基础治疗1.避免诱发因素,调整生活方式:避免日照,减少烹饪热/职业热接触,避免使用汞、铅含量超标等劣质化妆品;避免服用引起性激素水平变化的药物及光敏药物;保证睡眠充足,劳逸结合;保持良好的心态。2.修复皮肤屏障:黄褐斑患者存在皮肤屏障受损。研究表明,透明质酸是维持皮肤水合作用的重要成分,并具有修复皮肤屏障的作用;神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸等细胞间脂质成分,对维持皮肤屏障的结构和功能起到重要作用,青刺果油所含脂质与角质层细胞间脂质成分相似,可促进角质形成细胞分泌神经酰胺、胆固醇及游离脂肪酸,达到修复皮肤屏障的作用。使用具有科学依据的功效性护肤品对黄褐斑的防治有益。3.防晒:应贯穿黄褐斑的整个治疗过程。建议长期使用日光防护指数(sunprotectionfactor,SPF)≥30、UVA防晒指数(protectiongradeofUVA,PA)+++的广谱(UVA+UVB+蓝光)防晒剂,对控制黄褐斑的发生发展更有效。每2小时涂搽1次,每次2mg/cm2,以减少由日光照射引起的色素增加;在外用防晒霜的基础上加强遮挡性(规避性)防晒,有利于黄褐斑的防治,减少复发。4.美白类护肤品:研究显示,含甘草提取物、左旋维C、4-N-丁基间苯二酚、白藜芦醇、谷胱甘肽、鞣花酸、桑叶提取物、芦荟素等成分的美白类功效性护肤品可用于黄褐斑的治疗。国内学者研究表明,一种含有滇山茶、马齿苋、青刺果、三七的新型复合美白制剂能有效地改善黄褐斑症状。建议在医生指导下选择有功效性及安全性,经过临床验证的美白类护肤品。5.治疗相关疾病:积极治疗可能诱发或加重黄褐斑的相关慢性疾病。分期分型治疗1.活动期:避免光电治疗及化学剥脱术,应选择基础治疗配合系统药物治疗。系统药物,包括①氨甲环酸:可竞争性抑制酪氨酸酶,减少黑素合成,同时抑制血管增生,减轻红斑;可口服用药,250~500mg/次,每日1~2次,用药1~2个月起效,建议连用3~6个月;常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等,既往有血栓、心绞痛、卒中病史者禁用;②甘草酸苷:可抑制肥大细胞脱颗粒,减少白三烯等炎症因子产生,以达到抗炎作用;可静脉滴注,40~80mg/次,2次/周;不良反应包括低钾血症、高血压和极少见的横纹肌溶解;③维生素C和维生素E:维生素C能阻止多巴氧化,抑制黑素合成,维生素E具有较强的抗氧化作用,两者联合应用可增强疗效;推荐维生素C0.2g/次,3次/d,维生素E0.1g/次,1次/d;④谷胱甘肽:谷胱甘肽分子中巯基可通过与酪氨酸酶中铜离子结合抑制其活性,减少黑素生成,可口服或静脉滴注,常与维生素C联用。外用药物,包括氢醌及其衍生物、维A酸类、壬二酸、氨甲环酸。(1)氢醌及其衍生物:为黄褐斑的一线外用治疗药物,常用浓度2%~5%,浓度越高脱色效果越强,但皮肤刺激性也越大。通常每晚使用1次,治疗4~6周可有明显效果,6~10周效果最佳,好转率可达38%~72%。主要不良反应:刺激性接触性皮炎、永久性色素脱失等。氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用可提高疗效(又被称作Kligman三联配方),每晚1次,连续5~7周。熊果苷和脱氧熊果苷是氢醌的葡萄糖苷衍生物,局部使用刺激性比氢醌小,主要适用于单纯色素型。(2)维A酸类:临床上常用0.05%~0.1%维A酸类软膏或凝胶,每晚1次,疗程约6个月;可出现皮肤干燥、红斑及瘙痒、烧灼等不良反应;主要适用于单纯色素型。(3)壬二酸:临床上常用15%~20%乳膏,每日2次,疗程约6个月。1%~5%患者可出现瘙痒、烧灼、针刺和麻木感,<1%患者可出现红斑、干燥、脱屑,可引起接触性皮炎。主要适用于单纯色素型。(4)氨甲环酸:临床上常用2%~5%乳膏,每日2次,疗程约4周。局部使用刺激性比氢醌小,不良反应包括红斑、干燥、脱屑等。适用于单纯色素型和色素合并血管型。大部分外用药物对皮肤有不同程度的刺激性,需配合使用具有修复皮肤屏障功能的功效性护肤品。2.稳定期:在系统及外用药物治疗基础上联合果酸化学剥脱术、光电等综合治疗。(1)化学剥脱术:常见的化学剥脱剂包括果酸、水杨酸、复合酸等,其中果酸焕肤是治疗单纯色素型黄褐斑的有效辅助方法,通过促进角质形成细胞更替,加速黑素颗粒从基底层到角质层的转运及排出,减轻色素沉着。一般以20%为起始浓度,可增至35%,每2周1次,4~6次为1个疗程,第4~6周效果较为明显。主要不良反应:暂时性红斑、轻度肿胀、刺痛、灼热等不适感,治疗3~7d可能出现结痂或脱屑。禁忌证:拟治疗区有过敏性或感染性疾病;局部为创面或近期拟做其他手术;近3个月接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者;术后不能严格防晒者;免疫缺陷患者;妊娠和哺乳期妇女;果酸过敏者。该疗法对皮肤有一定刺激性,可导致炎症后色素沉着,尤其深肤色患者应慎重。(2)光电治疗:主要包括Q开关激光、皮秒激光、非剥脱点阵激光、射频及强脉冲光等。单纯色素型(M型):①Q开关激光:常见波长有694nm、755nm和1064nm,2~4周1次,治疗6~10次;临床实践表明,大光斑(6~10mm)、低能量(<3J/cm2)的1064nmQ开关Nd:YAG激光可以通过亚细胞选择性光热作用治疗黄褐斑,可使成熟的Ⅳ期黑素小体选择性光热解,减少黑素小体数量,在破坏黑素小体和黑素颗粒的同时,保持细胞核和细胞膜的完整性,从而避免黑素细胞损伤;②皮秒激光:脉宽更短,对色素的机械性破坏能力更强;755nm皮秒翠绿宝石激光可在表皮形成激光诱导的光破坏效应并刺激胶原蛋白合成,在祛除色斑的同时改善光老化,多角度治疗黄褐斑;③非剥脱点阵激光:常见波长有1450nm、1540nm、1550nm和1927nm,非剥脱点阵激光靶色基为水,治疗时可不破坏角质层,直接穿透表皮作用于真皮,同时利于药物透皮吸收。色素合并血管型(M+V型):倍频Nd:YAG/高能磷酸钛氧钾晶体(potassiumtitanylphosphate,KTP)激光(波长532nm)、脉冲染料激光(波长585nm或595nm)、强脉冲光(波长500~1200nm)针对色素的同时可改善毛细血管增生;每月1次,3~5次为1个疗程[38]。单一、反复光电治疗易导致色素沉着、色素减退/脱失以及复发等,因此不推荐光电治疗作为临床长期维持手段,连续光电治疗次数不超过15次,间隔1年后可考虑重复治疗。光电治疗的参数设定均要求强度温和,起始能量不宜过高,治疗间隔不宜过短,治疗终点为轻微红斑反应。3.黄褐斑伴雀斑、褐青色痣等合并症:应改善黄褐斑后再考虑治疗其他合并皮肤病。中国黄褐斑诊疗专家共识(2021)https://wk.baidu.com/view/5c8b79727cd5360cba1aa8114431b90d6c85897f?pcf=2&fr=sogou&_wkts_=1687083175886
1. 手术;2. 激光、微波;3. 冷冻;4. 电化学治疗;5. 激光光动力(PDT) ;6.放疗:X线、电子线、60Co 、32P和90Se;7. 局部注射平阳霉素;8. 紫外线治疗:UVA和PUVA;9. 化疗;10.外用药物:5%5-FU软膏、IFNα、γ溶液、1:5000~20000盐酸氮芥、咪喹莫特等;11.辅助治疗:卡介菌多糖核酸、草分枝杆菌F.U36、匹多莫德、干扰素、胸腺肽、转移因子等。一、手术治疗:手术是一般皮肤肿瘤最经常选择的治疗方法,其中Mohs显微描记手术是皮肤外科最重要的术种之一,能有效治疗常见皮肤恶性肿瘤,同时又保证术后缺损最小,目前被公认为治疗常见皮肤恶性肿瘤的金标准。Mohs显微描记手术需要切除、检测、再切除、再检测、周而复始,直至肿瘤切净,最后成形修复手术缺损,故此Mohs显微描记手术中患者反复进入手术室,而且等待时间较长。Mohs手术的原理在于定向染色、定向标记和定向切除。术前根据肿瘤的位置和形状,在一张模式图上描画肿瘤,切割下肿瘤标本后,将肿瘤分割成若干块,并标记。在标本的一个侧缘用特殊染料染色并在模式图上标记,该染料不会在切片制片过程中洗脱。读片时依据肿瘤与染色的关系精确残余肿瘤的位置,据此可以进一步准确精细地切除残余肿瘤,最大限度地保留正常皮肤。手术+红光(He-Ne激光)照射:(1)可以提高线粒体的过氧化氢酶活性,促进细胞新陈代谢;(2)使糖元含量增加,蛋白合成增加和三磷酸腺苷分解增加, 促进细胞再生;(3)促进伤口和溃疡的愈合,加速受损神经的再生;(4)增加白细胞的吞噬作用,具有消炎、止痛、减少色沉和水肿等作用。 注意促进瘢痕形成作用!二、激光治疗:适当功率的CO2激光对多数体表肿瘤有较好疗效,包括未转移的黑色素瘤。由于激光的切割烧灼效应能立即封闭小血管及肿瘤周围淋巴管,可防止肿瘤细胞的扩散和转移,又能达到边切开边止血的作用,操作也简便、迅速,出血少或不出血。病灶小则术后反应轻,疼痛较轻,愈合时间平均20~40天, 创面小则愈后疤痕比较浅表。方法:常规消毒,癌肿周围正常组织及其深层作局部浸润麻酣,根据肿瘤的大小、性质和深浅,选用不同的激光输出功率进行切割、汽化。治疗时先从肿瘤周边1cm左右的正常组织开始,逐步向肿瘤中心进行治疗,对有较明显隆起肿瘤则先切割,后汽化。汽化时,用酒精(盐水)棉球擦拭,直至创而呈淡黄色为止。术中遇到渗血时,用含肾上腺素的纱布边压迫边汽化,若遇有小动脉出血则用止血钳将血管夹住后继续汽化。术后主要预防细菌感染,较小创面一般不需作特殊处理。较大创面渗血较多时可外敷磺胺嘧啶银或云南白药等,对局部肿胀感染者,则给予抗菌消炎和加强局部换药。三、微波治疗:疗效基本同CO2激光治疗,但较之略好,术后反应轻微。四、冷冻治疗:应用历史比较久。优点:取材方便,操作简单。缺点:患者比较痛苦,定位及控制不精确,对周围健康组织损伤大,水肿和坏死明显,愈后瘢痕较大。五、电化学治疗:电化学治疗恶性肿瘤临床应用为时尚短,它是运用直流电的原理,使肿瘤组织pH值发生变化,蛋白质变性,并产生新生态氧和氧,后者对肿瘤细胞有强大的氧化灭活作用。由于电渗透作用,水随着钠离子由阳极向阴极移动,阴极区发生水肿,阳极区脱水炭化 ,带负电荷的肿瘤细胞向阳极移动,从而防止了癌细胞的扩散、转移。应用BA91型电化学治癌仪皮肤常规消毒麻醉,阳极针插入肿块中央,边缘置阴极针,针距为3cm,肿块直径小于6cm者采用一根阳极针,大于6cm者则用二根阳极针。电极绝缘套管退至肿块表面以保护皮肤。电压为6~10V,电流以75~100mA,电量按肿瘤体积计算,即100库仑/cm3 ,治疗时间为100~240分钟。对于肿块过大者,采取分次治疗,间隔1~2周。电化学治疗后,部分病例可以配合放疗。适应症:治疗术后复发、有癌性溃疡、不能手术切除和放化疗效果差的体表恶性肿瘤,有效率达83.3%。能减轻患者痛苦,提高生存质量,延长生存期。优点:操作简便、安全、副作用轻且经济,患者顺应性好。六、激光光动力(PDF)治疗:原理:PDT是一种光激发的化学疗法。光敏剂注入患者体内后,主要在恶性肿瘤组织中形成相对较高的蓄积。之后给肿瘤组织照射特定波长的光,光敏剂吸收光子的能量后,产生一些氧化活性分子。后者通过氧化作用攻击肿瘤细胞使其死亡,达到治疗目的。适当临床剂量的光敏剂不具有毒性。且激光具有良好的可控性,其光化学效应起主要治疗作用。因此该疗法不损伤患者正常组织的功能,也不杀伤正常的组织细胞。仪器:IEAu-3型金蒸汽激光治疗机(由中国科学院电子学研究所)的激光波长627.8nm,输出的总功率为1000mW;英国DIOMED半导体激光器的波长630nm,输出功率1500mW。两种激光器治疗参数均为:功率密度100~150 mW/cm2,能量密度l00~300J/cm2 。光敏剂为血卟啉衍生物(HpD)需要-20℃避光保存。方法:HpD皮试阴性者将5mg/kg的HpD加入生理盐水注射液(100m1)内静脉滴注。12~72h后应用点状光导纤维,每天1次连续3天对病变部位进行照射,保持病灶受量均匀。病灶较大者分多个光斑照射,每个光斑之间有重叠,需超过病灶边缘最外缘至少0.5cm,使光斑充分覆盖病灶。七、X线照射: Bowen病、红斑增生病、基底细胞癌、鳞状细胞癌:4000~6000R;Paget病:5000~8000R;MF:1200~2000R。八、32P、90Se照射:穿透力比较浅,治疗皮肤肿瘤需慎重选择。60Co+X线综合治疗组与单纯60Co放疗组以及照射野超过肿瘤边缘2cm组和小于2cm的5年、10年生存率无显著性差异。提示皮肤癌放射治疗效果较好,只要给予足够的照射剂量和采用正确的治疗方法,与手术疗效相当。对于头面部皮肤癌,单纯放疗除能控制病灶外,还能保持颜面皮肤形态,增强美容效果。九、电子线照射:用电子线治疗皮肤恶性肿瘤至今已有40多年历史 。其在80%的剂量后能量急剧下降,深部正常组织得以保护。3MeV电子线的80% 剂量大约在1cm处,所以用电子线治疗皮肤恶性肿瘤比常规X线治疗更具优越性,尤其对面部和面积较大的皮肤恶性肿瘤,如鼻翼皮肤癌以及皮肤T细胞淋巴瘤的治疗更为适合,并能较好地保持治疗后的解剖外形 。但要注意眼睛的防护。国产ZJ-10直线加速器。根据病变部位及肿瘤大小选择能量在6~10MeV。照射野超过病变组织2cm,照射源皮距为100cm。对于皮肤T细胞淋巴瘤 延长源皮距为400cm,能量低至3.5MeV作全身皮肤电子线照射 。总剂量为3000cGy/82d。其他照射剂量:鳞癌7000cGy,基底细胞癌6000cGy。每周照射和5次,每次200cGy。十、化疗:CHOP方案 环磷酰胺: 750mg/m2 iv 第一天 表阿霉素: 50mg/m2 iv 第一天 长春新碱: 1.4mg/m2 iv 第一天 强的松: 100mg/m2 p.o.第1~5天十一、UVA或PUVA:适应症:MF。十二、局部注射平阳霉素:2~8mg/次肿瘤内注射,治疗阴茎和口唇的SCC、毛母质癌等单发肿瘤。十三、外用药物: 1. 5%5-FU软膏; 2. IFNα、γ溶液( 5万U/mL); 3. 1:5000~20000盐酸氮芥。 4. 咪喹莫特:是一种新型免疫调节剂,属于非核苷类异环胺类药物,一般制成5%的霜剂。美国已批准将其用于治疗光化性角化病及BCC,此外,该药还可用于治疗Bowen病、皮肤T细胞淋巴瘤、Kaposi肉瘤及黑素瘤等。十四、免疫治疗: 1. 卡介菌多糖核酸; 2. 草分枝杆菌F.U36; 3. 匹多莫德片或口服液; 4. 干扰素; 5. 胸腺肽; 6. 转移因子等。
1.病因:遗传占4.9~15.6%。患者具有遗传背景和致病基因,是发病的基础,自身免疫即免疫功能紊乱起重要作用。由于黑素细胞破坏而导致皮肤或毛发变白,皮疹逐渐扩大,少数患者可以自愈。2.表现:本病为后天发生,一半患者在20岁以内发病。皮肤或毛发变白,界限清楚。可以局限、散发、泛发、限于肢端和颜面或节段性分布。3.危害:本病对身体基本无影响,主要因外观而导致精神焦虑。4.鉴别:贫血痣、麻风、花斑癣等。5.治疗:目前尚无特效药物,但经过系统治疗,一般可以控制病情发展,然后逐步治疗,使现有皮损消退。(1)内用药可在一定程度上加速皮损消退,防止复发,但有副作用。(2)外用药可在一定程度上控制皮损的发展,促进皮损消退,但不能防止复发。(3)局部封闭治疗可以迅速控制皮损扩大,促进色素恢复。适用于面积较小和较平坦的皮损。(4)应用免疫调节剂等可纠正患者的免疫功能,防止复发。(5)皮肤磨削或表皮移植。经过上述治疗,大多数皮疹可以缩小,部分患者可以治愈。但在治疗后的一个月左右,皮损可以扩大,且界限不清,是正常现象。6.疗效观察:一般平坦部位的皮损、面积较小的皮损、新出现的皮损、近心端皮损疗效较好,身体末梢部位的皮损如头面部、手足等处疗效较差。提倡早期治疗。皮疹边缘色素沉着消退,界限不清、范围缩小、边缘有岛状正常皮肤向皮损中央爬行等,表明病情好转。7.遮盖:可以外用遮盖剂,使白斑着色,达到美容的目的。8.预防:防止外伤,光敏感者避免光晒。长期应用免疫调节剂迪苏以预防复发。我科已治疗1500多例白癜风患者,有效率98%以上,治愈率超过90%.
病例资料:沈阳军区总医院皮肤科总结了近10年收治的20000余例血管瘤患者,其中有6500例血管瘤资料符合本研究,年龄17天~54岁,<6< span="">个月4329例(66.60%),6~12个月956例(14.70%),12~36个月525例(8.10%),3岁~18岁319例(4.90%),18~50岁345例(5.30%),>50岁26例(0.40%);平均月龄30.57 ±86.37月;男2217例(占34.10%),女4283例(占65.90%);各型血管瘤分类:鲜红斑痣532例(占8.19%)、毛细血管型血管瘤2307例(35.49%)、海绵状血管瘤954例(14.68%)、混合性血管瘤2551例(39.25%)、多发性血管瘤111例(1.71%),脉管畸形44例(0.68%)。方法:根据血管瘤形态、大小、血液充盈速度、搏动、部位、数量及高分辨率彩超检查结果等综合判断,确定采用外用忧必青、卤米松及血管瘤霜(医院自制药)、平阳霉素联合得宝松注射治疗、高频介入治疗、血管结扎术、IPL光子治疗及口服皮质类固醇激素治疗等方法单独或联合治疗。结果:血管瘤治疗时间1个月至3年,平均1.3±2.5年;治愈率96%,显著好转4%。治疗后大多数患者无瘢痕,可能有轻微色素增加或减退,少数患者遗留似Io烫伤后瘢痕,不影响功能。有的患者血管瘤中央部位出现大溃疡,但是大多数4个月左右自行愈合,遗留轻微瘢痕,且该处血管瘤消失。讨论: 血管瘤约80%属于先天性的,口腔颌面部的血管瘤占60%。血管瘤可导致畸形、影响功能,发生感染、溃疡、出血甚至恶变,因此建议治疗。另外,虽然部分鲜红斑痣、草莓状血管瘤可能自行消退,但是必须考虑到这只是个概率问题,如果不消退,就丧失了最佳治疗时机,而且越早治疗效果越好,尤其在6个月之内治疗效果最好。外用药对浅表血管瘤效果好,局部注射对界限不清的血管瘤效果好,高频介入对血管粗大或动静脉瘘效果好,IPL光子对红斑和毛细血管扩张效果好。外用忧必青的副作用是局部刺激;得宝松可能导致萎缩塌陷,色素减退,平阳霉素可能导致溃疡,因此这2种药物用量要求非常精确;口服皮质类固醇可能影响儿童发育,建议短期使用。