哈尔滨医科大学附属肿瘤医院头颈外科科普号

甲状腺激素由甲状腺产生，是维持人体正常代谢的重要物质。当各种原因（如自身免疫因素、放射性碘或手术切除破坏了甲状腺这个“加工厂”）引起甲状腺激素产能不足或完全丧失时，就会出现甲状腺功能减退，严重威胁健康。甲减的患者可以通过服用体外合成的甲状腺激素替代缺乏的甲状腺激素，从而恢复正常的甲状腺功能状态。 优甲乐的主要成分是左甲状腺素钠，与人体自身合成的甲状腺激素结构几乎完全一致，是甲减患者补充其缺乏的甲状腺激素的重要药物。它与一些人心目中有免疫抑制作用、吃后可能“脸变圆、人变胖”的“激素”——糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）完全不同。 同样是“左甲状腺素钠”，不同生产厂家给它起的“名字”（商品名）不一样。优甲乐是左甲状腺素钠的商品名之一。我国还可见到其他厂家生产的左甲状腺素钠，商品名叫“雷替斯”、“加衡”等。 服用包括优甲乐在内的“左甲状腺素钠”，不是新冠疫苗的禁忌证。

临床上经常碰见甲状腺肿瘤患者咨询甲状腺术后是否能够正常备孕？答案是只要做好备孕前的准备工作，甲状腺术后女性是可以正常怀孕的。那么由于甲状腺术后出现甲减，需要通过口服优甲乐（L-T4）来补充，妊娠期又该如何处理呢？ 妊娠期临床甲减首选L-T4（优甲乐）治疗。妊娠期甲减妇女通过L-T4早期有效的治疗，可以避免甲减对胎儿的伤害。L-T4的使用剂量遵循“不多不少、合适最好”的原则。L-T4使用剂量是否合适是通过化验检查来判定的，因此妊娠期甲减妇女需要定期做甲功检查，建议妊娠前半期每2-4周检测一次甲状腺功能；血清TSH稳定后可以每4-6周检测一次。妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。如无法获得妊娠特异性参考范围，则可控制血清TSH在2.5 mU/L以下，这些是对未做过甲状腺手术的甲减女性参考的。对于行甲状腺手术的女性而言，同时需要结合甲状腺肿瘤的病理性质来调整TSH目标值。 并且，一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标，以避免妊娠甲减对胎儿的伤害。此外，有些甲减患者怀孕后由于担心服用药物对胎儿产生不利影响而擅自停药，这是非常错误的。正确的服药方式应该是不停用L-T4，而且还要根据甲功检查的结果适时增加或者调整药物的剂量。

能不能吃碘盐是甲状腺癌患者最常见的问题，大家都觉得甲状腺癌的发生与过度摄入相关；其实不然，甲状腺癌发病率增高与食盐加碘存在联系的推论依据尚不充分，缺乏足够的证据。 目前并没有直接证据证明碘过量可导致甲状腺癌。因此，我们提倡一个平衡的饮食，不要过量的补碘，也不要让碘缺乏，碘缺乏会引起很多疾病，也包括甲状腺癌，有两种类型甲状腺癌(滤泡癌和未分化癌)的发生也是和低碘有关系的。 有些患者认为甲状腺癌都是由高碘引起的，因此当患有甲状腺疾病特别是甲状腺癌行手术治疗后，十分注意饮食中碘的摄取，倾向使用无碘盐。鉴于目前大多甲状腺癌患者都处于富碘的地区，因此建议甲状腺癌患者术后适当低碘饮食，但对于处于低碘地区的患者，则无需常规食用无碘盐。

目前,甲状腺疾病的患病率越来越高，口服优甲乐的患者也越来越多。优甲乐的有效成分是左旋甲状腺素（L-T4），其含量明确，药效好，主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的补充及替代治疗。 例如对于甲状腺乳头状癌患者来说，TSH抑制治疗是一个非常重要的治疗手段,但是临床上发现，有些患者已经吃了很多优甲乐了，其TSH水平还是未得到很好的抑制。 甲状腺疾病患者口服优甲乐需要注意哪些问题？ 为什么有的人口服优甲乐效果不佳呢?其实很多原因都会影响优甲乐的吸收，导致其药物浓度下降,因此,口服优甲乐需要注意下面一些问题: 1. 优甲乐的来源 有些患者为图方便从药店购买优甲乐，故不排除假药的可能性。 2. 优甲乐口服时间 优甲乐应该在早餐前半小时将一天的剂量一次性用清水送服。早饭前半小时可能较难把握易忘，建议早上起床后马上用白开水送服，半小时内勿进任何食物。服药之后不要立即喝葡萄柚，黄豆类，浓咖啡，牛奶以及豆浆等，也不要服用钙片、质子泵抑制剂等，因为这些会影响优甲乐的吸收。 3. 优甲乐的保存 优甲乐在25℃以下保存，夏季高温天可放入冰箱冷藏。优甲乐的用量时常出现不足一片的情况，要现吃现掰，余下的已掰开的优甲乐建议用密封的小瓶保存，以免因药物受潮影响药效。 甲状腺疾病患者口服优甲乐需要注意哪些问题？ 4．影响优甲乐吸收、代谢的常见因素 优甲乐口服后在小肠吸收（主要在十二指肠与空肠），但胃酸影响其吸收，通常胃酸越高，吸收越少。健康个体服药后约2小时血药浓度达峰。如果患者有胃肠道疾病、乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症等，这些情况会影响优甲乐的吸收。 此外，由于优甲乐里含有乳糖的成分，有一部分人存在乳糖不耐受的情况，例如喝牛奶不耐受等，这部分病人可能会对优甲乐不耐受。 优甲乐清除主要在肝脏代谢，任何具有肝酶诱导作用的药物，如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等都会加速L-T4的代谢，增加肝脏清除率，导致体内作用时间缩短，血药浓度下降。因此，患者同时服用这些药物时，需要增加优甲乐的用量。 5. 比较少见的因素 如甲状腺激素抵抗综合症，脱碘酶异常；更少见的病因是垂体单纯对T3反应差。 因此，我们首先要排除影响优甲乐吸收的因素，然后试着增加优甲乐剂量，或者将一部分L-T4替换成甲状腺片服用，因为甲状腺片里面含有T3成分，再复查甲功。如果TSH受到了抑制，提示这部分患者有可能是脱碘酶异常导致的。但值得一提的是脱碘酶异常只会发生在甲状腺全切除后的患者，故并不常见。 6.口服优甲乐要与一些药物、饮料食品等间隔一段时间 ⑴．口服优甲乐4小时后再服以下药物：如氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、胆汁酸螯合剂（消胆胺、考来替泊）、维生素D和钙等。 ⑵．口服优甲乐4小时后再喝以下饮料：葡萄柚、黄豆类、浓咖啡、牛奶、酸奶、豆浆以及高纤维饮食。 ⑶．口服优甲乐2小时后再服以下药物：碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝、硫糖铝等。 ⑷．口服优甲乐2小时后再吃以下食物药物：动物内脏，芝麻酱，菠菜，虾皮，木耳，红枣，樱桃，葡萄，桃子等。

导读 目前,甲状腺疾病的患病率越来越高，口服优甲乐的患者也越来越多。优甲乐的有效成分是左旋甲状腺素（L-T4），其含量明确，药效好，主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的补充及替代治疗。 左旋甲状腺素是人工合成的甲状腺素，人服用以后能够容易被吸收利用，产生类似人体甲状腺激素的作用，可以替代损失或者缺少的甲状腺激素。优甲乐是目前最常用的一种人工合成的左旋甲状腺激素。 例如对甲状腺乳头状癌患者来说，TSH抑制治疗是很重要的治疗手段,但临床上发现，有些患者已经吃了很多优甲乐了，其TSH水平还是未得到很好的抑制。 为什么有的人口服优甲乐效果不佳呢?其实很多原因都会影响优甲乐的吸收，导致其药物浓度下降，因此，口服优甲乐需要注意下面一些问题： 1 优甲乐的来源 建议从正规医院购买优甲乐。 2 优甲乐口服时间 优甲乐应在早餐前半小时将一天的剂量一次性用清水送服。 早饭前半小时可能较难把握易忘，建议早上起床后马上用白开水送服，半小时内勿进任何食物。服药后不要立即喝葡萄柚，黄豆类，浓咖啡，牛奶以及豆浆等，也不要服用钙片、质子泵抑制剂等，因为这些会影响优甲乐的吸收。 3 优甲乐的保存 优甲乐在25℃以下保存，夏季高温天可放入冰箱冷藏。优甲乐的用量时常出现不足一片的情况，要现吃现掰，余下的已掰开的优甲乐建议用密封的小瓶保存，以免因药物受潮影响药效。 4 影响优甲乐吸收、代谢的因素 优甲乐口服后在小肠吸收（主要在十二指肠与空肠），但胃酸影响其吸收，通常胃酸越高，吸收越少。健康个体服药后约2小时血药浓度达峰。如果患者有胃肠道疾病、乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症等，这些情况会影响优甲乐的吸收。 此外，由于优甲乐里含有乳糖的成分，有一部分人存在乳糖不耐受的情况，例如喝牛奶不耐受等，这部分病人可能会对优甲乐不耐受。 优甲乐清除主要在肝脏代谢，任何具有肝酶诱导作用的药物，如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等都会加速L-T4的代谢，增加肝脏清除率，导致体内作用时间缩短，血药浓度下降。因此，患者同时服用这些药物时，需要遵医嘱增加优甲乐的用量。 5 比较少见的因素 如甲状腺激素抵抗综合症，脱碘酶异常；更少见的病因是垂体单纯对T3反应差。 因此，我们首先要排除影响优甲乐吸收的因素，然后试着增加优甲乐剂量，或者将一部分L-T4替换成甲状腺片服用，因为甲状腺片里面含有T3成分，再复查甲功。如果TSH受到了抑制，提示这部分患者有可能是脱碘酶异常导致的。但值得一提的是脱碘酶异常只会发生在甲状腺全切除后的患者，故并不常见。 6 要与一些药物、饮料等间隔一段时间 口服优甲乐4小时后再服以下药物： 如氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、胆汁酸螯合剂（消胆胺、考来替泊）、维生素D和钙等。 口服优甲乐4小时后再喝以下饮料： 葡萄柚、黄豆类、浓咖啡、牛奶、酸奶、豆浆以及高纤维饮食。 　 口服优甲乐2小时后再服以下药物： 碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝、硫糖铝等。 口服优甲乐2小时后再吃以下食物药物： 动物内脏，芝麻酱，菠菜，虾皮，木耳，红枣，樱桃，葡萄，桃子等。

钙化的成因甲状腺恶性肿瘤由于癌细胞生长迅速，肿瘤中血管及纤维组织增生，容易出现钙盐沉积而导致钙化。此外，钙化也可是肿瘤本身分泌一些物质，如糖蛋白和粘多糖所致。 甲状腺钙化既可发生于恶性结节，也可以发生于良性结节，恶性结节发生钙化几率更高，前者为26%~54%，后者为8%~32% 。 B超的钙化分型●微钙化：多个强回声光点（小于2 m m )，呈簇状或散在分布，伴或不伴声影。当微钙化与粗钙化同时存在于结节内时，则结节被划人微钙化型。 ●粗钙化：为结节内部大于2 mm的强回声光斑，伴声影。 ●周边钙化：为环绕结节周围的粗钙化，呈环形或弧形。 ●孤立钙化斑：是单个粗钙化，周围未见环绕的甲状腺结节。 钙化与良恶性结节的关系微钙化通常被认为是诊断甲状腺癌最可靠的指标，基本上可反映病理学中的“砂粒体”。砂粒体是甲状腺乳头状癌的特征性表现，砂粒体也可出现于甲状腺滤泡状癌、结节性甲状腺肿、滤泡状腺瘤、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。超声显示微钙化对甲状腺癌诊断的特异性、阳性预测值、敏感性分别为85%~94%、69%~71%、36%~59%。 周边钙化、粗钙化、孤立钙化，通常被认为是诊断甲状腺良性肿瘤的指标， 多见于甲状腺腺瘤、 结节性甲状腺肿等良性疾病中，但是，上述三者也可发生于恶性结节。 总之， B超声像图中的钙化是诊断甲状腺癌的一个特异性指标，从筛查甲状腺癌的角度来讲，每一种钙化都有恶性的风险，不仅微钙化，其他类型的钙化都应仔细检查。

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis），又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thy-roiditis），是一种自体免疫性疾病。 1她们都有一个共同的名字叫“桥本” 在甲状腺疾病大家族中，如果按患病率高低排序，慢性淋巴细胞性甲状腺炎是当之无愧的老大。该病“重女轻男”，男女患者比例大约1:10，高发年龄在30～50岁。近年来，本病的发病率逐年增高，且呈低龄化趋势。由于本病是由一位叫“桥本”的日本医生在上世纪初首先发现并报道，因此又叫“桥本氏甲状腺炎”或“桥本氏病”。 桥本氏甲状腺炎属于自身免疫性甲状腺疾病，甲减是其最终结局。患者如果延误治疗，会因代谢减慢使人畏寒怕冷、无精打采，影响生活质量，此外，还会引起血脂增高，加重动脉硬化，导致心脑血管疾病。 2“桥本氏病”的各期表现 该病起病隐匿，进展缓慢，最初往往无明显不适或仅仅表现为甲状腺对称性、进行性肿大。在病程的不同阶段，患者的甲状腺功能可以表现为一过性亢进、甲功正常、但最终会进展为永久性甲减。而之所以有如此的变化，乃是由于自身抗体对甲状腺滤泡细胞的破坏所致。 一过性甲亢期：甲状腺滤泡细胞被破坏，贮存在滤泡内的甲状腺激素（T3、T4、FT3、FT4）释放入血，导致轻度的“一过性甲亢”，患者可出现心悸手抖、怕热多汗、多食消瘦，失眠兴奋等症状，这个阶段一般可持续数月。 甲功正常期：在一过性甲亢过后，会出现一段时间的甲功正常期。 永久性甲减：随着甲状腺滤泡细胞破坏越来越多，T3、T4数量最终趋于枯竭，最终导致甲减。此阶段患者可出现畏寒怕冷、心跳缓慢、浮肿、脱发、便秘等症状，患者甲状腺肿大也愈发明显，一般呈弥漫性对称性肿大，边界清楚，质地坚韧如橡皮，无触痛，不伴有颈部淋巴结肿大。 3如何诊断“桥本氏甲状腺炎”？ 临床上，凡是中青年妇女出现甲状腺弥漫性肿大，不论甲状腺功能有否改变，均应怀疑本病的存在。如果患者同时有甲状腺自身抗体（如TPOAb、TgAb）显著升高（大于400），则临床基本可以确诊。对于临床表现不典型，抗体滴度升高不显著者，可作细针穿刺细胞学检查或组织活检以确诊。 4“桥本”究竟该咋治？ 治疗目的是改善症状、减轻甲状腺肿大，防止或延缓甲减的发生。具体到每个病人，应当根据不同病期，对症施治。 1）对仅有抗体增高而甲功正常的患者，定期随诊观察即可，无须干预。一般主张每半年到1年随访1次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。 2）对处于甲亢期的患者，原则上不使用抗甲状腺药物（ATD），这是因为桥本氏甲状腺炎患者的甲亢多为一过性，而且程度较轻，用药后很容易导致甲减。为了控制此类患者的甲亢症状可以口服β受体阻滞剂，如心得安10mg，tid。至于碘131及手术治疗（除非出现严重压迫症状）原则上不予不考虑。 3）对晚期临床甲减患者以及TSH≥10mIU/L的亚临床甲减患者，可采取甲状腺激素替代治疗，一般需要维持终身。 目前，针对患者自身抗体滴度升高尚无特别有效的药物，原则上可以置之不理。 5甲状腺肿大如何处理？ 临床大多采用口服甲状腺素片（L-T4）和肾上腺皮质激素，对部分患者（尤其是年轻患者）可起到减小甲状腺肿的作用。甲状腺肿大显著、疼痛、有气管压迫，经内科治疗无效者，可以考虑手术切除，但术后患者不可避免地会发生甲减，需要甲状腺激素长期替代治疗。 6如何预防“桥本氏病”？ 答：到目前为止还没有针对本病病因的预防和治疗措施。由于本病随碘摄入量的增加其发病率显著增加，碘摄入量过多可以诱发隐性患者发展为临床甲减，因此预防的基础是控制碘摄入量，阻止甲状腺滤泡细胞被自身免疫破坏。要少吃含碘高的食物，主要是海藻类与贝壳类食物：如紫菜、海带、发菜、海蜇、海参、苔菜，各种贝壳类，虾皮等。

《甲状腺微小乳头状癌（PTMC）诊断与治疗专家共识》（简称《共识》），PTMC以形态大小命名，直径小于1cm的甲状腺乳头状癌命名为微小乳头状癌，然而并不意味着PTMC侵袭力、转移能力「微小」，目前为止还是需要得到临床足够的重视，积累更多的研究证据。 《共识》提出，对于具有高危因素的PTMC患者应建议手术治疗；对于部分低危PTMC患者，建议可在严格选择指证并充分结合患者意愿的前提下采取密切观察的处理，但在临床观察过程中应有严格的观察时限与记录，建议初始观察周期可设为3~6个月，复查手段首选高分辨率超声影像检查。 在手术方式和术后辅助治疗，应根据病灶临床特性及危险评估合理选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全甲状腺切除，不建议对PTMC患者行预防性颈侧区淋巴结清扫。消融技术（射频、微波等）属于局部治疗，目前不推荐将其作为治疗PTMC的常规手段。大多数PTMC术后不需要后续的 131I 清甲治疗，术后随访具有非常重要的作用。 目前PTMC的治疗应在规范化的前提下，尽可能追求个体化、个性化、精确化，最大化为患者提供更高的生活质量。

甲状腺结节在普通人群中很常见，不用过分紧张和不安。通过医生触诊的检出率大约3-7%，借助高分辨率的彩超，发现率可达到20%-76%。良恶性甲状腺结节的治疗方式不同，对患者的心理、生理甚至生活质量也会有不同的影响。所以，一旦发现了甲状腺结节，良恶性的鉴别则显得尤为重要，这也是我临床工作中经常被问及的问题。大多数甲状腺结节不会引起患者的不适和症状。甲功异常时可能会出现相应的临床表现。少部分患者由于结节生长的位置，压迫周围的组织和结构，出现声音嘶哑、压气感、呼吸甚至吞咽等压迫症状，需要引起注意。经常有患者问我，甲状腺结节遗传不？这涉及到一些甲状腺癌的危险因素：概括起来包括以下几个方面：1.青少年时接受过头颈部放射线照射或放射性物质接触史，2.全身放射治疗史，3.分化型甲状腺癌、髓样癌家族史，4.男性，5.结节生长速度快，6.伴有持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带原因；7.伴吞咽苦难或呼吸困难，8.结节与周围组织结构粘连，9.伴有可疑颈部淋巴结肿大、肺部转移、骨转移病变等。甲状腺癌的发生率只有5-15%，担心是必要的，过分担心是没必要的。

自2020年初以来，哈医大肿瘤医院头颈外科甲状腺病房在省内率先成功开展20余例经腋窝无充气腔镜甲状腺癌根治手术，患者术后满意度高，标志着哈医大肿瘤医院甲状腺肿瘤的治疗水平再上一个新台阶。初春的三月，正值毕业前夕，一份体检报告，让年轻的小薇（化名）一筹莫展，辗转多地、四处寻医，基本确诊为甲状腺癌，虽然发现及时，但颈部的疤痕在所难免。对于马上要毕业，即将走向社会的小薇来说犹如晴天霹雳。听朋友介绍，哈医大肿瘤医院甲状腺外科已经开展经腋窝入路腔镜下治疗甲状腺癌，抱着最后一丝希望，小薇来到了甲状腺外科门诊就诊。经头颈外科甲状腺病房医生集体讨论后，大家一致认为患者的年龄、需求和病情非常适合做经腋窝腔镜甲状腺手术。术后一个月随访照片（正面及侧面）头颈外科甲状腺病房聂春磊医生向小薇详细讲解了经腋窝入路腔镜下甲状腺癌根治术的优势以及适应症，听到这些后小薇重新看到了希望。手术在头颈外科甲状腺病房主任张杰武教授的指导下，由聂春磊副教授主刀，毕文医生、陈丽丽医生配合，手术在两个小时左右顺利完成。术后小薇恢复得非常快，在甲状腺癌得到根治的前提下，仅仅在腋下褶皱处留下一道小小的痕迹，从外观上完全看不出做过颈部手术，开朗的小薇再次恢复了往日的笑容。三个月后小薇复诊，她告诉聂春磊自己恢复得非常好，腋窝处的小疤痕非常隐蔽。据悉，甲状腺癌近10年发病率逐年上升，发病增长率位居女性第一位，其中以甲状腺微小乳头状癌增幅最快。甲状腺疾病女性发病率高于男性，并且年龄趋于年轻化，患者往往因担心术后颈部瘢痕而容易延误治疗。甲状腺位于颈部气管前方，传统的手术切口无法用衣物遮盖，虽然肿瘤切除了，仍会在颈部裸露的位置留下一个4-6cm的手术瘢痕。由于黄种人具有真皮组织厚、胶原蛋白密度大、黑色素丰富等特征，更容易留下“蚯蚓”样的手术瘢痕，尤其是瘢痕体质患者，更加在意这条颈部疤痕。为了更好地满足患者治疗疾病的需求，哈医大肿瘤医院头颈外科甲状腺病房在张杰武的带领下，在黑龙江省内率先开展“无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术”，患者术后随访满意度高。经腋窝腔镜甲状腺手术选取腋窝自然皱襞切口，具有切口隐蔽、美观特点，实现颈部及胸部无任何疤痕目的，美容效果极佳。同时借助腔镜术野放大特点，手术精细化操作，可以更好的达到甲状旁腺和喉返神经功能保护。与目前的经胸乳入路和经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术相比，经腋窝无充气甲状腺手术入路不需要充入CO2气体，无皮下气肿，避免了气体栓塞及高碳酸血症等并发症。该术式的另一大优点是避免术后颈前皮肤感觉异常及吞咽时皮肤联动现象，很好的保护了颈前区功能。哪些患者适合做无充气经腋窝腔镜甲状腺手术呢？聂春磊介绍，如果患者满足以下条件则可以选择此术式：（1）直径<4cm的良性结节。（2）肿瘤最大直径<2cm且局限于甲状腺内的分化型甲状腺癌患者，影像学没有明显淋巴结转移。（3）患者有强烈的美容需求。哈医大肿瘤医院头颈外科甲状腺病房年均甲状腺手术量近3500台，已开展常规开放式甲状腺癌根治术，甲状腺癌联合根治术，局部晚期甲状腺癌手术，腔镜辅助下颈侧区淋巴结清扫术，以及经腋窝无充气腔镜甲状腺手术。科室对手术切口的选择及术后切口的管理都有着规范的流程和丰富的经验。通过准确的对患者进行术前评估，开展多学科MDT诊疗合作，在确保治疗安全性及效果的同时，大大提高了患者生活质量，形成甲状腺疾病精准化、多元化治疗特色，诊疗水平已经处于国内一流、省内领先的地位。