临床表现 1.食管炎的严重程度与反流症状无相关性。反流性食管炎患者表现有胃食管反流的典型症状,但也可无任何反流症状,仅表现为上腹疼痛、不适等消化不良的表现。严重的食管炎患者临床表现并不一定很严重。 2.典型症状表现为胸骨后烧灼感(烧心)、反流和胸痛。烧心是指胸骨后向颈部放射的烧灼感,反流指胃内容物反流到咽部或口腔。反流症状多发生于饱餐后,夜间反流严重时影响病人睡眠。 3.疾病后期食管瘢痕形成狭窄,烧灼感和烧灼痛逐渐减轻,但出现永久性咽下困难,进食固体食物时可引起堵塞感或疼痛。 4.严重食管炎者可出现食管黏膜糜烂而致出血,多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。 检查 1.上消化道钡餐X线检查 注意有无胃-食管反流、食管裂孔疝或食管狭窄,并了解胃和十二指肠情况。 2.内镜及活组织检查 内镜检查是诊断反流性食管炎的金标准。内镜可以确诊反流性食管炎,并可评估其严重程度并进行分级。同时可排除上消化道器质性疾病如食管癌、胃癌等。 3.核素胃食管反流检查 用同位素标记液体观察平卧位及腹部加压时,观察有无过多的胃食管反流。 4.食管滴酸试验 患者取坐位,插鼻胃管并固定于距门齿30~35cm处,先滴入生理盐水5~10ml,共15分钟,若无不适,再以同法滴入0.1mol盐酸15分钟,若出现胸骨后疼痛或灼热感为阳性。 5.心电图 疼痛发作时应行心电图检查,以便与心绞痛鉴别。
1.抗反流屏障的破坏 食管下端括约肌(LES)是在食管与胃交界线之上3~5cm范围内的高压区。该处静息压为15~30mmHg,构成一个压力屏障,起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起LES收缩反射,使LES压成倍增加以防GER。LES压过低和腹内压增加时不能引起有力的LES收缩反应者,则可导致GER。胆碱能和β-肾上腺素能激动剂药、α-肾上腺素能拮抗药、多巴胺、安定、钙受体拮抗剂、吗啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸烟等多种与食物因素均可影响LES功能,诱发GER。此外,妊娠期、口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期,血浆黄体酮水平增高,GER的发生率也相应增加。 2.食管酸廓清功能的障碍 正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部分。当酸性胃内容物反流时,只需1~2次(10~15秒)食管继发性蠕动即可排空几乎所有的反流物。残留于食管黏膜陷窝内的少量酸液则可被唾液(正常人每小时有1000~1500ml,pH为6~8的唾液经食管入胃)中和。食管酸廓清的功能在于减少食管黏膜浸泡于胃酸中的时限,故有防止反流食管炎的作用。夜间睡眠时唾液分泌几乎停止,食管继发性蠕动亦罕见有发生,夜间的食管酸廓清明显延迟,故夜间GER的危害更为严重。 3.食管黏膜抗反流屏障功能的损害 当防御屏障受损伤时,即使在正常反流情况下亦可致食管炎。研究发现,食管上皮细胞增生和修复能力的削弱是反流性食管炎产生的重要原因之一。 4.胃十二指肠功能失常 (1)胃排空异常。 (2)胃十二指肠反流 当幽门括约肌张力和LES压同时低下时,胃液中的盐酸和胃蛋白酶,十二指肠液中的胆酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管,侵蚀食管上皮细胞的角化层,并使之变薄或脱落。反流物中的H+及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上皮细胞层而深入食管组织,引起食管炎。 5.裂孔疝 常见的是滑动疝。食管胃接合部随胃体向上移位进入胸腔。胃体的上升使膈脚分开,裂孔扩大。疝囊小时,随体位、用力及咳嗽而上下滑动。疝囊增大后不再滑动,改变了裂孔附近的正常解剖关系,造成食管胃接合部闭合不全。胃的疝入使食管进入胃的His角消失,膈食管膜被拉长,变薄,腹段食管上移,使接合部的闭合功能进一步恶化。裂孔疝的病人中半数以上发生反流性食管炎。 6.妊娠呕吐 因妊娠增加了腹内压力而发生的裂孔疝可以引起反流性食管炎,但分娩后可以恢复,无须任何治疗。呕吐及长期呃逆亦可使贲门口经常开放而发生反流性食管炎,去除病因后可以恢复正常。 7.其他疾病 新生儿及婴幼儿在发育过程中,因有食管下括约肌功能不良而发生反流,随幼儿发育,大部分可减轻。原发性食管下括约肌功能不良使关闭不全,及因器质性疾病如食管下段及贲门部肿瘤、硬皮病和各种造成幽门梗阻等,均能引起反流性食管炎。 因此,反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管黏膜的结果,而在胆汁引起食管损伤前,必先存在幽门和LES功能失调;反流性食管炎者多伴有胃炎。滑动型食管裂孔疝因常致LES和幽门功能失调而易并发本病;十二指肠溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍,故并发本病也较多。肥胖、大量腹腔积液、妊娠后期、胃内压增高以及烟酒药物等因素均可诱发该病。
那么还有就是引起反流性的哮喘。很多在儿童期间,就是在他出生以后出现这种长期的不能治愈的这种哮喘和咳嗽,那么很可能就是胃食管反流引起的。那么有一部分患者他是到成年以后出现的一种慢性的咳嗽和哮喘。这种症状通过抗过敏治疗,内科的抗炎治疗,它效果不好。那么这部分患者很可能是胃食管反流为病因的哮喘,那么反流还可以引起口腔的问题,口酸、口苦,还有甚至有些人口腔异味,也跟胃食管反流有关系,还有可以造成这个牙齿的腐蚀等等,那么这个到口腔当中引起的症状,还有一部分患者可以到达鼻腔,引起慢性的鼻炎,流涕、鼻塞等等,引起慢性的咽喉部还有鼻部的一些症状以及反应,还有一些患者他的这种鼾症,也就是呼吸睡眠暂停综合征,也跟胃食管反流有关系。 所以胃食管反流的症状非常非常的多样,在每个患者的身上它表现的都不一样,是这些症状的组合。那么我刚才说了最常见就是反酸、烧心了,这种就能够判断出来,另外一个表现为胸痛、咽部异物感、咳嗽、哮喘,就不容易被判断是胃食管反流病,因为这些患者他不会到胃食管反流的专科或者消化科去看,都在耳鼻喉科、呼吸科看,所以这一类患者应该引起注意,要注意你的这个慢性的问题,是不是胃食管反流引起的。
4. 外科手术治疗 经过生活习惯调整和 PPI 治疗,大部分 GERD 患者可以得到改善,但是仍有小部分患者需要手术介入,比如持续弱酸性或碱性反流造成症状难以缓解的、PPI 治疗出现并发症的、年轻患者不愿意长期口服药物的、伴有较大的食道裂孔疝的和难以减重的肥胖患者等。 研究证实,伴有烧心等典型症状、pH 试验阳性、PPI 治疗有效等都是选择胃底折叠术有良好预后的指征。2013 年有专家共识指出,GERD 的手术患者都需要在完善钡餐造影、胃镜、食管测压和 pH 检测这些检查后考虑手术。 除此以外,仍有一部分患者 PPI 治疗不满意,但又因为担心术后风险而不愿选择胃底折叠术。而最近,一种可替换的环状钛合金装置可,内镜下 LES 缝合术相当于内镜下的胃底折叠术,Hunter 等研究者进行的多中心随机对照研究中发现该方法对改善烧心症状和 pH 值监测结果并没有明显帮助,不过目前还缺乏长期随访结果。因此目前来看,GERD 的有效治疗还是以 PPIs 和手术为主。
3. 胃镜治疗 过去的 20 年来,涌现了许多种 GERD 的胃镜下治疗方法,但是其中的大多数因为疗效不明显或安全性不足而被淘汰,现在只有食管下段括约肌(LES)射频术和内镜下 LES 缝合术仍在使用。但是这两者对于很多病人不适用,主要包括食道裂孔疝超过 2 cm 者、Barrett 食管患者、食管炎评级 C 或 D 级的患者、食管狭窄患者和 BMI 指数大于 35 的患者。 食管下段括约肌(LES)射频术 是通过射频作用造成括约肌肥大和纤维化,来增加食管下段括约肌压力并减少其松弛,但是 Corley 等的随机对照研究和 Lipka 等的 meta 分析分别指出这种治疗方法对比安慰剂或是对比 PPIs 药物治疗并没有明显获益。 内镜下 LES 缝合术相当于内镜下的胃底折叠术,Hunter 等研究者进行的多中心随机对照研究中发现该方法对改善烧心症状和 pH 值监测结果并没有明显帮助,不过目前还缺乏长期随访结果。因此目前来看,GERD 的有效治疗还是以 PPIs 和手术为主。
治疗方案 为了改善 GERD 患者的症状表现和食管黏膜损伤,治疗上主要包括以下四种。 1. 生活习惯调整 避免睡前进食、适当头高位睡眠尤其适合夜间症状较重的患者,戒酒、戒烟、减少巧克力、咖啡和碳酸饮料的摄入同样有帮助。另外,减肥也是减轻 GERD 症状的明确的重要方法。 2. 药物治疗 大约 60% 的患者可以通过组胺受体拮抗药和 PPIs 的使用得到良好的疗效,其中 PPIs 对于缓解症状效果更胜一筹。有研究分析指出,现在使用的 7 种价格差距不小的 PPIs 在缓解症状上并没有明显的差异。 不过,质子泵抑制剂的使用会增加艰难梭菌感染、社区获得性肺炎、髋骨折、维生素 B12 缺乏等疾病的风险,另外对于急性心梗后口服氯吡格雷的患者,使用 PPIs 会降低抗血小板凝集的作用而提高心血管意外的风险。 针对孕期妇女则要根据症状严重程度判断,很多患者可以通过调整生活习惯获得满意的疗效,当症状较重时再加用组胺受体拮抗药和 PPIs。
1. PPI 试验:对于怀疑 GERD 的患者使用质子泵抑制剂,观察症状如果得到改善则予以确诊。事实上这一试验的可靠性有限,Numans 等研究者所做的 meta 分析指出,对比 PPI 试验和 24 小时 pH 监测的结果,发现 PPI 试验的灵敏度 78%,而特异性仅有 54%。 2. 胃镜检查:通常胃镜是临床诊断 GERD 的首选检查,但是约 50%-60% 的 GERD 患者并没有胃镜可见的粘膜损害。不过胃镜对于排除上消化道的其他疾病很有帮助,比如嗜酸性粒细胞食管炎、胃炎、胃溃疡、Barrett 食管、良性狭窄和肿瘤等。 3. 食道测压:同样对于 GERD 的诊断价值有限,主要还是用来放置 pH 监测探针(食管下段括约肌上方约 5 cm)。目前的食道测压技术不仅可以测定食管胃连接处压力,还能监测食管蠕动能力,因此对于诊断胃底折叠术后的吞咽困难有所帮助。 4. pH 监测:目前认为 pH 监测是诊断 GERD 的金标准,它对食管酸暴露的程度可以定量描述。监测要求在患者停止药物治疗 7 天后进行,并且可以结合阻抗监测进行,以便发现 pH 中性的反流。 5. 钡餐造影:对于诊断 GERD 并无作用,但是钡餐造影可以提供食道狭窄、食道裂孔疝等解剖结构信息。
2药物治疗 PPI或P-CAB是治疗GERD的首选药物, 单剂量治疗无效可改用双倍剂量,一种抑酸剂无效可尝试换用另一种。疗程为4~8周,维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。抑酸剂初始治疗有效的NERD和轻度食管炎(洛杉矶分级为A和B级)患者可采用按需治疗,PPI或P-CAB为首选药物 抗酸剂 可快速缓解反流症状,不主张长期使用,短期使用可改善反流、烧心症状 促动力药 推荐单独使用,联合抑酸药物可能有效缓解症状。 内镜治疗和抗反流手术 此时可加用促动力药物,如多潘立酮 莫沙必利 伊托必利及西尼必利等作为抑酸药物的补充。 黏膜保护剂 仅用于症状轻、间歇发作的患者临时缓解症状,这类药物包括铝碳酸镁 海藻酸钠及硫糖铝等。 抗焦虑抑郁药 部分患者合并不同程度的焦虑或抑郁,表现为紧张、睡眠障碍等,可在常规药物上加用抗焦虑抑郁药物。