除残留甲状腺，减少今后甲状腺癌的复发和转移，2.碘-131治疗具有诊断与治疗的双重作用，可以进行全身扫描发现和确定有无新的转移灶。3.碘-131甲状腺消融治疗后，验血甲状腺球蛋白（Tg）随访有无复发和转移。131碘治疗分化型甲状腺癌（DTC）已有60多年历史，在我国开展此项工作也已近50年。外科手术切除、131I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上治疗DTC的较理想方案。分化型甲状腺癌术后，为了防止病人复发，除了碘131治疗外，一定要终生服用优甲乐治疗以预防复发。对于TSH长期抑制的病人，需保证每日摄取一定量的钙和维生素D。放疗、化疗对甲状腺癌疗效很差，除局部姑息治疗之外，不推荐DTC患者进行放疗。 年龄大于45岁且术中肉眼见癌肿浸润到甲状腺外或有微小病灶残存，无法再次手术或残存甲状腺癌对放射碘无反应时，可考虑放疗。不推荐DTC患者常规进行辅助化疗。如何补充、调整甲状腺素（优甲乐）？ 出院后每天口服甲状腺素100微克 (优甲乐2片、即是100微克），必须空腹吃，早餐前20-30分钟口服，1月后复查复查FT3、FT4、TSH,3个月、半年、一年后再查，根据甲功的情况调整药量。甲状腺素需要终身服用，期间药量会有调整，但不能停药。怀孕期间药量需要调整。生活与饮食方面也需要特别注意。研究发现，碘、特别是高碘饮食和甲状腺癌的发生有一定关系。建议饮食方面应当避免高碘饮食（并不是一些患者说的绝对禁碘），忌海鲜、海带、紫菜等高碘饮食，中药如牡蛎、昆布、海藻、夏枯草等也属忌用。还需要充足休息，避免疲劳和免疫力下降，加强营养，提高人体抵抗力，可以适当进行中药调理。 另外，定期复查，对预防复发，早期发现也很重要。一般应在治疗后3～6月复查。如第一次随访甲状腺清除完全，或未发现另外的功能性转移灶，则1年以后随访；随访阴性则2年后随访；以后可每5年随访一次。应常规体检、TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、Tg、TgAb、TPOAb。

下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性[11]：①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大[12,13]：①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。

患者提问：您好！我爱人两年前甲亢，在307吃碘131后正常，今年7月份怀孕，10月份B超显示孩子没发育好，流产，住院期间查甲功，只有TSH偏高，大夫说甲减。11月20日检查甲功，TSH还是偏高，其余值正常。怀孕期间直到现在腿疼。请问大夫，我爱人是甲减吗？怎么治疗？？孩子没发育好和这有没有关系？再要孩子从现在开始应该怎么做？中山大学附属第五医院核医学科许泽清回复：甲减，建议服用左甲状腺素（优甲乐）25微克（半片），两周后复查甲功三项，根据结果调整左甲状腺素的用量。甲减不治疗，会影响胎儿的发育。您这种情况属永久性甲低，需终生服用左甲状腺素替代治疗。当替代治疗后体内甲状腺激素水平维持正常水平的时候，对你的工作、生活、生育没有任何影响。饮食要多吃含碘高的食物如海带、紫菜、海产品等，怀孕后定期到医院复查甲功三项，调整左甲状腺素剂量

一、妊娠期甲状腺相关指标参考值问题1：妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化？⑴在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。TBG从妊娠6~8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩。一般较基础值增加2-3倍。TBG增加必然带来TT4浓度增加，所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平；⑵妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8~10周达到高峰，浓度为30,000~100,000 IU/L。hCG因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30% [5]，使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下[6]。一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低点。⑶妊娠T1期血清FT4水平较非妊娠时升高10~15%。⑷因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。问题2：什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？上述妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围（简称妊娠期参考值）。妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区建立的妊娠期参考值，另一类是指南推荐的参考值。例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期0.1~2.5 mIU/L；T2期 0.2~3.0 mIU/L；T3期 0.3~3.0 mIU/L。影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。本指南列举中国医科大学附属第一医院（沈阳）、天津医科大学总医院和上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院制定的4组妊娠妇女血清TSH参考范围。T1期TSH参考值上限（97.5th ）分别为3.93 mIU/L（DPC试剂）、3.60 mIU/L（Abbott试剂）、5.17 mIU/L（Roche试剂）、4.51 mIU/L（Bayer试剂）。（见表2）鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于ATA指南推荐的2.5 mIU/L的上限。所以本指南建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。问题3：如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？妊娠期参考值来自下述条件的正常人群。依据美国临床生化研究院（NACB）的标准：⑴妊娠妇女样本量至少120例；⑵排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；⑶排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；⑷排除可见或者可以触及的甲状腺肿；⑸排除服用药物者（雌激素类除外）[10]。妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。ATA推荐的是妊娠三期特异的参考值，即T1期妊娠1~12周（妊娠早期），T2期妊娠13~27周（妊娠中期），T3期妊娠28~40周（妊娠晚期）。建立妊娠期TSH和FT4参考值可以选择95%可信区间，即2.5th为下限和97.5th为上限。推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标参考值（推荐级别A）推荐1-2：参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th~ 97.5th。（推荐级别A）二、临床甲状腺功能减退症问题4：妊娠期临床甲减的诊断标准？妊娠期临床甲减诊断标准是: TSH>妊娠期参考值上限，且FT4<妊娠期参考值下限。2011年版ATA指南还提出T1期妊娠妇女如TSH>10mIU/L，无论有否FT4降低，都可以诊断为临床甲减。但是关于TSH>10mIU/L这一标准，学术界尚未取得一致意见。推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）。（推荐级别A）推荐2-2: 如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。（推荐级别B）问题5：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害？美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%~0.5%；国内报告的患病率是1.0% [11]。国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响[12]。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。Abalovich等研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%；Leung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22%;Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，约占80%。其它原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。问题6：妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害？当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，其胎儿也不需要任何额外的监测措施。但是未给予治疗的临床甲减对胎儿智力发育的影响还缺乏十分明确的研究报告。推荐2-3：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险，证据肯定，必须给予治疗。（推荐级别A）问题7：妊娠期临床甲减治疗的目标是什么？ATA提出，左甲状腺素（L-T4）治疗妊娠期临床甲减时TSH目标是：T1期0.1~2.5 mIU/L，T2期0.2~3.0 mIU/L，T3期0.3~3.0 mIU/L。问题8：妊娠期临床甲减治疗药物和剂量？妊娠期临床甲减首选L-T4治疗。不建议使用三碘甲腺原氨酸（T3）和干甲状腺片治疗。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6~1.8μg/kg体重/天，妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0~2.4μg/kg体重/天。L-T4起始剂量50~100μg/天，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。推荐2-4：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.1~2.5 mIU/L，T2期0.2~3.0 mIU/L，T3期0.3~3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。（推荐级别A）推荐2-5：妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗。不给予三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗。（推荐级别A）问题9：甲减合并妊娠为什么需要增加L-T4的补充剂量？妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。健康的孕妇通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节，可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌[4]。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4~6周[13]，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。所以，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加，大约增加30~50%。由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量[14]。问题10：临床甲减合并妊娠后如何尽快增加L-T4的剂量美国波士顿的一项RCT研究提示，对于正在接受L-T4治疗的临床甲减患者，一旦发现怀孕，立即增加L-T4的剂量。最简单的方法是每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）[15]。这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。推荐2-7：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约30~50%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。（推荐级别A）问题11： 临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH 0.1~2.5 mIU/L[3]，更理想的目标是达到TSH 0.1~1.5 mIU/L[4]。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。一项研究证实：当TSH<1.2mIU/L时，仅有17%孕妇在妊娠期间需要增加L-T4的剂量[16]。推荐2-6: 已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1~2.5 mIU/L水平后怀孕。（推荐级别A）问题12：妊娠期临床甲减的监测频度？临床甲减患者怀孕后，在妊娠前半期应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量。每4周检测一次甲状腺功能，可以检测到92%异常值。若每6周检测一次甲状腺功能，仅能发现73%异常值[15]。在妊娠26~32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。推荐2-8：临床甲减孕妇妊娠前半期（1~20周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠26~32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。（推荐级别A）问题13：妊娠期临床甲减产后L-T4剂量如何调整？妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致。所以，产后L-T4剂量应当相应减少，并于产后6周复查母体血清TSH水平。推荐2-9：临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。（推荐级别A）三、亚临床甲状腺功能减退症问题14： 如何诊断妊娠期亚临床甲减？妊娠期亚临床甲减（Subclinical Hypothyroidism，SCH）是指孕妇血清TSH水平高于妊娠特异的参考值上限，而FT4水平在妊娠特异的参考值范围内。推荐3-1：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th ~97.5th）。（推荐级别A）问题15：亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害？妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险。Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局风险升高2-3倍。Benhadi等进行的病例对照研究，分析了2497名荷兰孕妇的流产原因，发现高TSH水平增加了流产的风险[17]。Negro等进行的RCT研究筛查了妊娠早期孕妇4000名，对TPOAb阳性和TSH＞2.5mIU/L的孕妇给予L-T4干预,结果证实L-T4干预可以降低发生不良妊娠结局的风险[18]。Cleary-Goldman对10990名孕妇进行研究，发现TPOAb阴性，TSH 2.5~5.0mIU/L之间的孕妇与TSH<2.5mIU/L的孕妇相比，前者流产的发生风险显著增高[19]。Ashoor等最近报告，由于流产或死胎而终止妊娠的202名孕妇于妊娠第11-13周时TSH和FT4水平，与4318名正常孕妇进行比较，血清TSH水平高于97.5百分位点的比例显著增高，FT4水平低于2.5百分位点的比例也显著增高。国内王森等观察756例妊娠<12周妇女的妊娠并发症，发现TSH>2.5mIU/L组流产的发生率是15.48%，显著高于正常孕妇组[20]。但是，Mannisto等分析了5805名孕妇妊娠12周时甲状腺功能检测结果，没有发现对围产期死亡率的影响[21]。最近一项荟萃分析显示，31项类似研究中28项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠结局发生的风险[128]。问题16：亚临床甲减对胎儿神经智力发育有哪些危害？妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。一项大规模的病例对照研究结果表明，与甲功正常的孕妇相比，未经治疗的亚临床甲减孕妇后代IQ评分降低7分，7岁到9岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓[12]。于晓会等给予L-T4前瞻干预妊娠<7周的23例单纯亚临床甲减（TPOAb阴性，FT4正常）孕妇，对照组是53例未干预的亚临床甲减和54例正常孕妇。结果显示：母亲单纯亚临床甲减可以导致出生儿童的运动发育评分(MDI) 和智力发育评分(PDI)分别减低5.94和6.09分；L-T4干预可以使亚临床甲减母亲出生儿童的MDI和PDI得到保护，达到正常孕妇的后代水平。该课题组的另一项回顾性研究获得了相同的结论：筛查来自1268例16-20周孕妇的血清，获得单纯亚临床甲减（FT4、TPOAb正常）18例、正常孕妇140例，对她们后代在出生后25~30个月时进行随访，MDI和PDI较正常对照组分别减低9.98和9.23分, 差异有统计学显著性[22]。他们进一步分析妊娠妇女TSH升高的程度与儿童智力发育的关系发现：TSH≥3.93mIU/L孕妇后代的MDI、PDI显著降低，而2.5mIU/L<TSH <3.93mIU/L孕妇后代的上述评分与正常对照组没有显著差别，提示孕妇TSH升高的程度与其后代智力发育损伤相关，他们提出孕妇TSH异常的切点值应当为妊娠特异参考范围的上限（3.93mIU/L），而不应当是2.5mIU/L [23]。最近发表的CATS研究结果显示：对390例亚临床甲减或者低T4血症妊娠妇女，在平均13周启动L-T4（150μg/天）干预，测定她们出生后代3岁时的IQ，与未干预组（N=404）比较没有显著差别[129]。阴性结果可能与3个原因有关，一是妊娠13周启动干预时间过晚；二是孕妇亚临床甲减程度较轻，TSH中位数平均3.8 mIU/L；三是智商的测试指标过于粗燥，应当测试更详细的神经认知指标。问题17：妊娠期亚临床甲状腺功能减退症应该治疗吗？妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受L-T4治疗。一项RCT研究表明对于63例妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干预，会减少不良妊娠结局[24]。另一项RCT研究表明对于36名甲状腺功能正常（定义TSH<4.2mIU/L）伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4的干预，早产和流产减少。但是对亚临床甲减，TPOAb阴性者可以不予治疗[130]。亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH>妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50μg/天；TSH>8.0mIU/L, L-T4的起始剂量75μg/天；TSH> 10mIU/L, L-T4的起始剂量100μg/天。根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。推荐3-2：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。（推荐级别E）推荐3-3：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。（推荐级别B）推荐3-4：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。（推荐级别B）四、单纯低甲状腺素血症问题18： 如何诊断妊娠期单纯低甲状腺素血症？单纯低甲状腺素血症（Isolated Hypothyroxinemia）是指孕妇血清TSH水平正常，而FT4水平低于参考值范围的第5或者第10个百分位点。这里的参考值指的是妊娠期特异的FT4参考值（2.5th~97.5th）。表3列举了国内3所医院采用4种试剂建立的4组妊娠妇女的血清FT4的参考值。推荐4-1：血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个（P10）或者第5个百分位点（P5），血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5th~97.5th），可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症。（推荐级别B）问题19： 妊娠期单纯低甲状腺素血症有什么不良影响？关于单纯低甲状腺素血症对胎儿发育不良影响尚不清楚。Pop等曾报道，FT4水平处于第10个百分位点以下的孕妇后代的智力评分减低[25]。这些孕妇的TSH水平通常是正常的。李元宾等发现单纯低甲状腺素血症（TSH正常、TPOAb阴性）的孕妇，其后代IQ减低[22]。荷兰Generation R study是一项非随机前瞻性研究，他们发现单纯低甲状腺素血症（血清FT4低于第5或者第10个百分位点）对孕妇后代（3岁）交流能力产生不良影响，其风险升高1.5到2倍[26]。问题20：妊娠期单纯低甲状腺素血症应该接受治疗吗？目前为止，还没有对单纯低甲状腺素血症干预的报告。所以对妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据。推荐4-2：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐L-T4治疗。（推荐级别C）五、甲状腺自身抗体阳性问题21：单纯甲状腺自身抗体阳性孕妇甲状腺功能可能出现哪些损害？Glinoer等进行的一项前瞻性研究，对87例甲功正常、TPOAb阳性的妇女孕前及妊娠早期进行评估，发现有近20%妇女在妊娠时TSH>4mIU/L；Negro等进行的RCT研究证实，在甲功正常而甲状腺自身抗体阳性妇女中，TSH水平随着妊娠进展而逐渐增高，在妊娠第12周平均增高1.7~3.5mIU/L，仅有19%妇女在分娩时TSH水平正常[27]。这些研究证实：在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，已经受到自身免疫损伤的甲状腺可以出现亚临床甲减或者临床甲减。总体来说，抗体阳性患者在妊娠前三个月，残留的甲状腺功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。问题22：对甲状腺自身抗体阳性（甲功正常）孕妇如何治疗和监测？应对甲功正常但甲状腺抗体阳性的孕妇实行监测，每4~6周检查一次。如果发现TSH升高幅度超过了正常范围，应该及时给予治疗[13]。由于在妊娠期对甲状腺激素的需求逐渐增高，所以在妊娠中期需要连续监测。在妊娠26~32周应至少检测一次。推荐5-1:甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性。（推荐级别A）推荐5-2：甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4~6周检测一次，在妊娠26~32周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。（推荐级别B）问题23：甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系吗？自然流产是指妊娠时间不足28周且胎儿体重不足1000克而自动终止妊娠的结局。Stagnaro-Green研究组首次指出了流产和甲状腺自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体阳性的病人流产风险2倍增加（17% vs 8.4%，p=0.011）[28]。Glinoer研究组报道TPO-Ab阳性者流产风险增加4倍（13.3% vs. 3.3%，p<0.001）[29]。Sezer研究组在一项前瞻性研究中发现甲状腺自身抗体阳性妇女的流产率没有增加（28.6% vs 20%，P=NS）。然而，他们发现与足月妊娠妇女相比，有较高滴度TgAb的孕妇易发生流产。8项病例对照研究和10项随访研究的荟萃分析获得了甲状腺自身抗体和自然流产之间的关系（OR 2.30, 95% CI1.8~2.95）[30]。英国伦敦女王玛丽大学对甲状腺自身抗体与流产关系的31项研究进行了系统回顾和荟萃分析，其中19项是队列研究，12项是病例对照研究，涉及研究对象12,126例。28项研究证实甲状腺抗体与流产显著相关。抗体阳性组的流产发生率升高3倍，OR值3.90；补充L-T4组流产的发生率减少52% [128]。问题24：甲状腺自身抗体阳性与习惯性流产之间有联系吗？习惯性流产是指自然流产连续发生3次或以上者。Irivani研究组的病例对照研究发现习惯性流产患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高（OR 2.24, 95% CI 1.5~3.3）。Kutteh发现，与200名健康对照组比较，700名甲状腺自身抗体阳性妇女习惯性流产的发生率增高（22.5% vs. 14.5%，P=0.01）。Pratt研究组报道习惯性流产的甲状腺自身抗体阳性妇女，下一次妊娠的流产风险升高；但是Esplin研究组发现习惯性流产妇女和健康对照组之间甲状腺自身抗体阳性率没有差别[31-35]。问题25：甲状腺自身抗体对人工辅助生殖的影响？一些研究报告，甲状腺自身抗体阳性妇女接受辅助生殖，其流产的风险显著增加[36]；另一些研究没有得出相关性[37]。对于4项研究的荟萃分析显示：甲状腺自身抗体阳性时流产风险增高（RR 1.99，CI 1.42-2.79）[38]。问题26：甲状腺自身抗体与早产之间的联系？早产是指妊娠28~37周之间出生者。Glinoer的前瞻研究中发现甲状腺自身抗体阳性妇女的早产率明显升高（16% vs. 8%，P<0.005）[29]；Ghafoor等对1500名甲功正常妇女进行评估发现，TPOAb阳性妇女比TPOAb阴性妇女的早产发生率显著增高（26.8% vs. 8.0%，P <0.01）；Iijima未发现甲状腺自身抗体阳性妇女的早产风险升高（3% vs. 3.1%）[39]；Haddow报告妊娠第一阶段，甲状腺抗体阳性妇女的胎膜早破明显增加，而早产的发生率没有增加[40]。后者的数据显示，极早产（孕32周前发生的早产）和甲状腺自身抗体阳性之间有联系[OR 值1.73（1.00~2.97）]。英国伦敦女王玛丽大学分析了甲状腺自身抗体与早产关系的5项研究，涉及研究对象12,566例，结果提示抗体阳性组早产发生率升高2倍(OR值2.07)，L-T4治疗可以使早产发生危险减少69% [128]。问题27：L-T4干预甲状腺自身抗体对早产有治疗效果吗？目前仅有一项来自Negro等的前瞻性干预试验[41]，与甲功正常TPOAb阴性妇女相比，甲功正常TPOAb阳性妇女早产风险增加（22.4% vs. 8.2%，P<0.01）。经L-T4干预后，早产发生率明显低于非干预组（7% vs. 22.4%，P<0.05）。推荐5-3：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗。（推荐级别C）六、产后甲状腺炎问题28：产后甲状腺炎的诊断？产后甲状腺炎（PPT）是自身免疫甲状腺炎的一个类型。一般在产后发病，整个病程持续6~12个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。实验室检查TPOAb或/和TgAb阳性。TT4、FT4先升高后降低，131碘摄取率先降低后升高。PPT甲状腺毒症期需要与产后发生的Graves病鉴别。PPT的甲状腺毒症是由于甲状腺组织破坏，甲状腺激素漏出所致，而Graves病甲状腺毒症是由于甲状腺功能亢进所致。Graves病甲亢病情较重，常伴有眼征，TRAb阳性。推荐6-1: PPT在产后1年内发病，持续6~12个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30~50%发生PPT。（推荐级别A）问题29：产后甲状腺炎的患病率？PPT的患病率8.1%（1.1~16.7%）[42]。患有其它免疫性疾病的妇女会增加患PPT的风险。1型糖尿病发生PPT为25%，慢性病毒性肝炎为25%，系统性红斑狼疮为14%。44% PPT有Graves病病史[43]。70% PPT于第二次分娩后再患PPT。正在用L-T4治疗桥本甲状腺炎的妇女甲状腺若未完全萎缩，一旦怀孕，会增加患PPT的风险[44].问题30：产后甲状腺炎与产后抑郁症之间的联系？很多研究评估了PPT与产后抑郁症的关系，得出结论不同。两个研究报告：在不考虑甲状腺功能减低的前提下，甲状腺自身抗体与产后抑郁有明显的相关性[45,46]。另一项研究则报告两者无相关性[47]。一项前瞻性临床试验采用L-T4 与安慰剂治疗TPOAb阳性的产后抑郁症，结果显示没有差异[48]。问题31：产后甲状腺炎的甲状腺毒症期如何治疗？产后甲状腺炎甲状腺毒症期的症状往往比较温和，不主张给予ATD治疗[49]。对有症状的妇女可选用β受体阻滞剂治疗，例如普萘洛尔，采取尽量小的剂量，需要用药数月。推荐6-2:甲状腺毒症期不给予ATD治疗。β受体阻断剂（例如普萘洛尔）可以减轻症状。β受体阻断剂尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短。（推荐级别B）问题32：产后甲状腺炎的甲减期如何治疗？产后甲状腺炎甲减期症状严重者可以给予L-T4治疗。随访频度：每4~8周一次。在治疗6~12个月后，可以尝试逐渐减小剂量。对于有再次妊娠意向、已妊娠或在哺乳期的妇女不应减小L-T4的治疗剂量。推荐6-3: 甲状腺毒症期之后，每2个月复查一次血清TSH，目的是及时发现甲减期。（推荐级别B）推荐6-4: 甲减期给予L-T4治疗，每4~8周复查一次血清TSH。（推荐级别B）推荐6-5: 甲减期持续治疗6~12个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4的剂量。（推荐级别C）问题33：如何估计产后甲状腺炎的预后？一年之内10~20%甲功已经恢复正常的妇女发展为永久性甲减[50,51]。在5~8年期间，约有50%的妇女发展为永久性甲减[52]。发生永久性甲减的危险因素包括：甲减程度，TPOAb滴度，产妇年龄及流产史等。所以PPT 患者在发病后8年内，应当每年复查TSH，尽早发现甲减，尽早治疗。推荐6-6: 20%以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗。（推荐级别A）推荐6-7: 使用L-T4预防TPOAb阳性孕妇PPT发生没有效果。（推荐级别D）七、妊娠期甲状腺毒症问题34：妊娠期甲状腺毒症的病因？妊娠期甲状腺毒症患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。分析病因，Graves病占85%，包括妊娠前和新发Graves病；妊娠甲亢综合征（Syndrome of Gestational Hyperthyroidism，SGH）也称为一过性甲亢（transient hyperthyroidism），占10%；甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占5%[53，54]。推荐7-1：T1期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。更不能做131碘治疗。（推荐级别A）问题35：妊娠甲亢综合征（SGH）的诊断？SGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关[54]。临床特点是8~10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，30~60%妊娠剧吐者发生SGH。妊娠剧吐临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5~10/1000[55]。Tan等报告39例妊娠甲亢合并妊娠剧吐，妊娠8~9周FT4升高至40pmol/L,妊娠14-15周FT4恢复正常，妊娠19周TSH仍处于被抑制状态。SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。推荐7-2血清TSH<0.1mIU/L，FT4>妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲亢诊断可以成立。（推荐级别A）问题36：妊娠甲亢综合征的处理？SGH以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗[56]，因为一般在妊娠14~18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常。当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU）。Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗。推荐7-3：妊娠甲亢综合征（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗。（推荐级别A）问题37：Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择？如果Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗，有下述推荐要点：⑴患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因为应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量[57]；⑵131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用；⑶甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3~2.5mIU/L水平。如果Graves病患者选择ATD治疗，有下述推荐要点：⑴甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险；⑵MMI有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换PTU。妊娠T1期优先选用PTU，MMI为二线选择；⑶T1期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关[58,59]。甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关[60]。推荐7-4：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后怀孕，以减少妊娠不良结局。（推荐级别A）问题38：控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物？常用的抗甲状腺药物（ATD）有两种：MMI和PTU。MMI致胎儿发育畸形已有报告，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形[61]。所以在怀孕前和妊娠T1期优先选择PTU，避免使用MMI。但是最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在妊娠T1期使用PTU，以减少造成肝脏损伤的几率[62]。所以，除T1期外，优先选择MMI。PTU与MMI的等效剂量比是10：1到15：1 (即PTU100mg = MMI 7.5-10mg )。ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。总的来说，ATD起始剂量如下：MMI 5~15mg/天,或者PTU 50~300mg/天，每日分次服用。对于PTU引起的急性肝衰竭国内尚缺乏调查报告。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应（特别是血象和肝功能）。β肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔20~30mg/天，每6-8小时服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用β受体阻滞剂长期治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关，使用时应权衡利弊，且避免长期使用[63]。β肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备。，推荐7-5：控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI。（推荐级别E）推荐7-6：控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减。（推荐级别D）问题39：妊娠期甲亢控制的目标？抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标，即孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限。治疗起始阶段每2~4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每4~6周监测一次[64]。应该避免ATD的过度治疗，因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能[65]。孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标,因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到。不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高[66],但是T3型甲状腺毒症孕妇除外。从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠T1期可能加重，此后逐渐改善。所以，妊娠中后期可以减少ATD剂量,在妊娠T3期有20~30%患者可以停用ATD[67];但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩。Graves病症状加重经常发生在分娩后[68]。推荐7-7：妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限。（推荐级别B）推荐7-8：应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当每2~6周监测一次。（推荐级别B）问题40：妊娠期间可否采取手术疗法治疗甲亢？妊娠期甲亢采取甲状腺切除术的适应证是：⑴对ATD过敏；⑵需要大剂量ATD才能控制甲亢；⑶患者不依从ATD治疗。如果确定手术，T2期是最佳时间。手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性[69]。推荐应用β受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50~100mg/天)行术前准备[70]。推荐7-9：妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。（推荐级别A）问题41：孕妇TRAb滴度测定的意义？TRAb滴度是Graves病活动的主要标志。TRAb滴度升高提示可能发生下列情况：①胎儿甲亢；②新生儿甲亢；③胎儿甲减；④新生儿甲减；⑤中枢性甲减。上述并发症的发生依赖下述因素：①妊娠期间甲亢控制不佳可能诱发短暂的胎儿中枢性甲减[66,67]；②过量ATD与胎儿及新生儿甲减有关[68]；③在妊娠22~26周时高滴度TRAb是胎儿或新生儿甲亢的危险因素[71]；④95%活动性Graves甲亢的TRAb滴度升高，并且在甲状腺切除手术后依然持续升高[57]。妊娠Graves病需要监测TRAb的适应证[72]：①母亲有活动性甲亢；②放射性碘治疗病史；③曾有生产甲亢婴儿的病史；④曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢[69]。在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率[73]。妊娠24~28周时测定血清TRAb对评估妊娠结局是有帮助的。TRAb高于参考值上限3倍以上提示需要对胎儿行密切随访，最好与母婴治疗医师合作。所以有人推荐在妊娠24~28周时检测[74]，因为抗体浓度一般在妊娠20周时开始降低。推荐7-10：如果Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠24~28周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助。（推荐级别B）问题42：胎儿和新生儿甲亢的诊断？Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%。Mitsuda报告230例Graves病妊娠妇女，其中新生儿甲亢（包括亚临床甲亢）发生率5.6%,新生儿一过性甲减占10.7%。母体甲状腺刺激抗体通过胎盘到达胎儿，刺激胎儿甲状腺，引起甲亢。主要发生于存在高滴度TRAb（TRAb>30%或者TSAb>300%）的Graves病妇女。通常于T2期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢。新生儿体内的TSAb平均持续1个月，可以延至产后4个月。随着新生儿TSAb消失，甲亢缓解。胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率>170/分，持续10分钟以上。（胎儿心率的正常值是：妊娠21~30周，心率140次/分；妊娠31-40周，心率135次/分）。胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，发生在心动过速以前。超声检查是发现甲状腺肿的主要方法，不同胎龄的甲状腺体积已有报告。超声检查还可以发现胎儿骨龄加速和宫内生长迟缓[75,76]。新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10天左右出现，由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后。具有甲亢高危因素的新生儿，如存在功能性甲状腺毒症的证据、妊娠期母亲接受过抗甲状腺药物、母体甲状腺刺激免疫球蛋白滴度较高、具有继发于TSH受体突变所致的新生儿甲亢家族史等，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能。出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、TT3和TT4水平增高，TSH降低即可诊断新生儿甲亢。新生儿甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、碘剂和其他支持对症处理。由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常。推荐7-11：对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能。问题43：Graves甲亢哺乳期如何治疗？哺乳期间适量服用ATD是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI。MMI剂量达到20~30mg/天，对于母婴都是安全的[77]。PTU可以作为二线药物，300mg/天也是安全的。服药方法是在哺乳后分次服药，并且监测婴儿的甲状腺功能。推荐7-12：哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20~30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用。（推荐级别A）八、碘缺乏问题44：妊娠期和哺乳期碘摄入的推荐剂量2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是：⑴严重碘缺乏：尿碘<20μg/L）；⑵中度碘缺乏：尿碘20~50μg/L；⑶轻度碘缺乏：尿碘51~150μg/L；⑷碘充足：尿碘150~249μg/L；⑸ 碘超足量：尿碘250~499μg/L；⑹碘过量： 尿碘≥500μg/L。所以妊娠和哺乳妇女的碘摄入推荐量的下限是230μg/天（相当于尿碘150μg/L）[78]。普通成人碘摄入推荐量的下限是150μg/天（相当于尿碘100μg/L）问题45：为什么妊娠和哺乳妇女要增加碘摄入量？因为妊娠期间甲状腺激素合成增加，肾脏碘排泄增加，以及胎儿碘需求增加，妊娠妇女的碘需要量比非妊娠妇女显著增加[79]。孕前和孕期有充足碘摄入的妇女，可以保证甲状腺内充足的碘储备，能够满足怀孕期间甲状腺激素需求增加[80]。但是，对于碘缺乏妇女、妊娠内环境改变，就会导致甲状腺激素的缺乏。问题46：如何确定妊娠期和哺乳期碘缺乏？单次尿碘不能反映孕妇个体的碘营养状态，因为受到尿量和妊娠期间尿碘排泄量波动的影响。24小时尿碘指标优于单次尿碘，但是取样困难，不易操做。孕妇居住在碘缺乏地区，是存在碘缺乏的主要依据之一。问题47： 严重碘缺乏对母亲和胎儿的影响是什么？母亲严重碘缺乏可以导致母亲和胎儿甲状腺激素合成不足（低甲状腺素血症）。低甲状腺素水平会刺激垂体TSH生成和分泌增加，刺激甲状腺生长，导致母亲和胎儿甲状腺肿[81]。妊娠妇女的严重碘缺乏可以引起流产率增加，死产增加，以及出生后婴儿死亡率增加[82]。正常水平的甲状腺激素对胎儿脑组织神经元迁移和髓鞘形成至关重要。甲状腺激素在整个妊娠期间都是必需的，尤其是妊娠初期第3~5个月。碘缺乏对母亲和胎儿甲状腺合成甲状腺激素都有影响。妊娠期间母亲和胎儿碘缺乏以及新生儿的碘缺乏对后代的认知功能都有不良影响[82-84]。严重碘缺乏母亲出生的儿童可能表现为呆小症，以长期智力低下、聋哑症以及动作僵硬为特征。问题48： 轻中度碘缺乏对母亲和胎儿的影响是什么？尿碘中位数为20~50μg/L被定义为妊娠中度碘缺乏。尿碘中位数为51~150μg/L被定义为妊娠轻度碘缺乏。轻中度碘缺乏妇女发生甲状腺肿的危险性增高[82]。另外，轻中度碘缺乏可能降低甲状腺素合成，对后代的认知功能产生不良影响[82,83]。轻中度碘缺乏与儿童注意力不集中以及多动症相关[85]。问题49： 对严重碘缺乏补碘的治疗效果？在碘严重缺乏地区，母亲在妊娠之前或妊娠初期补碘可以改善儿童的认知能力。呆小症和其他严重神经系统异常的发生率显著下降[86]。碘严重缺乏地区母亲补碘也减少了胎儿死产率以及新生儿和婴儿死亡率。问题50： 对轻中度碘缺乏补碘的治疗效果？轻中度碘缺乏的妊娠妇女补碘有8项临床试验[87-94]。其中2项研究了对后代智力发育的影响。对中度碘缺乏妊娠妇女补碘似乎减小了母亲和新生儿的甲状腺体积，降低了血清甲状腺球蛋白水平，对母亲甲状腺功能的影响结果不一。一些研究显示补碘后有显著的TSH下降，8项研究中4项研究获得了相似的结果[86,95-97]，有2项临床试验证实母亲TT4或FT4的水平增加[88,96]。两项研究证实，轻中度碘缺乏地区母亲在妊娠早期接受补碘可以改善儿童的神经发育[88,96]。补碘时间非常关键。如果在妊娠10-20周以后补碘，对后代神经发育的益处则消失。目前尚无对哺乳期补碘效果的临床试验。问题51： 妊娠期和哺乳期碘摄入的推荐量是多少？WHO推荐妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量都是250μg/天[78]。鉴于个体饮食碘摄入量难以准确评估，美国甲状腺协学会（ATA）常规推荐所有妊娠期和哺乳期妇女在每天正常饮食基础上再补碘150μg[98]。补充剂型最好是碘化钾形式。推荐8-1：根据WHO最新推荐标准，拟妊娠、已经妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少250μg的碘摄入量。（推荐级别A）推荐8-2：为保证上述碘摄入量，除了正常的饮食之外，每天需要额外补碘150μg。补碘形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）。食物形式的补碘（例如海产品）都不能达到这个剂量要求。（推荐级别B）问题52： 妊娠期和哺乳期碘摄入量的安全上限是多少？WHO对妊娠妇女碘过量的定义是尿碘≥500μg/L。正常机体对急性碘过量摄入产生碘阻滞效应，即甲状腺激素合成、释放减少。碘过量持续存在时，正常机体产生碘脱逸反应，甲状腺激素的合成和分泌恢复。但是，贻患自身免疫甲状腺炎等甲状腺疾病患者的碘脱逸功能受损，出现甲减。胎儿甲状腺需要在妊娠36周以后方能发育健全，所以碘过量容易引起胎儿甲减[99]。碘过量主要来自含碘药物，例如胺碘酮、含碘造影剂等。推荐8-3：妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘>500~1100μg有导致胎儿甲减的危险。（推荐级别C）

部分摘要)—供患者及家属参考最近中华内分泌协会年会上发布了《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，特选择部分内容供大家参考，如需要全文阅读，请注意杂志发表的原文。----蒋宁一甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。问题1.甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”[2]。问题4.甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素[4]：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③有分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer, MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。问题5.甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[5,6]。问题6.超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[10]。对触诊怀疑，或是在X线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性[11]：①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大[12,13]：①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。问题12.良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（radioiodine, RAI）即131I治疗，或者其他治疗手段。问题13.良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节[4]：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。问题14.良性甲状腺结节的非手术治疗TSH抑制治疗的原理是：应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面：在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，TSH抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长；TSH部分抑制方案（TSH控制于正常范围下限，即0.4-0.6mU/L）与TSH完全抑制方案（TSH控制于< 0.1mU/L）相比，减小结节体积的效能相似[29-31]。副作用方面：长期抑制TSH可导致亚临床甲亢（TSH降低，FT3和FT4正常），引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等），造成绝经后妇女的骨密度（BMD）降低[32]。权衡利弊，不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为TSH部分抑制。131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节，131I可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗。处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。疗效方面：131I治疗后2-3月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少40%；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常[33]。如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法[34]。131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。因此，建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能，如监测中发现甲减，要及时给予L-T4替代治疗。其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括[3]：超声引导下经皮无水酒精注射（percutaneous ethanol injection, PEI）、经皮激光消融术（percutaneous laser ablation, PLA）和射频消融（radiofrequency ablation, RFA）等。其中，PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须先排除恶性结节的可能性。问题18. DTC概述超过90%的甲状腺癌为DTC。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括PTC和甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma, FTC），少数为Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高，但某些组织学亚型（PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等）的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。低分化型甲状腺癌（poorly differentiated thyroid cancer）也属于DTC范畴。此类肿瘤相对少见，有岛状、梁状或实性结构[42]，但不具备典型PTC的细胞核特点，且至少有下列三个形态学特征之一：核扭曲、核分裂象≥3/10高倍镜视野、坏死。该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前DTC治疗的难点之一。DTC的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关[43,44]。DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。问题19.如何确定DTC手术的甲状腺切除术式确定DTC手术的甲状腺切除范围时，需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。全/近全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处：①一次性治疗多灶性病变；②利于术后监控肿瘤的复发和转移；③利于术后131I治疗；④减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危DTC患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加；⑤准确评估患者的术后分期和危险度分层。另一方面，全/近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；并且，这种术式对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增大[45]。建议DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径>4cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后131I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。与全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶[46]，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。问题25. DTC术后131I治疗的含义131I是DTC术后治疗的重要手段之一。131I治疗包含两个层次：一是采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织（131I ablation for thyroid remnant），简称131I清甲；二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称131I清灶。问题26.131I清甲治疗的适应证DTC术后131I清甲的意义包括[2,58]：①利于通过血清Tg和131I全身显像（whole body scan, WBS）监测疾病进展。②是131I清灶治疗的基础。③清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像（SPECT）/CT融合显像[59]等有助于对DTC进行再分期。④可能治疗潜在的DTC病灶。目前对术后131I清甲治疗的适应证尚存争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益。结合ATA的推荐[2]、国内的实际情况和临床经验，建议对DTC术后患者进行实时评估，根据TNM分期，选择性实施131I清甲治疗（表5）。总体来说，除所有癌灶均<1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗。妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。问题27.131I清甲治疗前准备如患者有清甲治疗的适应证，但在治疗前的评估中发现残留甲状腺组织过多，应建议患者先接受再次尽量切除残余甲状腺组织，否则清甲的效果较难保证[60]。清甲治疗虽有可能清除残余甲状腺腺叶，但不推荐以此替代手术[61]。如在清甲治疗前的评估中发现可采用手术方法切除的DTC转移灶，也应先行再次手术。仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗[62]。一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶性肿瘤者，优先纠正一般状态、治疗伴随疾病，之后再考虑清甲治疗。正常甲状腺滤泡上皮细胞和DTC细胞的胞膜上表达钠碘协同转运体（sodium iodide symporter, NIS），在TSH刺激下可充分摄取131I。因此，清甲治疗前需要升高血清TSH水平。血清TSH >30mU/L后可显著增加DTC肿瘤组织对131I的摄取[63]。升高TSH水平可通过两种方式实现——①升高内源性TSH水平：全/近全甲状腺切除术后4-6周内暂不服用L-T4，或（已开始TSH抑制治疗者）停用L-T4至少2-3周，使血清TSH水平升至30mU/L以上[64]。②使用重组人TSH（rhTSH）：在清甲治疗前，每日肌肉注射rhTSH 0.9 mg，连续两日，同时无需停用L-T4。rhTSH尤其适用于老年DTC患者、不能耐受甲减者和停用L-T4后TSH升高无法达标者。目前，欧、美、亚多国及中国的香港和台湾地区等均已批准rhTSH用于辅助清甲治疗，但此药尚未在大陆地区注册上市[65]。清甲治疗前可进行诊断性全身核素显像（Dx-WBS），其作用包括：①协助了解是否存在摄碘性转移灶；②协助计算131I治疗剂量；③预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。然而，也有观点认为无需在清甲治疗前进行Dx-WBS，因为Dx-WBS所用的低剂量131I几乎全部被残留甲状腺组织摄取[66]，不能有效显示摄碘性转移灶，并且可能造成“顿抑”现象[67]。“顿抑”是指诊断用途的低剂量131I使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量131I的摄取。减少“顿抑”现象的方法包括：使用低剂量131I（<5mCi），且在诊断用药后72小时内实施清甲治疗；以123I替代131I作为DxWBS的诊断用药，但123I来源困难且价格昂贵[68-70]。131I的疗效有赖于进入残留甲状腺组织和DTC病灶内的131I剂量。人体内的稳定碘离子与131I竞争进入甲状腺组织和DTC病灶，所以131I清甲治疗前要求患者低碘饮食（<50μg/d）至少1-2周[71]。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。如清甲治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物，治疗宜暂缓。有条件可监测尿碘含量[2]。实施清甲治疗前，育龄妇女需进行妊娠测试。此外，还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的副作用等，并进行辐射安全防护指导[72]。问题29.131I清甲治疗的短期副作用治疗剂量的131I对DTC病灶、残留甲状腺组织、邻近组织和其他可摄碘的正常组织器官形成直接辐射损伤，导致不同程度的放射性炎症反应。清甲治疗后短期（1-15天）内常见的副作用包括：乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。上述症状多出现于清甲治疗1-5天内，常自行缓解，无需特殊处置。有研究显示在131I治疗期采用服用酸性糖果、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等措施，可减轻唾液腺的辐射损伤[77,78]。但近期一项前瞻性、随机、双盲、对照研究报道：使用131I后不同时间含服维生素C未明显改变唾液腺的辐射吸收剂量[79]。大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等措施可有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤，但需注意引发电解质紊乱的可能性。合并其他慢性疾病和/或高龄DTC患者，持续甲减加上清甲后131I的损伤，基础疾病病情可能在短期内加重，需密切观察、及时处理。另外，清甲治疗后短期内患者可能出现一些心理方面的改变，如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等，这并非131I的直接损伤，而是源于治疗实施过程的一些因素（如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等）。推荐2-16：131I清甲治疗后出现的短期副作用多可自行缓解，无需特殊处置。（推荐级别B）问题31.131I清甲治疗后的甲状腺激素治疗通常清甲治疗后24-72h开始（或继续）口服甲状腺激素，常规用药为L-T4。清甲前残留较多甲状腺组织者，因清甲所用的131I破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程度释放入血，故L-T4治疗的起始时间可适当推迟，补充L-T4的剂量也宜逐步增加。推荐2-18：DTC患者131I清甲治疗后24-72h内开始（或继续）L-T4治疗。（推荐级别B）问题32.再次131I清甲治疗的指证部分病人单次清甲治疗不能将残留甲状腺完全清除[58]。多见于清甲治疗前残留甲状腺组织较多，或残留甲状腺组织和DTC病灶摄取131I不充分（多因体内存在较大量的稳定碘），或清甲所用131I剂量不足，或对131I辐射敏感性低等。清甲治疗4-6个月以后，可进行清甲是否完全的评估。如TSH刺激后的Dx-WBS图像中无甲状腺组织显影，甲状腺吸131I率<1%，提示131I清甲完全。血清Tg检测和甲状腺超声检查也可协助判别清甲是否完全。首次清甲后仍有残留甲状腺组织者，为达到完全清甲的治疗目标，可进行再次清甲治疗。再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同。但也有研究者认为：若此类患者首次清甲后Rx-WBS未见甲状腺外异常131I摄取，动态监测血清Tg持续<1ng/mL，并且颈部超声无明显异常，则无需进行再次清甲。问题33.131I清灶治疗的适应证131I清灶治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的DTC转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）[2,15,62]。治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。清灶治疗的疗效与转移灶摄取131I的程度和131I在病灶中的滞留时间直接相关，还受到患者年龄、转移灶的大小和部位，以及病灶对131I的辐射敏感性等因素的影响。年轻患者获得治愈的可能性较大，软组织和肺部的微小转移灶易被清除；已形成实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移，即使病灶明显摄取131I，清灶治疗的效果也往往欠佳[82]。高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者，不宜采用131I清灶治疗。位于关键部位的转移灶（如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移等），如果无法手术，即使病灶显著摄取131I，也不适合131I清灶治疗，而应采用其他方法处理。推荐2-19：对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。（推荐级别B）问题34.131I清灶治疗的实施和随访首次131I清灶治疗应在131I清甲至少3个月后进行。对单次清灶治疗的131I剂量尚有争议。经验剂量为3.7-7.4GBq（100-200mCi）。治疗剂量还有另外两种确定方法：根据血液和全身的辐射耐受上限计算剂量，根据肿瘤病灶所需的辐射量计算剂量[83]。无前瞻性研究说明上述三种方法中，哪一种为最佳。围清灶治疗期的处理基本与清甲治疗相同。131I清灶治疗后2-10天进行Rx-WBS，预估治疗效果和后续清灶治疗的必要性。清灶治疗6个月后，可进行疗效评估。如治疗有效（血清Tg持续下降，影像学检查显示转移灶缩小、减少），可重复清灶治疗，两次清灶治疗间宜相隔4-8个月。若清灶治疗后血清Tg仍持续升高，或影像学检查显示转移灶增大、增多，或18F-FDG PET发现新增的高代谢病灶，则提示治疗无明显效果，应考虑终止131I治疗。问题35.重复131I治疗的最大剂量和安全性131I治疗属于相对安全的治疗方法[84]。迄今为止，尚无法通过前瞻性临床研究确定131I治疗剂量的上限（包括单次剂量和累积剂量）。但回顾性统计分析提示，随131I治疗次数增多和131I累积剂量加大，辐射副作用的风险也会增高。较常见的副作用包括慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠道反应等[85,86]。131I治疗罕见引起骨髓抑制、肾功能异常，可通过治疗前后监测血常规和肾功能及时发现。131I治疗与继发性肿瘤的关系无一致结论[87-90]。没有足够证据表明131I治疗影响生殖系统[91]，但建议女性在131I治疗后6-12个月内避免妊娠。推荐2-22：尚无131I治疗剂量（包括单次剂量和累积剂量）的明确上限，但随131I治疗次数增多和131I累积剂量加大，辐射副作用的风险增高。（推荐级别C）推荐2-23：女性DTC患者在131I治疗后6-12个月内避免妊娠。（推荐级别C）问题36.手术后行131I治疗的DTC患者，如何评估肿瘤是否临床治愈手术后行131I治疗的DTC患者，如满足下列标准，可被认定为“肿瘤临床治愈”：①没有肿瘤存在的临床证据。②没有肿瘤存在的影像学证据。③清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。④TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg（一般为Tg<1ng/mL）。问题42. DTC的辅助性外照射治疗或化学治疗侵袭性DTC经过手术和131I治疗后，外照射治疗降低复发率的作用尚不明确[101]，不建议常规使用。下述情况下，可考虑外照射治疗：①以局部姑息治疗为目的；②有肉眼可见的残留肿瘤，无法手术或131I治疗；③疼痛性骨转移；④位于关键部位、无法手术或131I治疗（如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等）。DTC对化学治疗药物不敏感[102]。化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。多柔比星（Doxorubicin，阿霉素）是唯一经美国FDA批准用于转移性甲状腺癌的药物，其对肺转移的疗效优于骨转移或淋巴结转移[103]。推荐2-34：不建议在DTC治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗。（推荐级别F）问题44.为什么需要对DTC患者进行长期随访尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低，但是约30%的DTC患者会出现复发或转移，其中2/3发生于手术后的10年内，有术后复发并有远处转移者预后较差[105]。对DTC患者进行长期随访的目的在于：①对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；②对DTC复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；③监控TSH抑制治疗的效果；④对DTC患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。推荐2-36：对DTC患者应当进行长期随访。（推荐级别A）问题46.对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示无病生存的Tg切点值普遍认为，DTC患者经手术和131I清甲治疗后，TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ng/mL。但是，对预测DTC肿瘤残留或复发的TSH刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议。已有的证据表明，TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg>2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性预测值几乎为100%，阴性预测值也较高[112]。如果把TSH刺激后的Tg切点值降低到1ng/mL时，阳性预测值约为85%[113]；降低到0.5ng/mL时，阳性预测值进一步降低，但阴性预测值可高达98%[111,114]。推荐2-40：对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值可设定为：基础Tg（TSH抑制状态下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg 2ng/mL。（推荐级别C）问题51. DTC的长期随访中包括的其他内容131I治疗的长期安全性：包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。但应避免过度筛查和检查。TSH抑制治疗的效果：包括TSH抑制治疗是否达标、治疗的副作用等。DTC患者的伴发疾病：由于某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的临床紧要性可能高于DTC本身，所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。推荐2-46：DTC的长期随访内容中，应纳入131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的病情变化。（推荐级别C）问题52.发现DTC复发或转移后的处理随访期间发现的复发或转移，可能是原先治疗后仍然残留的DTC病灶，也可能是曾治愈的DTC再次出现了病情的进展。局部复发或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织和淋巴结，远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等。针对复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为[2]：手术切除（可能通过手术治愈者）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的难治性DTC患者）。特殊情况下，新型靶向药物治疗可在外放射治疗之前。最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应。部分甲状腺已完全清除的DTC患者，在随访中血清Tg水平持续增高（>10ng/mL），但影像学检查未发现病灶。对这类患者，可经验性给予3.7-7.4GBq（100-200mCi）131I治疗[124]；如治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主。出现远处转移的DTC患者，其总体生存率降低，但个体的预后依赖于原发灶的组织学特征、转移灶的数目、大小和分布（如脑部、骨髓、肺）、诊断转移时的年龄、转移灶对18F-FDG和131I的亲和力，以及对治疗的反应等多重因素。即使无法提高生存率，某些疗法仍可能明显缓解症状或延缓病情进展。[125,126]

碘131清除的残留甲状腺意义（1）减少甲状腺癌的复发率和转移可能性，降低死亡率（2）提高甲状腺癌转移灶摄碘功能：有利于发现及治疗转移灶（3）有利于随访：清除甲状腺组织后，切断甲状腺球蛋白（TG）正常来源，提高TG对复发和转移灶的检出，有利于用TG追踪随访病情发展。（4）碘131治疗后行全身显像，可以发现微小甲状腺转移灶，有利于制定病人治疗和随访方案。