广东总队医院科普号

治疗前 肝右叶巨块型肝癌伴门脉主干癌栓，中量腹水和少量胸水，食管下段-胃底、脾门区静脉曲张 治疗中 行TAIC+PD-1抗体动脉灌注+阿帕替尼 治疗后 治疗后90天 肿瘤明显坏死，癌栓活性消失，患者症状持续改善，腹水消失，食欲增加，状态良好，无明显不适 治疗后60天 予TAE+2/3剂量Folfox6方案+卡瑞利珠单抗200mg动脉灌注6个疗程，6个疗程后复查肿瘤明显坏死

当胚胎停育清宫、非意愿妊娠人流手术成为无奈和必须的时候，你一定要知道这样做——首先，选择有手术资质的正规医院，有可能的话，为自己挑选一名医生来做这个手术。为什么？因为清宫、人流手术做的正确，术后恢复指导的好，可以避免以后许多的麻烦，比如可以将手术并发症（穿孔、感染、以后的宫腔、宫颈粘连等等）降到最低程度——你还要怀孕、还要健康的生活——而这些手术并发症都和以后顺利怀孕、健康生活相关——是不是很重要！而对医院、医生来说，清宫、人流手术却是妇产科里最小的手术（5-10分钟即可完成），清宫手术基本上与普通的人工流产手术的程序是一样的——扩宫、吸引、刮宫——这个简单的三部曲，在《只有医生知道》这本书里，协和医院的张羽医生描述了整个人流（清宫）的过程及痛苦：人流在最开始的时候，通过负压吸引胚胎和胎盘，往往不是很痛。接下来是全面搔刮宫腔，这种搔刮在接近尾声，也就是靠近子宫肌层时，会引发一种从腰骶一直蹿向心脑的剧痛，人流床上一直隐忍地咬着嘴唇的女人，这时候大多忍不住要叫嚷起来。胚胎等妊娠物被清除后，子宫迅速收缩，医生会发现，原本顺利进出子宫的吸管此刻被收缩的子宫牢牢嘬住。同时，刮匙搔刮子宫肌层，再经过金属器械传递到医生手中的独特感觉，称为「肌声」，类似指甲直接挠在粗糙墙面上的声音和触感。不是痛苦的恐怖宣传，而是想说：手术做到最后一步的时候，医生的手上的感觉很重要很重要！！！无论技术怎么进步，设备如何先进，医生的作用还是最主要的。今天，因为技术的进步，麻醉在清宫（人流）手术中的介入非常普遍，没有人不选择做无痛清宫或人流（其实是手术加了麻醉），于是“无痛清宫（人流）”的手术中，没有了手术床上的“叫声”，子宫收缩和“肌声”在全身麻醉状态下并不那么明显——这应了那句话“每一项技术都是双刃剑”，不痛不全是好事——正因为全身麻醉，使得清宫、人流多了一个麻醉的风险，而且手术过程因为人不清醒，不能和医生配合（比方说如果发生子宫穿孔，清醒的时候可能很快就能有明显的反应，让医生有所警觉，而如果不清醒的话，要等到穿孔很明显甚至发生更严重后果的时候医生才能发现）。所以无痛手术的风险要比普通手术大一些。也因为全身麻醉，容易做的“太干净”——这也不是好事——事实上只要胚胎吸出来了，大部分的蜕膜组织会随着手术后的子宫收缩排出——清的太干净，一旦损伤子宫内膜的基底层，修复就困难了。因此，好的清宫（人流）手术，是适可而止——这个度的把握在医生规范的操作和手的感觉上以及严格的术前准备上。那你说，这样的情况下，不需要挑选操作规范的医院？操作规范甚或有手术经验的医生吗？！遗憾的是：我们没有一家医院、一位医生会把“擅长清宫、擅长人流、上环、取环手术”写进介绍和宣传——这手术太小了，谁不会做呢？好像我们妇产科医生们都觉得“技术含金量”低一点。于是，大多数的妇产科医生们，在遇到自己亲朋好友做清宫、人流的时候，会按自己的感觉和知道，在自己的科室里挑选一位自己感觉好、放心的医生来做手术——这也是只有医生知道的事情之一。是的，就是挑选过的医生，也还是有可能出现并发症的风险，但是前提是——风险大大降低！于是，请您在确认胚胎停育，需要清宫时，非意愿妊娠需要人流时，第一件事情是挑选一家正规的医院（目前的大环境，还是主张到公立医院），不要怕公立医院的排队、预约和可能出现的冷漠（当然不应该，可是太忙了——忙的没有表情）。预约排队，说明手术室的管理——单位时间内一定数量的手术，是预防感染的管理手段之一；单位时间内一定数量的手术，是医院控制手术质量的手段之一。一级医院、二级医院、三级公立医院都不乏心灵手巧、训练有素、技术娴熟的妇产科医生——不需要都到三级大医院。必要时，为自己、为亲朋好友，交一个医生朋友是合适的。不要听信部分不恰当的宣传，比如“睡一觉就好了”“梦幻般的手术”这样吸引眼球的广告，还有清宫、人流的“微创手术”“保宫手术”如何好如何好这样不存在的手术的广告......请慎重选择医院！你需要的是再怀孕，而不仅仅是手术的舒适，你有钱也不要随便花。还有什么呢？还有那些“手术好还是吃药好？”“先吃药再清宫？”这一类的问题，医生自有斟酌的标准，请在医生的指导下进行选择。还有什么呢？还有就是你自己要保持心情平静，已经不好了，不能让自己更不好。手术前后睡好觉，注意卫生，避免性生活，在医生的指导下完成各种术前检查，合格了再做手术，这都是降低清宫或者人流手术并发症必须要做的。

国庆期间出诊，一位患友来诊。她一下子拿出了在不同医院做的5张超声报告及对应的HCG、孕酮报告，全都是近10天内做的检查。我翻阅了一下所有的报告，明白了她的情况，也从反复的检查中知道了她的纠结，我告诉她：从所有的检查看——胚胎是真的停育了。可是，这位患友一边哭，一边问：那为什么我还有恶心、想吐的反应？那昨天的报告孕囊比5天前还长大了3mm，我再保一保，是不是还有希望？生殖门诊，不难见到类似的病人。有的首次怀孕就发生胚胎停育、有的则是反复发生胚胎停育（我们称之为“复发性流产”），然后去做清宫，很痛苦！身心很受伤害！先不说这些心情之类的话题，先说说医生根据什么来诊断胚胎停育？超声、超声，超声是最重要的！超声医生或者生殖医生在超声下观察早孕会随着不同的孕周注意以下项目：1、子宫内有无胎囊出现？超声可以在妊娠35天前后发现。2、随后观察有无卵黄囊出现？卵黄囊的出现可以帮助医生确认宫内妊娠，它起到营养胚芽的作用。但是在妊娠第10或11周后，绝大多数卵黄囊开始萎缩并最终消失。个别孕妇在妊娠12周后仍可以在羊膜和绒毛膜之间看到卵黄囊。3、胎芽的超声检查，胎芽在妊娠6周前后通过超声可以观察到。而胎心（原始心管搏动）的出现在随后的一周左右。这三样东西只有胎芽最后真正发育成为胎儿。因此，医生们诊断胚胎停育根据下面三种情况之一：首先是：超声能看到不断长大的胎囊，没有胎芽出现——一般情况下是指孕囊的平均直径≥2.5cm，而始终没有胎芽出现，那就可以明确诊断胚胎停育，千万不要纠结而盲目等待；第二：有胎芽，但是胎芽不再长大，也没有胎心出现——一般情况下卵黄囊出现10天左右依然没有胎心搏动也可以诊断胚胎停育。第三：出现了原始的心管搏动，也就是胎心，后来又看不到了——这也是胚胎停育。因此，超声出现上述三种情况之一，就不要再去纠结HCG如何，孕酮如何、孕囊又大了一些、还有孕吐等等——超声检查是胚胎停育的金标准！在医院的医生确认胚胎停育后，一定要面对现实，将停育的胚胎留在子宫里只有坏处。回头来说说心情的事情，每一次遇到胚胎停育的病人，都让我想起自己孕育的经历——也曾经遭遇反复的胚胎停育，也像她们一样的纠结、一样的不承认现实……在2次的自然流产之后，我在第3次怀孕40天时，又发生了流血，血色鲜红，量也像月经一样多，我们科当时的值班医生说：“孔医生，这次真的又流掉了。”当天晚上的化验报告尿HCG阴性，我以为完全流产了，几近崩溃。第二天心情平静了一点，索性走路去看中医想吃点中药把可能的淤血排出来（那时交通并不方便走了好久），岂料中医一把脉，说你的胎气还好啊，再回医院化验尿，才知道头天晚上标本搞错了。后来整个早孕期反复出血，孕3个月的时候还有咖啡色的分泌物，产房里发生难产，自己还去拉了一个钳产。而我的这个孩子是奇迹般的留了下来，最后有了自己的女儿。现在回想起来，那个年代，当时并没有什么特别的检查和治疗——只是通过这件事情，我特别相信了缘分一说——是自己的，怎么也跑不掉！因此，我们不说面对胚胎停育，技术上应该如何如何做，需要的话，我们在诊室里说。或者在另一篇随笔里说。今天我们说一个普世的道理：没有人终其一生能平坦无坎坷，如果不好的事情已经发生或者反复发生，不要对自己绝望，那不意味着你不再值得任何好事发生。客观的事实是：超过一半的自然流产是由于在胚胎发育过程中，胎儿的染色体或基因出现异常所导致的。或者我们可以理解为：胚胎停育，大多数时候是神灵在护佑着我们，只让我们迎接那个健康的宝宝！感谢浏览我的好大夫网页，欢迎关注我的微信公众平台：孔欣大夫笔记

第一件事情：医生一般会告诉你月经2-5天抽血化验生殖内分泌激素，也就是性激素6项。你要清楚：医生说的月经2-5天，是从月经第一天开始算的，也就是在来月经的第二天到第五天之内抽血（而且不管你的血量多或少，干净与否），不是月经干净后的第2-3天！！！当然，如果你有医生认为的异常情况或者因为诱导排卵或者试管婴儿超促排卵，那医生会根据你的具体情况，在其他时间指定抽血。第二件事情：性激素6项里，泌乳素（PRL）的分泌受情绪、睡眠、运动、饥饿、进食等等影响，因此，为了得到客观的结果，最好在上午8点-10点，稍微安静的坐上15-20分钟左右再抽血，如果以往有泌乳素PRL升高的情况，更要注意上面的问题。最后一件事情：性激素6项的检查不需要空腹，因此你可以吃了早餐再到医院抽血，但不要过饱。