西部战区总医院血液科科普号

2017年12月30日，腾讯头条一条新闻闪入很多人的眼中，11岁女童白血病复发偷偷写“遗书”：妈妈我可能要失约了。新闻讲述的是11岁白血病小女孩小霖花造血干细胞移植后复发面临绝境，担心自己走后妈妈会失去活下去的勇气，于是偷偷给妈妈写下遗书，劝妈妈万一自己不在了妈妈也要坚强地活下去，并托以前的主管医生待她走后将遗书转交给妈妈。遗书曝光以后引起社会巨大关注，网友们纷纷为小霖花落泪。 2017年12月30日腾讯新闻头条 这一年多，小霖花究竟经历了什么，这份遗书的去向究竟怎样呢？ 让我们把目光追溯到一年多前。 2017年7月，经历过一次复发的急性B淋巴细胞白血病女孩小霖花再次缓解后在我们中心接受了母亲为供者的造血干细胞移植，这是目前针对急性白血病的传统方法中强度最大，复发率最低的一种治疗手段，2个月后，小霖花顺利地度过移植难关，满心欢喜地出院随访。 移植后4个多月，2017年12月中旬，噩梦再一次降临，小霖花再次出现身体不适，骨髓检查结果提示：白血病细胞比例高达93%！意味着最强的单倍体移植仍然无法清除她体内顽固的白血病，绝望的小霖花含着泪给妈妈写下“遗书”：“妈妈，这次我可能要失约了......你要带着我的梦想，替我活下去......” 山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村，现实并非像小霖花想象的那么绝望。 时值我们中心正在开展一项新的免疫细胞治疗技术——CAR-T细胞治疗。从10月30日开始首例患者接受治疗，到当时已经完成3例普通CD19 CAR-T细胞治疗难治复发急性B淋巴细胞白血病，3例患者均获得完全缓解。 前期的结果给小霖花带来了生的希望，可小霖花的病情和这3例患者比具有一些特殊性。 一方面，她是骨髓移植后复发，因为复发后突然停止免疫抑制剂出现活动性移植物抗宿主病（GVHD），在CAR-T细胞治疗过程中很可能出现症状加重，或者因为控制GVHD使用免疫抑制剂使CAR-T细胞无法扩增而治疗无效。 另一方面，她骨髓的肿瘤细胞比例高达93%，输注CAR-T细胞后很可能因为敌人（肿瘤细胞）太强大导致警卫兵（CAR-T细胞）拼死在战场（CAR-T细胞耗竭），或者在治疗后因为CAR-T细胞杀伤高负荷肿瘤过程中产生严重的细胞因子释放综合症（CRS）甚至危及生命。 左边是刀山，右边是火海，无路可走的小霖花及她的父母只好冒着生死风险搏一线生机，期待从火海中浴火重生！ 考虑到小霖花病情的特殊性，普通CD19 CART 很可能因为CAR-T细胞耗竭而无效或者现有的GVHD加重，治疗成功的希望渺茫，我们决定尝试本中心临床试验项目负责人Yupo Ma教授自己研发的CD19 CAR Vac，它是全球专利产品，也是全球首次进行临床试验，小霖花将成为全球首例受试者。 经过实验室2周的细胞培养，2018年1月15日，在诊断复发后的第28天，小霖花第一次输注了供者母亲细胞来源的CAR-T细胞，随后又输注了两次递增剂量的细胞。 每次输注细胞后小霖花均经历了短暂的发热以及细胞因子升高，待一切回归正常后，2018年2月5日，输注CAR-T细胞的21天，我们第一次给她的骨髓进行了评估，结果让所有人欢呼：小霖花体内的白血病细胞完全消失了，骨髓微小残留白血病检测阴性！ 和我们预期的一样，小霖花治疗过程中GVHD并未加重，我们担心的严重CRS也并未出现，小霖花顺利地度过了危险，再次获得了重生，出院随访。 出院当天合影 2018年2月，本公众号发表了题为《亲爱的女孩，请把你的“遗书”收起，你不会和妈妈失约》的文章，再次引起广泛关注，关心她的人万万没想到短短一个多月时间，小霖花再次绝处逢生。 小霖花终于可以放心地把遗书收起，取而代之的是送给我们团队的感谢信： 公众号文章引起各大媒体关注，2018年3月，四川各大媒体对小霖花进行了跟踪报道，四川6个电视台，7个平面媒体，均报道了在新技术治疗下小霖花绝处逢生的故事。 成都商报报道 出院后小霖花仍坚持定期随访，在随访过程中我们发现两个特殊的现象： 第一个现象是B细胞缺乏的时间比较持久。本中心既往的3例普通CD19 CAR-T治疗的患者中，B细胞均在1个多月开始逐渐恢复。2014年新英格兰期刊报道的费城儿童医院研究中，治疗后12个月时，30例患者中仅1例B细胞小于3%。[1]小霖花目前治疗后1年，外周血B细胞仍然为0%。 B细胞缺乏意味着CAR-T细胞仍然在持续地发生作用。B细胞缺乏的时间越长，疗效越持久，B细胞缺乏时间如果超过半年，复发的风险就比较小了。虽然长期B细胞缺乏导致体液免疫缺陷，感染风险会增加，这也是CD19 CAR-T治疗的一个不可避免的副作用，但是这个问题可以通过间断的免疫球蛋白输注来解决。和丢失生命相比，这个副作用就显得不重要了。 新英格兰研究中，仅1/30 B细胞小于3%持续达到12个月 小霖花近期淋巴细胞亚群显示B细胞为0 另一个特殊现象是治疗后一个多月她体内的NK细胞快速上升，在治疗后2个月时，NK细胞比例高达70%！ 小霖花治疗2月时的淋巴细胞亚群，NK细胞比例高达70% NK细胞又称自然杀伤细胞（Natural Killer cells)，是人体免疫细胞大家族中的一个重要成员，常年战斗在保卫人体健康的第一道防线上，尤其在监视和消灭癌细胞的战场上总是身先士卒，奋勇拼杀，因此被誉为天然免疫核心细胞。 NK细胞具有广谱的抗肿瘤作用，其肿瘤杀伤作用具有MHC非限制性，在机体其它免疫细胞（如T、B细胞）功能低下时，NK细胞的作用尤为重要！ 如果我们把CAR-T细胞比喻成“特警”，那么NK细胞则相当于“便衣警察”。 因此，我们推测，CARVac在小霖花体内激发的杀伤作用，除了靶向CD19介导的特异性杀伤，还有NK细胞介导的非特异性杀伤，这两种杀伤作用联合在一起将如双剑合璧，将敌人杀的片甲不留，并及时消灭余孽和逃兵。 为了证实我们的推测，在小霖花治疗后近3个月，我们抽取她的外周血，分离单个核细胞，在体外作为效应细胞与肿瘤细胞进行共培养，取供者妈妈胡女士的血进行对照。 我们首先选的肿瘤细胞是表达CD19的B淋巴瘤细胞系REH细胞，体外培养试验发现，小霖花的外周血细胞几乎可完全清除该肿瘤细胞，而胡女士的血则没有清除作用。证明小霖花血液里的细胞可有效杀伤恶性B细胞。当然这种杀伤作用也可能是CD19 CAR-T细胞介导的靶向性杀伤。 用小霖花的血液中分离的单个核细胞作为靶细胞，用B细胞淋巴瘤细胞系REH细胞作为效应细胞进行共杀伤，用小霖花妈妈胡女士的血作为对照，结果显示，小霖花的细胞可有效杀伤REH细胞（紫红色细胞群，残留细胞仅为1.75%），而胡女士的细胞则无清除作用（残留细胞为14.6%） 接下来我们将证明她的血是否具有非特异性杀伤功能，我们选取的肿瘤细胞是不表达CD19的髓系白血病细胞系U937细胞。我们惊奇地发现，在较低比例的效应细胞作用下，小霖花的细胞可将U937细胞大部分清除，其杀伤作用明显高于对照组胡女士的细胞，证明小霖花的血可以杀伤CD19+细胞以外的肿瘤细胞，她体内不仅存在通过CD19介导的特异性杀伤，还存在非特异性杀伤！ 用小霖花的血液中分离的单个核细胞作为靶细胞，用AML细胞系U937细胞作为效应细胞进行共杀伤，用小霖花妈妈胡女士的血作为对照，结果显示，在效/靶为2：1的时候，小霖花的细胞可有效杀伤U927细胞（蓝色细胞群，残留细胞仅为6.62%），其杀伤力明显强于胡女士的细胞（残留细胞为27.7%） 我们知道，普通CD19 CAR-T细胞治疗ALL虽然可获得高缓解率，但是多数疗效仍不持久，在治疗后1年，半数以上的患者将复发。在复发的机制里，有30-50%是因为CD19抗原丢失（脱靶），肿瘤细胞从而逃脱CAR-T细胞的攻击。而CARVac治疗后激发的非特异性免疫将可以及时清除脱靶的恶性细胞，有效地预防复发。 小霖花治疗四个月和Yupo Ma 教授合影 也许有人会说，单个病人并不能说明什么，可能有很多偶然因素。 继小霖花缓解之后，我们又入组了4例 CD19 CARVac 的患者，所有患者均在治疗后1月内达到深层次缓解，其中有两例因为个人意愿未桥接移植，两例患者随访中亦观察到和小霖花类似的情况：高比例的NK细胞，持久的B细胞为 0。两例患者目前分别为治疗后10月和9月，骨髓仍持续深层次缓解，流式细胞检测的微小残留白血病以及白血病特殊的融合基因均阴性。 为了弥补普通CD19 CAR-T 治疗后不持久的缺陷，亦有学者认为CAR-T治疗后近期桥接骨髓移植将可能预防复发。 可是骨髓移植亦面临着很多问题，比如供者来源，移植的巨额经费，身体的耐受力，特别是复发的患者，通常在前期都经历过多次多强度的化疗损伤，器官的耐受性大大下降，感染等合并症往往也比较多，移植相关并发症和花费都将远远高于早期移植。此外，移植远期生育功能的损伤，生活质量的下降，以及长期慢性GVHD导致的不适和反复感染，都是需要面临的问题。如果可以不桥接移植，将大大节约治疗费用，减少患者的痛苦，并保留较好的生活质量。 另外，新英格兰期刊公布了一项CD19 CAR-T治疗随访5年的结果，研究中通过CD19 CAR-T达到完全缓解的44例患者中，有17例患者桥接了移植，其中无事件生存者仅5人，另有6人移植后复发，6人因移植相关并发症死亡，而未桥接移植的患者27例中9例存活。无论是否桥接移植，在总生存（OS）和无事件生存（EFS）方面， 两组均无差异[2]。 2018年新英格兰研究 CAR-T治疗后移植组和非移植组EFS 和OS均无差异 关于小霖花的后续治疗，我们是充分尊重小霖花和她父母的意愿。在第一次移植的过程中，小霖花已吃了太多的苦，她实在不愿意把噩梦般的日子再过一次，坚决拒绝进行第二次移植，加上没有理想的供者可以选择，于是就选择了观察。 现在想起来，也许不移植的策略对小霖花才是正确的，如果缓解后我们就给她桥接移植，那么移植的预处理药物将残忍地把她体内的CAR-T细胞和NK细胞全部杀死，让“特警”和“便衣警察”均停止视察及剿灭坏人。而骨髓移植消灭白血病主要是通过两方面因素，一方面是移植前预处理对白血病细胞的化学杀伤，另一方面是通过移植后移植物抗白血病效应（GVL）的免疫杀伤。小霖花复发的白血病细胞是第一次移植没有清除的，是被大剂量化疗筛选下来的顽固克隆，再次预处理很难再发生作用，而淋巴细胞白血病，本身对GVL效应的反应比较弱，即使再换一个供者，也不一定能达到理想的效果。牺牲体内的“警察”而去做对她获益不明确的二次移植，可能就是得不偿失！ 也许，一切都是最好的安排！ 经历过绝望和痛苦的人，会更懂得体谅别人的伤痛。康复中的小霖花，和她的妈妈一起多次帮助正在黑暗中挣扎的病友，在精神上给他们点亮一盏明灯，在生活上给他们无私的帮助。妈妈胡女士还组织了“军总小白互助群”，给在正在和疾病斗争的小白们提供一个抱团取暖互相帮助的场所，经常义务帮他人做饭，为外地来的患者提供住宿，帮助其他患者募集治疗资金等等。近日，小霖花和妈妈还远赴北京，在CCTV-3《越战越勇》节目组录制了专题节目，目的是帮助白血病患者募集慈善基金，该节目将于近日播出。 小霖花和妈妈在CCTV-3节目录制现场 一年的时间，不快也不慢，不长也不短，而小小年纪的小霖花却一轮又一轮地遭受着生死考验，体验着过山车似的变幻。幸运的是，她坚强地克服了所有难关，每一次跌到低谷，都能奇迹般地弹回最高点，在一年生日之际，仍然用一张“微小残留白血病阴性”的报告单完美地完成了考卷！ 小霖花近期的微小残留检测报告 小霖花的这份答卷也给了我们团队巨大的鼓舞，我们的CD19 CARVac有望缓解后通过非移植途径保持持续稳定缓解，为CD19 CART细胞治疗开辟一条新的方法！ 如今的小霖花，除了每个月输注一次免疫球蛋白，已经不需要其他的任何治疗，之前骨髓移植后排异过的皮肤越来越白越来越光滑，还长出了乌黑的带着自然卷的头发，个子也长高了不少，最重要的是，她每一天都在舒舒服服，开开心心中度过。 小霖花治疗后一年与我合影 想对小霖花说：真心希望，你，就是另一个Emily！ - end - 参考文献： 1 Maude SL, Frey N, Pamela A. Shaw P et al: Chimeric Antigen Receptor T Cells for Sustained Remissions in Leukemia。N Engl J Med, 2014, 371(16): 1507 2 Park JH,Rivière I, Gonen M et al, Long-Term Follow-up of CD19 CAR Therapy in Acute Lymphoblastic Leukemia.N Engl J Med 2018,378(5):449 豆妈刘芳微信公众号文章链接： https://mp.weixin.qq.com/s/sakzHDx-mOJloY3JDYxTRA

可能你是血液科门诊患者，也可能是出院患者，有一些药物需要带回家口服。 对于这些药物，可能你会简单地认为，口服药物就是用水吞下去就行了。 可是，真的这么简单吗？ 当然不是。虽然都是把药物吞下，其中却有很大的学问。 服药的时间、次数；口服药物和进餐的关系；口服药物和特殊食物的关系；服用不当影响药物疗效；服用不当对人体产生不必要的损伤等等。 今天豆妈就谈谈血液科常见口服药物该如何正确服用。 血液科常用口服药包括以下几大类： 抗感染药 糖皮质激素 免疫抑制剂 化疗药 靶向药 营养添加剂 保肝药 第一类：抗感染药 血液病患者由于免疫功能低下，随时发生感染，部分患者需要院外口服抗感染药物治疗；造血干细胞移植患者由于长期免疫功能极度低下，需要长期口服药物进行各种感染预防及治疗。 常用的抗感染药物分为这几类： 抗细菌药物，抗真菌药物，抗病毒药物，抗结核药物 1.抗细菌药物 常用的药物类型有： 青霉素类，头孢类，喹诺酮类，磺胺类，大环内酯类 部分药物吸收受食物影响。 常见抗生素的正确服用方法见下表： 氟康唑，伊曲康唑（胶囊，口服液），伏立康唑，泊沙康唑 氟康唑：吸收不受食物影响可空腹及饭后服。 伊曲康唑胶囊：餐后服。 伊曲康唑口服液：食物影响吸收，饭前一小时前或饭后一小时后口服。 伏立康唑：食物影响吸收，饭前一小时前或饭后一小时后口服。 泊沙康唑：在进食后服药的血药浓度为空腹状态下的3-4倍，因此必须在进餐期间或餐后立即（20分钟内）服用，对于无法进餐的患者，可以伴随营养液或碳酸饮料服用。 3.抗病毒药物 常用的药物有： 阿昔洛韦、伐昔洛韦 阿昔洛韦：进食影响不大，可空腹及餐后口服；药期间应大量饮水，防止在肾小管形成结晶；服吸收差，宜分多次给药，治疗性用药每日5次，预防性用药每日两次。 伐昔洛韦：饭前空腹服用，每天两次给药，给药期间应大量饮水，防止在肾小管形成结晶。 4.抗结核药 常用的药物有： 异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇 异烟肼：适宜空腹服用，为提高血药浓度，以一日量一次顿服为佳，并应避免与制酸药同时服用。 利福平：必须在餐前2小时空腹顿服。空腹状态利于药物最大限度的吸收，应避免与牛奶，麦乳精，豆浆、米汤同服。对难以耐受利福平造成胃肠道刺激的患者可改为晚间睡前顿服。 吡嗪酰胺：以空腹顿服为佳。但鉴于该药可引起不同程度的胃肠道反应，不能适应者可考虑分次服用。 乙胺丁醇：在口服后75～80%经胃肠道吸收，进食者对吸收及血浓度的影响较小。 第二类：糖皮质激素 常用的药物有： 强的松，强的松龙，甲基强的松龙，地塞米松 对于长期使用糖皮质激素治疗的某些慢性病，可以采用每日一次晨服的方法，建议上午8时一次性顿服（此时正值激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小，副作用也比较小）。 但对于发热、关节疼痛的患者，采用每日两次或多次短期使用的方法，可收到较好的治疗效果。 第三类：免疫抑制剂 常用的药物有： 环孢素，他克莫司，西罗莫司，霉芬酸酯 环孢素：一天2次，早晨和晚上服药，服药间隔12个小时，进餐时服药 他克莫司：一天2次，早晨和晚上服药，服药间隔12个小时，建议空腹或者餐前1小时或餐后2-3小时服用最佳，服用时饮酒会增加视觉和神经系统不良反应。 注意：环孢霉素和他克莫司与西柚汁同时服用，可以提高两者的血药浓度，需要监测浓度，必要时调整剂量。 西罗莫司：每日1次。恒定地饭前或饭后服用。建议在服用环孢素A 4小时后服用，如与他克莫司联用则无时间限制。 注意：可用水或橙汁一起服用，但不能与苹果汁、西柚汁同服。 霉芬酸酯：每日2次，食物可影响该药物吸收，所以应在空腹时服用。最好在餐前1小时或餐后2—3小时服用 第四类：化疗药 常用的药物有： 6-巯基嘌呤，甲氨喋呤 6-巯基嘌呤：用药时间应选在夜间临睡前口服，并忌与牛奶同服，服用前后应与牛奶相隔1～2小时。 甲氨喋呤：每周固定一天餐后服用，第三日需补充叶酸，应大量喝水，加大肾脏排泄量，可减轻药物对肾脏的损害。 第五类：靶向药 常用的药物有： 伊马替尼，达沙替尼，尼洛替尼，索拉菲尼 伊马替尼：正餐时服用，并饮一大杯水，服药两小时之后再入睡。 达沙替尼：饮食对达沙替尼的吸收没有影响，所以达沙替尼的服用无需注意和进餐配合。 尼洛替尼：食物中的脂肪可促进尼洛替尼的吸收，因此为了避免因饮食中的脂肪含量不一进而造成尼洛替尼吸收率、血药浓度的波动，尼洛替尼需要空腹服药以获得稳定的血药浓度。同时因为需要一天服用两次，所以服药时间需要和进餐计划配合。 索拉菲尼：每日2次，脂肪影响吸收，空腹或伴低脂、中脂饮食服用。 第六类：营养补充剂 铁剂：铁主要在十二指肠被吸收，由于食物能减慢胃肠蠕动，延长铁剂在十二指肠段的停留时间，铁剂在饭后30分钟服为最好。这样不仅可使铁吸收量增加，而且可以大大减少铁剂对胃肠道的刺激。 钙剂：餐后服可增加吸收。 第七类：保肝药 熊去氧胆酸：于早、晚进餐时服用，可减少胆汁、胆固醇的分泌，有利于结石中胆固醇溶解。

成都商报客户端 5天前 · 成都商报官方帐号 2017年12月底，患急性淋巴细胞白血病两次复发的11岁南充女孩小霖花偷偷给妈妈留下“遗书”，委托曾经的主治医生在自己走后转交：“妈妈，下辈子还做你的娃娃。”【成都商报客户端曾以《白血病二次复发，11岁女孩写下“遗书”：妈妈，带着我的梦想好好活着》为题作报道】 “遗书”的部分内容披露后，引起了社会的广泛关注。在几乎弹尽粮绝时，成都军区总医院造血干细胞移植中心主任刘芳将小霖花纳入世界首个SUPER CAR 治疗方法的临床受试者，奇迹出现了，短短的一个月时间，小霖花体内的白血病细胞竟然消失了！ 回放 11岁白血病女孩再次复发后偷留遗书 妈妈，下辈子再做你的娃娃 2015年7月15日，小霖花确诊急性淋巴性白血病，经过8个疗程的治疗后病情曾得到控制。但2017年3月29日，在还没停药时，小霖花的病复发了，医生告知在经过3—6次化疗后需进行骨髓移植，这是唯一的方法。 妈妈胡玉梅为了给女儿做供体，3个月减肥90斤，终于做了移植。但命运似乎仍然不忘捉弄相依为命的母女俩。2017年12月19日，做骨髓移植不到5个月的小霖花，确诊病情再次复发。 敏感的小霖花得知病情第二次复发，偷偷写下这封安排好身后事的“遗书”，想在自己离开后再转交给妈妈，她在信里说：“妈妈，你陪我那么久，我可能要失约了……请你带着我那份，好好地活着。” 小霖花在信里说，“自己变得越来越奇怪了，在复发和化疗的双重抗压下，自己真的挺不过来了，真的好累，忍不住发脾气。” “你告诉我，我就是你的命了呀！我死了，你就不在了啊，（所以）我为了你，都要活下去，为了你，我都要多吃、多喝。为了你，我要好好好活着，我不能哭，我一哭你就不高兴了。所以我每天都要开开心心地过，我们会在一起走好久……” “我不在了，你要好好的，娃娃爱你，娃娃在天上看着你，下辈子娃娃还做你的娃娃。” 最后一搏 小霖花成世界首个super CAR受试者 成都军区总医院造血干细胞移植中心主任刘芳介绍说，骨髓移植治疗白血病的原理，就是通过炮轰式地强化疗，先将体内的白血病细胞清除，再通过骨髓移植，建立外来的防御系统。“白血病细胞是坏人，自身的免疫细胞是警察，骨髓移植的免疫细胞是特警。”刘芳形象地距离说，相当于请了一个外援。 但“坏人”也很狡猾，躲过了大化疗的清除残存了一部分“余孽”，又熟悉了外来的特警的“套路”，躲开了“特警”免疫细胞，便复发了。同时，移植的“特警”毕竟是外来的，而人体的脏器、粘膜等还是原装的，“特警”抓坏人时，也会误伤原装的“好人”，这就是我们常理解移植后的“排异反应”。 第二次全面复发，小霖花体内的肿瘤负荷物高达93%，这意味着，小霖花体内93%的细胞都是白血病细胞，这几乎已经宣告了小霖花的治疗走到了山穷水尽的地步，胡玉梅甚至已经做好打算，想趁着小霖花精神还好的时候出去走走。 当时，刘芳所在的团队负责人、纽约州立大学石溪分校的教授Yupo Ma；美国公司 iCell Gene Therapeutics 和中国中山归气丹生物医药总裁 有一项Super CAR的新型武器，这是在普通CAR-T进一步改进的一种新型武器 CARVac。Yupo Ma是该项技术的国际专利持有者，并刚刚进入临床试验。 当时，小霖花体内的白细胞已经躲过了妈妈移植的免疫细胞“特警”，这个时候输入CARVac很可能加剧这一情况，还可能发生致死性的细胞因子风暴的“多方混战”，极有可能会导致心血管、呼吸等脏器衰竭死亡。但是另一方面，如果不输入，小霖花只能眼睁睁被肿瘤细胞吞噬。 刘芳反复查阅文献和同行经验并多方面與Yupo Ma教授研究討论，最后決定努力，再放手一搏。 1月15日，小霖花复发的第28天，刘芳主任将 CARVac 细胞输入到小霖花体内，小霖花也成为了这项技术的全球首个受试者。“一开始剂量比较少。”刘芳说。 输入 CARVac 后，小霖花因为排异反应导致的尚能控制的发烧变得来势汹汹，很难控制，就在所有人都万分紧张时，三天后，小霖花的烧退了，并发症没有后，胃口和精神都好了，大家都震惊了！“后来有输入了两次，每次都是发烧一两天就退烧了。”刘芳说。 什么是Super CAR (CARVac) 自身抗原+外来疫苗效应共同杀伤肿瘤细胞 CAR-T细胞是通过提取患者自身的免疫细胞，通过基因转导、纯化及体外扩增后再输回患者体内，相当于专门为免疫细胞装上导航，让他们能“认出”这些白血病细胞并产生高效的杀伤。尽管CAR-T细胞的应用在世界范围内已相当普遍，但是大部分是异体移植前效果较好，移植以后复发则可能导致严重并发症，根据国内外的临床数据，预后效果很不好。 和普通CAR-T细胞相比， CARVac的优势在于将肿瘤靶点和肿瘤疫苗相结合，除了普通CAR-T通过肿瘤抗原介导的特异性杀伤外，还通过疫苗效应把全身免疫系统调动起来产生杀伤，使杀伤肿瘤效应更强烈更持久。此外该种CAR-T可以改变体内的淋巴细胞亚群，减少排异。 目前，用最先进的检测方式，也查不到小霖花体内的白血病细胞，但输入CARVac细胞7周后，小霖花体内的CARVac细胞仍然较多数量，和普通CAR-T相比，CARVac的持续性更强。且小霖花淋巴细胞亚群发生了一些重大改变，一群特殊的免疫细胞的比例明显上升，它们充当身体的“便衣警察”，时刻防御着肿瘤细胞的再次出现。 “医学上，至少需要持续随访5年才能作为肿瘤治愈的判断依据，但小霖花的这个结果，让很多患者可以看到希望。”刘芳说，对于和小霖花一样的移植后复发的患者来说，CARVac让医生和患者都看到了一种更为持久和有效的治疗方式，这是具有里程碑式的意义的。刘芳说，目前，小霖花的情况较为稳定。 成都商报客户端记者 于遵素 受访者供图 编辑 余孟祥 运营人员： 赵颖 MX007 为你推荐 白血病 肿瘤 心血管 刘芳 细胞 美国 肿瘤细胞 免疫细胞

一、造血干细胞移植概念 造血干细胞移植是通过大剂量放、化疗彻底破坏患者的造血及免疫系统，然后输入正常的造血干细胞，重建患者的造血功能和免疫功能，达到治疗某些疾病的目的。 二、造血干细胞移植适用的疾病 1.肿瘤性疾病： a) 血液系统恶性疾病如急性白血病、慢性白血病、恶性淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等； b)某些实体肿瘤：小细胞肺癌、乳腺癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、卵巢癌、黑色素瘤等。 2.非肿瘤性疾病： a)血液病如再生障碍性贫血、某些先天性溶血性贫血如海洋性贫血； b)某些遗传性疾病如遗传性骨髓衰竭综合症、遗传性免疫缺陷病、遗传性代谢性疾病； c)自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮，多发性硬化等。 三、造血干细胞移植分类 1. 自体移植 采用自己的干细胞进行的移植自体移植叫自体移植，又称自体造血干细胞挽救治疗。先将病人自身正常的干细胞细胞提取出来并储存，待患者接受大剂量放化疗后再重新回输到患者体内，以获得造血重建，其目的是增加放化疗剂量，增强疗效。 自体移植适用于骨髓尚未受疾病累及或经治疗已恢复正常的患者。如果自身骨髓受侵犯，那么被抽出的骨髓需在体外净化，清除癌细胞，待放、化疗后，再将这些“干净”的骨髓重新回输入病人体内。不同的骨髓移植中心利用不同的方法来进行体外净化。 自体移植的优点是并发症少，移植相关死亡率少，费用较低，缺点是容易复发，主要适用于淋巴瘤、骨髓瘤、部分中低危急性白血病、实体瘤及自身免疫性疾病。 2. 异基因移植 异基因移植是指采用他人干细胞进行的移植。如果供体与病人有亲属关系，称为亲缘供者移植；如果骨髓由其他非亲属提供，则称为非亲缘移植。与自体移植相比，异基因移植存在供受体抗原的差异，从而回输入受体内的供体淋巴细胞把病人自身的组织和器官当作异物来进行攻击，产生移植物抗宿主病(GVHD)。异基因移植都需要进行人白细胞抗原（HLA）检测，供受者在主要的HLA位点上符合程度越高，发生GVHD的机率就越小。 异基因移植因存在供体淋巴细胞对受体肿瘤细胞的免疫攻击（又名移植物抗肿瘤效应），因此其优点是复发率少，是根治某些疾病的唯一手段。但其缺点是发生GVHD及感染的概率高，移植相关死亡率较高，费用较高。 3. 同基因移植 供体是与病人完全相同的同卵孪生兄弟或姐妹，供受者基因型完全相同。和自体移植一样，病人一般不会发生移植物抗宿主病。由于移植物没有肿瘤细胞污染，因此复发率较自体移植低，且并发症少，移植相关死亡率少，费用较低。 四、造血干细胞来源 1.骨髓干细胞：骨髓中富含造血干细胞，通过多部位可获得丰富的造血干细胞，相应的移植称为骨髓移植。 2.外周血造血干细胞：正常外周血的造血干细胞数量很少，不能满足移植所需。通过注射动员剂使骨髓内的造血干细胞动员进入外周血，通过机器可采集到富含造血干细胞的血液成分，用于移植，就称为外周血造血干细胞移植。 3.脐血造血干细胞：新生儿脐带血中也富含造血干细胞，利用新生儿的脐带血也可以进行造血干细胞移植。但因其所含造血干细胞的数量较少，既往脐血移植主要限制在儿童。近年随着双份脐带血移植技术的成熟，脐带血移植亦可用于成年人。采集脐血对胎儿和母亲都没有影响。 五、移植供者的分类 1.同胞全相合供者：指配型完全相合的同胞 兄弟姐妹，是异基因移植来源的首选，然而两个同胞之间配型完全相同的概率仅仅25%。在我国，多数家庭为独生子女家庭，HLA相合同胞供者的概率较低。 2.非血缘供者：来源于非血缘供者库的志愿者。我国成立有中国造血干细胞捐献者资料库(CMDP)。截至2017年2月止，中华骨髓库登记供者已超过200万，为超过6千名患者提供了非血缘干细胞。其次为台湾慈济骨髓库，登记供者超过30万。由于找到HLA匹配非血缘供者的机率因骨髓库容、民族及受者HLA基因型而有差异，且非血缘关系志愿供者查需一定周期，平均大约3-4个月，而部分患者病情又不允许等待，因此仅适用于部分患者。 3.非血缘脐血：具有查询迅速、无需等待、且HLA要求较低等优点。脐带血移植的优势是GVHD发生概率低，但植入失败率较高，植入缓慢，感染发生率较高，且由于移植后无法行供者淋巴细胞输注，限制了其在高危及难治复发患者中的使用。 4.亲缘单倍体相同供者：有可称为半相同移植或单倍体移植，指亲缘之间配型仅部分相同，且相同的位点位于一条染色单体。几乎所有病人均有至少一位HLA单倍体相合亲属供者，包括父母、子女、兄弟姐妹、父母的兄弟姐妹及堂表亲等。单倍体相同移植的优点是供者来源广泛，无需等待，缺点是由于HLA配型不完全相同，移植后GVHD及感染等并发症较高，费用比全相合移植高，用于必须移植而没有全相合供者或原发病无法等待的患者。 六、干细胞移植的适应疾病及最佳时机 1.急性白血病：通过诱导化疗可达到完全缓解，第一次完全缓解期是移植最佳时机，缓解后根据病情可选择直接移植或巩固化疗2-4个疗程移植，尽可能减少体内残留的肿瘤细胞后进行。低危患者可选择自体移植，高危患者选择异基因移植，中危患者根据配型情况可选择自体移植或异基因移植。 2.慢性髓性白血病：由于酪氨酸激酶抑制剂的应用，慢性期一般无需移植，若用药过程中出现疾病加速或急变，最好通过耐药基因突变检测，选择敏感药物再次将病情控制到慢性期后移植，一般选择异基因移植。 3.骨髓增生异常综合症：国际预后指数评分为低危患者一般无需移植，但输血依赖患者，如果有全相合供者，可行异基因移植；国际预后指数评分为高危险度的患者，只要有合适供者，宜尽早进行异基因移植。一般移植前无需接受化疗，转化为白血病的患者可用去甲基化药物联合小剂量化疗降低肿瘤负荷后移植。 4.重症再生障碍性贫血：年龄小于50岁，如果有同胞全相合供者，宜尽早进行异基因移植（50-60岁，根据患者体能状况，脏器功能，合并症及患者意愿进行选择）。若无同胞全相合供者，可在免疫抑制剂治疗失败后考虑其他供者移植如非血缘移植，脐带血移植或单倍体相同移植。若患者预测免疫抑制剂效果差，或病情严重无法等待至起效时间（如发病年龄小，分型为极重型，合并严重感染，血制品输注无效），可不行免疫抑制剂治疗直接行非血缘或单倍体相同移植。 5.恶性淋巴瘤：分期为3-4期，预后评分为高危，侵袭性偏高的类型，可考虑自体移植，一般在化疗3-5个疗程后进行。难治复发患者可将行挽救性自体移植。部分高侵袭性类型如晚期NK/T细胞型，部分伯基特淋巴瘤，淋巴母细胞淋巴瘤，或者高增殖活性,或检测到一些不良预后基因突变如同时存在MYC,BCL2/BCL6，或者合并噬血细胞综合症者，可考虑异基因移植。 6.多发性骨髓瘤：一般选择自体移植，在化疗达到完全缓解或接近缓解后进行，难治复发患者可将行挽救性自体移植。年轻极高危或难治复发患者也可考虑异基因移植。 7.某些实体肿瘤：如肺癌、乳腺癌、睾丸癌等，一般需要化疗达到完全缓解或接近缓解后进行移植，通常进行自体移植。 8.自身免疫性疾病：部分类型如系统性红斑狼疮，多发性硬化，混合结缔组织病等，常规药物控制不佳者，可考虑进行自体移植。 9.一些遗传性疾病：如遗传性骨髓衰竭综合征，遗传性免疫缺陷病，诊断后尽早行异基因移植。 七、造血干细胞移植费用 1.自体移植，首次住院费用一般在10-15万元。 2.同胞全相合异基因移植，首次住院费用一般在20-30万元。 3.非血缘关系异基因移植，首次住院费用一般在20-40万元。 4.脐带血移植，首次住院费用一般在20-40万元。 5.单倍体相同移植：首次住院费用一般在30-50万元 以上费用是指在不出现严重感染，GVHD等并发症时，若出现以上并发症，移植费用将有所增加，具体取决于并发症严重程度。 八、造血干细胞移植成功率 1.早期植入率：一般清髓性移植的植入率为97%-99%，非清髓移植的植入率在90%左右； 2.长期生存率：指完全脱离原发病，且无危及生命的并发症，一般评估的时限是5年，也就是医学上所说的5年生存率。移植后长期生存率受多种因素影响，如原发病危险程度，缓解状态(缓解期，复发期)，移植前身体状况，供受者配型情况，供受者年龄等多种因素影响。白血病在疾病早期行全相合移植长期生存率约70-80%，疾病中晚期则生存率大大下降，若进展期移植，长期生存率只有10-20%。不全相合移植由于移植相关死亡率较高，长期生存率较全相合移植低10-20%。良性疾病如再生障碍性贫血，早期MDS等，由于无原发病复发因素，长期生存率较白血病高10-20%。因此，为提高生存率，选择最合适的移植时机以及最佳供者至关重要，尽量在疾病早期根据危险度决定是否移植，尽早行HLA配型，有同胞全相合供者的患者，疾病缓解后尽快移植，无同胞全相合供者的患者，尽早在中华骨髓库或台湾骨髓库申请非亲缘供者查询，避免在等待供者的过程中耽误了最佳的移植时机。高危患者，即使无同胞全相合供者及匹配较好的非血缘供者，单倍体相同供者亦可选择。 九、造血干细胞移植过程 （一）大概分三个阶段 1.预处理：输注干细胞前给患者接受大剂量化疗或化疗联合放疗，以尽可能地杀伤体内残留的恶性细胞，为供者的造血干细胞准备“空间”，同时抑制供者，患者双方的免疫系统，避免排斥，减少移植物抗宿主病。 2.输注造血干细胞：输注供者的造血干细胞。输注的方式是静脉输注，来源包括骨髓，外周血干细胞或脐带血干细胞。 3.移植后并发症的处理：供者造血干细胞在患者体内植活及植活后处理脏器毒性及感染、移植物抗宿主病、复发等合并症。 （二）治疗周期： 1.预处理一般5-10天，因疾病不同方案有可能不同。 2.输注供者造血干细胞1-2天，根据移植方式，细胞计数不等。 3.细胞输注后一般2至3周供者细胞植活，植活后患者病情稳定可以出仓。 4.根据患者病情不同移植方式不同，出仓后大多住院观察1-2月。 5.患者病情稳定后出院，出院后门诊定期随访。 6.一般大多数病人移植后1-2年后可以恢复正常生活。 本文系刘芳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。