上海中山医院血液科科普号

Castleman病（Castleman’sdisease，简称：CD），是一种罕见的淋巴增生性疾病。由于发病率低，诊断困难，缺乏有效治疗手段，预后不佳，2018年，Castleman病被纳入我国《第一批罕见病目录》。2022年1月22日晚19点，卡斯特曼之家携手好大夫平台举办第三场Castleman病（CD）患者教育主题公益活动--卡斯特曼大讲堂之《诊治须知——Castleman病轻重缓急有差别！》主讲人介绍：（直播回顾视频内容，请见好大夫健康号：Castleman病）本次直播中，专家对患者提出的问题作出一一解答，以下为直播部分文字片段单中心型Castleman病目前有较好的治疗手段，根治率好，复发同样有效；多中心型Castleman病治疗难度大，并且需要与原发疾病同治，治疗效果差，死亡率高。但治疗前当优先进行评估。Castleman病治疗前评估启动治疗前需对患者进行全面评估，相关检查至少应包括：①症状评估：评价有无发热、疲乏、厌食、体重下降、呼吸困难、皮疹、浆膜腔积液相关症状；评价有无肿瘤压迫相关症状；②影像学检查：颈部、胸部、腹部、盆腔（增强）CT检查或全身PET-CT检查，胸部高分辨CT；③鉴别诊断相关检查：病原学检测（HIV抗体及抗原，EB病毒DNA，梅毒抗体，HHV-8DNA）、免疫相关检测（抗核抗体谱、类风湿因子、免疫球蛋白定量、IgG4）、M蛋白相关检测（血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳）；④炎症状态及器官损伤评估：血常规、肝肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、血清白蛋白、乳酸脱氢酶、IL-6、肺功能（通气+弥散）。Castleman病常见治疗办法单中心型Castleman病以手术治疗最为经典有效，不宜手术治疗者可用放疗等方法替代。多中心型Castleman病治疗具体需结合进一步分型制定治疗方案。单中心型Castleman病治疗：手术治疗：无论UCD患者是否伴有高炎症状态或全身症状，对于有可能完整切除病灶的患者，首选外科手术完整切除病灶。绝大多数UCD患者在病灶完整切除后可达到治愈，极少数病例可能复发。对于复发的病例，可以再次评估病灶的可切除性，若能完整切除，仍然可考虑再次手术切除。手术不仅能够去除CD病灶，还能够改善相应高炎症状态，改善副肿瘤天疱疮的皮损，改善AA淀粉样变相关症状和膜性肾病。但应注意，手术切除并不能阻止或缓解伴有闭塞性细支气管炎UCD患者的肺部病变，这些患者可能需要肺移植。非手术治疗：对于无法完整手术切除的病例，首先需要评估有无CD相关症状（如压迫相关症状、高炎症状态或副肿瘤天疱疮等）。观察随访：对于无症状患者，可采用等待观察的策略。存在肿块压迫：对于存在肿块压迫相关症状的患者，可首选利妥昔单抗±糖皮质激素或利妥昔单抗±化疗，对于用药后肿块体积缩小的患者，若可行完整手术切除，则建议手术切除，对于用药后仍难以完整手术切除病灶的患者，可考虑放疗或动脉栓塞治疗。存在高炎症状态：对于伴高炎症状态且病灶难以完整手术切除的UCD患者，可借鉴iMCD治疗方案，采用司妥昔单抗（siltuximab）联合糖皮质激素或沙利度胺-环磷酰胺-泼尼松（TCP方案）等。二次评估：治疗后应再次评估病灶的可切除性，若药物治疗后病灶缩小且具有可切除性，仍应考虑手术切除。 其他：对于药物干预后病灶仍难以切除的患者，若高炎症状态改善，可考虑继续药物治疗并观察肿物变化；若高炎症状态改善不明显，可考虑局部放疗或参考iMCD的其他二线方案。多中心型Castleman病治疗：MCD有可能呈现恶性进展，目前可行的治疗方案包括糖皮质激素、单药或联合化疗、抗病毒治疗、免疫治疗及针对CD20或IL-6的单克隆抗体靶向治疗等等。但《中国Castleman病诊断与治疗专家共识》推荐治疗方案当根据分型来选择制定，具体为：HHV-8阳性MCD：可以采用以利妥昔单抗为基础的治疗（如利妥昔单抗±脂质体阿霉素/阿霉素±糖皮质激素）。对于同时合并HIV感染的患者，可请相关科室协助制定抗HIV治疗方案。aMCD：观察随诊为主。iMCD：依据CDCN危险度分层定义的“非重型”和“重型”采取不同的治疗策略。由于iMCD的治疗暂无标准方案，无论是对于初治患者还是难治/复发患者，均推荐患者积极参与临床研究。 非重型iMCD：基于包括目前iMCD治疗领域唯一一项随机双盲对照研究在内的循证医学证据，推荐司妥昔单抗（IL-6单抗）作为非重型iMCD患者的一线治疗方案。注意：单纯糖皮质激素能够改善患者高炎症相关症状，可与前述治疗联合应用（如在司妥昔单抗的基础上加用泼尼松并逐渐减量并停用，有效的患者长期使用司妥昔单抗治疗），但不推荐单用糖皮质激素治疗iMCD。共识推荐的一线方案：司妥昔单抗±泼尼松：司妥昔单抗每3周1次静脉给药，治疗有效患者长期用药，直至疾病进展或不耐受；泼尼松4~8周后逐渐减量并停用。TCP方案：沙利度胺、环磷酰胺、泼尼松口服，治疗有效患者用药满1年后改为沙利度胺单药维持治疗1年。R-CVP方案：每3~4周为1个疗程，4~6个疗程。利妥昔单抗±泼尼松：每4周为1个疗程。推荐的二线方案：未应用过的上述一线治疗方案。BCD方案：每4周为1个疗程，硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松；维持治疗一年或直至疾病进展、不耐受。西罗莫司（mTOR抑制剂）：单药口服。 R2方案：每4周为1个疗程，利妥昔单抗、来那度胺。重型iMCD：此类患者往往存在显著的器官功能不全，甚至会出现“细胞因子风暴”，患者死亡率高，需要更加积极的干预。 一线首推：推荐一线联合应用司妥昔单抗和大剂量糖皮质激素。由于部分患者疾病进展迅速，前述治疗不一定及时起效（或治疗无效），建议密切评估病情变化。二线替换：若发现初始治疗效果不佳，则及时（如1周）调整为其他二线治疗，如R±CHOP（利妥昔单抗±环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，泼尼松）、BCD（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）、VDT-ACE-R（硼替佐米+地塞米松+沙利度胺+阿霉素+环磷酰胺+依托泊苷+利妥昔单抗）等。注意：值得指出的是，对于无条件使用IL-6靶向治疗的患者，亦可采用上述化疗方案作为一线治疗。iMCD-TAFRO：尽管目前有初步数据提示iMCD-TAFRO的发病机制可能与iMCD-非特指型有一定差异，但基于现有证据，仍推荐对此类患者进行上述危险分层后，参考前述“非重型”和“重型”iMCD的治疗策略进行治疗。此外，环孢素对于iMCD-TAFRO有效，尤其是对于改善腹水和血小板降低。日本TAFRO研究组推荐环孢素联合托珠单抗和糖皮质激素治疗TAFRO综合征。Castleman的治疗中，早期观察，多病同治和治疗中＋后期随访也是治疗的重要注意事项。注意观察：并不是所有经过淋巴结活检病理(或其他受累组织)确诊的MCD患者都需要积极的医疗干预。MCD患者临床表现的异质性特别大，部分患者可只表现为多发的淋巴结肿大，而没有任何的全身症状；也有部分患者会出现水肿、血小板减少、骨髓纤维化、肾功能不全、肝脾肿大等严重的全身性临床症状；其次，即使不经过治疗，一部分患者的症状也可以长期保持在稳定的状态，而有一些患者的症状则有轻重起伏，故观察也是治疗很重要的一个组成部分。多病同治：目前认为Castleman病的发生与HIV、HHV-8病毒感染以及、副肿瘤性天疱疮等有关，免疫抑制治疗中亦可能发生合并的感染等情况，所以在采取一些针对性治疗手段的同时，患者也要配合医生做好原发病以及合并症等等的控制，避免病情恶化。注意随访：考虑到Castleman病的惰性性质，既不能手术也不能放疗的患者中没有临床症状并且疾病负担较轻的部分病人，可以选择密切随访。治疗中的患者也要坚持配合医生随访，以便观察到病情变化等及时处理和调整治疗方案。注意复发：如果肿块边界清楚，易于切除，那么完全手术切除病灶可以作为单中心型Castleman病的首选治疗方法；如果手术涉及重要的脏器或结构时，也可以选择部分切除术，但术后有复发风险，需要长期的随访，及时确定复发情况。据报道，肿块部分切除后，术后复发发生的最长时间可达到11年，不可掉以轻心。Castleman病患者的日常管理主要集中在共同保护、病情控制和预防进展三个方面，主要宗旨就是减少疾病给患者生活带来的影响，尽可能延长患者生命并保护患者自身与身边的人。共同保护：相当数量的Castleman病患者合并HIV、HHV-8病毒感染，免疫功能异常，所以要做好日常防护，避免呼吸道感染、皮肤感染等，以免影响治疗，增加治疗难度，影响患者长期寿命。此外，这些病毒也会通过体液传播性伴侣等，故也要做好防护措施，保护身边的人避免其感染。病情控制：患者既要配合医生积极治疗，也要配合医生做好早期筛查和定期复查等工作。有根治办法的患者及早听从医生建议，早治疗；难以根治的患者要积极配合医生完成多项检查，明晰疾病类型才好高效对症治疗，不要因为繁琐就逃避检查，造成不可挽回的恶果。MCD患者可能治疗时同步用药较多，患者也要配合医生，正确用药，不要私自停药、断药，以免影响治疗效果，前功尽弃。预防进展：正如上文所说，一些患者早期只需要观察，无需治疗，但患者不要因为观察就掉以轻心，忽视可能的疾病进展，积极配合医生完成随访工作，做好自检自查，有异常及时就诊，早发现早治疗；已经接受手术等有效治疗手段的患者也要做好后期随访和自我检查，发现复发征兆及早就医。参考文献：[1]中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组,中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中国Castleman病协作组.中国Castleman病诊断与治疗专家共识(2021年版)[J].中华血液学杂志,2021,42(7):6.[2]WangW，DDong,JWen,etal.A10-yearobservationalsingle-centerstudyofretroperitonealunicentricCastlemandisease[J].Medicine,2021,100(10):e25088.[3]贾鸣男,张路,李剑.特发性多中心型Castleman病的诊疗进展[J].中国肿瘤临床.2019,46(11):541-545.[4]Zhang L, Zhao AL, Duan MH, et al. Phase 2 study using oral thalidomide-cyclophosphamide-prednisoneforidiopathicmulticentricCastlemandisease[J].Blood,2019,133(16):1720-1728.[5]刘海玲,范磊,李建勇.Castleman病的诊疗进展[J].中华血液学杂志,2020,41(08):697-700.[6]王春艳，古庆家.Castleman病临床病理分析.实用医院临床杂志.2018;15(3):165-16.[7]MunshiN,MehraM,vandeVeldeH,etal.UseofaclaimsdatabasetocharacterizeandestimatetheincidencerateforCastlemandisease[J].LeukLymphoma,2015;56(5):[8]HaapM,WiefelsJ,HorgerM,etal.Clinical,laboratoryandimagingfindingsin Castleman’sdisease-Thesubtypedecides[J].BloodReviews,2017:S0268960X17300395.[9]PolizzottoMN,CorinaM,UldrickTS,etal.18F-fluorodeoxyglucosePositronEmissionTomographyinKaposiSarcomaHerpesvirus-AssociatedMulticentricCastlemanDisease:CorrelationWithActivity,Severity,InflammatoryandVirologicParameter[J].JournalofInfectiousDisea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血小板减少症日常的注意事项： 1、首先需要及时就诊，明确血小板减少的原因，针对病因及时处理； 2、如果是慢性血小板减少，血小板长期水平低于正常，需要定期复查血常规，了解血小板水平。一般血小板高于30*10^9/L，可以应付日常生活。如需进行手术，需要来门诊就诊，了解相关风险及要求，并针对性治疗； 3、日常生活注意预防感冒，部分患者感冒后血小板减少可能加重； 4、注意休息，劳逸结合，饮食均衡。

血小板减少症是指血液中负责凝血的有形成分——血小板数量低于正常水平的病症。血小板减少可造成出血倾向，轻者对工作生活无明显影响，重者可出现皮肤黏膜的出血，比如皮肤出血点和淤青、牙龈出血、女性月经增多，甚至内脏自发性出血，如脑出血、消化道出血，严重的可危及生命，需要及时发现并治疗。 血小板减少症分为继发性和原发性，前者指由于其他疾病，如肝病、自身免疫性疾病、感染、肿瘤等疾病造成血小板减少。不少患者因为血小板减少就诊，在完善检查过程中诊断了背后潜在的其他疾病，为进一步治疗赢得了时间。而原发性血小板减少症是指排除上述因素的、由免疫系统紊乱引起的血液系统疾病，病情可长期迁延、反复发作，严重地影响患者的生活质量，需要专业、长期的治疗和随访。

贫血是一种常见的临床表现，涉及的疾病较多。如果发现了贫血，还需要进一步分清贫血的类型，查找引起贫血的原因，便于采取针对性的措施纠正贫血和治疗原发病。 ■何为贫血 临床实践过程中，通常以出现外周血单位容积内的血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容低于可比人群正常值下限时的状况，来评判贫血的存在。这几个指标中以血红蛋白最为常用和可靠。国内诊断贫血的标准定为：成年男性血红蛋白

复旦大学附属中山医院 刘澎 张雪皎 不同类型淋巴瘤的治疗策略不尽相同。霍奇金淋巴瘤的患者有治愈可能，治疗的方法主要包括化疗、放疗以及自体干细胞移植。如果治疗过程顺利，I期无B组症状、无巨大肿块的患者通常需要完成2个疗程化疗联合局部放疗，或者完成4个疗程化疗；其余患者通常需要完成6-8个疗程化疗，其中有巨大肿块的患者也需要联合受累部位放疗。 非霍奇金淋巴瘤的治疗相对比较复杂。由于非霍奇金淋巴瘤为全身性疾病，因此治疗以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统受累的患者，可辅以局部放疗。手术治疗仅限于脾功能亢进、胃肠型非霍奇金淋巴瘤等少数情况。另外，生物治疗近年来发展迅速，生物治疗包括细胞因子、单克隆抗体等，当生物治疗与化疗联合应用时，可明显提高疗效。惰性淋巴瘤由于肿瘤本身生长缓慢，而且目前没有切实有效的根治方法，疾病早期干预不会给患者带来明显的收益，所以在疾病早期，通常是进行定期随访，观察病情变化，例如慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤，仅在符合治疗指征时才进行治疗。其余一些比较特殊的淋巴瘤，如胃部MALT淋巴瘤，通常与幽门螺旋杆菌感染有关，抗生素治疗清除幽门螺旋杆菌可使50%以上的患者获得完全缓解。 为了获得更好的长期疗效，对于60岁以下，一般情况较好，但缓解期短、难治、复发的侵袭性淋巴瘤患者，可以考虑在大剂量联合化疗后进行自体干细胞移植或异基因移植。

复旦大学附属中山医院 刘澎 张雪皎 不论是霍奇金淋巴瘤还是非霍奇金淋巴瘤，两者所需要做的检查基本相同。首先，最重要的是获取肿瘤组织进行病理检查，明确诊断。获取肿瘤组织的方法多样，最常见的是切取完整的浅表淋巴结，但有些病情复杂、诊断困难的，可能需要进行B超或CT引导下深部淋巴结穿刺、支气管镜活检、剖腹探查手术等。其次，在初次治疗前，为了确定患者病情的严重程度，并确定患者自身是否有条件接受治疗，患者需要做一系列的检查，主要包括：血常规、肝肾功能、肝炎标志物、全身CT检查、心电图、心超、骨髓穿刺与活检等。部分患者如果有中枢神经系统受累可能，还需要进行腰穿，送检脑脊液。若经济条件许可，可以进行PET/CT检查替代全身CT检查，PET/CT不仅能观察肿块的大小，还能观察肿瘤的活性程度，这样在疾病分期与随访的过程中能更准确、更全面的判断病情。多数患者对骨髓穿刺与活检有较大的顾虑，但其实骨髓检查的过程创伤很小，对日常生活没有影响，而且骨髓穿刺与活检的结果对确定疾病的分期有重要意义。如果淋巴瘤没有累及骨髓，那在今后的随访中，除非病情变化，一般就不需要再进行复查。在治疗的过程中，为了观察治疗疗效，决定进一步的治疗方案，通常2-4个疗程需要进行一次全面的评估，评估需要进行的检查和初次治疗前大致相仿。

------揭开淋巴瘤的神秘面纱复旦大学附属中山医院 刘澎 高如攀 一般老百姓对于肺癌、胃癌、乳腺癌等肿瘤比较了解，但是对于淋巴瘤却知之甚少。近几年，患淋巴瘤的名人越来越多，老百姓也开始逐渐关注淋巴瘤这个疾病。近期，成都最帅交警秦思瀚因淋巴瘤离世，年仅22岁，另人惋惜。还有，日本83岁的著名演员高仓健、央视《新闻联播》主播罗京、琼瑶剧《情深深雨濛濛》方瑜的扮演者李钰、《滚蛋吧！肿瘤君》的作者漫画家熊顿等都因淋巴瘤离世，创新工场CEO、原谷歌大中华区总裁李开复目前也正处在和淋巴瘤抗争的过程中。淋巴瘤已跻身我国恶性肿瘤的前十名，是死亡率上升最快的疾病之一。 那么，什么是淋巴瘤？ 恶性淋巴瘤是一类原发于淋巴结和（或）结外淋巴组织器官的恶性肿瘤，根据临床及病理特征分为非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤可以发生在身体几乎所有的部位。 身体出现哪些表现提示可能患上淋巴瘤？ 1.自己可以摸到的浅表淋巴结肿大：平时最常见的表现是无痛性、逐渐肿大的淋巴结，好发于颈部、腋下、腹股沟。可以试着用手指推动淋巴结，感受一下淋巴结的活动度、粘连程度、质地、触痛感等等特征。早期或者肿瘤低度恶性时，摸到的淋巴结一般可活动、无黏连，质地软。晚期或者肿瘤呈高度侵袭性时，淋巴结肿大进展迅速，手指摸上去不易推动，粘连并融合成块，质地较韧。如果淋巴结摸上去感觉痛，想一想是不是局部口腔、咽喉等局部有炎症引起的淋巴结反应，可能为淋巴结炎，反倒不必太担心。当然，无论哪种情况，都需要做进一步检查明确是不是淋巴瘤。 2.深部淋巴结肿大：一般很难发现，经常是因为做其他病就诊，拍片子检查时偶然发现。 3.有相当一部分淋巴瘤没有淋巴结肿大，而表现为结外器官累及：如消化道病变，可表现为肚子痛、呕吐、慢性腹泻、消化道出血等；如果肝脾累及，可出现肚子胀、黄疸；如果累及皮肤，可出现皮肤肿块、结节、斑块，皮肤溃疡、丘疹，皮肤瘙痒等；如果累及咽淋巴环，可以表现为咽喉痛、咽部异物感、呼吸不畅、声音嘶哑；如果累及肺可有咳嗽、咳痰、胸闷等；累及骨骼、泌尿道、脑部等，都可有相应的症状。所以说，身体任何部位的不适，如果不能查明病因，需要想到淋巴瘤的可能。 4.全身症状：最典型的是发热、夜间盗汗、体重下降。发热表现为体温38度以上，持续3天以上。除此以外，还可出现全身没力气、食欲不振。如果身体出现上述这些异常情况，千万不要自作主张，一定要及时到正规医院就诊检查，以免延误病情。

复旦大学附属中山医院 刘澎 顾史洋在艰辛的治疗疗程全部结束后，淋巴瘤患者就进入了相对“轻松”的随访期。有些患者在治疗期间处处小心，与医护配合得非常好，但进入随访期后便开始马虎和随意起来，认为既然自己疾病的用药已全部结束，那随访就是流于形式的复查而已。其实不然，淋巴瘤作为恶性肿瘤，亦具有恶性肿瘤最可怕的一面——复发。因此，暂时的缓解并不是胜利的终点。治疗结束后的随访对早期发现疾病复发，提高生存率至关重要。绝大多数侵袭性淋巴瘤的复发发生于治疗结束后的5年内，距离治疗结束时间越近，复发风险越大。临床上通常将5年无复发视为“临床治愈”，可见头5年的随访是多么重要。有的患者存在这样的错误认识：淋巴瘤如果复发了就没希望了，也没必要再治疗了，所以复查随访也没用。其实，如果能尽早地发现疾病的复发，并积极予以二线方案化疗和/或局部放疗，如果患者条件符合还可考虑予自体干细胞移植等措施强化巩固，经过这样的综合治疗，仍有相当一部分患者能再次获得临床治愈。既然淋巴瘤治疗结束后的随访如此重要，那么应该在什么时候随访呢？随访时应当注意些什么呢？推荐的原则是：没不舒服定期查，有不舒服随时查。这句话的含义是：当患者无任何不适症状时，治疗结束后第1、第2年推荐3个月复查随访一次，第3-5年推荐6个月复查随访一次。但如果患者存在发病时的不适症状，如发热、盗汗、不明原因体重下降，或体表触及包块、或脏器受累的症状等，可不拘泥于上述时间点的限制，应尽早返院复查随访，以避免遗漏早期复发的线索。复查的项目由血液科专业的医师根据患者的病情具体安排，主要包括详细的病史询问和体格检查；血常规、生化（如肝肾功能、beta-2微球蛋白、LDH）、免疫（如淋巴细胞亚群）等化验项目；以及心电图、肿瘤影像学等检查项目。值得指出的是，近年来PET-CT在淋巴瘤随访中的地位得到了充分体现，作为跟踪淋巴瘤早期复发最敏感的检查手段之一，越来越多的论著和指南推荐以PET-CT取代常规的胸部X线摄片、腹部B超等影像学检查而作为淋巴瘤复查随访的重要检查项目。最后应指出的是，无论复查的结果如何，都应该保持积极乐观的心态，与家人、与医护人员一起战胜淋巴瘤这个共同的敌人。

在医疗技术不断进步的当下，胃大部切除术仍然是ze许多胃部疾病患者的重要治疗手段。然而，这一手术在拯救生命的同时，也悄然埋下了健康隐患——胃切除术后贫血。它就像隐匿在暗处的“健康杀手”，悄无声息地侵蚀着患者的生活质量。58岁的王先生便是一个典型案例。5年前，他因胃溃疡大出血接受了胃大部切除术，术后却没有进行规律复查。近一年来，他逐渐感到手脚麻木，舌头发红且刺痛，发展到近期，连筷子都难以握稳。前往医院检查后发现，他的血红蛋白仅72g/L（男性正常范围是130-160g/L），维生素B12水平低于50pg/ml（正常应为200-900pg/ml），最终被诊断为巨幼细胞性贫血合并亚急性脊髓联合变性。这并非个例，研究数据令人触目惊心：胃切除术后患者维生素B12缺乏发生率高达80%，铁缺乏性贫血发生率超过60%。更令人担忧的是，超过70%的患者由于忽视营养管理，造成了不可逆的损伤。那么，胃切除术后贫血究竟为何如此高发，又该如何有效应对呢？一、胃切除术后贫血的“双重危机”维生素B12缺乏：贫血及神经系统的“隐形杀手”1.致命机制：胃切除手术会导致胃壁细胞被切除，这直接致使内因子分泌缺失。内因子对于维生素B12在回肠末端的吸收起着不可或缺的作用，一旦缺失，维生素B12便无法正常吸收。而人体肝脏储存的维生素B12大约在2-5年就会耗尽，所以通常在术后3-5年，相关症状就会集中爆发。2.神经损伤三部曲：在早期，患者往往会感到手脚麻木，就像戴着手套、穿着袜子一样，这种异样的感觉会逐渐从肢体末端向近端蔓延。发展到中期，会出现共济失调的症状，走路时摇晃不稳，如同醉酒一般；同时，由于舌肌萎缩，吞咽也会变得困难。到了晚期，情况则极为严重，患者可能会陷入瘫痪状态，大小便失禁，这是因为脊髓后索及侧索发生了变性。铁缺乏：慢性失血的“沉默掠夺者”1.发生机制：胃切除术后，胃酸分泌大幅减少，食物中的三价铁难以转化为人体能够吸收的二价铁。此外，残胃炎、吻合口溃疡会引发慢性隐性失血，而十二指肠旁路使得铁的主要吸收部位被切除，这些因素共同作用，导致铁缺乏在胃切除术后患者中极为常见。2.典型表现：患者会感到乏力、头晕，面色变得苍白，看起来毫无血色。血常规检查会呈现小细胞低色素性贫血的特征，即MCV（平均红细胞体积）小于80fl，MCH（平均红细胞血红蛋白含量）小于27pg。特征体征方面，会出现匙状甲，指甲变得扁平且中间凹陷，就像汤匙一样；口角炎也较为常见，嘴角会出现干裂、疼痛等症状。如果合并B12缺乏，则可能并不表现为小细胞低色素性贫血。二、术后营养管理“三大支柱”第一支柱：终身营养补充——从术后第一天开始1.维生素B12补充方案：注射治疗是补充维生素B12的金标准。在初始阶段，需要使用甲钴胺1mg进行肌注，每周3次，持续1个月，这一阶段主要是为了快速补充体内严重缺乏的维生素B12。随后进入维持阶段，改为1mg肌注，每月1次，并且需要终身维持，以保证体内维生素B12的稳定水平。对于无法进行注射的患者，可采用口服替代方案，但口服甲钴胺的吸收率仅1%，所以每日需要服用1500μg，同时还需密切监测血药浓度。2.铁剂补充策略：口服铁剂是常见的补铁方式，多糖铁复合物（如力蜚能）每日300mg，或琥珀酸亚铁控释片每日100mg，或者其他亚铁片剂。虽然空腹服用，可提高铁的吸收效率，但往往会有胃部不适，可以饭后或随餐服用。同时，联合服用维生素C200mg，它可以将铁的吸收率提升3倍。当出现口服不耐受（如胃痛、腹泻、便秘等情况），或者重度贫血、铁蛋白小于30μg/L且转铁蛋白饱和度小于16%时，就需要考虑静脉补铁。常用的静脉补铁方案是蔗糖铁200mg/周，总量需要根据体重(kg)×(15-Hb)×2.4来精确计算。第二支柱：饮食调整——重建“营养供应链”1.维生素B12膳食来源：富含维生素B12的食物有很多，动物肝脏是含量较为丰富的一类，例如鸡肝，每100g中大约含有50μg的维生素B12。牡蛎、蛤蜊等贝类食物，每100g中也含有10-30μg的维生素B12。蛋黄、发酵豆制品（如纳豆）也是不错的来源。但需要特别提醒的是，植物性食物几乎不含生物可利用的维生素B12，所以术后患者仅仅依靠饮食是远远不够的，必须依赖药物补充。2.补铁饮食技巧：在选择补铁食物时，血红素铁是优先选择，因为其吸收率在15-35%，相对较高。鸭血的含铁量非常丰富，每100g中含有30mg的铁，补铁效果优于猪肝和牛肉。对于非血红素铁，我们可以采用一些增效方法，比如搭配富含维生素C的食物一起食用，像青椒炒猪肝、番茄炖牛肉等。同时，要避免食用会抑制铁吸收的食物，茶和咖啡需要与铁剂间隔2小时。在烹饪时，使用铁锅也可以增加膳食铁的含量。第三支柱：定期监测——捕捉“早期警报”1.必查项目与频率：术后第1年是关键时期，需要每3个月进行一次血常规、铁代谢（包括血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度）检查，以便及时发现血液指标的变化。每6个月要检查一次维生素B12、同型半胱氨酸（当维生素B12缺乏时，同型半胱氨酸会升高）。从术后第2年起，检查频率可以调整为每6个月进行一次全套检查，同时每年需要进行一次胃镜检查，以筛查残胃炎、吻合口溃疡等情况。2.神经功能监测：患者可以通过一些简单的自查方法来监测神经功能，比如能否用筷子夹起黄豆，这可以反映手部的精细动作能力；走直线是否摇晃，能体现身体的平衡能力；夜间是否需要频繁起床排尿，这可能与神经系统对膀胱的控制有关。如果自查发现异常，就需要进行专科检查，如肌电图，它可以发现周围神经病变；脊髓MRI则有助于诊断亚急性联合变性。三、分层治疗方案——精准打击营养缺乏维生素B12缺乏紧急救治当患者出现神经症状时，救治必须争分夺秒。首先，需要使用甲钴胺1mg进行肌注，每日1次，持续7天，快速补充维生素B12以缓解神经损伤。随后改为每周2次，持续1个月，之后每月1次维持治疗。同时，联合使用叶酸（0.4mg/日），它可以促进神经髓鞘的修复，有助于神经功能的恢复。还可以给予神经营养支持，如α-硫辛酸600mg/日，进一步保护神经细胞。铁缺乏性贫血阶梯治疗对于轻度贫血（Hb>90g/L）的患者，通过口服铁剂+维生素C的方式进行治疗，目标是将铁蛋白提升至大于100μg/L。而对于中重度贫血（Hb<90g/L）的患者，则需要采用静脉补铁的方式，常用的有蔗糖铁/羧基麦芽糖铁。当血红蛋白低于60g/L，或者伴有心功能不全时，就需要考虑输血治疗，以迅速改善贫血症状，保障患者的生命安全。四、患者-家属-医生协作清单患者必做1.建立《营养管理档案》，详细记录用药情况、饮食内容以及症状变化。这不仅有助于患者自我管理，也能为医生提供准确的治疗参考。2.随身携带“营养急救卡”，上面注明自己需要终身补充B12及铁剂，以便在紧急情况下，他人能够及时了解患者的特殊需求，提供必要的帮助。家属必查1.每月定期检查药箱，确保B12针剂、铁剂无短缺，避免因药物不足影响患者的治疗。2.仔细观察患者的生活细节，留意患者的步态是否稳健，是否存在餐具抓握困难等情况，及时发现患者身体状况的变化。医生必问1.“最近一次注射B12是什么时候？”通过了解患者的用药时间，判断维生素B12的补充是否按时、规范。2.“补铁后大便是否发黑？”因为补铁后大便发黑是正常现象，但同时也需要警惕消化道出血的可能，通过询问这一问题，医生可以及时发现潜在的健康风险。五、这些误区可能毁掉健康！1.“没有症状就不用补”：许多患者认为，只要自己没有明显的不适症状，就不需要补充维生素B12和铁剂。然而，神经损伤一旦出现，约30%是不可逆的。等症状明显时再进行治疗，往往为时已晚。2.“B12打几针就停”：有的患者在注射几针维生素B12后，感觉症状有所缓解就自行停药。但实际上，停药后3-6个月症状必然复发，因为体内的维生素B12储存无法长期维持正常需求。3.“只补铁不查胃镜”：残胃癌早期可能仅表现为贫血，只关注补铁而不进行胃镜检查，很容易错过早期发现和治疗残胃癌的最佳时机。特别警示：这些情况必须立即就医！1.突发肢体无力、大小便失禁（脊髓损伤危象）：这是脊髓损伤的严重表现，需要立即就医进行紧急处理，以避免永久性损伤。2.血红蛋白1个月内下降>20g/L（警惕急性失血）：短时间内血红蛋白大幅下降，可能提示存在急性失血，必须尽快查明原因并进行止血治疗。3.补充治疗3个月无改善（需排除吸收不良综合征）：如果经过3个月的补充治疗，贫血症状仍无改善，就需要考虑是否存在吸收不良综合征等其他疾病，需要进一步检查诊断。医生忠告：“胃切除术是生命的转折点，而非治疗的终点。我曾接诊过因B12缺乏终身坐轮椅的患者，他们的血泪教训是‘以为不难受就没事’。记住：术后每一支B12针剂，都是在为神经细胞续命；每一次血常规、血清铁蛋白、B12水平检测，都是一次健康保障的安检。”

32岁的李女士偶然间摸到左侧颈部有个“鹌鹑蛋”大小的肿块，不疼不痒，却在悄悄长大。她上网一查，心里“咯噔”一下，怀疑自己得了淋巴瘤。接下来的3个月，她跑遍了多家医院。好在，超声检查显示淋巴结结构正常，最终活检确诊为亚急性坏死性淋巴结炎。虚惊一场的背后，是不少人都有的“恐瘤焦虑”。其实，我国普通人群中颈部淋巴结肿大很常见，发生率在15%-30%，但其中只有1%-5%是恶性病变。掌握科学鉴别方法，才能避免过度恐慌，也能防止漏诊。一、颈部淋巴结肿大的八大常见原因1.反应性增生（占比60%-70%）：上呼吸道感染、牙周炎、中耳炎等局部炎症，都可能引发淋巴结反应性增生。这类肿大通常在2cm以下，质地柔软，活动度好，压痛明显。超声检查可见皮髓质分界清晰，血流信号轻度增多。2.淋巴结结核（占比3%-5%）：典型的淋巴结结核呈“串珠样”排列，容易形成冷脓肿或窦道。患者常伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，超声下可见内部回声不均匀，有液化坏死区。3.传染性单核细胞增多症（青少年高发）：以发热、咽峡炎、淋巴结肿大为主要表现，尤其是颈后区淋巴结肿大明显。实验室检查可见异型淋巴细胞超过10%，EB病毒抗体呈阳性。4.坏死性淋巴结炎（Kikuchi病）：特点是突然出现触痛性淋巴结肿大，病程具有自限性，一般3个月内会自行消退，但容易复发。5.猫抓病：被猫抓或咬伤后1-2周发病，有原发皮肤丘疹，引流区淋巴结肿痛。6.结缔组织病相关：比如系统性红斑狼疮（SLE），除了淋巴结多部位轻度肿大、质地偏软外，还伴有关节痛、皮疹等系统症状。7.淋巴瘤（占比1%-2%）：淋巴结无痛性、进行性肿大，质地像“硬橡皮”。还可能出现发热、盗汗、体重下降等全身症状。8.转移癌（占比3%-8%）：淋巴结硬如磐石，固定、融合，触诊无压痛。不同的原发癌，转移的淋巴结位置有规律，比如鼻咽癌常转移至锁骨上淋巴结，甲状腺癌转移至颈前区淋巴结。二、四步鉴别诊断，揪出肿大“元凶”1.详细病史采集：肿大持续时间超过4周，要警惕恶性可能；了解发热类型，是否有宠物接触、结核患者接触或疫区旅居史，这些信息都可能是诊断的关键。2.精准触诊技巧：淋巴结大小、质地、活动度都能提供重要线索。一般来说，恶性淋巴结直径常超过2cm；质地软如嘴唇，多为反应性增生，韧如鼻尖，可能是淋巴瘤，硬如额头，则可能是转移癌；恶性淋巴结还常与周围组织粘连，活动度差。3.超声检查：良性淋巴结呈椭圆形，皮髓质分界清晰，有门型血流信号，且无融合；而类圆形、结构紊乱伴钙化，有周边型或混合型血流，多个淋巴结融合成团，则是恶性的预警信号。4.实验室检查：血常规、CRP、EB病毒、结核菌素试验、抗核抗体谱是必查项目；肿瘤标志物如LDH升高，可能与淋巴瘤有关，SCC/CEA升高则提示转移癌。三、出现这五大信号，立刻活检1.淋巴结特征异常：直径大于2cm且持续增长，质地坚硬、固定、无压痛。2.全身症状突出：不明原因发热超过38℃，持续2周；6个月内体重下降超过10%。3.实验室异常：LDH显著升高，超过500U/L；外周血出现异常淋巴细胞。4.影像学可疑征象：PET-CT显示高代谢，CT发现淋巴结坏死、包膜外侵犯。5.治疗无效：抗感染治疗2周后，淋巴结没有缩小。活检方式有细针穿刺、切除活检和粗针穿刺。其中，细针穿刺适合快速筛查，但假阴性率高；切除活检是诊断金标准，需要完整切除淋巴结；粗针穿刺则适用于完整切除有困难的情况，在超声引导下进行。四、分层管理，精准治疗1.低危患者：淋巴结小于1cm，质软、活动度好，有明确感染灶，且无全身症状，可先进行抗感染治疗，2周后复查。2.中危患者：符合淋巴结1-2cm、质韧，或伴轻度发热、疲劳其中一项危险因素，需完善超声和血液检查，密切随访。3.高危患者：符合淋巴结大于2cm、质硬固定，伴B症状或LDH升高两项及以上危险因素，应立即启动多学科会诊，尽快安排淋巴结活检。五、医患沟通，缓解焦虑面对焦虑的患者，医生可以这样解释：“淋巴结就像身体的‘免疫哨兵’，90%的肿大是身体在自我保护”；用“嘴唇、鼻尖、额头”来比喻不同质地的淋巴结，让患者更好理解；还可以制定明确的检查计划，比如“先做三项检查排除常见病因，两周后复查看变化”。患者在日常生活中，要避免反复触摸刺激淋巴结；可以用硬币或水果类比，记录淋巴结大小变化；发热时，每天测量体温并绘制体温曲线。特别提醒：儿童青少年免疫系统活跃，淋巴结肿大多为反应性；部分新冠、HPV疫苗接种后，可能出现暂时性淋巴结肿大；多年不变的小淋巴结，多是慢性炎症残留，这些情况都不必过度担忧。真实案例启示