安徽省立医院心脏大血管外科科普号

应用中国首创的Castor分支支架结合平行支架技术，实现了左锁骨下动脉和左颈总动脉的重建，使更多的主动脉夹层患者避免了开胸大手术，从而获益于微创介入手术。我们的这项技术在全国学术会议交流后，近期发表于胸心外科国内高水平杂志《中国胸心血管外科临床杂志》。用更好的技术抢救更多主动脉夹层患者的生命是我们不懈的追求。

转自微信公众号心血管时间 原创： 李运涛 心血管时间 华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药，人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病患者多需要长期口服华法林抗凝治疗，以预防血栓形成。 由于华法林个体差异较大，影响因素多，很容易出现抗凝不足及抗凝过度的情况。想在临床中用好华法林，你需要知道下面这些事儿。 1 华法林的作用机制 华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药，通过干扰肝脏合成依赖于维生素 K 的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，从而达到抑制血液凝固，预防血栓形成的目的。华法林是一种间接抗凝药，体外无抗凝作用，仅在体内起效。凝血因子 VII、IX、X、II 半衰期分别约 6、24、40、60 小时, 因此服用药物后需 2～3 天开始发挥抗凝作用, 停药后 3～5 天这些凝血因子浓度恢复正常, 药物的抗凝作用才消失。 2 华法林的适应证 对于血栓高危疾病如人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病，需要行长期抗凝治疗，预防血栓形成。机械瓣膜置换术后需要终生服用华法林抗凝，生物瓣膜和或单独的成形环置入术后需要进行 6 个月的抗凝治疗。 深静脉血栓和肺栓塞的患者口服华法林可以抑制新的血栓形成，急性期过后仍需维持应用一段时间，以减少血栓的复发。房颤患者 CHA2DS2-VASc评分≧2 分，需要长期口服华法林，降低房颤患者脑卒中发生率。 3 服用方法 每天服用一次，饭前饭后均可，最好下午或晚上固定同一时间服用，不可漏服； 忘记服药之后 4 小时内请当时补上，超过 4 小时请勿补服，第 2 天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第 2 天加倍用药。 如果连续两天漏服，需按照重新开始服药处理。应该按医生或药师建议的剂量来服用，不能随便停药或进行剂量调整； 除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立刻复查 INR（国际标准化比值），并在其后的几天内每天复查，直至 INR 达到适当范围。 为了方便监测，每次检测 INR、调整华法林剂量、增减药物时，请在华法林抗凝记录表中进行记录。 4 抗凝治疗的管理 华法林的个体差异较大，初始口服剂量需要考虑患者的肝功能、心功能、营养状况、用药情况、出血风险及患者的临床状况来决定。肝功能不全、营养不良、充血性心衰、高龄、高出血风险等一般状况差的患者宜从小剂量开始。 对于深静脉血栓或肺动脉栓塞的病人，尽管早期 INR 达标，也至少要和低分子肝素重叠使用 5 天。需要注意的是，口服华法林后早期（24～48 h）查 INR 可能升高，这是由于 VII 耗竭导致的，而 II 和 X 因子消耗掉需要更长的时间，所以此时的抗凝并不充分。 服用华法林必须要注意监测 INR 值，以保证华法林使用的有效性和安全性。抗凝达标，可以防止血栓形成，抗凝不达标或过量，会引起血栓形成或出血，甚至卒中，瓣膜失功等严重并发症发生。 对于 INR 值控制建议范围：主动脉瓣置换 1.5～1.8，MVR 1.8～2.3，TVR 2.5～3。 因主动脉瓣处血流最快，不容易形成血栓，INR 值要求最低。二尖瓣处血流速度次之，INR 值居中。三尖瓣处血流最慢，INR 值要求最高。肺动脉栓塞，INR 控制在 2～3。 这个目标值并不是一成不变的，需要根据病人的具体情况，有无抗凝并发症进行相应调整。 INR 连续测得结果在目标范围之外再开始调剂量，一次升高或降低不必急于改变剂量，而应寻找 INR 波动原因；调整剂量时，一般情况下每次增减剂量 1/4 片，调整剂量后注意加强监测；INR 异常升高和出血密切相关，INR＞3 时应停用华法林，并进行相应处理。 5 抗凝监测 开始服用华法林期间，需每日检测凝血酶原时间 INR，并根据检测结果调整用药剂量，待 INR 维持在达标后，可逐步减少检测次数，并将检测间隔逐渐延长至 3 天、1 周、2 周，甚至 4 周。 如使用华法林期间出现药物累积过量或不足，应随时对用药量进行微调。一般来说，从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约需 2 周。由于老年患者药物清除速度减慢，常合并其他疾病或合并用药较多，故应加强监测。具体监测频率应遵医嘱。 目前我国患者的 INR 检测主要在医院检验科完成，需使用静脉血标本，在一定程度上影响了患者的依从性。INR 即时检测技术（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程，为 INR 的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。 临床研究显示，与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用 POCT 进行家庭自我监测同样安全、有效。 6 与食物、药物的相互作用 日常生活中的一些药物和食物可能会影响华法林的抗凝效果。其相互作用主要为以下两个机制： 一是影响细胞色素 P450 酶，华法林在体内的代谢主要是通过肝脏细胞内的细胞色素 P450 酶代谢，因此能够抑制细胞色素 P450 酶活性的药物均可使华法林的代谢减慢，半衰期延长，增强抗凝作用，反之能诱导细胞色素 P450 酶活性的药物，可减弱华法林的抗凝作用。 二是与血浆蛋白结合，华法林与血浆蛋白（主要是白蛋白）的结合率高达 98%～99%，因此，与血浆蛋白结合率升高的药物和食物，可以竞争性的抑制华法林与血浆蛋白的结合，增强其抗凝作用。 食物部分 富含维生素 K 的食物菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等, 均可使华法林抗凝作用下降，不要突然增大或减少一天内的摄入量。 豆奶、海藻等通过改变华法林代谢, 并影响其吸收, 减弱华法林抗凝作用。人参和西洋参等含有人参皂苷, 也可诱导肝脏相关药物代谢酶, 增加华法林代谢，从而减弱华法林的抗凝作用。 有些食物可增强华法林的抗凝效果。如大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，增强华法林抗凝作用。 芒果中含有维生素 A、C、B1、B6 等, 与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油可抑制血小板聚集, 降低凝血相关血栓素和维生素 K 依赖性凝血因子的水平, 从而增强华法林的抗凝作用。 虽说某些食物可能影响华法林的抗凝效果，但在日常饮食中不必禁止吃某些食物，应尽量保持维生素 K 摄入量稳定，否则会影响 INR，进而需调整华法林的用量。 因此，为了维持华法林抗凝疗效的稳定，有必要让患者保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量，不要刻意的偏食或禁食某种食物。 药物部分 临床上很多药物都会影响华法林的抗凝效果，华法林与药物的相互作用见下表。 表 1. 华法林与药物的相互作用 （点击图片可查看大图） 7 疾病本身及身体情况 某些疾病和身体情况的变化对华法林的抗凝效果有一定影响。如长期腹泻或呕吐、甲状腺功能亢进、长期发热、肝功能受损、充血性心衰可增强华法林药效，甲状腺功能减退可减弱华法林药效。 吸烟与饮酒会加快华法林的代谢，患者应尽量戒烟并避免酗酒。 8 华法林的不良反应 华法林常见的并发症是出血。华法林目标为 INR 2~3 时严重出血的发生率为每年 1.40% ~ 3.40%，颅内出血的发生率为 0.4%~0.8%。 轻微出血症状有牙龈出血、鼻出血、月经出血量多、皮肤出现瘀斑等，可根据检查结果调整华法林剂量；严重出血症状有血尿、血便、咯血、呕血、颅内出血等，应立即停用华法林，并予以处理。 应用华法林后，若月经量明显增多，可将华法林剂量减少 1/4 片或更多，经期结束后再恢复至原来的剂量。 9 服用华法林的注意事项 口服抗凝治疗不影响正常生活习惯，可以进行适当的运动，如散步、游泳等。应注意安全，避免参加易受伤的活动或运动。 服用华法林期间需要拔牙、做胃镜检查、接受外科手术等，应该跟经治医生说明您正在服用华法林，按照医生的医嘱决定是否停药或者是否需要应用其他药物替代。不同厂家因制剂工艺不同，华法林溶出度也会有差异，所以尽量服用同一厂家的药品，并在购买时予以注意；如果更改药物厂家，也要多监测 INR 值。 10 有创检查或外科手术 临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。此时，患者继续或中断抗凝治疗都有危险，若非急诊手术，多数患者一般术前 5 天停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法（表 2） 表 2. 不同血栓栓塞风险的应对措施 （点击图片可查看大图） 若 INR>1.5 但患者需要及早手术，可予静脉或肌注维生素 K，血浆或人凝血酶原复合物补充凝血因子，使 INR 尽快恢复正常。 虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但通过专业门诊对病人随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。 因此，建议在有条件的医院建立专业门诊，加强对长期服用抗凝治疗患者的抗凝管理。按要求监测 INR 是保障患者安全有效抗凝治疗的重要措施。应该对患者进行系统的管理，将患者教育、系统 INR 监测、随访和与患者良好的沟通融合起来。 本文作者为阜外心血管病医院李运涛医生。

一些绿色蔬菜（韭菜、菠菜等富含维生素K的蔬菜）可能对INR值有一定的影响，但是抗凝的目的是把INR值控制在一个范围内，并不是在某一个点。所以绿色蔬菜可以吃，只要不是每天摄入过量蔬菜，对INR值不会有很大的影响。

急性主动脉夹层是一种发病急，病情凶险，死亡率极高的疾病。主动脉内膜破裂，高压的血流冲进主动脉壁中层，使主动脉内外层剥离，并迅速向远近延伸。表现突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数合并有严重的高血压；还可能出现主动脉分支动脉闭塞导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。其他的情况还有：周围动脉搏动消失，声音嘶哑，咯血、呕血，呼吸困难，肠坏死、肾梗死等表现。随着人口老年化的进程，高血压的病人越来越多。主动脉夹层的发病率明显增高。应该引起我们警惕。

什么是房间隔缺损？ 房间隔缺损（ASD）----有时被称为心脏中的一个“洞”-----它是先天性心脏病的一种，患者在其两个心房之间存在异常的开放缺损。 大部分的房间隔缺损患者都能得到正确的诊断和成功的治疗，且少见治疗并发症。房间隔缺损的心脏中发生了什么？ 房间隔缺损病例中，心房间隔之上出现了开放性的孔洞。因为这个孔洞的存在，一些来自左心房的被氧和的血液流经空洞到右心房，在右心房，它们和含氧量低的血液混合，并与之一块流入肺部，从而增加了进入肺部的血液总量。 增加的血液流入肺部，造成了一些不协调的声音，也称之为心脏杂音。这种杂音，伴随其他特殊的心音，通常是医生发现患儿有房间隔缺损的首要提示。房间隔缺损可以存在于房间隔不同的位置，并且其大小范围变化很大。什么导致了房间隔缺损？ 房缺患儿生来就有缺损，它在胎儿心脏发生过程中就出现。心脏发生自一个大的管状结构，逐渐分隔为不同部分，最终发展为不同的腔室和壁。如果在这个过程中出现问题，就有可能在左右心房间的间隔部分出现孔洞。 某些情况下，发生房间隔缺损具有遗传倾向。遗传方面的问题可能导致在染色体的某个部分缺失或者增加异常的基因序列，或者仅仅是单纯的序列变异，这些可能和房缺的发生有关。尽管如此，大部分的房间隔缺损仍然病因不明，同样未知的还有，为什么女孩比男孩患房间隔缺损的要多。

外科房颤治疗新时代：还自己一颗无颤的心 转自，心血管时间 房颤作为最常见的心律失常之一，在人口老龄化的当代社会日益凸显。 中国每年新发 100 万房颤患者，现患病人数达 1000 多万，且发病率随年龄增长而升高。数据显示，65 岁以上的人群，每 10 个人就有 1 人患有房颤。如果不采取预防治疗措施，房颤患者的脑卒中率将是非房颤患者的 5 倍。 然而，房颤患者对该疾病的知晓率仅为 40%。这意味着，超过一半的患者并不了解房颤及其危害。甚至国内部分医生也在一定程度上缺乏相关知识。 房颤治疗规范化仍在路上 近年来房颤的诊治水平进展迅速，但治疗规范化问题仍然亟待解决。另外，房颤作为老年性疾病，药物治疗只能在不同程度上控制症状，无法根治。 房颤的规范化治疗，不仅仅是对其本身的控制，对高血压、冠心病等原发病，以及心衰、卒中等并发症的控制也至关重要。而抗心律失常药物虽然可以使部分房颤转复，但并不能降低各种严重并发症的发生率。 导管消融是房颤的治疗选择之一，但其对于持续性特别是长程持续性房颤的效果往往不够理想。对于此类患者，尤其是合并其他需外科手术处理的疾病的患者，外科治疗是重要的治疗手段，例如迷宫 Ⅲ 或迷宫 Ⅳ（射频、冷冻消融）手术。对于阵发性房颤，微创或杂交技术则更具优势。 当然，各种治疗方法在安全性和有效性方面各有优势。房颤外科治疗作为有效性最高的治疗方式，限于操作的复杂程度及相对较晚的起步时间，普及度尚不尽人意。 新兴治疗手段的兴起 近日，在中国研究型医院协会心房颤动专业委员会成立大会暨第一届心房颤动专题交流会上，主任委员、北部战区总医院副院长王辉山提出了一种改良迷宫术式治疗瓣膜病合并长程持续性房颤。 正如之前所说，房颤外科治疗安全性与有效性往往难以兼顾，迷宫Ⅲ手术效果毋庸置疑，但手术复杂，左房后壁可能产生的出血、切缝产生时间较长、体外循环时间长等安全性问题，都让众多外科医生望而却步。而迷宫Ⅳ采用射频消融代替切缝，虽然解决了安全性问题，但远期的窦性维持和有效性难以和迷宫Ⅲ相提并论。 对此，改良的迷宫Ⅲ手术应运而生，肺静脉口连续内翻缝合盒状切缝消融，其他部位则冷冻消融，核心改进主要为以下三个方面：1、缝合方法：5-0prolene 线双层内翻连续缝合左心房切口；2、加做冷冻：左心耳根部、二尖瓣峡部和三尖瓣峡部、三尖瓣环两个位置；3、减少主动脉阻断时间：先做左房线路，在心脏复跳后停机前做右房线路。 研究显示，改良的迷宫Ⅲ手术长期维持房颤体外循环时间明显缩短，术后并发症无明显增加，术后恢复时间较单纯瓣膜手术类似，安全性得到了有效保障。然而较小的样本量和较短的随访时间并不能证实其普遍疗效，新的治疗手段尚待临床进一步检验。 AtriCure 引领新技术 百尺竿头须进步，十方世界是全身。房颤治疗想要突破桎梏，毫无疑问需要更加进步的医疗技术与设备。 在掌握开胸房颤外科技法后，先进技术的临床应用，也为心脏外科手术中联合治疗持续性房颤适应症的患者带来了更好的治疗效果。通过使用 AtriCure 双极射频消融技术，能实现评价房颤治疗效果的最高标准——消融径线连续性和透壁性。 美国领先医疗器械企业 AtriCure 的双极钳是经过 FDA 批准，治疗外科手术合并慢性房颤适应症的唯一手术器械，提供射频、冷冻两种能量的慢性房颤治疗。两组电极交替消融，在中部形成柱状消融线，无薄弱空隙处，同时平行夹闭，形变与压强一致，保证消融能量的电隔离完整一致。 此外，现阶段外科医生入门的学习曲线和应用门槛较高，AtriCure 双极钳在微创手术中的操作相对简便，包括弧度设计、可分左右手持握，也为解决这一问题提供了思路。 中国房颤治疗方兴未艾 单丝不成线，独木不成林。随着国内对于外科房颤的逐步认知与重视，外科房颤手术本应具有的疗法地位也日益体现。而中国研究型医院协会心房颤动专业委员会的成立，在推动房颤规范化、内外科结合治疗方面踏出了新的一步。 副主任委员、北方战区总医院心内科主任王祖禄指出，目前房颤的治疗选择越来越多，除传统的抗心律失常及抗凝药物治疗外、导管消融及外科手术技术日臻成熟，先进设备不断涌现。 临床上往往根据介入时间点进行治疗选择，在阵发性、持续性、瓣膜病等不同情况下往往有不同的侧重。内外科手段本身并不矛盾，但互相接受较为困难。专业委员会是我国罕见的内外科联合、产学研一体化的专家团队，其成立为房颤治疗的内外科合作交流、治疗方法的进步都打下了坚实的基础。 对于未来房颤的治疗前景，两位专家表示，专委会今后会促进更多国际先进技术的引入，与医疗器械厂家共同通过产学研一体化的方式推进新技术在临床实验与应用中的转换，促进我国房颤的规范化与标准化治疗，提升房颤治疗水平接轨国际，提高患者生活质量，减轻患者及国家的医疗负担。 为了更好地为中国房颤患者服务，2018 年 AtriCure 与百洋医药集团达成战略合作，百洋通过专业的医药商业化平台，为国内医生和患者带来先进的技术与治疗方案。 小结与展望 乘众人之智，则无不任也；用众人之力，则无不胜也。 近年来我国房颤的治疗已经有了长足的进步，但现阶段无论是治疗的规范化还是术式的合理选择方面依然存在许多改进空间。 不足就是我们前进的动力。治疗手段的改良，新兴技术的引进，专业团体的成立，产学研合作的开展，无一不在为房颤治疗进步助力，我们从来不是一个人在战斗。 心脏为我们跳动了一生，而现在，轮到我们去给予它回馈。

转自，心梗了怎么办？三甲医院大主任总结4000字“救命神文”…… 定焦大叔 医学界心血管频道 前天 这12个奇怪症状要警惕！ 今天给大家分享一个特别特别实用的内容，它来自一个做过8000多例手术的心脏医生，来自他从医20多年的总结。这些经验总结对于我们，对于我们年迈的父母，都像黄金一样珍贵。记住这些，我们就能在巨大危机来临之前，识别早期信号，就像地震的预报一样，及早采取措施，避免日后生命和财产的巨大损失。 首都医科大学北京胸科医院心脏中心主任张健，做过8000多例手术的心内科专家。他有个习惯，每次术后都会仔细问患者，你感觉手术前后，身体上有哪些变化？哪些症状改善了，哪些症状不见了？ 这一问，问出东西了。 句句是金。 什么呢？ 千奇百怪的心绞痛症状！ 心绞痛，说明心血管开始堵上了，导致心肌缺血。如果不搭理继续进展，那就会发展为心梗。 今天张健医生要告诉我们的，是那些根本意想不到的信号，意想不到的心绞痛表现。 下面就结合真实案例一个一个开始讲，请一定牢记。 第一个奇怪症状，双耳突聋 山东的一个公司经理老黄，中年男性，平时身体还不错，就是比较劳累，应酬也多。 有一天去杭州出差，老黄突然发现双耳听不见了。 双耳突聋，必须抓紧治疗。老黄取消出差，到医院的耳鼻喉科检查。 先给右耳做了手术，但是术后右耳完全失聪。左耳不敢再做，残存着一点听力。 过了一段时间单位体检，发现了心脏的冠脉堵塞。 到张健医生这里治疗之后，血运恢复。没想到，他的左耳听力恢复了！ 很明显，他的双耳突聋，跟心血管堵塞有直接的关系。张健医生告诉定焦大叔，他接触的心绞痛患者，有很多都会出现听力下降，有的双耳嗡嗡响，术后马上症状消失。 所以，听力突然下降，是心绞痛的一个早期症状。 第二个奇怪症状，脐周疼痛 那是一个初冬，大寒流来北京之后的第二天。 老高一早出门遛弯，回来之后就开始肚子疼。开始以为是闹肚子，到洗手间蹲了很久，也没什么成果。 疼痛越来越强烈，而且疼的地方很怪，是肚脐周围。越来越疼，老高捂着肚子，满头大汗。 莫非是阑尾炎？ 老高实在扛不住了，打120到了附近医院的急诊。 急诊一看老高的年龄，50上下，肚子疼，加上天气寒冷，体温不高，高度怀疑心绞痛。 很快给他做了心电图，果然显示急性下壁心梗。 本着就急就重的原则，急救车把老高送到张健医生这里。做冠脉造影，果然，右冠100%闭塞！ 做了血栓抽吸之后，就在手术台上，老高的脐周疼痛消失了。 心肌供血的恢复和腹痛的消失，在时间上同步，也就说明，老高的心绞痛，是以脐周疼痛为表现的。 或者换个说法，脐周疼痛，对于心梗的高危人群，要高度怀疑心梗前兆。 无独有偶，没多久一个山东菏泽的患者来找张健医生。他也是脐周疼痛，本地医院检查消化系统，没发现问题；到省会医院做了胃镜肠镜，甚至胶囊胃镜，都没有发现异常。后来他辗转找到张健医生这里。 因为有了老周之前的经验，张健医生考虑他可能也是心绞痛。 造影发现，他的回旋支，99%的闭塞。血运重建之后，他的脐周疼痛，很快消失。 第三个奇怪症状，脚底疼痛 一个山东的老人，急性心梗发作，在张健医生这里做了支架手术，开通了血管。 术后张健医生去问他，现在心脏舒服了，你好好想想，身体上还有什么变化，比如以前有的症状，现在没有了？ 老人想了半天，突然一拍大腿，有了！之前我走路老是脚底疼，走不到两根电线杆的距离，脚底就像踩了钉子一样，扎得生疼。现在没有了！ 这还不是个例。 过了没多久，张健医生在心脏支架术后查房的时候问起另一个患者，你术后身体上有什么地方觉得改变了？ 这个患者说，有！以前走路就像走在蒺藜上，走一步挪一步，疼得满头冒汗。做完手术，马上没事了。 看来脚底针刺一样的疼痛，也是心绞痛的一个表现。这种症状虽然不多见，但是千人千面，心脏报警的途径也是千变万化。 第四个奇怪症状，睁不开眼睛 石家庄有个中年男性，8年睁不开眼睛。四处求医找不到原因。后来突发脑梗住院治疗。 幸好脑梗不是很严重，在神内住了几天就没有大碍了。但眼睛还是睁不开，随后到眼科，眼科诊断是倒睫。把眼睫毛拔除之后，眼睛还是睁不开。别说睁不开，掰都掰不开。 后来找到张健医生这里。 张健医生为他检查评估之后，发现是心衰。造影检查，心脏上的一根重要血管，前降支，堵了99%。 马上手术通开。 术后一小时，奇怪的事情出现了，病人的眼睛睁开了！ 难道眼睛睁不开和心脏缺血有关系？ 曾经有病人跟张健医生说，术后眼睛清亮了，能看到病房的窗帘了，而且非常的清楚。 张健医生告诉定焦大叔，虽然无法考证心脏缺血和眼睛之间的关系，但是医生脑子里要有这根弦。对于患者来说，眼睛突然看不清了，甚至睁不开了，也要关注一下自己的小心脏。 第五个奇怪症状，左腿酸麻胀疼 一个山东的女性患者，术后三天张健医生照例去“探案”，问她有什么不一样了？ 女患者想了半天，想起来了。 左腿不疼了！ 术前几个月，她的左腿一直酸麻胀疼，针灸拔罐都没什么用，有时候疼起来自己用拳头砸。 直到体检发现心血管堵塞，做了手术。 术后腿居然不疼了！ 后来张健医生在社区义诊，跟居民讲解的时候提到左腿酸胀这个症状，可能也是心梗预兆。一个老奶奶跟他说，张医生太巧了，我老伴就是这么走的。他就是左腿腿疼，酸胀，可是不知道咋回事，到处看。有一次在看的过程中心梗发作，没抢救过来。 所以左腿的酸麻胀痛，对于高危人群，要高度怀疑心血管问题。 第六个奇怪症状，胸口被胶带缠绕 一个房地产老板，总觉得胸口像是缠了一圈透明胶带。说不上来的束缚感，或者憋闷感。因为生意遍及全国，北京香港上海到处检查，主要怀疑是肺部问题，但是一直查不出问题。后来有医生建议他，心肺不分家，你去查查心脏吧。 这个老板找到张健医生之后，张健医生要求他含几粒硝酸甘油。 大家注意，这就是张健医生常说的硝酸甘油试验。当怀疑自己是不是心绞痛或者心肌缺血的时候，含服几片硝酸甘油，如果症状明显缓解，那说明自己存在心肌缺血问题。或者这个症状和心肌缺血有关系。因为硝酸甘油可以扩张血管，改善心肌供血。 注意，血压低的人千万不能用这个办法。 回到刚才房地产老板的故事。确定他是心肌缺血之后，针对心血管做进一步检查，果然是心血管堵塞。 针对性治疗之后，奇怪的症状消失了。 第七个奇怪症状，牙痛 长春的一个患者，经常发作性左下颌牙痛。在口腔科查过多次没有问题。后来在张健医生这里诊断心肌缺血。之后每次牙痛发作，就含服消心痛。一两分钟牙痛就缓解了。后来做了手术打通了血管，从此之后牙痛消失。 张健医生提醒，牙痛，尤其是牙痛的部位确实存在牙病，特别容易误诊漏诊，带来的危害更大。因为牙病的部位牙医会建议拔牙，而拔牙要使用麻药，麻药是收缩血管的药物，但是心肌缺血再收缩血管，雪上加霜，可能会导致猝死。 所以，高危人群牙痛，先要排除心肌缺血的问题。 第八个奇怪症状，头晕 内蒙乌海一个公务员，头晕多年。颅内造影，CT，磁共振等等各种检查，都没有发现问题。 后来放弃了治疗，实在是查不到。偶然他在兰州一家大型医院做体检，发现冠脉的前降支有狭窄。于是找到张健医生，做了冠脉的介入治疗。 没想到术后头晕症状很快缓解并消失。 第九个奇怪症状，肩胛骨疼 一个女性患者，总说她的肩胛骨好像漏风一样，丝丝地疼痛。开始以为是类风湿之类的问题，但是机缘巧合检查了心血管，发现还是心血管问题。治疗之后，不疼了。 第十个奇怪症状，左上肢无力 北京的一个中年男性孙先生，平时开车很多。有一天开车走在北四环的时候，突然觉得左侧肩膀和左上肢又酸又麻，还胀得难受。左手把方向盘的时候，明显不对劲，使不上力气。 孙先生第一反应是去骨科。检查有没有骨关节炎，肩周炎，颈椎病等等，但是一圈检查下来，都好好的。可是左侧的酸麻胀痛感觉一直都在，活动按摩没有任何效果。 后来有医生建议，你是不是检查一下心脏？ 孙先生找到一家综合医院的心内科，做冠脉造影，发现右冠有50%狭窄。因为没到常规的手术指征，也就没做任何处理。 但是孙先生的症状过了这么久，没有丝毫减轻。他辗转打听到张健医生，经过检查，基本确定他的左侧上肢酸麻胀痛，就是心肌缺血的表现。 在狭窄处做了一枚支架后，血运重建，孙先生的症状马上消失了。 其实孙先生的情况并不是个例。很多患者表现就是左侧肩胛骨和左上肢的难受，酸胀，有的使不上力气，检查发现是心肌缺血。通过药物或者手术改善之后，症状很快消失。 第十一个奇怪症状，突然变懒，乏力 这个症状在高龄老人当中比较常见。没有其它不适，常见的离心脏近的典型症状，都没有。唯一的感觉就是乏力，嗜睡，不想动，犯懒，这时候要高度警惕心肌缺血问题。 第十二个奇怪症状：头疼 山东一位老年女性。后脑勺疼，活动走路就会头疼。围绕头疼和血压做了很多检查治疗。颅内血管各种检查，没有发现问题。神内给予药物治疗，解决不了。只要走快了，走急了，走远了，就头疼。停下来休息一会儿，就好了。后来做动态血压监测，没有发现明显升高，排除头疼是血压升高导致。 偶然机会检查心血管，发现右冠出现严重狭窄而且钙化。 处理之后，头痛消失了。走远走急走快，头不疼了。 以上是定焦大叔和张健医生的“围炉夜话”总结。张健医生说，我们对于心梗的认识，心绞痛的认识，要放开思路，不能仅仅盯住心疼胸闷。如果自己是高危人群，出现了以上奇怪的症状，脑子里一定要多根弦儿，是不是心脏的问题？也许，缠斗多时的问题，就会迎刃而解。 最关键的是，及早发现心肌缺血的问题，及早采取措施，能够避免后面排山倒海一样的发作，避免巨大的生命和财产损失。

转自微信公众号 非常有搞头的 心血管时间 5月27日 电子血压计是医院科室、家庭自测血压最常用的辅助工具，错误的测量方法，不但会造成正常人不必要的「高血压」，甚至影响高血压患者的服药时间、剂量及依从性。笔者整理了电子血压计测量时的 8 点注意及电子血压计的相关知识，以供参考。 保证电子血压计准确性的 8 点注意事项 测量前的准备、体位、坐姿、袖带规格等要求与台式水银血压计一样，但是，示波法电子血压计的血压测量具有一些特殊的地方。应当引起注意。 1. 袖带的放置 袖带同时兼顾阻断血管和信号感知功能。因此，合适的袖带和袖带的妥善安放就显得更为重要。 不应该将袖带置于肘关节处。放于此处袖带不能完全贴实于上臂，而有较大空隙，同时肘部的运动可能导致血压测量的误差。 袖带管道不能悬空，应稳当放置。 2. 尽量避免肢体活动 测量时身体移动和肢体活动会严重影响血压读数的准确性和重复性。 因为示波法电子血压计依赖的袖带压力变化非常弱小。任何干扰都会影响到信号的收集。除去手的主动运动外，被动运动如救护车震动、病床移动等也可能影响到血压读数的准确性。 3. 脉搏强弱 当脉搏细弱时，示波法电子血压计测量血压的准确性值得怀疑，如休克、低血容量及外周血管疾病患者。另外示波法电子血压计在新生儿的血压测量中遇到挑战，这需要有专门设计解决此类问题。 4. 环境噪声 环境噪声比如救护车移动信号有时会大于所需检测的生理脉冲信号，从而造成测量误差。所幸目前示波法电子血压计都有隔音设置，可在一定程度上减少环境噪声的干扰。 5. 心率变异性 虽然现有的示波法电子血压计在设计中都考虑到一定程度的心率变异性问题，但是较为严重的心率变异性能明显地影响到示波法电子血压计血压测值的准确性。其中最为明显的例子是心房颤动。 以往一些学者认为示波法电子血压计不适用于心房颤动患者，因为心房颤动患者的脉搏波毫无规律，以窦性心律为基础而确定的收缩压和舒张压计算方法不能适用于心房颤动。实际上台式水银血压计也不能准确地测定心房颤动患者的血压。 笔者认为，心房颤动患者 3 次示波法电子血压计测量的血压读数的均值可以为临床作为参考。 6. 其他会影响测量数值的疾病 糖尿病、肾衰竭、先兆子痫、外周血管疾病等 由于血管性能变化，也可能在一定程度上影响示波法电子血压计的准确性。为了进一步解决此类问题，需要基于大量患者的测量数据，优化系统程序，以获得更为可靠的计算方法。 7. 电子血压计本身问题 一些质量差的示波法电子血压计，因其部件的质量和系统程序缺乏大宗数据的认证，准确性及稳定性也相对较差。当电池接近耗竭、电压低下的时候，血压测量可能不准确。 只有那些通过国际标准验证的示波法电子血压计才能在临床及家庭运用。 目前国际上公认的电子血压计医学临床测量验证方案有 3 个：（1）美国医疗器械联合会方案；（2）英国高血压协会方案；（3）欧洲高血压学会方案。得到国际标准认证的示波法电子血压计可用在临床诊断和相关研究中。国际儿科协会也关注示波法电子血压计。有关市售的上臂式血压计质量良莠不齐，产品是否通过有关机构的验证，可以在网上查询。 有关电子血压计压力精确度的评估和校准，可以与台式水银血压计比对。如果压力相差的范围

转自格桑花 心血管时间 高血压是一种以体循环动脉压增高为主要临床表现，由多种高危因素互相作用、机制复杂且不断进展的独立性疾病，常导致心、脑、肾、视网膜等多个重要组织器官功能与结构发生改变［1］。 高血压的发病率和致残率高，且随着年龄增长而不断增高，近年来有「年轻化」趋势。病程越长，受累器官往往就越多，因此对高血压及其并发症加强预防和治疗至关重要。 心脏损害 冠心病的重要高危因素之一即为高血压。高血压合并冠心病患者高达 83%，其中管腔狭窄＞50% 者占 39%[2]。研究发现，高血压水平越高，病程越久，冠状动脉的狭窄程度越严重或病变范围越大。平稳控制血压是治疗高血压合并冠心病的关键，对于高血压合并冠心病患者降压的目标为 130/80 mmHg 以下。 值得注意的是，在降压治疗过程中，要避免过猛或过低降压引起冠状动脉灌注不足，反而加重病情，甚至引发冠脉不良事件。降压药物宜选择长效降压制剂，首选β受体阻滞剂、ACEI、ARB；对合并心功能不全者，适当辅以利尿剂；为了更好地预防血栓形成，应同时予以抗血小板和他汀类治疗。 脑部血循环障碍 高血压是脑卒中的第一杀手，是引起脑梗死的主要原因。高血压不仅可引起脑大、中动脉病变，也会引起小血管粥样硬化及管腔狭窄等节段性破坏与血栓栓塞进而形成梗死灶。因此对脑卒中的防治，最重要的是长效降压药物平稳控制血压。钙离子拮抗剂、ACEI、ARB 也有效，使血压降至 140/90 mmHg 以下，130/80 mmHg 以下则更佳。 需要提醒的是在降压过程中，须防止降压速度过快或血压下降过低而导致脑灌注不足，诱发脑梗死的发生。为了防止高血压并发脑梗死，在血压稳定控制的前提下，应长期口服小剂量阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑及他汀类药物。此外良好的生活方式及高危因素的控制也起着十分重要的作用。 肾脏损害 大多数高血压患者都伴有不同程度的肾功能损伤，若血压得不到良好控制，其肾损害随着年龄的增长，病程的延长进一步加剧，发展为肾小球硬化、肾功能不全，最终进展为尿毒症。而高血压性肾病又反过来使血压进一步增高，如此周而复始，形成恶性循环。 目前已明确慢性肾病患者的血压应控制在 130/80 mmHg 以下，常常选择联合降压，具有肾保护作用的 ACEI 或 ARB，适当加以利尿剂，不仅可以降低血压，保护肾脏，减少蛋白尿，还有益于减少心脑血管不良事件的发生。 高脂血症 研究发现 40% 的高血压患者 TC>62 mmol/L，而 TC>62 mmol/L 的高胆固醇血症患者中，46% 的患者有高血压病。血压越高，冠心病的风险性越高。而血清总胆固醇水平升高，对高血压患者的冠心病风险起协同叠加作用。选择合适的调脂药物，同时还应选择对代谢综合征副作用较小的降压药物，如 ACEI 或 ARB。记得要定期复查血脂、血压、血糖等指标。 眼底视网膜病变 高血压合并视网膜病变与糖尿病的发生也有着很大的关系［3］，要加强血糖控制，争取空腹、餐后及糖化血红蛋白都达标，必要时同时服用止血剂、血管扩张剂。 参考文献 ［1］ 徐月丽 . 中青年和老年高血压患者的并发症发生率分析 . 中国误诊学杂志，2008，8 ( 36) : 8859-8860． ［2］ 那开宪 . 冠心病合并高血压病用药 . 中国临床医生杂志，2005，33( 7) : 121． ［3］ Rachmani R，Levi Z，Slavachevski I，et al. Teaching patient s tomonitor t heir risk factors retards the progression of vascular compli-cations in high 2 risk patients with Type 2 diabetes mellitus a ran-domized prospective study. Diabet Med，2002，19 ( 5) : 385-392．

目前心脏瓣膜置换手术中使用的人工瓣膜分为生物瓣和机械瓣两种。生物瓣特点生物瓣是指应用其他动物身体上的材料，经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣和猪的主动脉瓣两种，两种瓣膜的使用寿命基本没有差别。生物瓣，从结构上看类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构，植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。生物瓣植入人体后3-6个月左右，瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖，瓣叶材料不再与患者的血液接触，避免了激活血液的凝血反应，因此也就不再需要抗凝治疗了，这是生物瓣最大的优点。不过，由于生物材料都有自身使用寿命，一般认为术后7-10年，生物瓣开始出现一定坏损，不过功能尚可维持；到术后15-20年就需要再次替换瓣膜了，这是生物瓣最大的不足。机械瓣特点机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜，多数机械瓣均是用热解碳材料制成，强度和耐磨性相当于金刚石，因而非常结实耐用。机械瓣最大的优点是耐久性好。单纯从实验数据上看，现代机械瓣的理论使用寿命均在50年以上，因此使用寿命可以满足所有年龄段的患者。另外，小号机械瓣（如19或21号）的开口面积显著大于同型号有支架生物瓣，非常适合植入主动脉瓣环较小的患者；机械瓣的瓣架结构也显著低于生物瓣，这是机械瓣的另外两个优点。机械瓣最大的不足是需要终生抗凝治疗，就是需要每天服用一定剂量的华法林，并根据抗凝检查结果（INR）调整药物剂量。每天服用抗凝药一方面是比较麻烦，另一方面药物调整不到位容易发生出血（抗凝过度）或血栓形成（抗凝不足）情况。当抗凝治疗中的患者发生内脏出血（脑出血）或需要手术治疗时，处理起 来也比较麻烦。由于华法林可以通过胎盘导致胎儿畸形，这也是需要严重关切的问题。患者如何选择适合自己的人工瓣膜？我们知道了机械瓣和生物瓣的各自特点，就可以结合自身情况进行选择了。 生物瓣推荐在以下患者应用： 1、年龄大于65岁、心率齐、无房颤的患者，特别是大于70岁的患者推荐生物瓣。对于年龄小于65岁，预期寿命在15-20年以内的患者，也推荐使用生物瓣。 2、手术后希望生育小孩的育龄妇女患者。虽然替换机械瓣后仍可以尝试应用肝素替代华法林进行怀孕，不过仍有发生畸形和出血、栓塞风险。因此，强烈建议准备怀孕妇女选择生物瓣。 3、有出血倾向患者推荐生物瓣。这包括有出血性素质、出血性疾病、以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者。 4、由于地域或条件限制，无法进行抗凝检查的患者推荐生物瓣。5、三尖瓣替换患者也推荐使用生物瓣。 机械瓣推荐在以下患者应用： 1、65岁以下，无抗凝禁忌的年轻病人，特别是术前持续房颤和多瓣膜病变患者。 2、不适合植入生物瓣患者。如主动脉根部细小的患者，或者左室较小，左室流出道不宽，这种情况下二尖瓣位置植入生物瓣常常可以导致左室流出道继发狭窄，支持使用机械瓣膜。3、如果患者要求三尖瓣替换使用机械瓣，推荐选择双叶瓣，避免使用单叶瓣。 生物瓣和机械瓣的应用不是绝对的，可以根据自身情况，通过与医生深入交流确定。